тромбоз головного мозга при беременности
Церебральный венозный тромбоз
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Название протокола: Церебральный венозный тромбоз
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| I63.6 | Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный |
| I67.6 | Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы |
| O22.5 | Тромбоз церебральных вен во время беременности. Тромбоз церебрального синуса во время беременности |
Дата разработки протокола: 2019 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | Артериальное давление |
| АФС | – | Антифосфолипидный синдром |
| АЧТВ | – | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | Вирус иммунодефицита человека |
| ВЧД | – | Внутричерепное давление |
| ВЧК | – | Внутричерепное кровоизлияние |
| КТ | – | Компьютерная томография |
| КТВ | – | Компьютерная томография венография |
| ЛПВП | – | Липопротеины высокой плотности |
| ЛПНП | – | Липопротеины низкой плотности |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| МРВ | – | Магнитно-резонансная венография |
| МРТ | – | Магнитно-резонансная томография |
| НМГ | – | Низкомолекулярный гепарин |
| ПДФ | – | Продукты деградации фибриногена |
| ПТИ | – | Протромбиновый индекс |
| РКИ | – | Рандомизированные клинические исследования |
| САК | – | Субарахноидальное кровоизлияние |
| ТЭЛА | – | Тромбоэмболия лёгочной артерии |
| ЦВТ | – | Церебральный венозный тромбоз |
| ЦМВ | – | Цитомегаловирусная инфекция |
| ЧМТ | – | Черепно-мозговая травма |
| ЭЭГ | – | Электроэнцефалография |
Пользователи протокола: неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
Общий анализ крови:
| Единица измерения | Взрослые | 1-й триместр | 2-триместр | 3-й триместр |
| мг/л или мкг/мл | 1. ингибиторы VIII фактора свертывания крови или гепарина | |||
| Болезнь Виллебранда | Определение генеза заболевания и в последующем для назначения специфического лечения | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования | 1. Отсутствие антигена к фактору фон Виллебранда | |
| Менингит | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования | 1. Отсутствие изменении ликвора свойственного для менингита (бактериального, серозного, туберкулезного); 2. Отсутствие менингеальных знаков N.B! Большое одностороннее поражение полушария или задней черепной ямки, выявленное на КТ или МРТ, является противопоказанием для люмбальной пункции! | |
| Синдромы кавернозного синуса | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Отсутствие инфекционного процесса (отогенного, одонтогенного или синусогенного); 2. На нейровизуализации имеется тромбоз (закупорка) кавернозного (пещеристого) синуса; 3. Клинически: хемоз | |
| Цитомегаловирусный энцефалит при ВИЧ | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез (ВИЧ инфекция) 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Анамнез (ВИЧ инфекция) 2. Положительный анализ на ВИЧ и/или ЦМВ 3. Снижение числа лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1 [6] 4. Клиника СПИДа | |
| Травма головы | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Анамнез (факт травмы, следы травмы) 2. Признаки перелома черепа на КТ/ рентген | |
| Внутричерепной эпидуральный абсцесс/ Субдуральная эмпиема | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Признаки абсцесса/эмпиемы на МРТ с контрастом 2. Наличие инфекции и определение возбудителей при лабораторных исследованиях | |
| Изолированный нейросаркоидоз | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | 1. Наличие нейроэндокринных нарушений: несахарный диабет, гиперпролактинемия, аменорея, синдром Иценко—Кушинга [7] 2. На МРТ поражение перивентрикулярного вещества головного мозга, гипоталамуса и гипофиза, краниальных нервов, поражение менингеальных оболочек с накоплением контраста и гидроцефалия | |
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия | Единство симптомов заболевания | 1. Анамнез 2. Лабораторные исследования 3. Данные КТ венографии/МРВ | Отсутствие специфических признаков инсульта на нейровизуализации |
Лечение (амбулатория)
Лечение (стационар)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты, влияющие на кроветворение и кровь. Антикоагулянты прямые. Гепарин. | Гепарин натрия | 40000-50000 МЕ/сут внутривенно, разделенной на 3-4 раза (мониторинг показателей АЧТВ) или 5000 МЕ 2-3 раза в день подкожно (мониторинг показателей АЧТВ) | В |
| Антитромбо-тические препараты. Гепарина группа. | Эноксапарин натрия | 150 МЕ/кг (1.5 мг/кг) подкожно 1 раз в сутки или 2 раза в сутки в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг). | С |
| Антитромботические препараты. Антикоагулянты. Гепарина группа. | Надропарин кальция | Дозировка в соответствии с массой тела пациента – 0,1 мл/10 кг. каждые 12 часов (см. Приложение 2) | С |
| Дополнительные виды препаратов и дозировки по их применению см. Приложение 3. | |||
| Фармакоте-рапевтичес-кая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Диуретики | Маннитол | Внутривенно (медленно струйно или капельно). Профилактическая доза составляет 0,5 г/кг массы тела, лечебная – 0,25-2 г/кг. Суточная доза не должна превышать 200 г. | С |
| Антиэпилептические препараты | Ламотриджин (характеризуется низким уровнем тератогенности), Вальпроевая кислота, Карбамазепин, Топирамат, Леветирацетам, Фенобарбитал, Окскарбамазепин, Клоназепам. | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | С |
| НПВС | Диклофенак Кетопрофен Индометацин Ибупрофен | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | C |
| Антибактериальные препараты | Цефазолин Цефуроксим Цефтриаксон Цефтазидим Гентамицин Амикацин Ципрофлоксацин Левофлоксацин Ванкомици | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | D |
| Антикоагулянты | Варфарин Ривароксабан Дабигатрана этексилат | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | C |
| Инсулины и их аналоги короткого действия | Инсулин человеческий Инсулин лизпро Инсулин аспарт Инсулин глулизин | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | |
| Растворы для парентерального и энтерального питания | Натрия хлорид Глюкоза Комплекс аминокислот для парентерального питания | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | C C D |
| Препараты крови | Альбумин 5%,10%,20% Фактор свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Фактор свертывания крови VIII Фактор свертывания крови IX Фактор свертывания крови VIII и фактор Виллебранда Фактор свертывания крови VIIа | Дозировки и кратность приема назначается индивидуально в каждом клиническом случае, согласно инструкции по применению. Симптоматическая терапия по показаниям. | D C |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Рецензенты:
Каримова Алтынай Сагидуллаевна – кандидат медицинских наук, невролог, реабилитолог ОО «Научно-практический центр Институт неврологии им. С. Кайшибаева»
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ДИАГНОСТИКА ЦВТ НА ДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Приложение 2
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ОБЩИЕ ИНСТРУКЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ НАДРОПАРИНА КАЛЬЦИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С МАССОЙ ТЕЛА ПАЦИЕНТА
| Масса тела | Объем Фраксипарина на одну инъекцию |
| 40–49 кг 50–59 кг 60–69 кг 70–79 кг 80–89 кг 90–99 кг ≥ 100 кг | 0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл 0,9 мл 1,0 мл |
Приложение 3
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ДОЗЫ НМГ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ В ДОРОДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
| Масса тела (кг) | Эноксапарин натрия | Дальтепарин натрия | Тинзапарин натрия | |
| Профилактические дозы | 20 мг/сут | 2500 ЕД /сут | 3500 Ед /сут | |
| 50-90 | 40 мг/сут | 5000 ЕД /сут | 4500 Ед /сут | |
| 91-130 | 60 мг/сут | 7500 ЕД /сут | 7000 Ед /сут | |
| 131-170 | 80 мг/сут | 10000 ЕД /сут | 9000 Ед /сут | |
| >170 | 0,6 мг/кг/сут | 75 ЕД/кг/сут | 75 ЕД/кг/сут | |
| Высокая профилактическая доза (промежуточная) | 40 мг каждые 12 ч | 5000 ЕД каждые 12 ч | 4500 Ед каждые 12 часов | |
Приложение 4
к типовой структуре Клинического протокола Церебральный венозный тромбоз
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИНСУЛЬТ
Клинические особенности повреждений мозга при ассоциированных с беременностью тромбозах вен и синусов головного мозга
Тромбозы церебральных вен и венозных пазух являются нарушениями мозгового кровообращения и в силу своей небольшой распространенности и отсутствия патогномоничной симптоматики вызывают трудности при диагностике и лечении. В последние годы широко распростра
Abstract. Cerebral veins and venous sinus thrombosis are disorders of the cerebral circulation, and due to their small prevalence and lack of pathognomonic symptoms, cause difficulties in diagnosis and treatment. In recent years, widespread non-invasive brain imaging techniques have been shown to increase their intravital diagnosis. The article touches upon the clinical features of damage to the brain parenchyma in patients with thrombosis of the veins and venous sinuses of the head associated with pregnancy. The aim of the study was to study the clinical features of damage to the brain parenchyma in patients with pregnancy-associated vein thrombosis and venous sinuses of the head. The study included 46 sick women with thrombosis of the venous sinuses of the brain detected by MRI. The inclusion criterion was thrombosis of the venous sinuses of the brain that occurred during pregnancy and the early postpartum period (up to 12 weeks after delivery). A study of the clinical features of patients with TBI associated with pregnancy showed that there are a number of syndromes that are more common in the presence of damage to brain tissue. The study showed that with damage to brain tissue, focal and generalized convulsions are significantly more likely to occur compared with patients without lesions. According to our work, patients with PTM and BPTM did not statistically significantly differ in the level of impaired consciousness at admission or in mortality. Thus, a study of patients with brain damage with sinus and head vein thrombosis associated with pregnancy showed that focal structural damage somewhat worsens the clinical course of the disease. For citation: Mamedova N. O., Shiralieva R. K., Gasanov R. L. Clinical features of brain injures in pregnancy associated vein trombosis and sinus of the brain // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 14-17. DOI: 10.26295/OS.2020.73.18.003
Резюме. Тромбозы церебральных вен и венозных пазух являются нарушениями мозгового кровообращения и в силу своей небольшой распространенности и отсутствия патогномоничной симптоматики вызывают трудности при диагностике и лечении. В последние годы широко распространенные методы неинвазивной визуализации головного мозга способствуют увеличению их прижизненной диагностики. В статье затрагиваются клинические особенности повреждений паренхимы головного мозга у пациентов с тромбозами вен и венозных синусов головы на фоне протекающей беременности. Целью исследования было изучение клинических особенностей повреждений паренхимы головного мозга у пациентов с ассоциированными с беременностью тромбозами вен и венозных синусов головы. В исследование было включено 46 женщин с тромбозом венозных пазух головного мозга, выявленных на МРТ. Критерием включения был тромбоз венозных пазух головного мозга, возникший во время беременности и раннем послеродовом периоде (до 12 недель после родов). Изучение клинических особенностей пациенток с тромбозами вен и венозных синусов, ассоцированных с беременностью, показало, что имеется ряд клинических синдромов, которые чаще встречаются при сочетания тромбоза с поражением паренхимы мозга. Исследование выявило, что при поражении паренхимы головного мозга достоверно чаще встречаются фокальные и генерализованные судороги по сравнению с пациентками без ее поражения. Верифицировано, что количество больных с нарушением сознания при поступлении и смертностью достоверно не отличалось у пациенток с поражением и без поражения паренхимы мозга. Таким образом, изучение женщин с верифицированными тромбозами вен во время беременности и после нее показало, что наличие очаговых поражений мозга приводит к манифестации судорожных проявлений и отягощает течение не только данной беременности, но и дальнейший прогноз здоровья этих женщин.
Тромбозы церебральных вен и венозных пазух являются редкой причиной нарушений мозгового кровообращения, вызывающей трудности при диагностике и лечении. В силу своей небольшой распространенности и отсутствия патогномоничной симптоматики довольно широко используемые методы неинвазивной визуализации головного мозга повышают возможности его прижизненной диагностики [1].
После начала «эры КТ/МРТ» стало возможным представление об истинной распространенности тромбозов вен и синусов (ТВИС) в структуре сосудистых заболеваний головного мозга. Клиническая картина ТВИС проявляется, как правило, различными симптомами нарушения венозной гемодинамики. Гипертензионный синдром, проявляющийся сильной головной болью, изменением уровня сознания, судорожными состояниями, является практически облигатным при данной патологии [2]. Имеется огромное количество причин и факторов, предрасполагающих к возникновению тромбозов венозной системы головного мозга. Эти расстройства включают хирургические и гинекологически-акушерские причины тромбоза глубоких вен ног, генетические и приобретенные протромботические расстройства, беременность, роды, онкологические, гематологические болезни, васкулиты, другие воспалительные системные заболевания и инфекции, а также ряд локальных причин – таких как опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации, травмы головы, инфекции лица, головы и шеи (ушей, пазух, ротовой полости и т. д.) [3].
Наряду с расстройствами венозной гемодинамики при ТВИС нередко встречается поражение непосредственно мозговой ткани (паренхимы) как ишемического, так и геморрагического характера. Указанные изменения, являющие-ся осложнением ТВИС, вносят еще больше разнообразия в клиническую картину заболевания, создают серьезные терапевтические проблемы, тем самым ухудшая прогноз заболевания. По данным ряда исследований, старший возраст, мужской пол, тромбирование глубоких вен головы, сочетание тромбоза пазух с геморрагическим кровоизлиянием и расстройство уровня сознания являются показателями неблагоприятного прогноза болезни [4].
В последние годы отмечается «омоложение» сосудистых заболеваний головного мозга [5]. Особое место в этом плане занимает женский пол [6, 7]. Беременность, роды и ранний послеродовой период, преэклампсия и эклампсия, прием оральных контрацептивов и ряд схожих патогенетических состояний являются этиологическими факторами, приводящими к развитию острых сосудистых заболеваний головного мозга у женщин [8].
Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования было изучение клинических особенностей повреждений паренхимы головного мозга у пациенток с ассоциированными с беременностью тромбозами вен и венозных синусов головного мозга.
Пациенты и методы исследования
Исследование проведено в неврологическом и реанимационном отделениях Республиканской клинической больницы им. М. Мир-Касумова г. Баку в период 2015-2019 гг. В исследование были включены 46 больных женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст – 26,2 ± 5,1 года) с выявленным на МРТ тромбозом венозных пазух головного мозга, возникшим во время беременности и раннем послеродовом периоде (до 12 недель после родов). Критерием исключения являлись пациентки с аномалиями внутримозговых структур, последствиями травм мозга, артериовенозными мальформациями, последствиями проведенных внутримозговых оперативных вмешательств.
С первого дня постановки диагноза ТВИС больные привлекались к исследованию. Показатели индекса массы тела, гиперлипидемии, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, инсульт в анамнезе, случаи тромбоза глубоких вен нижних конечностей представляли особый интерес. У всех пациенток проанализирована клиническая картина болезни, проведен стандартный физикальный осмотр, выполнены общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, МРТ/КТ – венография, МРТ головного мозга, МРТ-ангиография, коагулограмма, определен уровень гомоцистеина в крови, антитела к фосфолипидам и кардиолипину. Наряду с этим изучалось течение беременности, связь сосудистой катастрофы с периодом гестации и ее осложнения, вспомогательные репродуктивные технологии, множественные роды или аборты.
Статистический анализ полученных данных был проведен с помощью программы Stаtistica for Windows 10. Вычислены средняя арифметическая (медиана), стандартное отклонение. Номинальные данные, такие как клинические, демографические, радиологические, изучены с использованием критерия χ2. Статистически достоверными считались результаты при наличии р
* Республиканская клиническая больница им. М. Мир-Касумова, Баку, Азербайджан
** Азербайджанский государственный институт усовершенствования врачей им. А. Алиева, Баку, Азербайджан
Клинические особенности повреждений мозга при ассоциированных с беременностью тромбозах вен и синусов головного мозга/ Н. О. Мамедова, Р. К. Ширалиева, Р.Л. Гасанов
Для цитирования: Мамедова Н. О., Ширалиева Р. К., Гасанов Р. Л. Клинические особенности повреждений мозга при ассоциированных с беременностью тромбозах вен и синусов головного мозга // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 14-17. DOI: 10.26295/OS.2020.73.18.003
Теги: женщины, беременные, головной мозг, кровообращение, нарушение