Глюкоза и отек мозга
Отек мозга можно уменьшить повторными люмбальными пункциями с удалением 10—15 мл ликвора, назначением мочегонных средств (мочевины, маннита, фуросемида); введением гипертонических растворов (10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно, 20— 40 мл 20% раствора глюкозы в сочетании с инсулином 10—15 ЕД). Следует иметь в виду, что глюкоза уменьшает отек мозга в первый момент после введения, а затем, проникая в ликвор, может усилить его (особенно при передозировке). По мнению ряда авторов, более стойким противоотечным эффектом обладает сахароза (50 мл 40% раствора внутривенно).
В последнее время для борьбы с отеком мозга рекомендуются концентрированная плазма (100—150 мл внутривенно), а также средства, влияющие на тонус сосудов и уменьшающие проницаемость их стенок (неироплегики и ганглиоплегики, витамины С, В1, B6, B15 и др.). Если в основе отека мозга лежит нарушение ионного равновесия (гипокалиемия), то хороший эффект можно получить от введения солей калия.
В комплексном медикаментозном лечении отека мозга существенную помощь могут оказать кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон внутривенно), пентамин, эуфиллин и дипразин (пипольфен); для понижения тонуса парасимпатической системы — центральные холинолитики.
При воздействии многих ядов на центральную нервную систему и развитии коматозного состояния нередко наблюдается значительное повышение температуры тела. Гипертермия может быть следствием нарушения как центральной терморегуляции, так и результатом осложнений (пневмонии, плевриты, септикопиемии и др.).
Поскольку гипертермия ухудшает течение интоксикации, то наряду с патогенетической проводится симптоматическая терапия. С пострадавшего снимают одеяло (оставляя на нем лишь простыню) и проводят искусственную вентиляцию палаты, местно охлаждают ему голову, назначают влажные прохладные обертывания. Благоприятное влияние на нормализацию температуры тела может оказать введение антипиретиков (амидопирина, антипирина и др.) и нейроплегиков (аминазина, этаперазина и т. п.).
Для профилактики осложнений и борьбы с вторичной инфекцией целесообразно раннее назначение антибиотиков, обеспечение хорошей вентиляции легких. В дальнейшем, после выхода из состояния комы, проведение лечебной дыхательной гимнастики.
При длительной коме необходимо обратить внимание на уход за больным и профилактику осложнений. Важно следить за состоянием мочевыводящей системы и кишечника. Моча выводится постоянным катетером или через каждые 3—6 ч. Через 1—2-е сут ставится сифонная клизма. Ведется контроль за вводимой в организм жидкостью. Ее количество зависит от характера интоксикации и состояния сердечно-сосудистой системы и почек. Если функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и почек хорошее, то выгодно вводить большее количество жидкости (до 3—6 л и более в сутки). При нарушении их функции — количество вводимой жидкости должно быть уменьшено до 2—1,5, а в отдельных случаях и до 1 л. Особенно важно ограничивать введение жидкостей при отеке легких (или при предрасположении к нему), развитии острой почечной и сердечной недостаточности, общей гипергидратации организма.
Жидкости вводят в виде изотонических растворов хлорида натрия, глюкозы, кровезаменителей, щелочных растворов и др. Целесообразно чередование применяемых растворов. Одновременно необходимо восполнять потребность организма в витаминах (С, В1, В12 и др.).
Если коматозное состояние продолжается более 2—3 сут, питательные смеси вводят в желудок через постоянный тонкий зонд.
С целью профилактики пролежней и пневмоний больного следует через каждые 2—3 ч поворачивать на другой бок, спину, подстилать специальные секционные матрацы (антидекубитаторы), протирать кожные покровы салициловым или камфорным спиртом, обеспечить уход за полостью рта, носа, носоглотки (периодически смазывать слизистые губ борным вазелином, промывать полость рта растворами фурацилина, водой и др.).
Контроль гликемии при остром повреждении мозга: имеет ли это значение?
Введение
Не принимая во внимание этиологию, острое повреждение мозга (ОПМ) происходит из двух соприкасающихся, но в тоже время раздельных этапов [1,2]. Травма сама по себе приводит к первичному повреждению. Первичное повреждение характеризуется немедленным и необратимым поражением на макро- и микроскопическом уровне, которое, в конечном счете, закончиться гибелью клетки [1,2]. Вторичное повреждение состоит из серии церебральных или метаболических нарушений, которые пролонгируют или усугубляют первичное повреждение [1,2]. В противоположность первичному повреждению, вторичное – потенциально обратимо и может быть предотвращено с помощью управления физиологическими параметрами, такими как кровяное давление, газообмен, температура и гликемия [1,2]. Решающим принципом в терапии ОПМ в целом, особенно во время острого периода является препятствие развитию вторичного повреждения. Исходя их этого, обеспечение адекватного контроля глюкозы крови и поддержание должного уровня гликемии неотъемлемо в плане терапии ОПМ. В данном обзоре мы представляем результаты и прогресс в понимании роли метаболизма глюкозы в ОПМ, также как и в стратегии терапии.
Основы физиологии метаболизма глюкозы в головном мозге
Глюкоза – основной метаболический субстрат для головного мозга. Метаболизм глюкозы поддерживает нормальную физиологию мозга, являясь «топливом» для синтеза АТФ, и прекурсором для биосинтеза нейротрансмиттеров. Ежедневно головной мозг потребляет приблизительно 120 г глюкозы, что соответствует 20-25% от общего потребления глюкозы организмом в состоянии покоя 4. В нормальных условиях мозг потребляет глюкозу со скоростью 5мг/мин/100г паренхимы 4. Потребление глюкозы головным мозгом не гомогенно, и в значительной степени зависит от метаболической активности конкретных отделов 4. Например, серое вещество потребляет 5-15 мг/мин/100г ткани, тогда как белое вещество утилизирует 1,5-2 мг/мин/100г [5].
Головной мозг не имеет запасов глюкозы; в астроцитах хранится незначительное количество гликогена, которое полностью опустошается в течение 2 минут после прекращения доставки глюкозы головному мозгу 4. Когда это происходит, гликоген в астроцитах превращается в лактат, который высвобождается в экстрацеллюлярное пространство, и, в конечном итоге поглощается нейронами для поддержания окислительного метаболизма [4,6,7]. Лактат, синтезированный таким путем, может быть перенесен в нейроны, где используется как альтернативное топливо в ответ на энергетические запросы. Такой компенсаторный путь называется астроцит-нейронный лактатный челнок [3,6,7].
Исходя из того, что резервы глюкозы в головном мозге очень незначительные, головной мозг нуждается постоянном обеспечении глюкозой посредством адекватного кровотока. Глюкоза поступает в головной мозг с помощью облегченной диффузии через гемато-энцефалический барьер. Головной мозг взрослого человека обладает селективной проницаемостью для глюкозы [8]. Транспортер глюкозы GLUT-1 является посредником в транспорте глюкозы через эндотелиальную мембрану в экстрацеллюлярную жидкость, GLUT-3 облегчает вход в нейроны [8]. Внутриклеточная глюкоза затем фосфорилируется в глюкозо-6-фосфат, для которого клеточная мембрана непроницаема. Захваченный глюкозо-6-фосфат затем трансформируется в пируват, который поступает в цикл трикарбоновых кислот для производства высокоэнергетических электронов. Далее они следуют по цепи переноса электронов и с помощью окислительного фосфорилирования участвуют в производстве АТФ. Нейроны и астроциты имеют рецепторы к инсулину, но мозг сам по себе не вырабатывает инсулин и не может изменять захват глюкозы астроцитами и нейронами [6]. Инсулин может выборочно принимать участие в регуляции метаболизма глюкозы в коре головного мозга [7].
Метаболизм глюкозы в поврежденном мозге
Гипергликолиз
В поврежденном мозге метаболические потребности возрастают значительно, также следует отметить, что поврежденный мозг в высшей степени уязвим к дефициту энергетических субстратов [6,9]. В разнообразных исследованиях, изучавших посттравматический метаболизм, показано, что утилизация глюкозы увеличивается, особенно, в первые 48 часов [9,10]. Данный феномен, названный гипергликолизом, может быть фокальным или диффузным, и определяется как увеличение утилизации глюкозы на более чем два стандартных отклонения от исходного показателя, полученного с помощью позитронной эмиссионной томографии с использованием фтордезоксиглюкозы [9,10]. Гипергликолиз подразумевает под собой снижение уровня окислительного метаболизма и соответственного увеличения анаэробного гликолиза. Данное состояние хорошо описано и изучено после тяжелой черепно-мозговой травмы, субарахноидального кровоизлияния (аневризма) и спонтанного внутримозгового кровоизлияния 11. Гипергликолиз – это адаптационный ответ, направленный на поддержание и восстановление ионного баланса и функции мембраны во время травмы [6,9,10]. Как следствие гипергликолиза повышаются концентрации внеклеточного лактата, пирувата, а также увеличивается отношение лактат/пируват [9,10]. Увеличенный уровень лактата в отсутствие гипоксии отражает возросший уровень метаболизма, и не обязательно за счет анаэробного метаболизма [6,9,10]. По этой причине, в отсутствие тканевой гипоксии, повышенный уровень внеклеточного лактата является предиктором благоприятного исхода при субарахноидальном кровоизлиянии или тяжелой черепно-мозговой травме [6,9,10]. Тем не менее, при некоторых обстоятельствах продукция лактата превалирует над его потреблением при остром повреждении головного мозга, также следует отметить, что дисфункция митохондрий может подавлять окисление лактата [13]. Повышение концентрации внеклеточного лактата приводит к развитию тканевого ацидоза головного мозга, что связано с неблагоприятными исходами [14].
Метаболический кризис
В головном мозге любой дисбаланс между доставкой и потребностью в субстратах может запускать метаболический кризис [6,15,16]. Факторы, которые увеличивают вторичное повреждение (низкое артериальное давление, судороги, внутричерепная гипертензия и лихорадка) могут пролонгировать это патологическое состояние [6,15,16]. Метаболический кризис развивается приблизительно у 25% пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Он характеризуется увеличением соотношения лактат/пируват (>40) на фоне уменьшенной-нормальной экстракции кислорода по данным ПЭТ и при отсутствии ишемии головного мозга [15]. Метаболический кризис представляет собой значительное уменьшение уровня окислительного метаболизма с сопутствующим изменением потребления глюкозы. [6,15]. Различают два типа метаболического кризиса. Тип I характеризуется увеличение отношения лактат/пируват и тканевой гипоксией, и запускается при выраженном снижении доставки энергетических субстратов [6,15]. При II типе метаболического кризиса увеличение отношения лактат/пируват развивается несмотря на нормальный уровень обеспечения энергетическими субстратами и отсутствие каких-либо нарушений оксигенации ткани [6,15]. Точная природа этих кризисов неизвестна, но они могут проявляться митохондриальной дисфункцией или чрезмерным увеличением метаболических потребностей [6,14]. Даже у «стабильных» пациентов после успешной ресусцитации, с нормальным уровнем внутричерепного давления и нормальным уровнем напряжения кислорода в ткани мозга (PtiO2) присутствует метаболический кризис [16]. Единственным распознанным триггером для метаболического кризиса является «интенсивная инсулинотерапия (ИИТ)», стратегия, направленная на поддержание уровня глюкозы крови в пределах между 80 и 110 мг/дл [17]. Данная точка зрения будет обсуждаться ниже.
Окончательный диагноз метаболического кризиса требует сложного мультимодального мониторинга (микродиализ, ПЭТ), который рутинно недоступен в большинстве отделений интенсивной терапии. Тем не менее, необходимо брать во внимание то, что метаболический кризис присутствует, так как он имеет значительное влияние на исход [6,15,16,18-21].
Гипогликемия и нейрогликопения
Клинические и экспериментальные данные подтверждают то, что головной мозг в большей степени зависим от скорости и способы утилизации глюкозы, нежели от абсолютной концентрации в плазме [23]. При остром повреждении головного мозга уровень гликемии в «нормальных границах» (80-110 мг/дл) может быть связан с недостаточным уровнем глюкозы в головном мозге для обеспечения его потребностей. Такое состояние получило название нейрогликопения и является следствием метаболического кризиса II типа [15,18].
Гипергликемия и поврежденный мозг
Гипергликемия широко встречается у пациентов с острым повреждением головного мозга, в том числе и у пациентов, не страдающих диабетом [5]. Точная частота гипергликемии при остром повреждении мозга неизвестна в связи с отсутствием общепринятого определения и стандарта диагностики, хотя в среднем частота гипергликемии оценивается в 40% [5,8]. Стресс-ассоциированная гипергликемия определена как гликемия, при которой уровень глюкозы крови натощак составляет более чем 140 мг/дл [22]. Является ли гипергликемия причиной повреждения тканей или эпифеноменом (вторичным повреждением) связанным с тяжестью травмы, остается неясным. Однако она однозначно неблагоприятно влияет на различные формы острого повреждения мозга: тяжелую черепно-мозговую травму, субарахноидальное кровоизлияние, инфаркт головного мозга, спонтанное внутримозговое кровоизлияние, и повреждение спинного мозга [5,8]. Наиболее часто гипергликемия встречается при поступлении, хотя гипергликемический профиль довольно разнообразный [5,25,26]. Причины гипергликемии многочисленны. Острое повреждение головного мозга запускает нейрогормональный и автономный ответ, что высвобождает большое количество кортизола, катехоламинов и цитокинов, которые, в свою очередь, увеличивают продукцию глюкозы печенью и, в конечном счете, приводят к развитию инсулинорезистентности [5]. Степень гипергликемии связана с тяжестью первичного повреждения, без учета источника [5]. Тем не менее, остается неясным, является ли данная реакция регионзависимой (кора островка, гипоталамус и т.д.). Другими причинами гипергликемии при остром повреждении головного мозга являются высококалорийная диета, глюкозо-содержащие растворы для внутривенной инфузии, вазоактивные амины (дофамин, норэпинефрин), стероиды, инсулинорезистентность, или недиагностированный диабет [5].
Вредоносными эффектами гипергликемии являются возросший окислительный стресс, активация воспалительного каскада, тканевой ацидоз, эндотелиальная дисфункция, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера [27,28]. Стимуляция N-метил-D-аспартатных рецепторов ухудшает перфузию на микроциркуляторном уровне и активирует апоптоз [27,28]. На системном уровне гипергликемия повышает осмолярность крови, стимулирует диурез, что приводит к гиповолемии, может усиливать воспалительную реакцию, угнетать иммунную систему, что, конечном итоге, отображается на индивидуальной восприимчивости к сепсису и органной дисфункции [29].
Интенсивная инсулинотерапия
При остром повреждении головного мозга существует линейная зависимость системной концентрацией глюкозы и концентрацией глюкозы в головном мозге, таким образом, когда окислительный метаболизм поврежден, снижение системной концентрации глюкозы (включая до нижней границы нормы) может уменьшать уровень церебральной глюкозы ниже критического порога (нейрогликопения) [18-20,30].
Первоначальные многообещающие результаты интенсивной инсулинотерапии не были подтверждены в более поздних исследованиях [17]. Более того, дальнейшие исследования обеспечили доказательства против использования вышеуказанной терапевтической стратегии [31,32]. Контролируемые клинические исследования интенсивной инсулинотерапии на разных моделях острого повреждения головного мозга не показали никаких улучшений в показателях выживаемости и функциональных исходов [33,34]. Кроме того, частота развития гипогликемии была недопустимо высокой 31. Также следует отметить, была выявлена сильная взаимосвязь между интенсивной инсулинотерапией и развитием метаболического кризиса II типа, электрической нестабильностью коры головного мозга и неблагоприятными исходами 21. Большое количество доказательств лишает интенсивную инсулинотерапию места в комплексе интенсивной терапии пациентов с нейрохирургической патологией.
Мониторинг глюкозы при остром повреждении мозга
Мониторинг глюкозы должен быть стандартной практикой при остром повреждении мозга; однако, не существует стандартизированных методов мониторинга, также не утверждена оптимальная частота забора образцов крови [35 ▪ ]. В зависимости от обстоятельств (боль, лихорадка, хирургическое вмешательство, стресс, медикаменты) концентрация глюкозы широко варьирует в течение дня [36]. Такие широкие вариации являются независимыми предикторами смертности, возможно из-за тяжести повреждения или увеличившегося окислительного стресса [36]. «Золотым стандартом» для периодического определения уровня глюкозы крови является стандартная лабораторная диагностика; «прикроватные» глюкометры не подходят для пациентов в критическом состоянии [37]. Точность измерений глюкометрами недостаточна, это является причиной ошибок и широкой вариабельности результатов [8,37]. Некоторые клинические состояния или медикаменты влияют на уровень глюкозы, измеренный с помощью глюкометров; анемия, желтуха, ацетоминофен, дофамин и маннитол могут приводить к завышению результатов, в то время как отек, гипоперфузия, норэпинефрин, и PaO2 более чем 100 мм Hgмогут приводить к занижению показателей глюкозы крови [8,37]. По этой причине глюкометры не должны использоваться как единственный метод мониторинга глюкозы крови. При использовании глюкометра важно проводить калибровку прибора с помощью сравнений (по меньшей мере, дважды в день) с результатами лаборатории [37]. Системы для постоянного мониторинга глюкозы с сенсорами, которые имплантируются в интерстициальное пространство или кровь (с применением спектроскопии, оптического волокна, микродиализа) в настоящее время находятся в разработке [37].
Оптимальный уровень глюкозы крови при остром повреждении головного мозга
Американская Ассоциация Диабета рекомендует поддерживать уровень глюкозы крови у госпитализированных больных между 140 и 180 мг/дл, но, конкретно для острого повреждения мозга эти рекомендации не адресуются [38]. Гипогликемия должна избегаться и немедленно корректироваться 34. Пороговое значение уровня гликемии для начала терапии гипергликемии до сих пор остается предметом дискуссии. В разных руководствах для клинической практики при различных формах острого повреждения мозга оно значительно различается (табл.1) 39. Основываюсь на доступных данных, мы предлагаем консервативный подход, поддерживающий «слегка сладкую окружающую среду», который принимает максимальные меры предосторожности для того, что избежать нейрогипогликемии метаболического кризиса [5,8,20,38-45]. Что касается верхней границы, справедливым является поддержание уровня ниже 180 мг/дл [5,8,20,38-44].
Проведение контроля гликемии
Поддержание оптимального контроля гликемии при остром повреждении мозга многогранно и должно проводиться «системно». В течение острой фазы повреждения мозга обычный («короткий») инсулин (внутривенный путь введения) – препарат выбора для нормализации уровня глюкозы плазмы [5,8,39-44]. Помимо снижения уровня сахара крови, у инсулина ест много полезных свойств, таких как нейропротективные, противовоспалительные, антиагрегантные, про-фибринолитические, ингибирование свободных радикалов кислорода, и регуляция вазодилататорного эффекта оксида азота [27]. Чем раньше начат контроль гликемии, тем больше пользы он приносит [45]. В то же время первостепенное значение имеет адекватное калорическое обеспечение для покрытия возросших метаболических запросов и препятствованию развития гипогликемии [46]. Ежедневная нутритивная поддержка составляет около 30 ккал/кг, 25% из которой покрывается за счет липидов [46].
Контроль глюкозы в будущем: лактат как адьювант?
Энергетическая дисфункция все более распознаваемый патофизиологический феномен при остром повреждении мозга [3,6,18-20]. Адекватный контроль гликемии это важное направление терапии, целью которого является избежать или смягчить энергетический кризис [6,18-20,47 ▪▪ ]. Как упоминалось ранее, аккумуляция лактата в головном мозге не всегда связано с гипоксией ткани [6,18-20]. Иногда увеличение уровня лактата отражает возросший уровень метаболизма вследствии увеличенных потребностей, с или без митохондриальной дисфункцией [18-20,47 ▪▪ ]. Лактат может защищать мозг во время гипогликемии, обеспечивая некоторый нейропротективный эффект [47 ▪▪ ]. Кроме того, при комбинации с гипертоническим раствором натрия хлорида, лактат обладает по крайней мете такими же положительными эффектами на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление как другие осмотические агенты [47 ▪▪ ]. Эти свойства вместе с относительной безопасностью делают лактат многообещающим препаратом для терапии острого повреждения мозга в будущем [47 ▪▪ ]. Расширение понимания, что лактат является предпочтительным энергетическим субстратом при повреждении мозга имеет важное клиническое значение. Тем не менее, данная концепция должна быть тщательно проанализирована, перед внедрением ее в клинические протоколы. Исследования с помощью микродиализа при травматическом повреждении головного мозга продемонстрировали, что улучшение энергетического состояния головного мозга после инфузии лактата преимущественно зависит от исходного состояния метаболизма мозга [48 ▪▪ ].
Заключение
У поврежденного головного мозга повышенные энергетические запросы. Гипергликемия и гипогликемия в равной степени неблагоприятно влияют на исход при остром повреждении мозга. Оптимальный уровень гликемии при остром повреждении мозга неизвестен. Рациональным представляется поддержание уровня гликемии в пределах между 110 мг/дл и 180 мг/дл. Важно подчеркнуть вероятность развития метаболического кризиса даже в случае, когда уровень гликемии «нормальный». Мониторинг уровня глюкозы крови должен быть «рутинным» (имеется ввиду соответствующим установленному порядку), и базироваться на принятых протоколах. Обычный (короткий) инсулин – препарат выбора для коррекции и предотвращения гипергликемии. Протокол контроля гипергликемии должна сопровождать адекватная нутритивная поддержка. Интенсивная инсулинотерапия не рекомендована для пациентов с острым повреждением головного мозга. Мониторинг метаболизма головного мозга позволяет получить ценную информацию, но, до сих пор не может быть повсеместно внедрен в клиническую практику. Остается несколько вопросов. Как часто и какой наиболее точный метод мониторинга глюкозы крови? Какой оптимальный уровень гликемии? Какова настоящая роль лактата? Надеемся, что дальнейшие исследования прольют свет на эти вопросы.
По Godoy D.A., Behrouz R., Di Napoli M. Glucose control in acute brain injury: does it matter? // Curr. Opin. Crit. Care. – 2016. – V. 22. – P. 120–127.
Подготовил Лисянский М.С. – отделение интенсивной терапии нейрохирургического профиля Киевской городской больницы скорой медицинской помощи
Острые осложнения сахарного диабета в практике врача СМП
Острые осложнения сахарного диабета — это угрожающие жизни состояния, обусловленные значительными изменениями уровня сахара в крови и сопутствующими метаболическими нарушениями.
Острые осложнения сахарного диабета:
Диабетический кетоацидоз и некетоновая гиперосмолярная кома характеризуются разными степенями инсулиновой недостаточности, избыточной продукцией контринсулиновых гормонов и обезвоживанием. В некоторых случаях признаки диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной комы могут развиваться одновременно.
Гипогликемия связана с нарушением равновесия между лекарственным средством, применяемым для лечения диабета (инсулин или таблетированные сахороснижающие средства), и приемом пищи или физической нагрузкой.
Быстрота и своевременность оказания помощи больным в коматозном состоянии во многом определяют прогноз. Поэтому правильное ведение пациентов на догоспитальном этапе представляется весьма важным.
В структуре ком на догоспитальном этапе гипогликемическая кома занимает третье место (5,4%), а диабетическая (3%) — пятое (данные ННПОСМП).
Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКА)
ДКА представляет собой очень серьезное осложнение сахарного диабета, характеризующееся метаболическим ацидозом (рН меньше 7,35 или концентрация бикарбоната меньше 15 ммоль/л), увеличением анионной разницы, гипергликемией выше 14 ммоль/л, кетонемией. Чаще развивается при СД 1 типа. На ДКА приходится от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год (2/100). Смертность при этом составляет 5—15%, для больных старше 60 лет — 20%. От кетоацидотической комы погибают более 16% пациентов с СД 1 типа. Причина развития ДКА — абсолютный или резко выраженный относительный дефицит инсулина вследствие неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине.
Провоцирующие факторы: недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции инсулина (либо приема таблетированных сахароснижающих средств), самовольная отмена сахароснижающей терапии, нарушение техники введения инсулина, присоединение других заболеваний (инфекции, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.), нарушения диеты (слишком большое количество углеводов), физическая нагрузка при высокой гликемии, злоупотребление алкоголем, недостаточное проведение самоконтроля обмена веществ, прием некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, кальцитонин, салуретики, ацетазоламид, β-блокаторы, дилтиазем, изониазид, дифенин и др.).
Часто этиология ДКА остается неизвестной. Следует помнить, что примерно в 25% случаев ДКА отмечается у пациентов со вновь выявленным сахарным диабетом.
Различают три стадии диабетического кетоацидоза: умеренный кетоацидоз, прекома, или декомпенсированный кетоацидоз, кома.
К осложнениям кетоацидотической комы относят тромбозы глубоких вен, легочную эмболию, артериальные тромбозы (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, некрозы), аспирационную пневмонию, отек мозга, отек легких, инфекции, редко — ЖКК и ишемический колит, эрозивный гастрит, позднюю гипогликемию. Отмечаются тяжелая дыхательная недостаточность, олигурия и почечная недостаточность. Осложнения терапии — отек мозга и легких, гипогликемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия.
Диагностические критерии ДКА
При диагностике ДКА на догоспитальном этапе нужно выяснить, страдает ли пациент сахарным диабетом, была ли ДКА в анамнезе, получает ли пациент сахароснижающую терапию, и если да, то какую, когда последний прием препарата, время последнего приема пищи, отмечались ли чрезмерная физическая нагрузка либо прием алкоголя, какие недавно перенесенные заболевания предшествовали коме, были ли полиурия, полидипсия и слабость.
Терапия ДКА на догоспитальном этапе (см. таблицу 1) требует особого внимания во избежание ошибок.
Возможные ошибки терапии и диагностики на догоспитальном этапе
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома характеризуется выраженной дегидратацией, значительной гипергликемией (часто выше 33 ммоль/л), гиперосмолярностью (более 340 мОсм/л), гипернатриемией выше 150 ммоль/л, отсутствием кетоацидоза (максимальная кетонурия (+)). Чаще развивается у пожилых больных СД 2 типа. Встречается в 10 раз реже, чем ДКА. Характеризуется более высокой летальностью (15—60%). Причины развития гиперосмолярной комы — относительный дефицит инсулина и факторы, провоцирующие возникновение дегидратации.
Провоцирующие факторы: недостаточная доза инсулина или пропуск инъекции инсулина (либо приема таблетированных сахароснижающих средств), самовольная отмена сахароснижающей терапии, нарушение техники введения инсулина, присоединение других заболеваний (инфекции, острый панкреатит, травма, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт, стресс и др.), нарушения диеты (слишком большое количество углеводов), прием некоторых лекарственных препаратов (диуретики, кортикостероиды, бета-блокаторы и др.),охлаждение, невозможность утолить жажду, ожоги, рвота или диарея, гемодиализ или перитонеальный диализ.
Следует помнить, что у трети пациентов с гиперосмолярной комой не имеется предшествующего диагноза сахарного диабета.
Клиническая картина
Нарастающие в течение нескольких дней или недель сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги. Если при ДКА расстройства функции ЦНС и периферической нервной системы протекают по типу постепенного угасания сознания и угнетения сухожильных рефлексов, то гиперосмолярная кома сопровождается разнообразными психическими и неврологическими нарушениями. Кроме сопорозного состояния, также нередко отмечающегося при гиперосмолярной коме, психические нарушения часто протекают по типу делирия, острого галлюцинаторного психоза, катотонического синдрома. Неврологические нарушения проявляются очаговой неврологической симптоматикой (афазией, гемипарезом, тетрапарезом, полиморфными сенсорными нарушениями, патологическими сухожильными рефлексами и т. д.).
Диагностические критерии
Среди возможных ошибок в терапии (см. таблицу 2) и диагностике принято выделять введение гипотонических растворов на догоспитальном этапе, длительное введение гипотонических растворов.
Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома развивается вследствие резкого снижения уровня глюкозы в крови (ниже 3-3,5 ммоль/л) и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.
Провоцирующие факторы: передозировка инсулина и ТСС, пропуск или неадекватный прием пищи, повышенная физическая нагрузка, избыточный прием алкоголя, прием лекарственных средств (β-блокаторы, салицилаты, сульфаниламиды и др.).
Клиническая картина
Симптомы гипогликемии делятся на ранние (холодный пот, особенно на лбу, бледность кожи, сильный приступообразный голод, дрожь в руках, раздражительность, слабость, головная боль, головокружение, онемение губ), промежуточные (неадекватное поведение, агрессивность, сердцебиение, плохая координация движений, двоение в глазах, спутанность сознания) и поздние (потеря сознания, судороги).
Диагностические критерии
На догоспитальном этапе нужно выяснить: на протяжении какого времени пациент страдает сахарным диабетом, получает ли больной сахароснижающую терапию, и если да, то какую, когда был последний прием препарата, имели ли место нарушение диеты, отмечались ли какие-нибудь эпизоды гипогликемии в прошлом, допускалась ли чрезмерная физическая нагрузка и алкогольная интоксикация.
Терапия гипогликемической комы на догоспитальном этапе (см. таблицу 3) включает применение тиамина, преднизолона, глюкозы, раствора адреналина, магния сульфата.
После выведения больного из гипогликемической комы рекомендуется применять средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в клетках головного мозга (глютаминовая кислота, аминолон, стугерон, кавинтон) в течение трех—шести недель.
Повторные гипогликемии могут привести к поражению головного мозга.
Возможные диагностические и терапевтические ошибки
У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо предполагать наличие гликемии. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенное струйное введение глюкозы в дозе 20–40—60 мл 40% раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно снижает выраженность симптоматики и, таким образом, позволит дифференцировать эти два состояния. При гипергликемической коме такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется.
Во всех случаях, когда невозможно измерение гликемии немедленно, эмпирически следует ввести высококонцентрированную глюкозу. Если гипогликемию не купировать в экстренном порядке, она может быть смертельной.
Базовыми препаратами для пациентов, находящихся в коме, при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации, считаются тиамин 100 мг в/в, глюкоза 40% 60 мл и налоксон 0,4—2 мг в/в. Эффективность и безопасность этой комбинации неоднократно находили подтверждение на практике.
Х. М. Торшхоева, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук, доцент
ННПО скорой медицинской помощи, МГМСУ
