участки реконверсии костного мозга на мрт
Участки реконверсии костного мозга на мрт
а) Синонимы:
• Реконверсия костного мозга
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изо- или гипоинтенсивность сигнала костного мозга позвонков по сравнению с межпозвонковыми дисками (которые в Т1 отличаются гиперинтенсивным сигналом)
• Размеры:
о Изменения обычно затрагивают весь позвоночник
• Морфология:
о Диффузные гомогенные изменения сигнала
о Пятнистая «географическая» картина
2. Рентгенологические данные гиперпластического костного мозга:
• Рентгенография:
о Гемолитические анемии:
— Расширение костномозговых пространств ребер, костей черепа, длинных трубчатых костей
— Истончение кортикальной кости
— Исчерченность костей свода черепа, напоминающая картину «вставших дыбом волос»
— Двояковогнутые позвонки при серповидноклеточной анемии
3. КТ при гиперпластическом костном мозге:
• Костная КТ:
о Позвонки, напоминающие букву «Н» вследствие инфарктов кости вблизи замыкательных пластинок при серповидноклеточной анемии
о Расширение костномозговых пространств при талассемии
4. МРТ при гиперпластическом костном мозге:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивность сигнала по сравнению с межпозвонковыми дисками:
— Изо- или некоторая гиперинтенсивность по сравнению с мышцами
— Ненормального костного мозга обычно выше, чем ИС мышц
о При исследовании на 1,5Ттомографе более низкая ИС костного мозга в Т1 по сравнению со скелетными мышцами или межпозвонковыми дисками не является нормой
о Наибольшая высокая диагностическая точность достигается при использовании в качестве стандарта ИС мышц при напряженности магнитного поля ЗТ
• Т2-ВИ:
о Промежуточная или низкая ИС:
— В Т2-режиме с подавлением сигнала жировой ткани ИС аналогична ИС мышц, но не превышает ее
• STIR:
о ИС аналогична ИС мышц и не превышает ее
о ИС гемопоэтического костного мозга > ИС жирового костного мозга
• Д-ВИ:
о Диффузия гемопоэтического костного мозга > диффузия жирового костного мозга
о Диффузионные характеристики костной ткани снижаются с возрастом
• Т1-ВИ с КУ:
о Минимальное контрастное усиление гадолинием:
— У взрослых старше 35 лет ИС костного мозга при КУ не должна увеличиваться более, чем на 35%
о При исследовании химического сдвига картина костного мозга тел позвонков может меняться по-разному:
— Снижение ИС более, чем на 20% на внефазовых изображениях по сравнению с фазовыми: это число считается пороговым значением, позволяющим дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения костного мозга позвонков
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Дифосфонат 99m Тс или серный коллоид, меченый 99m Тс
— Зоны усиления захвата изотопа, представляющие собой расширенные костномозговые пространства:
Дистальные сегменты конечностей, свод черепа
• ПЭТ:
о Диффузное усиление захвата ФДГ наблюдается при лечении гранулоцитарными колониестимулирующими факторами:
— Усиление захвата и накопление ФДГ в нормальных, но подвергшихся стимуляции факторами роста клетках связано с активацией в этих клетках механизмов транспорта и метаболизации глюкозы
о При ПЭТ с ФДГ может выявляться фокальная гиперплазия костного мозга в виде небольшого усиления захвата ФДГ по сравнению с соседними участками красного костного мозга
6. Другие методы исследования:
• МР-исследование костного мозга с КУ оксидом железа:
о Нормальный или гиперклеточный костный мозг накапливает оксиды железа, обладающие супермагнитными свойствами:
— Выраженная потеря сигнала в STIR-режиме через 45-60 минут после инфузии оксида железа
о Метод может быть информативен при дифференциальной диагностике опухолевой инфильтрации от реконверсии костного мозга
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ является методом выбора для исследования костного мозга:
— Т1-режим отличается высокой чувствительностью в отношении оценки клеточности костного мозга
• Протокол исследования:
о Т1-ВИ без КУ и с КУ и с подавлением сигнала жировой ткани о STIR или Т2-ВИ с насыщением жировой ткани:
— Для дифференциальной диагностики между гемопоэтическим костным мозгом и отеком или опухолевой инфильтрацией костного мозга
(Слева) На микрофотограмме костного мозга пациента с ВИЧ-инфекцией между костными трабекулами расположен в значительной степени гиперклеточный костный мозг. Этот тип гиперклеточного костного мозга связан с гиперплазией всех трех ростков кроветворения.
(Справа) На сагиттальных МР-И отмечается изоинтенсивность сигнала костного мозга позвонков относительно дисков. В STIR-режиме мы не наблюдаем патологической гиперинтенсивности сигнала костного мозга. Гиперплазия костного мозга характеризуется ИС, аналогичной ИС красного костного мозга.
в) Дифференциальная диагностика гиперпластического костного мозга:
1. Нормальный гемопоэтический костный мозг:
• Дети в возрасте примерно до 10 лет
2. Инфильтрация/замещение костного мозга:
• Лейкоз/лимфома
• Множественная миелома/метастазы:
о Диффузная или очаговая гипоинтенсивность Т1:
— Многоочаговое поражение легче отдифференцировать от гиперпластического костного мозга
— Диффузная инфильтрация костного мозга может характеризоваться такой же, как гиперплазия, картиной
о ИС обычно выше, чем ИС мышц в STIR или FS Т2
о Контрастное усиление гадолинием
о Усиление метаболической активности по данным ПЭТ
о Патологические компрессионные переломы
о Эпидуральный/паравертебральный мягкотканный компонент
3. Миелопролиферативное заболевание:
• Истинная полицитемия, хронический миелолейкоз, первичная тромбоцитемия, миелофиброз с миелоидной метаплазией
• МР-картина может напоминать нормальный гиперпластический костный мозг
4. Отек костного мозга:
• Различные причины, например, травма или инфекция:
о Гипоинтенсивность в Т1:
— ИС обычно меньше сигнала мышц
о Фокальная или распространенная гиперинтенсивность в STIR
о Интраспинальная или гематома мягких тканей при травме
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузное снижение ИС костного мозга по сравнению с межпозвонковыми дисками у пациента с серповидноклеточной анемией и гиперплазией на этом фоне костного мозга. «Темный» костный мозг в телах позвонков-это гемопоэтический костный мозг. Обратите внимание на классическую двояковогнутую форму тел позвонков, деформацию позвонков в виде «рыбьего рта» и буквы «Н».
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузная гипоинтенсивность сигнала костного мозга тел позвонков Б по сравнению со смежными межпозвонковыми дисками. Это томограмма пациентки с генерализованным метастатическим поражением на фоне рака молочной железы, которая кроме всего прочего получала стимулирующие гемопоэз препараты.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Симптомов со стороны позвоночника может не быть
о Другие симптомы/признаки могутбыть связаны с анемией, гипоксемией:
— Бледность кожи и слизистых
— Слабость и утомляемость
— Одышка
— Застойная сердечная недостаточность
2. Демография:
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует, за исключением некоторых типов анемий:
— Серповидноклеточная анемия: афроамериканцы
— Талассемия: популяции, живущие вдоль восточного побережья Средиземного моря (греки, итальянцы, персы)
3. Лечение:
• Лечение причинного заболевания
• Гемотрансфузии
• Рекомбинантный эритропоэтин
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если в Т1-режиме выявляется гипоинтенсивность сигнала костного мозга, необходимо проводить исследование в Т2 (или STIR) с подавлением жировой ткани и Т1 с КУ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диффузная гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга без значимого контрастного усиления или нарушения целостности кортикальных пластинок позволяет предположить гиперплазию костного мозга
• Нормальная в Т1 картина костного мозга при отсутствии адекватной настройки баланса между водой и жиром не всегда позволяет исключить инфильтрацию плазмоцитами или лимфоцитами
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.9.2019
Участки реконверсии костного мозга на мрт
1. Аббревиатуры:
• Острая лимфоцитарная лейкемия (ОЛЛ)
• Хроническая лимфоцитраная лейкемия (ХЛЛ)
• Острая миелоидная лейкемия (ОМЛ)
• Хроническая миелоидная лейкемия (ХМЛ)
2. Синонимы:
• Гранулоцитарная саркома, хлорома
3. Определение:
• Неопластическое заболевание белых клеток крови:
о Миелоидного или лимфоидного происхождения
о Острое или хроническое
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузная мультифокальная костная деструкция
о Дети: рентгенонегативные поперечные метафизарные полосы
о Взрослые: диффузная остеопения без исходной причины остеопороза
• Локализация:
о Лейкемия у детей:
— Бедренная кость (24%), плечевая кость (11%), подвздошная кость (17%), позвоночник (14%), большеберцовая кость (9%), лопатка (4%)
о Лейкемия у взрослых:
— Преимущественное поражение аксиального скелета
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим T1: патологический сигнал от костного мозга вокруг коленного сустава и очаговое поражение остаточных эпифизов.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: патологический сигнал от костного мозга характеризуется лишь умеренной гиперинтенсивностью, что характерно для красного костного мозга. Тем не менее, вовлечение остаточных эпифизов служит явным признаком возможности диффузной инфильтрации костного мозга и должно указывать на необходимость дополнительною обследования. Пункция костного мозга позволила выявить острую лейкемию.
2. Рентгенография костных изменений при лейкемии:
• Патологический очаг может быть слабовыражен и не визуализироваться при рентгенографии:
о Диффузная остеопения не соответствующая возрасту и полу пациента может являться оптимальным критерием
о Необходимо проявлять настороженность при наличии компрессионных переломов без значительной травмы
• Патологические очаги, определяющиеся при рентгенографии:
о Чаще характерны для детей, чем для взрослых с лейкемией
о Рентгенонегативные метафизарные линии («лейкемические линии») определяются у 40-53% пациентов с ОЛЛ:
— Поперечные рентгенонегативные полосы
— Чаще всего в области коленного сустава и проксимального отдела плечевой кости
— На фоне лечения полосы приобретают очаговую плотность
— Не является патогномоничным признаком
о Другие очаги могут иметь фокальный литический характер:
— Бластические или смешанные литическо-склеротические очаги встречаются редко
— Характер очагов меняется от расплывчатого до хорошо отграниченного
о Уширение швов черепа с пальцевыми вдавлениями
о Периостит длинных трубчатых костей: 12-25%:
— Слоистый характер или в виде солнечной вспышки
о Патологические переломы:
— Обычно на уровне метафизов/эпифизов
— Физарные переломы приводят к эпифизеолизам
3. КТ костных изменений при лейкемии:
• Проникающая костная деструкция, рентгенонегативные метафизарные полосы
4. МРТ костных изменений при лейкемии:
• Режим Т1: низкоинтенсивный лейкемический инфильтрат:
о Диффузный или очаговый
о Изо- или гипоинтенсивный по отношению к скелетной мышце или диску (внутренний спинальный стандарт)
• Режим Т2: образование характеризуется сигналом от гипоинтен-сивного и умеренно интенсивного до выраженно гиперинтенсивного:
о В режиме Т2 с подавлением сигнала от жира определяется гиперинтенсивность
• Активное контрастирование
• МРТ в режиме динамического контрастирования может иметь прогностическое значение относительно степени ангиогенеза:
о Прогноз зависит от стадии
• На изображениях в противофазе не регистрируется выпадение сигнала от лейкемических очагов
в) Дифференциальная диагностика костных изменений при лейкемии:
1. Диффузные инфильтраты, проявляющихся остеопенией (или очаги, определяющиеся только при МРТ):
• Множественная миелома:
о Может выражаться только в качестве несоответствующей возрасту и полу остеопении
о Сигнал в режиме Т1, как правило, характеризуется более низкой интенсивностью по сравнению с сопряженным межпозвонковым диском в позвоночнике и сопряженной мышцей
о Интенсивность сигнала в режиме Т2 значительно не увеличивается, однако характерны высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR и контрастное усиление
• Первичная мультифокальная костная лимфома: О Чаще всего встречается у детей
о Патологические очаги могут при рентгенографии не определяться, или изменения могут быть представлены лишь остеопенией
о МРТ позволяет установить диагноз: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR, часто имеет ползучий характер
• Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит:
о Развивается у детей
о Боль в костях при отсутствии системных признаков
о Рентгенографические признаки обычно отсутствуют
о При МРТ определяются патологические изменения: низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1, высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR, контрастное усиление
о Для постановки диагноза требуется биопсия
• Системный неопухолевый процесс, приводящий к несенильному остеопорозу:
о Стероиды, алкоголь, курение
о Истощение и анорексия
о Почечная остеодистрофия
о Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит
о Несовершенный поздний остеогенез, поздняя гипофосфатазия
• Реконверсия костного мозга:
о После гипоксического стресса, связанного с пребыванием на высоте, спортивными нагрузками, ожирением, курением
о Характеризуется очаговостью, на МРТ может иметь проникающий характер
о В отличие от лейкемии, интенсивность сигнала, как правило, не такая низкая в режиме Т1 и не такая высокая в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира; локализация может иметь дифференциально-диагностическое значение
• Репопуляция или стимуляция костного мозга:
о Репопуляция красного костного мозга при серповидноклеточной анемии и стимуляция различными способами (включая медикаментозные стимуляторы костного мозга)
о Очаговый характер низкоинтенсивного сигнала в режиме Т1, на МРТ может иметь проникающий характер
о Гиперинтенсивность сигнала в режимах Т2 и STIR; сложно отличить от инфильтрации
о Изображения в противофазе эффективны для дифференциальной диагностики с лейкемией
2. Дети с рентгенонегативными метафизарными линиями:
• Один из классических признаков лейкемии:
о Метастазы, костный мозг
о Особенно нейробластома; обычно 2-5 лет
• Хронические заболевания:
о Серповидноклеточная анемия, рахит, ювенильный идиопатический артрит, гемофилия
о Недостаточность питания или длительное переедание
о Химиотерапия
• Нормальный вариант ускоренного роста
• Травма, отсутствие осевой нагрузки
3. Мультифокальные проникающие литические очаги:
• Один из классических признаков лейкемии
• Метастазы, костный мозг:
о Главным образом нейробластома у детей младшего возраста
о У взрослых первичным очагом чаще всего являются молочная железа и легкие
• Саркома Юинга:
о Полиоссальная форма при метастазировании в кости (часто)
о Обычно присутствует очевидно более крупный первичный очаг
о Костная деструкция и мягкотканный компонент обычно более выражены, чем при лейкемии
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
о Заболевание детского возраста, часто полиоссальное
о Литические очаги; характер очагов меняется от хорошо отграниченного до высоко агрессивного с периостальной реакцией, прорывом кортикального слоя и мягкотканным компонентом
• Первичная мультифокальная костная лимфома:
о Чаще всего встречается у детей
о Если очаги визуализируются при рентгенографии, то имеют литический и деструктивный характер
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим STIR: у того же пациента в структуре костей таза и крестца определяется диффузный сигнал высокой интенсивности.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: на этом же срезе визуализируется диффузное накопление контрастного вещества теми же структурами. Изменения в зоне проксимальных отделов бедренных костей (включая эпифизы) и таза увеличивают вероятность инфильтративною поражения костною мозга. Результатами биопсии была подтверждена лейкемия. У этого пациента, предъявлявшего жалобы на диффузную боль в костях, патологических изменений при рентгенографии обнаружено не было, что является типичным вариантом развития событий. При помощи МРТ был установлен диагноз лейкемии.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивается из примитивных стволовых клеток первично, либо из материнских предлейкемических клеток
• Генетика:
о Пациенты с трисомией 21 и хромосомными транслокациями в наибольшей степени подвержены риску развития ОЛЛ
о У 90% пациентов с ХМЛ имеются хромосомные нарушения:
— Филадельфийская хромосома, образующаяся вследствие транслокации между 9 и 22 хромосомами
• Сопутствующие изменения:
о Внешние факторы тесно связанные с лейкемией:
— Алкилирующие препараты; ионизирующее облучение; химические вещества (бензол)
о Предшествующие заболевания крови:
— Апластическая анемия
— Хронические миелопролиферативные заболевания
2. Микроскопия:
• Диффузная инфильтрация костного мозга низко дифференцированными властными клетками
• ОЛЛ: инфильтрация мелкими голубыми клетками
• ОМЛ: диагностика по тельцам Ауэра
• ХЛЛ: зрелые лимфоциты, 55% атипичных клеток
• ХМЛ: лейкоцитоз, повышение количества базофилов, эозинофилов, нейтрофилов
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локализованная или диффузная боль в костях
о Параартикулярные артралгии (75%)
• Другие признаки/симптомы:
о Лихорадка, повышенная СОЭ:
— Может ошибочно расцениваться, как острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, остеомиелит
о Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия
о Выпот в суставах
о Точечные кровоизлияния, кровоизлияния в сетчатку
о Анемия, частые инфекции
2. Демография:
• Возраст:
о ОЛЛ: пик заболеваемости 2-10 лет (наиболее часто встречающаяся лейкемия у детей)
о ОМЛ: пик заболеваемости >65 лет (однако составляет 15-20% лейкемии у детей)
о ХМЛ: пик заболеваемости >40 лет (редко у детей)
о ХЛЛ: 50-70 лет
• Пол:
о М>Ж(2:1)
• Эпидемиология:
о Наиболее часто встречающийся злокачественный процесс у детей:
— ОЛЛ: 75%, ОМЛ: 15-20%, ХМЛ: 5%
о 20-я причина смерти от рака во всех возрастных группах
4. Лечение:
• Химиотерапия: индукционная, консолидирующая, поддерживающая
• Лучевая терапия
• Пересадка костного мозга
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Обращайте внимание на признаки диффузной остеопении:
о При их наличии у людей молодого возраста (особенно мужчин) или детей ищите первопричину:
— Если у пациента отсутствует исходная причина остеопороза (стероиды, алкоголизм, почечная остеодистрофия и т. д.) следует предполагать наличие инфильтративного процесса
ж) Список использованной литературы:
1. Fiz F et al: Adult advanced chronic lymphocytic leukemia: computational analysis of whole-body CT documents a bone structure alteration. Radiology. 271 (3):805-13, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.4.2021
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге
Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму
Расписание приема МРТ:
ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл
суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл
Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ
МРТ позвоночника при патологиях костного мозга
Костный мозг занимает примерно 5% общей массы тела и играет активную роль в гемапоэзе (формировании крови). Состоит костный мозг, в основном, из стволовых клеток (всех видов клеточных элементов крови), окружающих поддерживающих клеток – макрофагов, адипоцитов и большого числа других, участвующих в питании, пролиферации (росте) и дифференциации стволовых клеток. Красный костный мозг содержит около 40% жира, желтый до 80%. Эта особенность помогает в выявлении различных патологий, связанных с изменением этого соотношения, при МРТ позвоночника.
К жировой ткани наиболее чувствительны Т1-взвешенные МРТ. Они являются основой протокола МРТ. В дополнение используются Т2-взвешенные МРТ с подавлением сигнала от жира. Ниже мы остановимся на основных патологиях, проявляющихся на МРТ позвоночника, как патология костного мозга, в первую очередь.
МРТ позвоночника. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ пояснично-крестцового отдела. Замещение костного мозга крестца жиром при болезни Пэджета.
МРТ позвоночника. Т1-взвешенная сагиттальная МРТ грудного отдела. Жировая дегенерация костного мозга после лучевой терапии.
МРТ позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ. Желатинозная трансформация при нарушении питания.
МРТ позвоночника. Т1-взвешенная МРТ грудного отдела позвоночника. Болезнь Гоше.
МРТ позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ шейного отдела позвоночника. Хронический миелолейкоз.
При МРТ в СПб в наших клиниках мы поводим дифференциальный диагноз с метастазами и первичными опухолями позвоночника. Кроме того, при МРТ позвоночника надо исключить воспалительные процессы – туберкулезный спондилит и спондилодисцит.
Участки реконверсии костного мозга на мрт
• Соотношение красного и желтого костного мозга изменяется в зависимости от:
о Напряжения кроветворения
о Потребности в кислороде
о Лечения/приема лекарственных препаратов
о Воздействия миелотоксинов
• Увеличение количества красного костного мозга:
о Обратная перестройка костного мозга:
— У здоровых пациентов, сталкивающихся с новой нагрузкой
— Например, новые спортивные тренировки, пребывание на большой высоте
о Репопуляция костного мозга:
— Например, тяжелая серповидноклеточная анемия, талассемия
о Стимуляция костного мозга:
— Лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (ГКСФ) и/или фактором стимуляции эритроцитов
• Деплеция клеток костного мозга:
о Пожилой возраст: диффузное клеточное обеднение костного мозга
о Тяжелое клеточное обеднение:
— Апластическая анемия: тотальное клеточное обеднение костного мозга
— Радиация: очаговое уменьшение количества клеток костного мозга
о Серозная атрофия:
— Вследствие голодания:
Жир костного мозга обычно не участвует в энергетическом метаболизме, кроме состояния голодания
— Деплеция клеток и красного, и желтого костного мозга
— Желатинозная трансформация костного мозга
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Количество и распределение красного костного мозга зависит от возраста и клинического состояния
• Локализация:
о Обратная перестройка, репопуляция и стимуляция красного костного мозга:
— Обратный порядок физиологической трансформации костного мозга:
Начинается в позвоночнике и плоских костях
Продолжается в трубчатых костях: проксимальных метафизах, затем в дистальных метафизах и диафизах
Могут вовлекаться мелкие кости (кисти/стопы)
Не вовлекаются эпифизы, кроме случаев сильной нагрузки
о Уменьшение количества красного костного мозга:
— Диффузное при пожилом возрасте или апластической анемии
— Лучевая терапия → очаговое (в виде канала) уменьшение содержания красного костного мозга, окруженное нормальным костным мозгом
о Серозная атрофия:
— Прогрессирует по направлению от дистальных отделов конечностей к проксимальным/аксиальному скелету
• Морфология:
о Различная, зависит от стадии изменения костного мозга:
— Обратная перестройка костного мозга может происходить в виде очагов, которые в дальнейшем сливаются между собой
— Серозная атрофия начинается как маленькие яркие очаги в режиме Т2, которые сливаются со временем
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о MPT: Т1 и Т2 (или режим STIR) используются наиболее часто:
— Последовательности в противофазе могут быть выполнены быстро (1-2 минуты) при любом уровне сигнала
— Визуализация с КУ может быть полезна при дифференциальной диагностике инфильтративных заболеваний костного мозга от других его повреждений
• Протокол исследования:
о Стандартная Т1-взвешенная импульсная последовательность позволяет оптимально оценить костный мозг
о Высокая Т2-взвешенная (>80 мсек) импульсная последовательность является наиболее чувствительной к свободной воде:
— Помогает в оценке серозной атрофии
о Для решения задач рекомендовано применение последовательностей в противофазе:
— Визуализация при химическом сдвиге основана на различиях в резонансных частотах жира и воды:
Подтверждает наличие небольших количеств жира в ткани
— Определение химического сдвига может подтвердить наличие образования с существенным содержанием жировых элементов
о Репопуляция и стимуляция костного мозга
о При использовании КУ для дифференциальной диагностики репопуляции/стимуляции от инфильтрации:
— Требует как пред-, так и постконтрастного применения режима Т1 FS для определения соотношения
3. Рентгенография при повышенном и пониженном содержании клеток костного мозга:
• Как правило, увеличение или уменьшение красного костного мозга не приводит к изменениям на рентгенограмме
• Редкие исключения: апластическая анемия и серозная атрофия:
о Могут выявляться патологические переломы
(Слева) Фронтальная Т1ВИ МР-И у здорового подростка: ожидаемый сигнал от остаточного красного костного мозга в метафизах, явно смешанный с жиром. Жировая трансформация полностью завершена в эпифизах.
(Справа) Фронтальная Т1 ВИ МР-И: обратная перестройка красного костного мозга вследствие гипоксии у курящего пациента среднего возраста с ожирением. Бляшкообразный переходный сигнал на Т1, смешанный с жиром, в дистальной части бедренной кости и проксимальном метафизе большеберцовой кости. Схожая картина может быть у марафонцев и у людей, находящихся на большой высоте. 
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И: репопуляция костного мозга у женщины среднего возраста, диффузные двусторонние изменения в бедренных костях в Т1, интенсивность сигнала изоинтенсивна мышечной ткани, кроме дистальных отделов и частей проксимальных апофизов бедренных костей. Ее лечащий врач интересовался, может ли это быть опухолевой инфильтрацией.
(Справа) Химический сдвиг в противофазе: визуализируется ↓ интенсивности сигнала в костном мозге бедренных костей >20%, позволяет предположить репопуляцию костного мозга. Пациент восстанавливается после тяжелой анемии. 
(Слева) Сагиттальная Т1 ВИ МР-И у пациента позднего подросткового возраста с серповидноклеточной анемией, состояние после множественных переливаний крови. Определяется диффузное снижение сигнала костного мозга на Т1, сигнал практически изоинтенсивный мышечной ткани. Обратите внимание, что патологический сигнал отмечается даже в эпифизах. Это характеризует репопуляцию костного мозга.
(Справа) Аксиальная МР-И в последовательности градиент-эхо у этого же пациента: ореол артефакта магнитной восприимчивости. Это характеризует содержание железа в клетках костного мозга вследствие множественных переливаний крови.
4. МРТ при повышенном и пониженном содержании клеток костного мозга:
• Т1 ВИ:
о Обратная перестройка, репопуляция и стимуляция красного костного мозга:
— Низкая интенсивность сигнала, изоинтенсивная мышцам и межпозвонковым дискам
о Деплеция клеток костного мозга:
— Высокая интенсивность сигнала, повышение содержания желтого костного мозга
о Серозная атрофия:
— Промежуточная интенсивность сигнала костного мозга, визуализирующаяся в виде очагов серого цвета:
Вследствие снижения содержания красного и желтого костного мозга
— Нет высокого сигнала от телесного жира (понижен)
• Т2 ВИ/STIR:
о Обратная перестройка, репопуляция и стимуляция красного костного мозга:
— Интенсивность немного выше, чем у мышц
о Деплеция клеток костного мозга:
— Умеренно высокая интенсивность сигнала, изоинтенсивная жиру
о Серозная атрофия:
— Высокая интенсивность сигнала (сигнал от жидкости)
• Визуализация в последовательности градиент-эхо:
о Очаги репопуляции костного мозга окрашены отложениями гемосидерина вследствие хронических гемотрансфузий:
— Пациенты с хронической анемией тяжелой степени, получающие лечение
• Визуализация в противофазе:
о Обратная перестройка, репопуляция и стимуляция красного костного мозга:
— Содержит в равных количествах жир и воду
— ↓ сигнала в противофазе (отличает от опухоли, которая не вызывает падения интенсивности сигнала при замещении жира опухолью)
↓ интенсивности сигнала >20% в противофазе позволяет предположить (но не доказывает) доброкачественный процесс
• Т1 FS с КУ:
о Нет усиления желтого костного мозга
о Усиление красного костного мозга 10%:
— Исключение: возможно значительное усиление островков костного мозга у детей
о Усиление стимулированного костного мозга не более, чем на 35%
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Восстановление костного мозга после химиотерапии: умеренное ↑ захвата
о Стимулированный ГКСФ костный мозг: интенсивное ↑ захвата:
— Неопределенная продолжительность, возможно, в пределах 3-4 недель
(Слева) Фронтальная Т1ВИ МР-И женщины среднего возраста с метастазами в кости, получавшей лечение ГКСФ: визуализируется сливающиеся очаги ↓ интенсивности сигнала, изоинтенсивные мышечной ткани. В противофазе (не показано) визуализируется > 20% ↓ интенсивности сигнала, что указывает на патологические очаги, вероятнее всего возникшие в результате стимуляции.
(Справа) ПЭТ: повышение интенсивности аксиального и дистальных частей аппендикулярного скелета у пациента, получающего лечение ГКСФ. Очаги симметричны и соответствуют ожидаемой картине распределения кроветворного костного мозга. 
(Слева) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: очаг красною костною мозга с неровным контуром в теле поясничного позвонка. Очаг менее темный, чем межпозвонковый диск или мышца, но ею морфология заставляет задуматься о наличии образования. Была получена визуализация в противофазе.
(Справа) Визуализация в противофазе, сагиттальный срез, у этою же пациента. Зона измерения «очага» в L3: определяется >20% ↓ интенсивности сигнала в противофазе в сравнении с визуализацией в фазе, что позволяет уверенно предположить доброкачественный процесс (замещение красного костного мозга). 
(Слева) Сагиттальные Т1 (Л) и Т2 (П) МР-И: низкий сигнал опухолевого очага в L2 на фоне лечения. Высокий Т1/Т2 сигнал в L1 и L3 указывает на замещение жиром в зоне облучения. Гипоинтенсивный очаг визуализируется в Т11 вне зоны облучения, вероятно, метастаз.
(Справа) Сагиттальная Т1ВИ МР-И подростка после облучения опухоли лопатки: очаговая абляция красного костного мозга в проксимальном отделе плечевой кости. Визуализируется линия демаркации между подверженным облучению желтым костным мозгом и красным костным мозгом в диафизе.
в) Дифференциальная диагностика повышенного и пониженного содержания клеток костного мозга:
1. Увеличение содержания красного костного мозга:
• Обратная перестройка, репопуляция и стимуляция красного костного мозга
• Восстановление костного мозга после химиотерапии
• Болезни накопления в костном мозге (включая болезнь Гоше)
• Миелофиброз, миелодисплазия
• Опухоль:
о Лейкемия/лимфома, множественная миелома, канцероматоз
о Характерно ↑ STIR, ↑ усиления, ↑ интенсивности сигнала в противофазе в сравнении с красным костным мозгом
2. Уменьшение содержания красного костного мозга:
• Пожилой возраст, апластическая анемия, очаговое излучение
• Цитотоксическая химиотерапия (временное угнетение функции костного мозга):
о Особенно характерно для метотрексата
• Редко НПВС приводят к угнетению функции костного мозга
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обратная перестройка костного мозга:
— Повышение потребности в кислороде:
Интенсивные занятия спортом, курение, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, нахождение на большой высоте
о Репопуляция костного мозга:
— Тяжелая серповидноклеточная анемия, талассемия
о Стимуляция костного мозга:
— ГКСФ: дополняет высокоинтенсивную химиотерапию и восстановление нейтропении после нее; применяется у доноров костного мозга для стимуляции клеточных предшественников перед лейкаферезом
о Вследствие воздействия миелотоксинов возможно развитие апластической анемии:
— Бензол, алкилирующие агенты, хлорамфеникол, некоторые инсектициды; облучение всего тела; гепатит С; ЦМВ, ЭБВ, вирус простого герпеса
— В 50% случаев идиопатическое развитие
о Серозная атрофия:
— Выраженная кахексия, нервная анорексия, ВИЧ/СПИД
— На фоне химиотерапии
— Тяжелое заболевание, такое как хроническая почечная недостаточность
2. Микроскопия:
• Нормальный красный костный мозг взрослого человека
о Примерно = соотношение клеток и жира костного мозга
• Репопуляция костного мозга:
о Нормальный красный костный мозг с ↑ соотношения красный: желтый
• Апластическая анемия:
о Гипоцеллюлярный костный мозг («пустой», 
(Слева) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: диффузная деплеция клеток костного мозга. У этого мужчины среднего возраста анемия и метастазирующая карцинома легких. Имеется диффузное снижение сигнала в Т1 патологического перелома L2. В позвоночнике определяется деплеция клеток костного мозга с диффузным замещением жиром. Пациента не облучали, истощенный костный мозг соответствует очагу облучения большему по размеру, чем предполагалось.
(Справа) Фронтальная схема: зона диффузного распределения желтого костного мозга в костномозговом пространстве. Такая картина может наблюдаться у пожилых людей и/или при апластической анемии. Полное или частичное замещение жировой тканью повышает риск переломов и ишемии. 
(Слева) Фронтальная схема: зона распространения серозной атрофии. Желатинозная трансформация костного мозга распространяется от дистальных отделов к проксимальным. Аксиальный скелет вовлекается в последнюю очередь. Такой характер костно-мозговых изменений позволяет проводить дифференциальную диагностику с гематогенным распроаранением костных метастазов. Желатинозные очаги могут изначально быть рассеянными и затем сливаться.
(Справа) Серозная атрофия коаного мозга у спортсменки 23-х лет с анорексией: в режиме Т1 (верхнее изображение): скорее серые, чем высокоинтенсивные очаги в метадиафизах бедренных костей. Очаги, отмеченные в STIR (нижнее изображение): интенсивный сигнал, типичный для серозной атрофии. Обратите внимание на уменьшение объема подкожной жировой клетчатки в режиме Т1; это основной признак серозной атрофии.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Как правило, ступенчатое развитие апластической анемии: слабость, бледность, одышка, петехиальные кровоизлияния, экхимозы; повышенный риск развития инфекции
о Серозная атрофия: в 80% случаев анемия или потеря веса
2. Демография:
• Возраст:
о Апластическая анемия развивается в любом возрасте
о Серозная атрофия, как правило, развивается у взрослых
• Пол:
о Апластическая анемия: нет полового отличия о Серозная атрофия: М:Ж= 1,5:1
3. Течение и прогноз:
• Клиническое течение апластической анемии непредсказуемо:
о Может быть обратима, если причина излечима
• Серозная атрофия может быть обратима, если условие ее развития (например, анорексия) устранено
4. Лечение:
• Апластическая анемия:
о Трансплантация костного мозга у молодых пациентов
о Иммуносупрессивные препараты для пожилых пациентов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Выраженная репопуляция костного мозга может имитировать его диффузное замещение:
о История болезни вносит ясность
• Патологические изменения костного мозга часто не диагностируются:
о Необходимо обращать внимание на участки нормального красного костного мозга и их соответствие возрасту пациента
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диффузная деплеция костного мозга, вовлекающая большие участки, с наибольшей вероятностью отражает апластическую анемию или очаги возрастных изменений:
о При лучевой терапии имеет место очаговое, в виде канала, уменьшение содержания красного костного мозга, окруженное нормальным костным мозгом
• Малое количество подкожной жировой клетчатки подтверждает диагноз серозной атрофии
ж) Список использованной литературы:
1. Kohl СА et al: Accuracy of chemical shift MR imaging in diagnosing indeterminate bone marrow lesions in the pelvis: review of a single institution’s experience. Skeletal Radiol. 43(8): 1079-84, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2021