ээг головного мозга при рассеянном склерозе
Молодой, но рассеянный. Что такое рассеянный склероз
Среди недугов, причины которых и сегодня остаются не до конца понятными, особое место занимает рассеянный склероз. О нём мы говорим с врачом-неврологом «Клиника Эксперт» Смоленск Ириной Сергеевной Игнатьевой.
— Ирина Сергеевна, по мнению обывателей, рассеянный склероз проявляется забывчивостью и рассеянностью и встречается у пожилых людей старше 60 лет. Расскажите, что это за болезнь и в каком возрасте она может возникнуть?
Там, где произошло повреждение миелина, формируется уплотнение из соединительной ткани и нарушается передача нервного импульса.
При рассеянном склерозе иммунная система
начинает воспринимать собственную нервную
ткань организма (а именно, миелиновую
оболочку нервного волокна) как
чужеродную, и атакует её
— Рассеянный склероз может быть у детей?
Редко, но такое возможно. Например, описаны случаи рассеянного склероза у 12-15-летних подростков. Дебют заболевания у детей составляет 1,2-6% случаев.
— За многообразие симптомов, которыми проявляется рассеянный склероз, это заболевание часто называют «великим притворщиком» или «хамелеоном». К каким жалобам больных нужно быть особенно внимательными с тем, чтобы не пропустить старт рассеянного склероза?
Клиническая картина очень разнообразна. Наиболее часто встречающиеся признаки:
— появление слабости в руке либо ноге;
— слабость мышц лица, преимущественно с одной стороны;
— нарушение зрения (снижение его остроты, двоение в глазах).
— К врачу какой специальности необходимо обратиться при подозрении на рассеянный склероз?
— Как проводится диагностика рассеянного склероза? Какие обследования, помимо осмотра и оценки неврологического статуса пациента, понадобятся врачу с тем, чтобы сомнений в правильности диагноза не было?
Наиболее информативным является МРТ головного мозга с контрастным усилением. Также выполняется исследование спинномозговой жидкости: в ней оценивается уровень олигоклональных иммуноглобулинов класса G.
Подробнее об электроэнцефалографии можно узнать здесь
— Почему это заболевание чаще встречается у женщин? С чем это связано?
— Кто виноват в развитии этого заболевания? Расскажите о пусковых факторах рассеянного склероза
Несмотря на то, что этот недуг изучают уже много десятилетий, конкретных причин возникновения рассеянного склероза как у мужчин, так и у женщин пока не установлено. Допустимо говорить, что это мультифакториальное заболевание, чаще развивающееся у генетически предрасположенных лиц под воздействием внешних провоцирующих факторов. Чаще всего это вирусные инфекции (например, вирус кори, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус), травмы головного или спинного мозга, стрессовые ситуации.
Отмечена связь с климатом: чем дальше от экватора, чем севернее, тем распространённость недуга выше. Объяснения этому пока тоже нет.
— Ещё недавно – полный сил и планов, а сегодня – в инвалидном кресле. Таким мы представляем себе рассеянный склероз. Есть ли у больных этим заболеванием шанс на полное излечение?
Также применяется симптоматическая терапия. Если, например, у больного имеется повышенный мышечный тонус, дрожание, могут использоваться определённые средства для смягчения этих проявлений.
— Этот диагноз – приговор для больного? Как изменяется качество жизни пациентов при прогрессировании заболевания? Могут ли люди с рассеянным склерозом заниматься спортом, рожать детей, работать?
Если заболевание прогрессирует, качество жизни ощутимо снижается. При мягком течении рассеянного склероза, с минимально выраженной неврологической симптоматикой, человек в состоянии вести тот образ жизни, который у него был до болезни. Т.е. он может работать, заниматься спортом.
При большей выраженности проявлений целесообразно облегчить деятельность, чтобы не переутомляться. Эти вопросы всегда обсуждаются с лечащим врачом.
Касательно того, может ли женщина иметь детей. Полной ясности в вопросе сочетания беременности и рассеянного склероза пока тоже нет. Что известно на сегодняшний день? Во время беременности риск обострения заболевания достоверно ниже. В первые три месяца после родов отмечается некоторое его повышение. При анализе продолжительных промежутков времени беременность в целом не влияла на частоту обострений болезни и степень инвалидизации. Прерывание же беременности может спровоцировать обострение.
— Статистика неумолима: в мире рассеянным склерозом страдают 2,3 миллиона человек. Пять лет назад, в 2014 году, в нашей стране было зарегистрировано более 67 тысяч заболевших. Но, по оценкам специалистов, больных больше, как минимум, в два раза. Ирина Сергеевна, как остановить эту эпидемию? Существует ли профилактика этого заболевания?
Поскольку причины рассеянного склероза до конца не изучены, специфическая профилактика не разработана. Если говорить об общих мероприятиях, то это ведение здорового образа жизни:
— отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).
Игнатьева Ирина Сергеевна
Выпускница лечебного факультета Смоленской государственной медицинской академии 2004 года.
Диагностика рассеянного склероза
Существуют 4 группы пациентов по длительности продолжительности жизни после диагностики рассеянного склероза:
первая – пациенты, у которых заболевание выявлено на ранних стадиях. На фоне адекватного лечения средняя продолжительность их жизни приближается к сроку жизни здоровых людей (примерно на семь лет короче)
вторая – пациенты, у которых диагноз впервые установлен в возрасте 50 лет. Средняя продолжительность при адекватной терапии около 70 лет.
четвертая – пациенты с молниеносным течением болезни. Продолжительность их жизни менее десяти лет после установления диагноза.
Эти данные демонстрируют необходимость наиболее ранней диагностики рассеянного склероза и начала терапии.
Для установления диагноза рассеянный склероз необходимо сочетания клинических и радиологических признаков (6). Два наиболее значимых изменения внесенных в пересмотр 2017 года (6):
Критерии
Установка диагноза рассеянный склероз может быть выполнена при соблюдении любых из пяти нижеперечисленных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак (6):
Диссеминация в пространстве требует наличия 1 и более T2-гиперинтенсивных очагов (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций (6):
Стоит обратить особое внимание, что T2-гиперинтенсиные очаги в зрительном нерве у пациентов с оптикомиелитом не могут быть использованы в критериях McDonald от 2017 года (6).
Диссеминация во времени (6) :
Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS) требует наличие (6):
Олигоклональный иммуноглобулин IgG
Выявление олигоклонального иммуноглобулина IgG в ликворе в настоящее время наиболее точный лабораторный тест для диагностики рассеянного склероза на всех стадиях. Этот метод позволяет оценить изменения клональности иммуноглобулинов в ходе хронического иммунного ответа в центральной нервной системе. Если при остром воспалении иммунный ответ в подавляющем большинстве случаев является поликлональным, то при хронизации нарастает число тех клонов иммунных клеток, которые активно взаимодействуют со своими антигенами. Ответ выражается в появлении «олигоклонального иммуноглобулина», что свидетельствует о трансформации специфического иммунного ответа, указывая тем самым на хроническое воспаление в центральной нервной системе.
Метод изоэлектрофокусирования позволяет «сфокусировать» молекулы IgG. Повышение количества идентичных молекул IgG какого-либо клона проявляется в виде четкой тонкой полосы. Поликлональный профиль характеризуется диффузной картиной распределения IgG. Олигоклональный профиль характеризуется наличием двух и более четких полос. Поэтому, помимо термина «олигоклональный IgG», применяют термин «олигоклональные полосы» (англ.: oligoclonal bands или OCB).
Однако необходимо сопоставить клональность иммуноглобулинов в ликворе и в сыворотке крови. Это позволяет выявить случаи, когда олигоклональный иммуноглобулин, проникает через гематоэнцефатический барьер из крови при системных воспалениях аутоиммунной или инфекционной этиологии. Кроме поликлонального и олигоклонального, обнаруживается моноклональный профиль IgG, который может выявляться при онкогематологических заболеваниях.
Олигоклональный IgG (2 тип синтеза) выявляется у 75-95% пациентов с рассеянным склерозом и в сочетании с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет своевременно установить диагноз у 70-95% пациентов. Обнаружение олигоклонального IgG на этапе дебюта заболевания (клинически изолированный синдром) позволяет с вероятностью 72-91% предсказать развитие достоверного рассеянного склероза. Отсутствие олигоклонального IgG при остром диссеминированном энцефаломиелите позволяет исключить диагноз рассеянного склероза.
Выявление олигоклонального IgG не абсолютно специфично для рассеянного склероза, поскольку в цереброспинальной жидкости олигоклональный IgG может быть выявлен при нейроборрелиозе и нейросаркоидозе (в 60%), герпетическом, туберкулезном и ВИЧ- энцефалите (в 11-50%), а также при ревматических заболеваниях и системных васкулитах. При воспалительных заболеваниях, отличных от рассеянного склероза, чаще выявляют 3 и 4 типы синтеза. В совокупности с клиническими и инструментальными находками, а также расширенным анализом цереброспинальной жидкости, выявление олигоклонального IgG позволяет значительно улучшить проведение дифференциального диагноза поражений центральной нервной системы.
Тест является качественным, так как точное число полос не имеет клинического значения. На обнаружение олигоклонального IgG указывает выявление двух и более четких полос после иммуноблоттинга электросфокусированного IgG. Выделяют 5 вариантов синтеза иммуноглобулинов. Для рассеянного склероза наиболее характерен 2-й тип синтеза, 3-й тип может встречаться на фоне других аутоиммунных заболеваний, затрагивающих ЦНС с минимальной системной продукцией олигоклонального IgG. При генерализованном хроническом воспалении (обычно инфекционной природы) с вовлечением гематоэнцефалического барьера, обычно инфекционной природы, выявляется 4 тип синтеза. И наконец, при множественной миеломе и других парапротеинемиях определяется 5 тип синтеза – моноклональный синтез. (7)
Рассеянный склероз — не приговор (Институт медицинских коммуникаций)
Интервью с Ириной Вадимовной Казанцевой, врачом-неврологом, к.м.н., заведующей 1-м неврологическим отделением ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ (Волынская). «Если после общения с врачом пациенту не стало легче, значит он был не у врача»
Институт медицинских коммуникаций был основан в Париже в 1992 г. с целью качественного улучшения коммуникации в медицинской и фармацевтической деятельности. Целью проекта стало – выравнивание стандартов и порядков оказания медицинской, включая лекарственной, помощи для населения всех стран мира.
Деятельность института является некоммерческой и несет в себе образовательные мотивы, направленные на имплементацию современных методов лечения, управления и контроля за медицинской отраслью.
Институт объединяет усилия всех заинтересованных лиц и организаций в области здравоохранения для повсеместного улучшения здоровья населения.
ИМК: С какими проблемами к вам чаще всего попадают пациенты?
Ирина Вадимовна: Около половины всех больных поступают с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. 30 % составляют пациенты с различными видами боли: с болевыми синдромами в спине, лицевыми и головными болями. В последнее время увеличился поток больных с редкими нейродегениративными патологиями: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика. В рамках различных неврологических патологий к нам также поступают пациенты с рассеянным склерозом.
ИМК: Наверное, каждому возрасту соответствуют свои неврологические заболевания?
Ирина Вадимовна: 20% наших больных – старше 80 лет. Чем взрослее пациент, тем больше вероятность, что у него накоплены какие-то генетические дефекты или возрастные изменения, которые вызывают проблему.
Последние несколько лет мы стали глубоко заниматься когнитивным нарушениям. К нам приходят пациенты в возрасте и 30, и 40 лет с жалобами на плохую память. У нас есть наработки и обследования, которые могут показать, что нарушения памяти у данного пациента значительно превышают порог, существующий в этой возрастной группе.
У молодого пациента чаще всего эти проблемы связаны с невротическими нарушениями. Все мы живем в состоянии стресса и иногда мозг просто не в состоянии усваивать информацию и отметает ее, как ненужную. Наша задача – выявить причину нарушений. Если это невроз, то мы даем соответствующие рекомендации: в зависимости от причины назначаем легкие ноотропные или антиоксидантные средства, рекомендуем процедуры, помогающие расслабиться, проводим занятия с нейропсихологом.
ИМК: Как строится работа врача с молодыми пациентами с неврозами?
Ирина Вадимовна: Задача невролога – разделить пациентов на две категории: с органическим поражением нервной системы и с неврозом. У обоих категорий могут быть те же симптомы: головные боли, головокружения, но причины разные.
Нередко больные недоумевают: «Я пришла к вам с головной болью, а вы говорите, что причина в том, что я не могу справиться со своим эмоциональным стрессом». Мы должны обследовать пациента и показать, что причина головных болей или болей в сердце чисто эмоциональная.
ИМК: Как Вы относитесь к распространенной сегодня практике самолечения?
Ирина Вадимовна: Мне очень не нравится, когда больные начинают сидеть на форумах, читать аннотации к препаратам. Это значит, что пациент не нашел врача, который бы стал ему помощником, советчиком, другом. Специалист должен спрогнозировать, предупредить, помочь справиться с симптомами. Как правило, на форумах помощи ищут те, кому не объяснили, что и как делать, или люди с печальным опытом общения с медициной. Наш пациент не должен читать обсуждения на форумах. Он должен найти своего доктора или лечебное учреждение, где сделают все возможное для сохранения его здоровья.
ИМК: Какими принципами в работе с пациентами Вы руководствуетесь?
Ирина Вадимовна: Сама атмосфера нашей больницы оказывает психотерапевтический эффект и помогает пациенту расслабиться. Наше лечебное учреждение – островок тишины в бурной Москве. На территории растут вековые деревья, поют птицы, скачут белки. У пациентов не складывается ощущение, что они находятся в больнице, скорее – в санаторно-курортном учреждении. Даже наши сотрудники часто надевают цветные халаты вместо белых, чтобы не создавать впечатления стандартной больницы, которая ассоциируется с неприятными запахами, болью, слезами.
Наше отделение исповедует принцип: если после общения с врачом пациенту не стало легче, значит он был не у врача. Применительно к рассеянному склерозу у нас есть правило: о каждом пациенте, которому мы поставили этот диагноз, еще пока он наблюдается у нас, мы сообщаем в Центр рассеянного склероза в Москве. Это координационный центр, который ответственен за бесплатное обеспечение наших граждан дорогостоящими лекарственными препаратами. В тот момент, когда пациенту потребуется перейти на противорецидивную терапию, о нем уже будут знать и, таким образом, он сразу же сможет получить все необходимые препараты.
ИМК: Требуют ли пациенты с такой неврологической патологией, как рассеянный склероз, особенного отношения?
Ирина Вадимовна: Это написано во всех манускриптах, посвященных рассеянному склерозу, это видим и мы: нет двух пациентов с рассеянным склерозом, у которых были бы общие проблемы. Больные все разные. Не встретишь и общих симптомов: кто-то пришел с преходящей слепотой на один глаз, кто-то – с перекошенным лицом, потому что у него нейропатия лицевого нерва, у кого-то рассеянный склероз дебютировал через лицевые боли – тригеминальную невралгию.
Для пациента с рассеянным склерозом сегодня созданы все необходимые сервисы. Самое главное, он должен понимать необходимость лечения и регулярно наблюдаться у доктора.
ИМК: Сколько лет может длиться период от манифестации заболевания до инвалидизации пациента?
Ирина Вадимовна: Рассеянный склероз может протекать практически без обострений, а может рецидивировать регулярно.
У меня есть пациентка, которую я веду 18 лет. Долгие годы даже близкие не знали, что у нее такое серьезное заболевание. За 18 лет на фоне применения противорецидивной терапии у нее не было обострений. Она за рулем, работает, у нее нет никакого неврологического дефекта. А есть пациентка, которой диагноз поставлен 2 года назад, и она по 3-4 раза в год попадает к нам с обострениями.
Многое зависит от того, как человек себя ведет, и насколько глубоко он прислушивается к нашим рекомендациям. У нас была одна пациентка, который мы поставили диагноз «рассеянный склероз». Она прошла отбор и собиралась ехать на реалити-шоу в Мексику, где безумная жара, солнце, физическая нагрузка, которая ей была категорически запрещена. Но она решила, что для нее это важнее, и поехала.
В медицинской практике выделены благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки. Считается, что чем раньше заболел человек, тем мягче и благополучнее будет течение рассеянного склероза. Пол тоже оказывает влияние: у женщин болезнь встречается чаще и протекает мягче. Даже по тому, какой первый симптом развивается у человека, можно судить о развитии заболевания. И тем не менее, при рассеянном склерозе все очень индивидуально. Эта болезнь – как детектив: несмотря на то, что ее много изучают, многое описано, вопросов возникает еще больше.
ИМК: Терапия назначается пациентам тоже индивидуально?
Ирина Вадимовна: В лечении рассеянного склероза есть две проблемы: снять обострение и клинические проявления, обусловленные появлением новой бляшки, и предотвратить рецидив. Как правило, симптомы, с которыми поступил пациент, уходят к концу лечения в стационаре. Дальше необходимо понять, когда стоит начать противорецидивное лечение, и научить пациента его проводить.
Решение о назначении того или иного препарата принимается после появления второго обострения. Сложность в том, что после снятия симптомов мы отпускаем человека домой, и не знаем, когда произойдет следующая атака рассеянного склероза. Если пациенту не удалось снять все симптомы после первого поражения, это может стать поводом назначить противорециивную терапию уже после первого эпизода.
Противорецидивные препараты имеют высокую эффективность, и государство обеспечивает этими дорогостоящими медикаментами пациентов, главное – приверженность лечению. Однако многие из них тяжело переносятся. Есть препараты из группы интерферонов, которые человек колет ежевечерне или с более редкой частотой, и каждый раз после введения препарата пациент испытывает симптомы, похожие на атаку гриппа: ночью у него повышается температура, он испытывает мышечные боли, а пропустить инъекцию нельзя.
Если человеку принципиально не подходит какое-то лекарственное средство, мы имеем возможность заменить его на препарат другой группы. Все эти проблемы индивидуальны, но решаемы. Много зависит от того, как человек будет соблюдать режим лечения. Некоторые бросают, и через какое-то время попадают к нам с обострением.
ИМК: Сталкиваются ли врачи со сложностями при работе с пациентами с рассеянным склерозом?
Ирина Вадимовна: Обучить пациента, рассказать, как жить с болезнью, – сложная задача. Но пациенты с рассеянным склерозом – бойцы, они редко опускают руки, всегда приходят к врачу с надеждой.
Мы стараемся не ставить жестких ограничений. Если у пациента есть возможность получить маленькое удовольствие от жизни, мы этого не запрещаем. Например, человек спрашивает, может ли он поехать путешествовать. Мы стараемся изыскивать варианты, чтобы не ограничивать человека полностью, не изменять качество жизни в худшую сторону.
Часть своего рабочего времени наши доктора проводят на телефоне с пациентами. Если у больного появились вопросы, он или его родственники всегда могут нам позвонить и обсудить любую возникшую проблему.
http: //www. instmedcom. org/news/esli-posle-obshcheniya-s-vrachom-pacientu-ne-stalo-legche-znachit-byl-ne-u-vracha
Какие методы диагностики рассеянного склероза самые достоверные
Информативность и чувствительность каждого метода индивидуальна, вот список разных методов диагностики, ранжированный по степени их достоверности.
Спинномозговая пункция на олигоклональные антитела
Чувствительность этого метода самая высокая, почти 95%. Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы сделать анализ той жидкости, которая окружает головной и спинной мозг, потому что именно в ней накапливаются антитела — олигоклональные антитела, которые потом разрушают миелиновую оболочку нервных волокон. Благодаря этому методу можно определить их количество и увидеть, что это за антитела.
Если в спинномозговой жидкости не будут обнаружены олигоклональные антитела, то это означает, что вероятность наличия РС низкая. Если же антитела есть, то это не означает наличие именно рассеянного склероза, но вероятность большая. Возможно, у человека имеется заболевание с похожим механизмом действия. Подробнее о том, почему важно наличие антител, можно прочитать в статье про механизм развития рассеянного склероза.
Большое достижение в медицине, что существуют такие чувствительные маркеры заболевания, которые позволяют быстро поставить правильный диагноз. Не нужно ждать следующих обострений, чтобы убедиться, что есть распространенность болезни во времени и, тем самым, терять это время. Можно уже сразу начинать лечение, а исследования показывают, что чем раньше начать терапию, тем легче будет протекать заболевание.
Однако, если человек уже болеет продолжительное время, и врач видит, что были обострения и ремиссии, то спинномозговую пункцию делать не обязательно. Диагноз в таком случае ставится клинически на основании жалоб и осмотра, при отсутствии прочих сомнений у врача.
МРТ головного мозга
На этапе диагностики часто используется МРТ, сейчас это фактически обязательная часть. Анализируя МРТ-изображения, врач ориентируется на то, в каком месте возникло структурное повреждение. Здесь очень важно соотнести клинические проявления болезни, которые есть у человека на момент выполнения МРТ, с теми нарушениями, которые видны на снимках. То есть, если очаг находится в зоне мозга, которая отвечает за зрение, а человек жалуется на шаткость походки, то это несоответствие клиники и нарушениям в мозге. И это может говорить о том, что у человека не рассеянный склероз, а какое-то другое заболевание.
Поскольку МРТ является исследованием, которое при рассеянном склерозе проводится регулярно, то подробнее об этом методе и его роли в диагностике и лечении можно прочитать в статье про МРТ при РС.
Вызванные потенциалы
Вызванные потенциалы — это электрофизиологический метод, который анализирует электрическое проведение по проводникам, по периферическим нервам, по центральной нервной системе. Выполняется он путем наложения электродов на поверхность головы. Подается стимул определенной модальности (звуковой сигнал, зрительное изображение, тактильное раздражение) и оценивается скорость, с которой это раздражение попадает в кору головного мозга. Если оболочка нервного волокна повреждена, то скорость прохождения импульса меняется.
Есть более чувствительный и информативный метод ОКТ (оптическая когерентная томография), который вошел в нашу практику и во многом заменил вызванные потенциалы.
Дифференциальный анализ
Если врач на этапе диагностики видит признаки, характерные для какого-то другого заболевания со схожим механизмом развития, то проводится дифференциальный анализ. Например, рассеянный склероз часто дифференцируют с воспалительными заболеваниями, такими как острый рассеянный энцефаломиелит — многоочаговое поражение головного мозга, когда все очаги одномоментно накапливают контрастное вещество. В плане прогноза это заболевание может быть лучше в том смысле, что оно протекает в одну фазу — фазу обострения. Поэтому крайне редко бывает повторение такого состояния, в отличие от РС, для которого характерно чередование обострения и ремиссии.
Кроме того, РС диффернцируют с оптикомиелитом и ассоциированными с ним болезни, для которых также характерны поражения зрения, спинного мозга. Также неврологи исключают различные наследственные заболевания при жалобах на нарушение координации или различные атаксии.
Если говорить про МРТ, то похожим образом выглядят снимки с ангиопатией, при которой тоже возникает много очагов. И существуют различные инфекции, которые могут давать похожую картину на МРТ (например, токсоплазменное поражение головного мозга).
Проводя дифференциальный диагноз при установленном диагнозе РС, важно помнить, что рассеянный склероз может сочетаться с другими заболеваниями. И, конечно же, бывают случаи, что РС вовсе неправильно установлен и на самом деле у человека другая болезнь.
В 2016 году было опубликовано исследование, которое проводили 4 американских центра. Они описали случаи неправильно установленного диагноза РС — были очень подробно описаны пациенты, получаемое ими специфическое лечение от РС. Все они болели длительно — 10 и более лет, и все это время жили с неправильным диагнозом. И вот какие диагнозы чаще всего врачи путали с рассеянным склерозом: мигрень, фибромиалгия, конверсионные расстройства, оптикомиелит и ассоциированные с ним заболевания.
Конечно, важно критически относиться к этим данным — вполне возможно иметь мигрень и РС вместе. Главное — нужно регулярно наблюдаться у врача и доверять мнению специалиста.