Алгоритм действий участкового врача терапевта, участкового врача общей практики при проведении первичного приема пациента
Алгоритм действий участкового врача терапевта,
участкового врача общей практики при проведении первичного приема пациента
1. Приветствовать пациента
2. Установить доверительные отношения с пациентом
3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску
4. Провести сбор жалоб
6. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента
7. Провести объективный осмотр пациента
8. Оценить психоневрологический статус
9. Оценить тип телосложения
10. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки
— оценить цвет, тургор кожных покровов
— определить наличие отёков
— пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы
11. Оценить функции опорно-двигательного аппарата (визуальный осмотр, пальпация, определение объёма движений в суставах)
12. Объективно исследовать органы дыхания
— определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
— провести пальпацию (голосовое дрожание), перкуссию, аускультацию лёгких
13. Объективно исследовать органы кровообращения
— провести визуальный осмотр области сердца
— провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов
14. Объективно исследовать органы пищеварения
— осмотреть полость рта (зубы, язык)
— осмотреть область живота
— провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров печени по Курлову и селезёнки), аускультацию живота
15. Объективно исследовать органы мочеполовой системы
— визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек
— частота, характер мочеиспускания, наличие никтурии
— наличие выделений из половых путей
— у женщин: нарушение менструальной функции, ПМ, наличие выделения из влагалища, цвет, характер
16. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук
17. Установить предварительный диагноз
18.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения
19. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения
20.Дать профилактические рекомендации (профилактический осмотр, профилактические прививки, соблюдение здорового образа жизни
21. Назначить дату повторного осмотра
22. Сделать запись осмотра в амбулаторной карте (форма №025/у)
23. Заполнить форму №039/у
Индикаторы эффективности: стабилизация/ улучшение/ выздоровление пациента, выявление заболевания на ранних стадиях
Алгоритмы ведения пациентов
Автор: Иван Марков, врач-дерматовенеролог высшей категории
Вопросы курации врачом общей практики пациентов с псориатической болезнью до сих пор окончательно не разработаны, что является проблемой практической медицины. Однако можно определить основные моменты особенностей курации этих пациентов, которые не могут быть изменены.
В подавляющем большинстве случаев (до 90%) острые респираторные инфекции вызываются вирусами. Самые распространенные среди них — вирусы парагриппа, адено-, РС- и риновирус, ну и, конечно же, вирусы гриппа. Но спустя несколько дней после начала заболевания к вирусной инфекции может присоединиться бактериальная флора, затрагивающая верхние и нижние дыхательные пути.
Авторы: И. Н. Захарова, д.м.н., профессор, Н. А. Коровина, д.м.н., профессор, Е. М. Овсянникова, к.м.н.,
кафедра педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
В статье приведены основные причины острой боли в горле, представлены сведения о дифференциальной диагностике острой боли в горле различной этиологии. Рассмотрена роль вирусной и бактериальной инфекции в возникновении острой боли в горле. Даны характеристики основных групп лекарственных средств, использующихся для этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения тонзиллитов и фарингитов, а также рассмотрены современные подходы к выбору лекарственных препаратов для местной терапии заболеваний ротоглотки.
Автор: Мамон А. А., врач-дерматовенеролог высшей категории.
Алгоритмы анализа ЭКГ в амбулаторной практике
Рассмотрены алгоритмы интерпретации электрокардиограммы. Предлагаемые алгоритмы позволяют максимально быстро ответить на первый важный вопрос, встающий перед амбулаторным врачом: «норма — патология», а далее, опираясь на близкий и понятный для практикующе
Algorithms of electrocardiography were considered. The suggested algorithms allow to answer the first, most important question asked by outpatient doctor, as fast as possible: «norm or pathology», and, furthermore, basing on the clinical principle of diagnostics, close and comprehensible for the practicing doctor: «symptom — syndrome — nosology», formulate electrocardiological conclusion.
Электрокардиография (ЭКГ), несмотря на более чем 100-летнюю историю применения в клинической практике, до сих пор остается востребованным методом диагностики сердечно-сосудистой патологии. Еще в начале 20 века Владимир Филиппович Зеленин впервые начал проводить систематические электрокардиографические исследования пациентов в клинике [1]. Особую значимость метод имеет в амбулаторной общеврачебной практике благодаря информативности и доступности. Наличие портативных аппаратов дает возможность многократного применения, в том числе на дому.
Важно, чтобы каждый врач, использующий данный метод, мог быстро и правильно трактовать полученные данные. Сегодня в арсенале врача имеется большое количество доступной литературы по клинической электрокардиографии, которая, как правило, адресована врачам функциональной диагностики [2–6].
Разработанные нами алгоритмы анализа ЭКГ обобщают и делают данные специальной литературы более доступными для врачей первичного звена здравоохранения. Практическое применение данных алгоритмов на практике, на протяжении многолетнего опыта преподавания врачам общей практики, свидетельствует о рациональности и эффективности представленных приемов анализа электрокардиограмм для освоения основ электрокардиографии и их использования в клинической практике [7].
Основная цель использования данных алгоритмов — облегчить освоение приемов интерпретации электрокардиограмм с помощью упрощенных, но в то же время академичных методов анализа ЭКГ. Предлагаемые алгоритмы позволяют максимально быстро ответить на первый важный вопрос, встающий перед амбулаторным врачом: «норма — патология», а далее, опираясь на близкий и понятный для практикующего врача клинический принцип диагностики «симптом — синдром — нозология», сформулировать электрокардиографическое заключение.
На электрокардиограмме выявляются признаки отклонения от нормы (ЭКГ-симптомы), группирующиеся одним механизмом развития в ЭКГ-синдромы, и при сопоставлении с возрастом, полом, конституцией пациента, клиникой заболевания формулируется электрокардиографическое заключение (ЭКГ-диагноз).
Основой клинического диагноза являются особенности клинической картины заболевания (дебют, факторы риска, клинические симптомы и синдромы, темпы прогрессирования), и электрокардиография играет важную, но вспомогательную роль.
Для интерниста, не владеющего специальными знаниями функциональной диагностики, необходим строгий порядок анализа ЭКГ. Использование алгоритма предполагает строгую последовательность анализа основных элементов электрокардиограммы, который должен включать следующие параметры:
_575.gif)
Для каждого элемента ЭКГ необходимо проанализировать определенные параметры, сопоставить их с нормой, выделить отклонения от нормы и сделать заключение.
В табл. перечислены параметры, требующие анализа, и их нормальные характеристики, что позволяет выявить основные отклонения от нормы.
Рис. 1–3 отражают непосредственно алгоритмы ЭКГ-диагностики по принципу «синдром — нозология». Следование алгоритму требует от врача последовательного и тщательного анализа ЭКГ и с большой вероятностью исключает возможность пропустить значимую патологию.
_575.png)
_575.png)
_575.png)
Примеры ЭКГ
Таким образом, предлагаемый анализ параметров элементов ЭКГ по определенному плану, являясь первым шагом, дает направление расшифровке электрокардиограммы с привлечением источников литературы по клинической медицине и функциональной диагностике.
.png)
.png)
Литература
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
Алгоритмы анализа ЭКГ в амбулаторной практике/ Т. В. Чегаева, Е. О. Самохина, Т. Е. Морозова
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: сердце, электрокардиографическое заключение, диагностика
Пациент с болью в спине на приеме у терапевта
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: обобщение современных подходов к диагностике и лечению синдрома боли в спине на уровне амбулаторной терапевтической службы.
Синдром боли в спине остается одной из самых частых причин обращения к врачу, акцент заболеваемости смещен на трудоспособный возраст. Именно терапевтическое звено оказания медицинской помощи несет наибольшую нагрузку по работе с этой категорией пациентов. В статье структурированы диагностические алгоритмы работы с пациентами, предъявляющими жалобы на боли в спине, рассмотрены основные причины возникновения болей, дифференциально-диагностические подходы, представлены сравнительные характеристики различных вариантов возникновения боли в спине. Отдельно выделены «красные флаги» — симптомы и синдромы, требующие неотложных действий и диагностических процедур, включая консультации узких специалистов. Приведены алгоритмы стандартных и минимально необходимых диагностических манипуляций, очерчены показания для назначения консультаций смежных специалистов.
В блоке, посвященном терапии синдрома боли в спине, отдельно проанализированы эффективность и безопасность использования комбинированного препарата на основе ибупрофена и парацетамола для купирования болей в спине, приведены результаты рандомизированных исследований этой комбинации.
Ключевые слова: боль в спине, боль в нижней части спины, радикулопатия, ибупрофен, парацетамол.
Для цитирования: Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Кнорринг Г.Ю., Алиева П.Д. Пациент с болью в спине на приеме у терапевта. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(4):13-16.
Vertkin A.L., Shamuilova M.M., Knorring G.Yu., Alieva P.D.
А.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Key words: back pain, lower back pain, radiculopathy, ibuprofen, paracetamol.
For citation: Vertkin A.L., Shamuilova M.M., Knorring G.Yu., Alieva P.D. Patient with back pain at the therapist’s appointment // RMJ. Medical Review. 2018. № 4. P. 13–16.
В статье проведено обобщение современных подходов к диагностике и лечению синдрома боли в спине на уровне амбулаторной терапевтической службы. Приведены алгоритмы стандартных и минимально необходимых диагностических манипуляций, очерчены показания для назначения консультаций смежных специалистов.
Введение
Диагностический поиск при БНС
Очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2]. Поначалу защитный механизм, сигнализирующий о проблеме, позднее становится серьезным и, подчас, самостоятельным страданием. Как писал еще Авиценна: «Боль помогает врачу распознать заболевание, нередко указывая правильный путь лечения. Такая боль приносит пользу, подобно огню, когда он согревает, а не сжигает; подобно воде, когда она орошает, а не затопляет, подобно ветру, когда он освежает, а не разрушает».
Поэтому задачи терапевтической службы — не столько постановка точного топического диагноза, сколько скрининг и анализ основных жалоб и симптомов, исключение серьезной патологии (так называемых «красных флагов»), назначение противоболевой терапии, которая сама по себе может дать подсказки о причине развития болевого синдрома, и при необходимости направление пациента к узкому специалисту для уточнения диагноза [1, 3].
БНС характеризуют как боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализующиеся между нижней парой ребер и ягодичными складками с иррадиацией в нижние конечности или без таковой. Доброкачественная скелетно-мышечная боль в спине не считается нозологической единицей. Высокая распространенность и частое отсутствие конкретной объективно визуализируемой анатомической причины заставили выделить синдром БНС в МКБ-10 в качестве регистрационной, а не нозологической категории М 54.5. Для этой формы БНС не выявлено связи между тяжестью морфологических изменений позвоночника (по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и выраженностью боли в спине. Так, явная патология межпозвонковых дисков зачастую обнаруживается у практически здоровых людей, при этом выявление патологических изменений в межпозвонковых дисках не приводит к развитию боли в спине в дальнейшем [2, 3, 5].
С практической точки зрения удобно выделять 3 основные причины болей в спине.
Неспецифическая боль в спине (частота встречаемости — 85–90%). Этот термин означает, что не удалось выявить серьезную патологию (заболевание), явившуюся причиной боли: инфекцию, травму, воспаление, опухоль, остеопороз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, заболевание соединительной ткани и др. Помимо этого, должны отсутствовать специфические признаки вовлечения в процесс корешков спинномозговых нервов (радикулопатия — 1–5%, синдром конского хвоста — до 2%) и стеноза спинномозгового канала.
Специфические причины (частота встречаемости 4–7%):
перелом позвоночника;
первичные и метастатические опухоли позвоночника;
миеломная болезнь;
спондилоартрит;
остеомиелит;
эпидурит;
сирингомиелия;
опухоли спинного мозга и спинномозговых корешков;
заболевания внутренних органов.
Боль, вызванная компрессионной радикулопатией, стенозом поясничного канала (частота встречаемости — 7%).
С учетом того, что большинство заболеваний внутренних органов находятся в сфере ответственности терапевта, становится ясно, что именно этому врачу чаще всего приходится решать проблему болей в спине.
В помощь терапевтам разработаны относительно простые диагностические алгоритмы и опросники [3, 6]. Не требующий специальных инструментов, простой, но скрупулезный диагностический поиск позволяет уже на амбулаторном терапевтическом приеме не только верифицировать самые распространенные причины болевого синдрома, но и заподозрить серьезные заболевания, требующие неотложных мер, диагностических процедур, направления к узким специалистам (табл. 1). 
Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из анализа крови и мочи, оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и — при возможности — высокоточной оценки С-реактивного белка.
Минимальный инструментально-диагностический набор состоит из измерения артериального давления, ЭКГ, рент-
геновского исследования органов грудной клетки и УЗИ
органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Алгоритм действий врача-терапевта представлен на рисунке 2. 
Терапия боли в спине
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
