« Технология проведения инсулинотерапии»
Показания: по назначению врача;
Противопоказания: – определяет врач (гипогликемия, аллергическая реакция);
Примечание: инсулин вводят подкожно за 30 мин. до еды. Хранят инсулины в холодильнике, за 20-40 мин. до введения его необходимо достать из холодильника. Через 30 мин. пациенту необходим прием пищи. В 1 ml содержится 40 ЕД. инсулина, одно деление 1,0 гр. шприца содержит 2 ЕД. инсулина.
Области инъекции: верхняя и средняя треть наружной поверхности плеча; верхняя и средняя треть передней и боковой поверхности бедра; боковые поверхности передней стенки живота;
Мыло, кожный антисептик, стерильные ватные шарики в 70% спирте, накрытый стерильный лоток с инструментарием, стерильный лоток, лоток для отработанного материала, стерильный инсулиновый одноразовый шприц со сменной иглой, препарат инсулина, набор ёмкостей для дезинфекции (3% р-р Хлорамина, 5% р-р Хлорамина).
Алгоритм действий медсестры.
Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, дать информацию по применению назначенного препарата инсулина, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;
Помочь пациенту занять удобное положение, освободить от одежды и осмотреть и пропальпировать предполагаемое место инъекции;
Обработать перчатки двумя ватными шариками в 70% спирте, использованные шарики сбросить в лоток для отработанного материала;
Собрать инсулиновый одноразовый шприц, набрать заданную дозу инсулина и положить готовый шприц в стерильный лоток, выложить в лоток 3 ватных шарика в 70% спирте;
Обработать 1 ватным шариком в 70% спирте большую зону кожных покровов, 2 ватным шариком в спирте место пункции, подождать пока испарится спирт с кожных покровов;
Собрать одной рукой кожу в складку, другой рукой ввести иглу срезом вверх в основание кожной складки под углом 45* к поверхности кожи на глубину 15 мм.;
Перенести руку, фиксирую складку, на поршень и медленно ввести инсулин;
Приложить 3 шарик (сухой стерильный) к месту пункции и быстрым движением фиксируя за канюлю извлечь иглу;
Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно, забрать у него 3 шарик и проводить пациента;
Замочить шарики в 3% р-р Хлорамина – 120 мин.;
Замочить иглу в 5% р-р Хлорамина – 60 мин.;
Замочить разобранный шприц в 5% р-р Хлорамина – 60 мин.;
Замочить лоток в 3% р-р Хлорамина – 60 мин.;
Снять перчатки и замочить в 3% р-р Хлорамина – 60 мин.;
Снять маску и замочить в 3% р-р Хлорамина – 120 мин.;
11. Обработать руки на гигиеническом уровне.
« Технология ухода за пациентом при рвоте»
Цель: неотложная помощь пациенту; предупреждение аспирации рвотных масс; забор рвотных масс для диагностических исследований;
Показания: – определяет врач;
Противопоказания: – определяет врач (гипогликемия, аллергическая реакция);
Мыло, стерильные ватные шарики в 70% спирте, стерильные марлевые салфетки, накрытый стерильный лоток с инструментарием (пинцет), лоток для отработанного материала, емкость для сбора рвотных масс, перчатки, одноразовая пеленка, мешок для грязного белья, вода кипяченая для полоскания полости рта, стакан, ложка и емкость для сбора рвотных масс для диагностических исследований, направление для диагностического исследования, контейнер для транспортировки биологического материала, набор ёмкостей для дезинфекции (3% р-р Хлорамина, 5% р-р Хлорамина).
Центр помповой инсулинотерапии и дистанционного мониторинга
В Институте детской эндокринологии с 2010 года функционирует центр помповой инсулинотерапии и дистанционного мониторинга. В центре осуществляется обучение детей и родителей принципам помповой инсулинотерапии, установка и подбор настроек инсулиновой помпы, а также проводится регулярное наблюдение пациентов, в том числе посредством дистанционного консультирования. Сотрудниками центра проводится научно-исследовательская и учебно-методическая работа для повышения эффективности и совершенствования помповой инсулинотерапии.
Направления работы центра
В центре проводится перевод детей и подростков на помповую инсулинотерапию в стационарных условиях. Перевод на помповую инсулинотерапии рекомендуется пациентам, которым показан данный вид лечения. Обсудить наличие показаний и противопоказаний к переводу на помпу можно, записавшись на консультацию к сотрудникам центра.
Установка помпы может быть произведена в счет средств федерального бюджета (высокотехнологичная медицинская помощь) или за собственные средства. Перевод на инсулиновую помпу осуществляется в стационарных условиях в рамках госпитализации. Длительность госпитализации составляет в среднем 10-12 дней. Одновременно с установкой и настройкой помпы, проводится обучение в школе помповой инсулинотерапии, лабораторные и инструментальные исследования, а также обследование специалистами центра. Перед установкой инсулиновой помпы сотрудники центра проводят расчет дозы инсулина и программирование помпы с учетом индивидуальных особенностей пациента. Во внимание принимаются возраст, антропометрические показатели, степень компенсации сахарного диабета, схема инсулинотерапии на шприц-ручках. Такой подход позволяет сократить время коррекции настроек (дозировок) и повысить эффективность лечения помпой.
Одной из основных задач центра является обучение принципам помповой инсулинотерапии. Обучение осуществляется по современной структурированной программе разработанной сотрудниками Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с использованием наглядных пособий и мультимедийных средств.
Программа занятий в школе помповой инсулинотерапии включает в себя следующие разделы:
Для достижения максимального эффекта родители проходят обучение вместе с детьми. Обучение в школе можно пройти в условиях стационара во время госпитализации, а также амбулаторно. В центре ведется регистр детей и подростков, переведенных на помповую инсулинотерапию для контроля эффективности и оценки результатов применения инсулиновых помп.
Сотрудниками центра регулярно проводятся дистанционные консультации родителей детей использующих помповую инсулинотерапию. Дистанционное консультирование осуществляется с помощью специализированного программного обеспечения для передачи данных с помпы лечащему врачу и сети Интернет. Данный способ наблюдения позволяет пациенту, не выходя из дома провести оценку показателей гликемии, самоконтроля и инсулинотерапии и получить соответствующие рекомендации по лечению от квалифицированного специалиста. Дистанционное консультирование позволяет снизить частоту очных визитов к врачу, а также частоту госпитализаций связанных с недостаточной компенсацией диабета.
В центре помповой инсулинотерапии можете:
Основные вопросы по помповой инсулинотерапии, которые могут возникнуть перед установкой помпы.
1. Что такое и инсулиновая помпа и как она устроена
2. Как работает помпа
3. В чем отличие помпы от шприц-ручек
При использовании шприц-ручек люди обычно делают несколько инъекций инсулина за день, поэтому этот метод также называется «множественные инъекции инсулина». Как правило, делается одна или две инъекции продленного инсулина и несколько инъекций короткого инсулина на приемы пищи и при повышении глюкозы в крови. Хотя такая схема введения инсулина напоминает выброс инсулина поджелудочной железой, она имеет свои ограничения. На шприц-ручках сложно адаптировать инсулинотерапию к индивидуальным потребностям в инсулине в течение суток, которые могут быть связаны с образом жизни, физической активностью и гормональными изменениями.
На помпе инсулин постоянно поступает небольшими дозами, и скорость введения инсулина может быть различной в течение дня в зависимости от потребности в нем в определенное время. Настройки и введение инсулина на еду могут быть различными в зависимости от времени суток, состояния организма, состава и характера пищи. Таким образом, помимо точного дозирования, возможности введения небольших количеств инсулина, различные настройки базального и болюсного инсулина в течение суток, а также дополнительные функции и возможности помпы, позволяют лучше адаптировать инсулинотерапию к индивидуальным потребностям в инсулине в зависимости от образа жизни, питания, физической активности и др.
4. Почему назначают лечение инсулиновой помпой
Существует много причин, по которым люди с диабетом начинают использовать инсулиновую помпу. Основным поводом для этого является, высокий уровень гликированного гемоглобина, сложность достижения удовлетворительных показателей глюкозы в крови, частые гипогликемии и эпизоды тяжелой гипогликемии. У маленьких детей поводом для перехода на помпу может стать необходимость введения маленьких доз инсулина или боязнь инъекций (иглофобия). У детей старшего возраста и молодых людей переход на помпу может быть рекомендован в случае высоких показателей глюкозы в крови ночью и по утрам (феномен утренней зари). В случае физических нагрузок у людей с диабетом помпа позволит снизить риск гипогликемии и поэтому может быть полезна для людей, регулярно занимающихся спортом. Также использование помпы, как правило, значительно улучшает самочувствие (качество жизни).
5. От чего зависит результат при использовании помпы
Результат от использования инсулиновой помпы будет во многом зависеть от того, насколько человек умеет управлять диабетом и инсулиновой помпой. Отсутствие необходимых знаний в области самого диабета, регулярного самоконтроля, неумение управлять помпой, анализировать получаемые результаты и принимать решения по коррекции дозы может привести к ухудшению показателей глюкозы в крови и даже серьезным осложнениям. Кроме того, очень важна правильная настройка помпы и периодическая коррекция инсулинотерапии проводимая квалифицированным специалистом.
Принципы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
В следствие того что сахарный диабет I типа инсулинзависимый, введение инсулина является единственно возможным средством лечения данной категории больных. Не существует альтернативы подкожной заместительной терапии инсулином, хотя она и представляет собой лишь имитацию физиологического действия инсулина. В нормальных условиях инсулин поступает в систему воротной вены, далее – в печень, где наполовину инактивируется, оставшаяся часть оказывается на периферии. Все это происходит настолько быстро, что уровень гликемии может поддерживаться в довольно узких пределах даже после еды. Иной путь наблюдается у инсулина, введенного под кожу: он с опозданием попадает в кровоток и тем более в печень, после чего концентрация инсулина в крови длительное время остается нефизиологически повышенной. Это несовершенство подкожной инсулинотерапии и объясняет тот факт, что больные диабетом вынуждены проводить самоконтроль обмена веществ, учет своего питания, физических нагрузок и других факторов, влияющих на уровень гликемии. Но современная стратегия и тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных сахарным диабетом I типа очень близким к нормальному. Осуществить это можно только путем обучения больных сахарным диабетом.
Необходимость применения программ обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 г. один из пионеров инсулинотерапии Э. Джослин обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трехкратному определению глюкозурии и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость стационарного лечения возникала при этом редко. Но с появлением препаратов инсулина пролонгированного действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно изменять дозу инсулина, они вводили инсулин пролонгированного действия лишь 1 раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемий и необходимостью частых госпитализаций. К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок. Вопреки ожиданиям, их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению компенсации углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом и его лечением. В настоящее время термин “терапевтическое обучение” официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. В отношении больных сахарным диабетом I типа это прежде всего означает, что больной должен стать грамотным “инсулинотерапевтом”.
| Инсулинотерапия является общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа. |
Общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час (рис. 1, а). При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1–2 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.
Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови и учитывает эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:
• утром (перед завтраком) – введение инсулина короткого и пролонгированного действия;
• днем (перед обедом) – введение инсулина короткого действия;
• вечером (перед ужином) – введение инсулина короткого действия;
• на ночь – введение инсулина пролонгированного действия (рис. 1, б).
Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда “подобранной” дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т.д.), – все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.
Рис. 1. Физиологическая секреция инсулина и режим интенсифицированной инсулинотерапии
При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин “не дотягивает”), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается (рис. 2, а). В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник (рис. 2, б), либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом (рис. 2, в). Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.
Рис. 2. Различные варианты режима интенсифицированной инсулинотерапии
В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина. При этом в качестве инсулинов пролонгированного действия наиболее удобно пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что их в отличие от цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Говоря о последних достижениях в области интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить появление на рынке так называемых короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Дело в том, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30–40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (2–4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6–8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи делать дополнительные “перекусы”. Это может создать существенные неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. Путем изменения структуры молекулы человеческого инсулина можно получить аналоги с новыми свойствами. После подкожной инъекции это ведет к более быстрому всасыванию (0–15 мин), более быстрому наступлению пика действия (45–60 мин) и более короткой продолжительности действия (3–4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным большую гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности.
В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близким к нормальному. У больных сахарным диабетом I типа достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной сахарным диабетом I типа, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), 2-я – 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим – интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация – отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или глюкозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 мес. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,9–6,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды). Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии. Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (т.е. таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, – на 50%. В результате интенсивной терапии на 34–56% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%). Риск снижения различных осложнений в группах первичной и вторичной профилактики показан в таблице.
На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (в том числе разрешается употреблять в небольшом количестве сладости), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения сахарного диабета I типа, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания.
Литература:
1. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Ристич С. и др. Глюкодинамика и фармакокинетика аналога инсулина (Хумалога) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Клин. фармакол. и тер. 1997; 6 (1): 68-70.
2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. 1-е рус. изд. Berlin, Springer-Verlag, 1995.
3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.
4. Дедов И., Йоргенс В., Старостина Е. и др. Книга о сахарном диабете. Руководство для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. 1-е рус. изд. Mainz, Kirchheim-Verlag; 1990.
5. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению. М., 1997.
6. Старостина Е.Г. Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете I типа. Клин. фармакол. и тер. 1993; 3: 58-63.
7. A Desktop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group. Brussels, 1998.
8. Hirsch B., Farkas-Hirsch R., Skyler S. Intensive insulin therapy for treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care 1990; 1: 1265-83.
9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
