Если при ультразвуковом исследовании найдены кисты сосудистых сплетений (КСС)
Иногда жидкость образует скопления внутри сосудистых сплетений, которые при УЗИ имеют вид «кисты».
Кисты сосудистых сплетений иногда могут быть найдены при ультразвуковом исследовании в сроках 18-22 недели беременности. Наличие кист не оказывает влияния на развитие и функцию головного мозга. Большинство кист самопроизвольно исчезает к 24-28 неделям беременности.
Часто ли встречаются кисты сосудистых сплетений?
Несколько чаще кисты сосудистых сплетений выявляются у плодов с хромосомными болезнями, в частности, с синдромом Эдвардса (трисомия 18, лишняя 18 хромосома). Однако, при данном заболевании у плода всегда будут обнаруживаться множественные пороки развития, поэтому выявление только кист сосудистого сплетения не повышает риск наличия трисомии 18 и не является показанием к проведению других диагностических процедур. При болезни Дауна кисты сосудистых сплетений, как правило, не выявляются. Риск синдрома Эдварда при обнаружении КСС не зависит от размеров кист и их одностороннего или двустороннего расположения. Большинство кист рассасывается к 24-28 неделям, поэтому в 28 недель важно выполнить УЗИ при беременности с целью точной диагностики здоровья плода.
УЗИ при беременности в Центре медицины плода – высочайшая точность исследований и экспертная диагностика здоровья плода!
Все ультразвуковые обследования в центре проводятся по международным стандартам FMF (Fetal Medicine Foundation) и ISUOG (Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии).
Врачи ультразвуковой диагностики имеют международные сертификаты Fetal Medicine Foundation (Фонд медицины плода, Великобритания), которые подтверждаются ежегодно.
Мы беремя за самые сложные случаи и, при необходимости, возможно проведение консультации со специалистами Госпиталя Королевского Колледжа, King’s College Hospital (Лондон, Великобритания).
Записаться на прием
Записаться на прием и получить экспертное мнение наших специалистов ультразвуковой диагностики вы можете по телефону единого контакт центра 8(812)458-00-00
Узи головного мозга плода при беременности
Нейросонография — это УЗИ головного мозга. В пренатальной диагностике исследование выполняют, чтобы исключить пороки развития центральной нервной системы еще до рождения ребенка.
Какие проблемы решает нейросонография (НСГ) плода?
Среди нарушений развития головного мозга есть как неизлечимые, так и поддающиеся коррекции. Некоторые аномалии (в их числе гидроцефалия, арахноидальная киста головного мозга и др.) сегодня не только диагностируют, но и начинают лечить внутриутробно.
Иногда ребенка оперируют сразу после появления на свет. Здесь важна ранняя диагностика — нейросонография.
Нейросонография позволяет исключить и дифференцировать такие врожденные пороки головного мозга, как агенезия или гипоплазия мозолистого тела, пороки развития мозжечка и других структур задней черепной ямки (мальформация Дэнди-Уокера, гипоплазия червя мозжечка, киста кармана Блэйка и др.).
На каких сроках проводят нейросонографию плода?
Центральная нервная система формируется в течение всей беременности. Поэтому разные аномалии развития поддаются диагностике на разных сроках, и НСГ по показаниям делают несколько раз за время ожидания ребенка, на всех триместрах. Исследование часто выполняют и новорожденным.
Показания к проведению нейросонографии плода
Как проходит процедура нейросонографии?
Технически исследование проходит так же, как любое другое УЗИ с использованием трансабдоминального и, при необходимости, трансвагинального датчиков.
Диагностику выполняют на высокоточных аппаратах УЗИ последнего поколения, с функцией 3D/4D, допплером и другими опциями.
С помощью трехмерных технологий на экране монитора создаются объемные изображения мозга вместе с сосудами, которые его питают, и врач в подробностях изучает структуры головного мозга, проводит измерения и сравнивает полученные данные с нормами.
Затем доктор составляет заключение по результатам исследования.
Изображения, полученные во время диагностики, сохраняются в компьютере, чтобы к ним можно было вернуться.
Где пройти процедуру нейросонографии плода?
Чтобы исследование было точным, требуется не только оборудование высокого класса. Нужны врачи, которые умеют с ним работать. В Центре Медицины Плода, который расположен в самом центре Москвы, на Чистых Прудах, используются аппараты УЗИ экспертного класса, а квалификация врачей в области нейросонографии подтверждена международными сертификатами и годами работы.
Какие исследования выполняют, чтобы уточнить результаты НСГ
МРТ (безопасно с 13-й недели беременности)
Как подготовиться к НСГ?
Перед нейросонографией исключают из рациона продукты, которые вызывают вздутие живота (капусту, бобовые и др). Много пить, чтобы к исследованию наполнился мочевой пузырь, не нужно.
УЗИ и патологии плода
В число обязательных диагностических процедур при беременности входит УЗИ. Это обследование не имеет противопоказаний и является весьма информативным: помогает выявить патологии развития плода, оценить состояние околоплодных структур, при обнаруженных осложнениях – принять решение относительно дальнейшего течения беременности.
Негативное влияние на развитие плода оказывают:
Большинство из перечисленных рисков удается избежать, если планировать беременность заранее. В ходе подготовки будущие родители проходят комплексное обследование, по результатам которого (при необходимости) назначается лечение обнаруженных нарушений.
Как часто нужно проходить УЗИ во время беременности?
Стандартное количество процедур – 2-3, однако в некоторых случаях посещать кабинет диагностики пациентке приходится несколько раз в месяц. Это женщины, которые входят в группу риска в связи с высокой вероятностью развития аномалий у плода. К данной категории относятся люди:
Не стоит пугаться, если врач назначает дополнительное УЗИ – тщательный контроль за состоянием плода позволяет избежать врожденных патологий, заметить отклонения от нормы на ранних стадиях.
Аномалии развития плода: классификация
К данной категории принадлежат следующие заболевания:
Аномалии развития нервной трубки. Самой распространенной патологией ЦНС плода является анэнцефалия – врожденное отсутствие свода черепа и больших полушарий головного мозга. На УЗИ диагностируется на сроке 11-12 недель. Гидроцефалия обнаруживается на 18-й неделе беременности – по расширению передних и задних рогов боковых желудочков. Патологическое уменьшение головки плода (микроцефалия) возникает, как правило, на фоне других смежных заболеваний, и очень редко – в чистом виде. В таких случаях врач проводит УЗИ с разницей в несколько недель (для получения максимально достоверной картины). Округлое выпячивание в области костей свода черепа (энцефаломенингоцеле) диагностируют чаще всего на затылке, и подобная патология также требует повторного УЗИ.
Отклонения в развитии позвоночника наблюдаются в основном в поясничном и шейном отделе. Увидеть позвоночник на УЗИ можно с 15-й недели беременности, примерно с 18-й недели диагностируются (при наличии) пороки его строения. Самым страшным является кистозная гигрома, поражающая лимфатическую систему. На УЗИ при таком диагнозе видно кисту в шейном отделе позвоночника. Если данное заболевание сопряжено с другими патологиями лимфатической системы, плод гибнет. Сложно выявить миеломенингоцеле (образование состоит из жидкости и элементов спинного мозга) и расщепление позвоночника – эти патологии требуют применения аппаратуры экспертного класса.
Среди патологий развития органов ЖКТ чаще всего выявляют атрезию двенадцатиперстной кишки. Нередко данному заболеванию сопутствуют многоводие, поражение почек, сердца, нервной системы. Выявить атрезию тонкой кишки с помощью УЗИ очень сложно, чаще всего она обнаруживается в середине беременности или на поздних сроках. Атрезия толстой кишки УЗ-диагностике не поддается. Из нарушений строения передней брюшной стенки в большинстве случаев выявляют омфалоцеле.
Некоторые из аномалий мочевыделительной системы приводят к очень страшным последствиям, поэтому если патология выявлена на ранних сроках, врач может посоветовать прерывание беременности. Если заболевание обнаружено поздно, меняют тактику ведения беременности. С помощью УЗИ можно обнаружить патологическую двустороннюю обструкцию, мультикистозную почку; диагностирование агенезии (отсутствия) органа бывает затруднено. Определение гидронефроза потребует повторного проведения УЗИ.
Асцит – свободная жидкость – на УЗИ видится как анэхогенная зона, которая окружает органы плода. Только после тщательного изучения результатов обследования ставится окончательный диагноз. На водянку указывают утолщение кожи либо наличие жидкости минимум в двух естественных полостях. К этому заболеванию приводят:
Для точного диагностирования водянки пациентке назначают дополнительное экспертное УЗИ.
Многоводие также можно обнаружить с помощью УЗИ. Развитию данной аномалии способствуют:
Процедура УЗИ абсолютно безопасна для жизни и здоровья матери и ребенка, не имеет ограничений по количеству сеансов, поэтому не пренебрегайте рекомендациями доктора и своевременно проходите назначенное обследование.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Ультразвуковая идентификация срединных кистозных структур мозга плода: полость верге и полость промежуточного паруса
Введение
Сложность оценки головного мозга плода обусловливается как многообразием различных патологий, так и вариабельностью нормы развития отдельных его структур. Современные ультразвуковые технологии позволяют существенно расширить возможности пренатальной дифференциации нормы и патологии мозга плода. Особое место современным эхографическим методикам отводится при оценке анатомии срединных структур мозга. Данная работа посвящена ультразвуковой идентификации естественных срединно расположенных кистозных структур головного мозга плода: полости Верге (ПВ) и полости промежуточного паруса. В связи с одинаковой пространственной локализацией считается, что эти полости сложно дифференцировать [1].
Полость vergae (син.: полость Верге, Verga’s ventricle, the sixth ventricle, the ventricle of Strambio, ventriculus fornicis, ventriculus triangularis, canal aqueduct) определяется в основном в период внутриутробного развития и у новорожденных. По данным литературы, во взрослой человеческой популяции эта полость встречается с частотой 1-9 % [2].
Дать однозначное анатомическое описание полости vergae сложно, так как ее картина вариабельна и зависит от вариантов анатомического соотношения мозолистого тела (МТ) и структур свода мозга 3.
В большинстве случаев (81 %) ПВ представлена в виде отдельной полости, расположенной кзади от полости прозрачной перегородки (ППП), что отмечается при прикреплении тела свода к корпусу МТ примерно на уровне его перешейка (77 %), не достигая валика или средней трети (4 %) (рис. 1, а, б).
б) На уровне перешейка.
в) На уровне валика.
г) Схематическая картина уровней прикрепления свода мозга к мозолистому телу и их встречаемость (%).
При другом варианте, когда прикрепление свода происходит на уровне валика МТ (19 %) (рис. 1в), ПВ и полость ПП представлены одной каудально удлиненной и расширенной субкаллозальной полостью. Некоторые авторы отмечают, что при таком варианте развития было бы корректней все пространство называть «полостью ПП и Верге», но на практике обычно ее называют просто полость ПП [8].
Рис. 2. Сагиттальный ультразвуковой срез головного мозга плода с областью проекции полости промежуточного паруса (пунктирные линии).
Ранее мы описывали отдельную картину этих образований [11, 12], но полагаем, что важность дифференциальной диагностики образований мозга плода требует сравнительной характеристики ультразвуковой картины данных структур.
Материал и методы
УЗИ проводилось с использованием трансабдоминального, а при необходимости и трансвагинального подходов. Применялись методики трехмерного реконструирования изображения, объемного контрастного изображения, мультиплоскостного анализа и цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Оценка структур головного мозга плода в нашей практике всегда проводится по расширенному протоколу с изучением и аксиальных, и корональных, и сагиттальных сечений.
Клинический случай 1
При УЗИ один живой плод женского пола, с параметрами фетометрии, находящимися в пределах 33-34 нед беременности. Исследование вод, плаценты и пуповины патологии не выявило.
Рис. 3. Аксиальный срез головного мозга, показывающий дополнительное межполушарное жидкостное образование (звездочка).
При анализе забранных объемных изображений в режиме 3D сравнительная оценка аксиальных сечений на различных уровнях при ультразвуковой томографии (TUI) наглядно демонстрировала, что дополнительное кистозное образование локализовалось несколько выше желудочкового среза, а ППП и третий желудочек являлись нормальными и интактными (рис. 4).
Рис. 4. Томографический ультразвуковой режим, позволяющий оценить на ряде стандартных аксиальных срезов соотношение ППП, третьего желудочка и полученного образования.
Эта ультразвуковая картина позволила предположить, что описанная дополнительная «черная дыра» в проекции М-эхо мозга плода в данном наблюдении является отражением ПВ. Проведена объяснительная консультация, что данная картина отражает вариант нормального развития головного мозга плода.
В 38-39 нед беременности пациентка пришла на повторное УЗИ, в ходе которого отмечено нормальное развитие беременности, отсутствие патологии со стороны плода и уменьшение размеров описанной выше дополнительной полости (ПВ) в проекции срединных структур головного мозга плода до 6,1×4,3 мм.
В 39-40 нед произошли роды плодом женского пола массой 3360 г и оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. На момент написания данной статьи развитие ребенка нормальное.
Клинический случай 2
При УЗИ один живой плод женского пола, с параметрами фетометрии, находящимися в пределах 23-24 нед беременности. Констатировано невыраженное расширение затылочного рога одного бокового желудочка (6,3 мм /9,4 мм). Других отклонений не выявлено.
Рис. 7. Объемная реконструкция среднесагиттального среза головного мозга плода позволяет оценить, что ниже валика мозолистого тела, не достигая червя мозжечка, визуализируется дополнительная жидкостная полость (полость промежуточного паруса).
Рис. 8. Среднесагиттальный срез с цветовым допплеровским картированием показывает, что внутренняя мозговая вена проходит по нижней границе диагностированной кистозной полости (полость промежуточного паруса).
Эта ультразвуковая картина позволила предположить, что описанная дополнительная «черная дыра» в проекции М-эхо мозга плода в данном наблюдении является отражением расширенной полости промежуточного паруса головного мозга плода.
В 40 нед произошли нормальные роды плодом женского пола с массой 3 900 г, развитие ребенка без особенностей.
Обсуждение
Любое дополнительное образование головного мозга плода, выявленное при пренатальной эхографии, требует проведения дифференциальной диагностики с целью определения его нозологической формы, что необходимо для проведения объективной прогностической консультации.
По расположению выявленных нами дополнительных жидкостных образований дифференциальный ряд может (или должен) включать: 1) полость Верге; 2) аневризму вены Галена; 3) субарахноидальную кисту цистерны четверохолмия; 4) кисту шишковидного тела; 5) расширенную полость промежуточного паруса [1, 13].
Рассмотрим представленные нами случаи.
Локализация описываемых межполушарных кистозных образований выше крыши четверохолмия, как показано на рисунке 2, исключала субарахноидальную кисту цистерны четверохолмия. Это подтверждает и расположение выявленного образования выше внутренних мозговых вен, тогда как киста цистерны четверохолмия должна располагаться под ними [14].
Эти же доводы позволили исключить и кисту шишковидного тела. Кроме того, форма последней предполагает наличие правильного овала, в отличие от полости промежуточного паруса, форма которой ближе к треугольной или трапециевидной [10].
Отсутствие потоков при ЦДК в кистозных образованиях в наших наблюдениях исключило аневризму вены Галена [15].
После этих рассуждений в ряду дифференциальной диагностики у нас остались две нозологии: ПВ и расширенная полость промежуточного паруса (киста сосудистой оболочки третьего желудочка). Одинаковая пространственная локализация усложняет дифференцировку этих образований при наличии только одной из них.
Среднесагиттальное ультразвуковое сечение головного мозга плода позволяет провести окончательную дифференцировку представленных нами образований, что основано на возможности оценки границ и анатомии полости ПП, ПВ и полости промежуточного паруса, крыши четверохолмия. Если ПВ ограничена сзади валиком МТ, то полость промежуточного паруса находится ниже уровня последнего.
Итак, мы убедились, что имеем дело с полостью vergae в первом наблюдении и полостью промежуточного паруса во втором.
В литературе, посвященной ультразвуковой пренатальной диагностике, четких ответов на эти вопросы мы не нашли. В анатомии наличие полости vergae приводится как вариация развития головного мозга плода и новорожденного, которая впоследствии в большинстве случаев подвергается регрессу. Но в то же время есть описания синдромов (Cavum septum pellucidum-Cavum vergae-macrocephalyseizuresmental retardation syndrome и Hall-Riggs syndrome) с выраженной задержкой развития детей, при которых в ряду описанных признаков есть полость ПП и ПВ [16].
Что же касается полости промежуточного паруса, то у большинства плодов она также является сомкнутой и не отражается при УЗИ, но в ряде случаев она может быть расширена и визуализируется как межполушарное кистозное образование [17].
В литературе нет четких критериев для идентификации визуальной картины расширения полости от истинного кистозного образования промежуточного паруса. Некоторые авторы предлагают при расширении более 10 мм в поперечном размере на аксиальном срезе оценивать как кисту промежуточного паруса (cyst of the cavum veli interpositi) [10]. Р. Vergani и соавт. [18] сделали вывод, что межполушарные физиологические полости могут быть внутриутробно дифференцированы от патологических образований на основе местоположения, размера кисты, изменения размера в динамике и наличия или отсутствия сопутствующих аномалий.
Анализ пренатально установленных случаев, по данным авторов [17, 19], показал, что кистозное образование в проекции промежуточного паруса может вызвать гидроцефалию за счет нарушения оттока из третьего желудочка. Так, из 20 плодов с кистозными образованиями в проекции промежуточного паруса у 7 было расширение желудочковой системы, 3 из которых понадобилось оперативное вмешательство. Другие авторы сообщают о благоприятном течении и исходе этой патологии у 16 плодов из 20 [1, 20, 21].
При пренатальной диагностике изолированного расширения полости промежуточного паруса прогноз для ребенка в большинстве случаев является благоприятным. Хромосомная патология отмечена только у одного плода у матери в возрасте 40 лет. Отягощающими признаками являются наличие сочетанной патологии мозга, большой размер образования и увеличение его в динамике.
Заключение
Проведение ультразвуковой дифференциальной диагностики срединных кистозных образований головного мозга является очень важной и очень сложной задачей, от результата которой зависит пренатальное консультирование и исход для плода. Решение этой задачи требует экспертного подхода с обязательным анализом среднесагиттального среза головного мозга плода.
Литература
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Практические рекомендации ISUOG: Ультразвуковое исследование центральной нервной системы плода. Руководство по выполнению «базисного исследования» и «нейросонографии плода»
Введение
Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) относятся к одним из наиболее распространенных аномалий развития плода. Дефекты заращения нервной трубки являются самыми частыми пороками развития ЦНС и обнаруживаются с частотой 1–2 на 1000 новорожденных. Встречаемость внутричерепных поражений при нормальном строении нервной трубки остается неизвестной, так как вероятно многие из них остаются нераспознанными при рождении и манифестируют позже.
Однако по данным долгосрочных катамнестических исследований предполагается, что частота встречаемости таких пороков может достигать 1 на 100 новорожденных (1). На протяжении более чем 30 лет ультразвуковое исследование является основным диагностическим инструментом для выявления пороков развития ЦНС.
Задачей данного руководства является обзор технических аспектов, используемых для оптимизации осмотра мозга плода при оценке его анатомии, которое в данном документе будет носить название “базисного исследования”. Детальная оценка анатомии ЦНС плода (“нейросонография плода”) так же возможна, но требует участия врача-эксперта и наличия ультразвукового оборудования высокого класса.
Такой тип исследования иногда может быть дополнен выполнением трехмерного ультразвукового исследования, и показан при беременности высокого риска по развитию пороков ЦНС плода. В последние годы магнитно-резонансная томография (МРТ) плода стала рассматриваться в качестве многообещающего метода, который, в ряде случаев, может позволить получать важную диагностическую информацию, в основном после 20–22 недель беременности (2, 3), хотя преимущества этого вида исследования по сравнению с ультразвуковым исследованием продолжают обсуждаться (4, 5).
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Срок беременности
Ультразвуковая картина головного и спинного мозга меняется на протяжении беременности. Для исключения диагностических ошибок необходимо хорошо представлять нормальную анатомию ЦНС плода в различные сроки беременности. Наибольшие усилия по диагностике пороков развития ЦНС сфокусированы в периоде середины второго триместра беременности, когда при сроках около 20 нед обычно выполняется “базовое” ультразвуковое исследование.
В тоже время некоторые пороки развития могут выявляться в первом или в начале второго триместра гестации (6–11). Хотя такие пороки развития представляют собой меньшую часть аномалий, однако, как правило, они являются тяжелыми и поэтому заслуживают особого рассмотрения. Несмотря на то, что для диагностики в ранние сроки беременности требуются специальные навыки, всегда имеет смысл проводить осмотр головы и мозга плода в этот период.
Преимуществом выполнения ранней нейросонографии плода в 14–16 нед беременности является тот факт, что кости черепа еще являются тонкими и имеется возможность осматривать структуры головного мозга практически под любым углом сканирования. Как правило, во втором или третьем триместре беременности также всегда можно получить удовлетворительное изображение структур головного мозга плода. Затруднения часто возникают в основном на сроке близком к доношенному, что связано с оссификацией костей свода черепа.
Технические факторы
Ультразвуковые датчики
Высокочастотные ультразвуковые датчики повышают пространственную разрешающую способность, но уменьшают проникающую способность ультразвукового луча. Выбор оптимального датчика и рабочей частоты зависит от ряда факторов, включающих индекс массы тела матери, положение плода и используемый доступ.
Большинство “базисных” исследований могут быть удовлетворительно выполнены трансабдоминальными датчиками с частотами 3–5 МГц. Нейросонография плода нередко требует применения трансвагинального доступа, при котором соответственно используются датчики с частотой 5–10 МГц (12, 13). Применение технологии трехмерного ультразвукового исследования может облегчать исследование головного мозга, позвоночника и спинного мозга плода (14, 15).
Параметры изображения
Оценка головного мозга плода как правило проводится с использованием серой шкалы В-режима. Применение тканевой гармоники может улучшить выявляемость мелких анатомических деталей, особенно у пациентов с плохими условиями визуализации. В нейросонографических исследованиях может применяться цветовое и энергетическое допплеровское картирование, в основном для визуализации сосудов головного мозга. Улучшения визуализации мелких сосудов можно достигнуть, правильно настроив частоту повторения импульсов (PRF, pulse repetition frequency), зная, что скорость кровотока в главных мозговых артериях плода во внутриутробном периоде варьирует от 20 до 40 см/с (16) и используя низкое время выдержки кадров (persistence).
БАЗИСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Качественная оценка
Трансабдоминальное исследование является методом выбора при оценке анатомии ЦНС плода в конце первого, во втором и третьем триместрах беременности в группе женщин низкого риска по развитию пороков ЦНС. Исследование должно включать общий осмотр головы, головного мозга и позвоночника плода.
Два аксиальных сечения позволяют произвести осмотр основных структур мозга плода, на основании которых можно будет сделать вывод о нормальности его анатомии (17). Данные сечения получили название чрезжелудочковое и чрезмозжечковое сечения. Для проведения биометрии плода часто используется добавочное третье, так называемое чресталамическое сечение (рис. 1).
.jpg)
Рис. 1. Аксиальные сечения головки плода. (a) чрезжелудочковое сечение; (b) чресталамическое сечение; (c) чрезмозжечковое сечение.
Cavum septi pellucidi – полость прозрачной перегородки, frontal horn – передний рог, atrium – преддверие, choroid plexus – сосудистое сплетение, thalami – таламусы, hyppocampal gyrus – борозда гиппокампа, cerebellum – мозжечок, cisterna magna – большая цистерна.
В процессе базисного исследования должны быть осмотрены боковые желудочки, мозжечок, большая цистерна и полость прозрачной перегородки. Так же при осмотре данных сечений необходимо оценить форму головы плода и текстуру мозга (табл. 1).
| Таблица 1. Анатомические структуры, которые обычно осматриваются при проведении базисного ультразвукового исследования ЦНС плода |
| Форма головки плода |
| Боковые желудочки |
| Полость прозрачной перегородки |
| Таламусы |
| Мозжечок |
| Большая цистерна |
| Позвоночник |
Чрезжелудочковое сечение
На данном сечении визуализируются передние и задние рога боковых желудочков. Передняя часть боковых желудочков (передние или фронтальные рога) представляют собой жидкостные структуры, имеющие форму запятой.
Латеральная стенка передних рогов хорошо выражена, медиальная стенка граничит с полостью прозрачной перегородки (ППП). ППП представляет собой заполненную жидкостью структуру, ограниченную тонкими мембранами. На поздних сроках беременности или в раннем неонатальном периоде эти мембраны обычно смыкаются и образуют прозрачную перегородку.
ППП начинает визуализироваться около 16 недели беременности и подвергается облитерации при сроках около 40 недель. При трансабдоминальном сканировании ППП всегда должна визуализироваться в сроках от 18 до 37 нед или при значениях бипариетального размера 44–88 мм (18). Напротив, невозможность визуализации ППП на сроках менее 16 нед или более 37 нед является нормой. Ценность визуализации ППП в процессе диагностики аномалий ЦНС широко дискутируется (17).
Однако известно, что данная структура легко визуализируется и ее строение очевидным образом нарушается при многих аномалиях, таких как голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, выраженная гидроцефалия и септо-оптическая дисплазия (19). Начиная с 16 нед беременности задние отделы боковых желудочков (так же называемые задними рогами) в реальности представляют собой комплекс, сформированный преддверием, которое переходит в направленный к затылочной области задний рог.
Преддверие характеризуется наличием сосудистого сплетения, которое имеет выраженную эхогенность, тогда как задний рог является жидкостной структурой. Во втором триместре беременности медиальная и латеральная стенки задних рогов бокового желудочка располагаются параллельно по отношению к срединным структурам мозга, что в ходе ультразвукового исследования обеспечивает их хорошую визуализацию в виде двух четких линий.
В норме на уровне преддверия сосудистое сплетение занимает практически всю полость бокового желудочка, соприкасаясь с его латеральной и медиальной стенками, однако в некоторых случаях может наблюдаться небольшое количество жидкости между медиальной стенкой желудочка и сосудистым сплетением, что также является вариантом нормы (20–23). В стандартном чрезжелудочковом сечении обычно четко визуализируется только то полушарие, которое располагается дальше по отношению к ультразвуковому датчику, тогда как визуализация полушария, располагающегося ближе к датчику, может быть затруднена наличием артефактов.
Однако наиболее тяжелые нарушения строения мозга являются двусторонними или сопровождаются значительным смещением или искривлением срединных структур, поэтому была выработана рекомендация, что при базисном ультразвуковом исследовании предполагается проведение оценки симметричности мозговых структур (17).
Чрезмозжечковое сечение
Данное сечение может быть получено смещением датчика несколько ниже черзжелудочкового сечения с одновременным наклоном кзади, и позволяет визуализировать фронтальные рога боковых желудочков, ППП, таламусы, мозжечок и большую цистерну. Мозжечок представляет собой структуру, по форме напоминающую бабочку, сформированную двумя округлыми полушариями мозжечка, соединенными посередине несколько более эхогенным червем мозжечка.
Большая цистерна (или мозжечково-спинномозговая цистерна) представляет собой жидкостное образование, расположенное кзади от мозжечка. Внутри большой цистерны находятся тонкие перегородки, которые определяются в норме, и не должны быть ошибочно приняты за сосудистые структуры или кистозные включения. Во второй половине беременности глубина большой цистерны не изменяется и должна находиться в пределах от 2 до10 мм (17). На ранних сроках беременности червь мозжечка не полностью покрывает четвертый желудочек, что может создавать ошибочное впечатление о наличии дефекта червя.
На более поздних сроках беременности данная находка должна вызвать подозрение о наличии аномалии строения мозжечка, но на сроках беременности до 20 нед такая картина является нормой (24).
Чресталамическое сечение
Третье сечение, получаемое на промежуточном уровне по отношению к двум предыдущим, также часто используется при ультразвуковом исследовании головы плода и обычно называется чресталамическим сечением или бипариетальным сечением. Анатомическими ориентирами для получения данного сечения при осмотре мозговых структур по направлению спереди назад являются передние рога боковых желудочков, полость прозрачной перегородки, таламусы и извилины гиппокампа (25). Хотя данное сечение не добавляет дополнительной диагностической информации по сравнению с оценкой чрезжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, оно используется для проведения биометрии головки плода.
Было высказано предположение, что особенно на поздних сроках беременности, данное сечение легче выводится и измерения головки при этом более воспроизводимы, чем измерения, полученные в чрезжелудочковом сечении (25).
Позвоночник плода
Детальный осмотр структур позвоночника требует наличия профессионального опыта и тщательности при сканировании, и результаты его в значительной степени будут зависеть от положения плода. Поэтому подробный полный осмотр позвоночника плода во всех проекциях не относится к задачам базисного исследования. Наиболее частый из тяжелых пороков развития позвоночника, открытый тип спинномозговой грыжи (spina bifida), как правило, сочетается с нарушением внутричерепной анатомии.
Однако, продольное сечение позвоночника плода должно быть получено при каждом исследовании, так как по крайней мере в некоторых случаях оно может позволить выявить другие пороки его развития, включая аномалии позвонков и агенезию крестца. В норме при продольном сечении позвоночника плода, начиная с 14 нед беременности визуализируется три центра оссификации каждого позвонка (один в области тела позвонка, и по одному с каждой стороны в области сочленений между телом и основанием дужек).
Данные центры оссификации окружают нервную трубку, и на продольном сечении в зависимости от ориентации датчика имеют вид двух или трех параллельных линий. В дополнении к визуализации центров оссификации необходимо получить изображение кожи плода, покрывающей позвоночник, как в продольном, так и в поперечных сечениях.
Количественная оценка
Необходимой частью ультразвукового исследования головы плода является проведение биометрии. Во втором и третьем триместрах стандартное исследование часто включает в себя измерение бипариетального размера, окружности головы и диаметра преддверия заднего рога бокового желудочка. Некоторые исследователи так же отмечают необходимость измерения поперечного размера мозжечка и глубины большой цистерны.
Бипариетальный размер и окружность головы плода часто используются для установления срока беременности и оценки темпов роста плода, а так же могут служить для выявления некоторых пороков развития мозга. Измерения могут проводиться в чрезжелудочковом или в чресталамическом сечении. Для измерения бипариетального размера применяются различные методики.
Наиболее распространенным является способ измерения, при котором крестики курсора устанавливаются на наружные границы костей свода черепа плода (так называемое наружно-наружное измерение) (26). Однако существуют нормативные таблицы, данные которых были получены при внутренне-наружных измерениях, когда оценивается расстояние от наружной границы ближней к датчику кости до внутренней границы противоположной кости, чтобы избежать артефактов, возникающих позади дистальной по отношению к датчику кости свода черепа (25).
Два различных способа измерения БПР могут давать разницу в несколько миллиметров, которая будет являться клинически значимой на ранних сроках беременности. В связи с этим необходимо знать, какой способ измерения применялся при составлении той нормативной таблицы, которая затем будет использована при работе на конкретном приборе. Если ультразвуковой аппарат имеет функцию измерения с помощью эллипса, то измерение окружности головы плода может быть получено путем расположения эллипса вдоль нужной поверхности костей свода черепа плода.
Другим способом окружность головы плода может быть рассчитана путем измерения бипариетального размера (БПР) и лобнозатылочного размера (ЛЗР) с последующим использованием формулы ОГ = 1,62 × (БПР+ЛЗР). В норме отношение БПР к ЛЗР, как правило, составляет 75–85%. Однако, не редко, особенно на ранних сроках беременности может отмечаться явление податливости костей головки плода, поэтому для большинства плодов в тазовом предлежании бывает характерна некоторая степень долихоцефалии.
Для оценки анатомии желудочковой системы мозга рекомендуется проводить измерение преддверия заднего рога бокового желудочка, поскольку по данным ряда исследований, было выявлено, что такая методика имеет наибольшую эффективность (22), а наличие вентрикуломегалии является частым маркером аномального развития мозга. Измерение производится на уровне сосудистого сплетения перпендикулярно длинной оси полости желудочка, при этом крестики курсора устанавливаются на внутренние границы контуров его стенок (рис. 2).
Рис. 2. (a) Измерение преддверия заднего рога бокового желудочка. Крестики курсора установлены на уровне сосудистого сплетения, на внутренние границы эхогенных линий, представляющих собой стенки желудочка; (b) диаграмма, иллюстрирующая правильное расположение курсора для измерения размеров заднего рога бокового желудочка. Перекрестья крестиков курсора установлены касаясь внутренних границ стенок желудочка в его наиболее широкой части и располагаются перпендикулярно длинной оси желудочка (YES – да). Неправильное расположение – перекрестья крестиков курсора установлены на середины эхогенных линий (no 1 – нет 1 ), на наружные границы стенок желудочка (no 2 – нет 2 ), а также варианты, когда курсор расположен в заднем отделе полости рога в его более узкой части или ориентирован не перпендикулярно длинной оси желудочка (no 3 – нет 3 ).
Данный размер стабилен на протяжении второго и в начале третьего триместров, составляя в среднем 6–8 мм (20, 22, 27) и считается нормальным, если не превышает 10 мм (27–32). Большинство биометрических исследований по определению нормативных размеров боковых желудочков было выполнено на оборудовании, которое позволяло производить измерения с точностью до миллиметров (33). Современное оборудование позволяет получать измерения в десятых долях миллиметра, поэтому пока остается неясным, какое значение размера бокового желудочка следует считать верхней границей нормальных значений.
Эксперты ISUOG считают, что особенно в середине беременности значение 10,0 мм или выше должно рассматриваться как пограничное и вызывающее подозрение. Поперечный размер мозжечка увеличивается примерно на 1 мм с каждой неделей беременности в сроках между 14-й и 21-й неделями. Данное измерение в совокупности с измерением окружности головы плода и его бипариетального размера используется для оценки роста плода. Глубина большой цистерны измеряется от червя мозжечка до внутренней поверхности затылочной кости, и в норме ее значения обычно составляют 2–10 мм (34). При наличии долихоцефалии могут встречаться значения большой цистерны, несколько превышающие 10 мм.
НЕЙРОСОНОГРАФИЯ ПЛОДА
Общепризнанным является тот факт, что специализированное нейросонографическое исследование плода имеет значительно больший диагностический потенциал по сравнению с базисным трансабдоминальным ультразвуковым исследованием и бывает особенно эффективно при диагностике сложных сочетанных пороков развития.
Однако данный тип исследования требует значительных навыков оператора, что не всегда возможно, и поэтому данный метод пока не используется повсеместно. Специализированная нейросонография плода показана для пациенток группы высокого риска по развитию пороков ЦНС, а также в случаях, когда подозрение на наличие аномалии возникает при проведении базисного ультразвукового исследования.
Основой проведения нейросонографического исследования плода является получение серии срезов в разных плоскостях, используя доступы через швы и роднички головки плода (12, 13). Если плод находится в головном предлежании, то можно применять как трансабдоминальный, так и трансвагинальный доступ. При тазовом предлежании плода используется доступ через дно матки с установкой датчика параллельно плоскости передней брюшной стенки. Вагинальные датчики обладают преимуществми в использовании, поскольку имеют более высокие рабочие частоты по сравнению с абдоминальными, что позволяет рассматривать анатомические детали с бWольшим разрешением.
В связи с этим, при тазовом предлежании плода иногда является целесообразным совершить наружный поворот плода на головку для дальнейшего трансвагинального осмотра головного мозга. Полный осмотр позвоночника является частью нейросонографического исследования и проводится с использованием поперечной (аксиальной), коронарной (фронтальной) и продольной (сагиттальной) плоскостей сканирования. Нейросонографическое исследование должно включать в себя проведение тех же измерений, которые проводятся в ходе базисного осмотра: бипариетального размера, окружности головки плода, размера задних рогов боковых желудочков.
Специализированные измерения могут различаться в зависимости от срока беременности и клинических показаний.
Мозг плода
При проведении трансабдоминального или трансвагинального осмотра необходимо правильное расположение датчика вдоль той или иной плоскости головного мозга, что как правило достигается путем аккуратных манипуляций, оказывающих влияние на положение плода. Для сканирования используется ряд различных плоскостей в зависимости от расположения плода (12).
Систематический осмотр головного мозга обычно включает визуализацию четырех сечений в коронарных плоскостях и трех сечений в сагиттальных плоскостях. Ниже приводятся описания различных структур, которые могут быть выявлены в этих плоскостях в конце второго и начале третьего триместров беременности. Кроме осмотра анатомических структур нейросонография плода включает в себя оценку мозговых извилин, вид которых изменяется в течение беременности (35–38).
Коронарные плоскости (рис. 3)
Рис. 3. Коронарные сечения головки плода. (а) трансфронтальное сечение; (b) транскаудальное сечение; (c) трансталамическое сечение; (d) трансмозжечковое сечение. IHF – межполушарная щель, CSP – полость прозрачной перегородки, frontal horns – передние рога, thalami – таламусы, cerebellum – мозжечок, occipital horns – затылочные рога.
Трансфронтальное сечение или фронтальное-2 сечение. Визуализация данного сечения достигается путем сканирования через передний родничок плода и позволяет оценивать срединную межполушарную щель и передние рога боковых желудочков с каждой стороны. Данное сечение располагается рострально по отношению к колену мозолистого тела, что объясняет наличие непрерывности межполушарной щели в данном сечении. Так же в данном срезе визуализируется решетчатая кость и глазницы.
Транскаудальное сечение или средне-коронарное-1 сечение (12). Оно проходит на уровне хвостатого ядра, при этом колено или передняя часть тела мозолистого тела прерывает ход межполушарной щели. Поскольку колено мозолистого тела имеет некоторую толщину, то на сечениях в коронарной плоскости оно представляется более эхогенным по сравнению с собственно телом мозолистого тела. Полость прозрачной перегородки в этой области имеет вид анэхогенной треугольной структуры, располагающейся под мозолистым телом. Боковые желудочки обнаруживаются с каждой из сторон и окружены корой головного мозга. Более латерально от них отчетливо визуализируются Сильвиевы борозды.
Чресталамический срез или средне-коронарное-2 сечение (12). На нем оба таламуса располагаются близко друг к другу, но в некоторых случаях по средней линии может визуализироваться третий желудочек с межжелудочковым отверстием, и, несколько краниальнее (средне-коронарное-3 сечение), с каждой из сторон – преддверия задних рогов боковых желудочков с расположенными внутри сосудистыми сплетениями. Ближе к основанию черепа по средней линии визуализируется базальная цистерна, содержащая сосуды Виллизиева круга и оптический перекрест.
Чрезмозжечковое сечение или затылочное-1 и 2 сечение. Данное сечение выводится при сканировании через задний родничок и позволяет визуализировать затылочные рога боковых желудочков и межполушарную щель. Оба полушария мозжечка и червь мозжечка так же визуализируются в этом сечении.
Сагиттальные сечения (рис. 4)
Рис. 4. Сагиттальные сечения головки плода. (а) среднесагиттальное сечение; (в) парасагиттальное сечение. 3v – третий желудочек; 4v – четвертый желудочек, corpus callosum – мозолистое тело, cavum septi pellucidi – полость прозрачной перегородки, cerebellum – мозжечок, lateral ventricle – боковой желудочек.
Обычно при исследовании выводится три сагиттальных сечения: среднесагиттальное и два парасагиттальных с каждой из сторон.
Парасагиттальное или косое-1 сечение (12) с каждой из сторон будет отображать полный вертикальный вид бокового желудочка, его сосудистое сплетение, перивентрикулярные ткани и кору мозга.
Позвоночник плода
Для изучения анатомии позвоночника плода используется три типа сечений. Выбор сечения будет определяться позицией плода. Обычно в каждом конкретном случае удается получить только два из трех возможных сечений.
При осмотре в поперечном или аксиальном сечении оценка анатомии позвоночника достигается путем постепенного смещения датчика вдоль всего позвоночного столба, сохраняя при этом поперечную плоскость сканирования (рис. 5). Позвонки имеют различное анатомическое строение в зависимости от уровня их расположения.
Рис. 5. Поперечное сечение позвоночника плода на разных уровнях: (а) шейный; (в) грудной; (с) поясничный; (d) крестцовый. Стрелки указывают на центры оссификации позвонка. При осмотре необходимо оценивать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник. На рисунках а–с спинной мозг имеет вид гипоэхогенного овоидного образования с гиперэхогенной точкой в центре. Cord – спинной мозг.
В грудном и поясничном отделе позвонки будут иметь треугольный вид с центрами оссификации, расположенными вокруг позвоночного канала. Первый шейный позвонок имеет четырехугольный вид, а позвонки в крестцовом отделе отличаются уплощенной формой. В сагиттальной плоскости центры оссификации тел позвонков и их дужек формируют две параллельных линии, которые сходятся в районе крестца.
Когда плод находится в переднем виде спинкой кпереди, истинное сагиттальное сечение можно получить, направляя плоскость сканирования через область неоссифицированных остистых отростков. Данный доступ позволяет осмотреть позвоночный канал и спинной мозг, располагающийся внутри него (рис. 6). Во втором и третьем триместрах беременности мозговой конус обычно располагается на уровне L2–L3 (39).
Рис. 6. Сагиттальное сечение позвоночника плода во втором триместре беременности. Используя неоссифицированные остистые отростки в качестве акустического окна, можно визуализировать содержимое спинномозгового канала. Мозговой конус обычно располагается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Neural canal – спинномозговой канал, conus medullaris – мозговой конус, cauda equina – конский хвост, L2 – второй поясничный позвонок.
В коронарной плоскости позвоночник визуализируется в виде одной, двух или трех параллельных линий, в зависимости от ориентации датчика (рис. 7). Заключение о целостности спинномозгового канала основывается на оценке регулярности расположения центров оссификации и наличия мягких тканей, покрывающих позвоночник на всем протяжении. Если имеется возможность получить истинный сагиттальный срез, визуализация мозгового конуса на обычном уровне будет еще более укреплять вывод в пользу нормального строения спинного мозга.
Рис. 7. Коронарное сечение позвоночника плода. Данные изображения были получены при проведении трехмерного ультразвукового исследования, используя один и тот же объем путем изменения угла наклона и толщины ультразвукового среза. (а) тонкий ультразвуковой срез направлен через тела позвонков; (в) тот же ультразвуковой срез смещен чуть кзади для осмотра дужек позвонков; (с) толстый ультразвуковой срез используется для одновременной демонстрации трех центров оссификации. Body – тела позвонков, transverse process – поперечные отростки позвонков.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА
Если во втором триместре беременности у плода пациентки из популяции низкого риска удается провести удовлетворительную визуализацию нормального черзжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, измерения головы плода (в частности ее окружности) находятся в пределах нормальных значений для соответствующего срока беременности, а ширина заднего рога бокового желудочка не превышает 10 мм и размер большой цистерны находится в пределах 2–10 мм, то большинство пороков развития ЦНС плода могут быть исключены, риск аномалий становится крайне низким и дополнительных исследований не требуется (17).
Обзор литературы, посвященной чувствительности и специфичности антенатального ультразвукового исследования в диагностике пороков нервной системы плода не являлся задачей данного руководства. В некоторых работах приводятся данные о более чем 80% чувствительности базисного ультразвукового исследования в группе пациенток низкого риска (40, 41).
Возможно, эти данные сильно преувеличивают диагностический потенциал ультразвукового исследования. Все серии этих наблюдений имеют очень короткий период отдаленного катамнеза и фактически включают только анализ дефектов заращения нервной трубки, чья выявляемость возможно была увеличена так же за счет систематического проведения биохимического скрининга с измерением концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови матери. Диагностические ограничения пренатального ультразвукового исследования хорошо известны и имеют под собой ряд оснований (42). Некоторые даже тяжелые пороки развития могут иметь лишь незначительные проявления в ранние сроки беременности (43).
Головной мозг продолжает свое развитие во второй половине беременности и неонатальном периоде, что ограничивает возможности по выявлению аномалий пролиферации нервных клеток (микроцефалия (44), опухоли мозга (45), мальформации коры мозга (42)). Также некоторые поражения мозга происходят не в процессе эмбриологического развития, а являются следствием пренатальных или перинатальных нарушений кровообращения (46-48). Даже в руках эксперта выявление некоторых типов пороков развития в пренатальном периоде может быть затруднено или вообще невозможно, причем частота встречаемости таких ситуаций пока остается точно не определена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Оригинальный текст руководства ISUOG “Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’” опубликован в журнале “Ultrasound in Obstetrics & Gynecology” (2007; 29: 109–116) и на сайте.
Disclaimer: These guidelines may have been translated, from the originals published by ISUOG, by recognized experts in the field and have been independently verified by reviewers with a relevant first language. Although all reasonable endeavors have been made to ensure that no fundamental meaning has been changed the process of translation may naturally result in small variations in words or terminology and so ISUOG makes no claim that translated guidelines can be considered to be an exact copy of the original and accepts no liability for the consequence of any variations. The CSC’s guidelines are only officially approved by the ISUOG in their English published form.
Примечание: данное руководство является переводом оригинальной версии, опубликованной ISUOG. Перевод был выполнен экспертами в этой области и отредактирован независимыми рецензентами, владеющими соответствующим языком. Несмотря на то, что сделано все возможное, чтобы не допустить искажения основного смысла, процесс перевода мог привести к небольшим вариациям смысловых оттенков при использовании некоторых слов или терминов. Таким образом, ISUOG подчеркивает, что переведенное руководство не может рассматриваться, как абсолютно точная копия оригинала, и не несет ответственности за какие-либо несоответствия, поскольку текст руководства прошел процедуру официального одобрения ISUOG только в его оригинальной печатной версии на английском языке.
