Остеомиелит. Причины, симптомы, диагностика и лечение остеомиелита.
1. Что такое остеомиелит и его причины
Остеомиелит – это инфекция кости. Редкое, но серьезное заболевание. Кости могут поражаться по-разному. Например, инфекция в одной части тела может распространиться в кость. Или в открытый перелом кости непосредственно может попасть инфекция.
Причины остеомиелита
В большинстве случаев причиной остеомиелита становится бактерия, называемая золотистый стафилококк. Некоторые хронические заболевания, такие как диабет, могут увеличить риск развития остеомиелита.
Остеомиелит встречается редко, примерно у одного из 5000 людей. И это заболевание может быть как у детей, так и у взрослых. Некоторые факторы, ослабляющие иммунную систему, могут увеличить риск развития остеомиелита. К ним относятся:
Хирургические операции на костях, в том числе, замена коленных и тазобедренных суставов, тоже увеличивают риск попадания инфекции в кость.
2. Остеомиелит у детей и взрослых
У детей остеомиелит, как правило, протекает в острой форме. Острый остеомиелит развивается быстро и лечится легче. В целом это лучше, чем хронический остеомиелит. Остеомиелит у детей обычно бывает в области костей рук и ног.
У взрослых остеомиелит может быть острым или хроническим. Люди с диабетом, ВИЧ или заболеваниями периферических сосудов более склонны к развитию хронического остеомиелиту, который сохранятся или повторяется даже несмотря на лечение. Хронический или острый остеомиелит у взрослых часто поражает область таза или позвонков. А у пациентов с сахарным диабетом часто страдают кости ног.
3. Симптомы и лечение заболевания
Симптомы остеомиелита
Острый остеомиелит развивается быстро, в течение 7-10 дней. Симптомы острого и хронического остеомиелита очень похожи, и включают в себя:
Лечение остеомиелита
Диагностика остеомиелита – первый шаг на пути лечения этого заболевания. И это очень непростой процесс. Для диагностики остеомиелита могут использоваться рентген, анализы крови, сканирование костей. Кроме того, врачу необходимо определить и тип микроорганизма (обычно это бактерия), который вызвал инфекцию. Это нужно для того, чтобы правильно подобрать лекарство. В большинстве случаев для лечения остеомиелита используются антибиотики, хирургическое вмешательство или оба этих метода.
Антибиотики помогают контролировать инфекцию и часто позволяют обойтись без операции. Для пациентов с остеомиелитом антибиотики, как правило, вводятся в течение нескольких недель через капельницу, а затем проводится курс приема антибиотиков в таблетках.
В случаях с серьезным или хроническим остеомиелитом может потребоваться операция для удаления пораженной ткани и кости. Хирургическое вмешательство в этом случае поможет предотвратить дальнейшее распространение инфекции.
4. Предотвращение остеомиелита
Лучший способ предотвратить остеомиелит – это поддерживать чистоту вокруг. При порезах, особенно глубоких, нужно его аккуратно и тщательно промыть. Любую открытую рану нужно промыть под проточной водой в течение пяти минут, а затем перевязать ее стерильной повязкой.
Чем раньше будет диагностирован остеомиелит, тем лучше. В случаях острого остеомиелита лечение на ранней стадии не дает заболеванию перерасти в хроническую форму, которая требует постоянного лечения.
Остеомиелит
Что такое остеомиелит?
Остеомиелит – поражение кости инфекционной природы. Воспалительные изменения охватывают костный мозг, губчатый слой и компактное вещество, а также надкостницу. Нередко инфекция переходит на окружающие ткани (мышцы, клетчатку). Остеомиелит сопровождается структурными и функциональными нарушениями в других системах организма.
Согласно статистическим сведениям, патология чаще развивается из-за травм. Склонность к остеомиелиту обнаруживается у пожилых людей, детей и лиц с иммунными нарушениями. Среди взрослого работоспособного населения чаще заболевают мужчины.
При попадании инфекции в кость первым страдает мягкое вещество (костный мозг). Воспалительный отек провоцирует микроциркуляторные нарушения, из-за чего патологические изменения распространяются на другие слои костей. В костной ткани образуются гнойно-некротические очаги. Возможно формирование абсцессов и свищей, которые открываются через кожу. Инфекция способна распространяться в другие органы и ткани, провоцируя в них воспаление и гнойные изменения.
Виды остеомиелита
Ориентируясь на возбудителя, остеомиелит может быть:
С учетом путей попадания инфекции в кость патология бывает:
В зависимости от яркости проявлений остеомиелит бывает острым и хроническим. Второй вариант встречается на фоне атипичного развития заболевания либо при специфическом остеомиелите.
Патологию классифицируют на формы в зависимости от особенностей развития:
Симптомы остеомиелита
Проявления остеомиелита зависят от формы заболевания, пути проникновения инфекции в организм, локализации и степени распространенности воспаления в кости и окружающих тканях.
Для острых форм характерен период «предвестников», который сопровождается слабостью, сонливостью, болями в теле. Затем наблюдается повышение температуры до фебрильных значений. У пациента возникают проявления интоксикации, которые включают слабость, озноб, боли в голове и теле, тошноту, рвоту. В тяжелых случаях наблюдаются перепады артериального давления, сбои сердечного ритм, судороги, потеря сознания вследствие бактериальной интоксикации.
Местные проявления остеомиелита следующие:
При переходе острой формы в хроническую самочувствие пациента улучшается. Боли ослабевают и становятся ноющими. На поверхности кожи (нередко вдалеке от основного очага) формируются свищевые ходы, из которых выделяется умеренное количество гноя.
На стадии ремиссии состояние больного нормализуется; из свищевых ходов скудно выделяется гной, иногда они самостоятельно закрываются. Ремиссия может продолжаться от месяца до нескольких лет, что зависит от локализации и обширности основного очага, а также от общего состояния здоровья пациента.
Рецидивы возникают на фоне снижения иммунитета, обострения хронических заболеваний, истощения, скопления большого количества гноя в результате закрытия свищевого хода. При обострении остеомиелита у пациента возобновляются боли, симптомы интоксикации, начинается выделение гноя через кожу.
Причины остеомиелита
Причиной заболевания является инфицирование костной ткани. Болезнетворные микроорганизмы попадают в кости через кровь из очагов воспаления внутри организма, а также извне при загрязнении открытых ран, обсеменении патогенами эндопротезов и агрессивном течении инфекционных процессов в мягких тканях. Редко воспаление развивается из-за нарушений кровоснабжения кости.
В зоне риска по развитию остеомиелита находятся дети и пожилые люди, лежачие больные, пациенты с тяжелыми хроническими патологиями (иммунные заболевания, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия), онкологическими процессами и заболеваниями почек, требующих проведения гемодиализа.
Костно-мышечные нарушения в практике интерниста — диагностика, подходы к лечению
В статье представлены основные подходы к диагностике и лечению таких заболеваний костно-мышечной системы, как остеоартроз, боль в спине, периартикулярная патология. Отражены принципы нелекарственной и медикаментозной терапии.
The article presents main approaches to the diagnosis and treatment of diseases of the musculoskeletal system like osteoarthritis, back pain, periarticular pathology. The principles of non-pharmacological and pharmacological therapy were reflected.
Костно-мышечные нарушения широко распространены и встречаются во всех возрастных группах населения. Подавляющее большинство пациентов составляют лица среднего и пожилого возраста. Ведущей жалобой являются боли в суставах и спине, связанные с физической нагрузкой, появляющиеся и/или усиливающиеся во второй половине дня/первой половине ночи, уменьшающиеся в покое, при этом локальные и системные признаки воспаления выражены незначительно.
Типичными представителями группы костно-мышечных заболеваний являются остеоартроз (ОА), периартикулярная патология (энтезиты, бурситы, тендиниты и др.), неспецифическая боль в нижней части спины (БНС).
ОА — мультифакториальное заболевание, развитию которого способствуют генетические факторы, ожирение, гиподинамия, микротравматизация суставов, избыточные физические усилия, а также «большие» травмы суставов [1]. Согласно определению Международного общества по изучению остеоартрита (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2005 г., ОА — это расстройство с вовлечением подвижных суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, инициируемых микро- и макроповреждением, которые активируют неадекватные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы [2].
В настоящее время описаны несколько фенотипов ОА [3].
ОА представляет гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, при которых в процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы.
Прогрессирование ОА — следствие взаимодействия механических, биологических, биохимических и молекулярных факторов, нарушающих нормальный цикл синтеза и деградации хондроцитов суставного хряща, компонентов внеклеточного матрикса (ВМ) и субхондральной кости. В нормальном хряще существует баланс между синтезом и деградацией составляющих ВМ, тогда как при ОА динамическое равновесие нарушается в результате потери коллагена II типа. Помимо нарушений метаболизма хряща, изменений субхондральной кости в патогенезе ОА большая роль отводится воспалению. Воспалительный процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита [4].
Взаимодействия цитокинов, ферментов, продуктов распада матрикса приводят к уменьшению содержания протеогликанов в хряще, нарушению архитектоники матрикса, появлению микротрещин и надрывов хряща. Эти процессы могут усиливаться при прорастании в хрящ сосудов микроциркуляторного русла. В воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка и субхондральная кость. На этом этапе возможно появление боли. Поскольку хрящ не иннервируется, боль является признаком вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Кроме того, источниками боли при ОА могут быть также синовит, трабекулярные микропереломы, давление на обнаженную субхондральную кость, формирование остеофитов, повышение внутрикостного давления в связи с венозным застоем, спазм близлежащих мышц, дегенеративные изменения связок [4].
Одной из наиболее значимых и инвалидизирующих форм ОА является гонартроз. Его основным симптомом является боль механического типа, возникающая при ходьбе и особенно при спуске или подъеме по лестнице. Боли локализуются в передней или внутренней частях сустава и могут иррадиировать в голень. Основное место отводится оценке болевого синдрома при ОА, клиническая палитра которого обусловлена различными его патогенетическими вариантами:
В качестве диагностических критериев ОА коленного сустава, в наибольшей мере отражающих клинические представления об этом заболевании, используются критерии M. Lequene:
Диагноз устанавливается при наличии всех трех признаков и исключении таких заболеваний, как ишемический некроз кости, костная болезнь Педжета, хондрокальциноз (пирофосфатная артропатия), гемохроматоз, охроноз, гемофилия, артриты, инфекции сустава (в т. ч. туберкулез), сустав Шарко (нейроартропатия), пигментный виллезонодулярный синовит, хондроматоз [4].
На современном этапе описаны факторы прогрессирования ОА:
У 85% больных ОА, согласно морфологическим данным, определяются воспалительные изменения в области «синовиоэнтезиального комплекса», что свидетельствует о тесной связи между синовией и периартикулярными структурами [5]. При описании периартикулярной патологии обычно используют следующие термины:
Бурсит — воспаление синовиальных сумок преимущественно в области суставов (субакромиальный, локтевого отростка, вертельный, препателлярный, сумки гусиной лапки (анзериновый)).
Тендинит — воспаление сухожилия (тендинит) и его влагалища (теносиновит) (двуглавой, надостной мышц, пяточного (ахиллового) сухожилия, инфрапателлярный).
Энтезопатия/энтезит — воспаление в местах прикрепления сухожилий, фасций, связок к костям, чаще всего в местах апофизов, бугристостей, мыщелков, отростков (латеральный и медиальный эпикондилиты).
Основные причины периартикулярной патологии (тендинитов и энтезитов):
Характерными клиническими особенностями периартикулярного поражения являются боль при определенных движениях и ее локальный характер (пациент указывает точку максимальной боли), уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений, асимметрия сустава, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.
Анзериновый тендинит/бурсит (pes anserinus — место прикрепления к большеберцовой кости сухожилий портняжной (m. sartorius), тонкой (m. gracilis) и полусухожильной (m. semitendinosus) мышц. Анатомически находится на 3–4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности). Факторами риска развития тендинита являются спортивные нагрузки (бег), остеоартрит, разрыв мениска, ожирение, длительная ходьба, внезапное увеличение нагрузок на ноги, плоскостопие, сахарный диабет.
Для анзеринового тендинита характерны боль при подъеме по лестнице (при гонартрозе — усиление боли при спуске), лежа на боку, при укладывании одного колена на другое. Больной указывает на болезненную точку, соответствующую расположению анзериновой сумки, при пальпации отмечается выраженная болезненность и припухание (реже) в «заинтересованной» зоне.
Тендинит/бурсит большого вертела (трохантерит) — развивается чаще у женщин в возрасте 40–60 лет, страдающих ОА тазобедренного сустава. Для трохантерита характерна глубокая, жгучая боль по латеральной поверхности сустава и бедра, возрастающая при ходьбе по ровной поверхности и подъеме по лестнице, сидении на корточках, которая сочетается с хромотой у части больных. Постоянный характер боли указывает на вертельный бурсит. Снижение интенсивности боли отмечается в покое, усиливается по ночам, лежа на больной стороне. При осмотре отсутствуют ограничения пассивных и активных движений в тазобедренном суставе, отмечается локальная болезненность в зоне большого вертела при пальпации, при сопротивлении активному отведению бедра возникает боль.
Неспецифическая БНС является универсальной моделью костно-мышечных нарушений у пациентов всех возрастных групп, включающей поражение мышц, связок, суставного аппарата позвоночника. В появлении острой БС важную роль играет локальное повреждение связочного аппарата позвоночного столба, прежде всего коротких связок (желтых, межпоперечных и межостистых), стабилизирующих позвоночник на сегментарном уровне на фоне нефизиологических движений и чрезмерной нагрузки. Развитие мышечной дисфункции, энтезопатий, тендопатий вовлеченных мышц, сочетающихся с ОА дугоотростчатых суставов, спондилезом, лежит в основе развития хронической БС, при этом поддержание болевого синдрома у части больных обусловлено развитием феноменов периферической и центральной сенситизации (рис.) [5].
.gif)
Миофасциальная дисфункция (миофасциальный синдром, МФС), ассоциированная с физической или позной нагрузкой, характеризуется формированием плотных болезненных тяжей и участков повышенной чувствительности (триггерных точек, ТТ) в пределах пораженной мышцы с воспроизведением паттерна отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий) при пальпации, а также ограничением объема движений.
МФС квадратной мышцы поясницы сопровождается болью в поясничной области глубинного характера с иррадиацией в крестцово-подвздошное сочленение и ягодичную область, при глубоком расположении ТТ — в бедро, область гребня подвздошной кости и паховую область. Формирование ТТ в квадратной мышце поясницы происходит при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, подъемом груза, а также при позном напряжении, связанном с садовыми работами. Болевые ощущения в поясничной области возникают и усиливаются при ходьбе, наклонах туловища, поворотах в постели, вставании со стула, кашле, чихании. Наиболее интенсивный характер боль приобретает в горизонтальном положении. Для выявления ТТ необходима глубокая пальпация в положении пациента лежа на здоровом боку. При выполнении наклона туловища в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы, болевой синдром усиливается [6].
МФС грушевидной мышцы характеризуется ноющими, тянущими, мозжащими болями в ягодичной области, в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности больной ноги. Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра. Уменьшение болей происходит в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы. Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен, поднимание прямой ноги часто ограничено. ТТ в грушевидной мышце наиболее часто активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, при длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время акушерских и урологических манипуляций.
Боль при спондилоартрозе локализуется в паравертебральной области, носит односторонний или двусторонний характер, может иррадиировать в ногу до уровня колена. Болевой синдром возникает после эпизодов длительной неподвижности, усиливается при разгибании, уменьшается при сгибании и движении, неврологические нарушения не характерны. Переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией провоцирует боль (положительный тест Кемпа) [7].
Скрининговую оценку состояния опорно-двигательного аппарата (GALS — Gait — походка, Arm — рука, Leg — нога, Spine — позвоночник) рекомендуется проводить, учитывая следующие анамнестические сведения [8]:
В диагностике заболеваний суставного аппарата важное значение имеет оценка признаков непосредственного поражения сустава и периартикулярной патологии. В первом случае боль носит постоянный характер, присутствует в покое, усиливается при движении, сопровождается уменьшением объема как активных, так и пассивных движений, при объективном осмотре определяется выпот в суставе (реактивный синовит при ОА), утолщение синовиальной оболочки, интраартикулярный хруст.
Лечебная тактика при ОА, периартикулярной патологии, неспецифической БНС сводится к купированию болевого синдрома в максимально короткий срок с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), оценка эффективности которых проводится через 7–14 дней от начала приема полной терапевтической дозы, предпочтителен пероральный способ применения. Для кратковременного лечения очень интенсивной острой боли и/или при невозможности перорального приема рекомендуется использование инъекционных форм НПВП продолжительностью не более трех дней. При слабой или умеренно выраженной боли, высоком риске осложнений при системном приеме НПВП применяются локальные формы НПВП (мази, гели, спреи) [5].
Алгоритм ведения пациентов с ОА включает соблюдение рекомендаций по снижению веса, сбалансированному питанию, лечебной физкультуре. При наличии реактивного синовита показан охранительный режим до купирования воспаления. Для сдерживания прогрессирования ОА показано курсовое применение базисной терапии (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия). В качестве физиотерапевтического лечения используются бальнеотерапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, электрофорез с глюкокортикостероидами (ГКС).
При наличии периартикулярного поражения рекомендуется ограничить активные движения с участием вовлеченных структур в течение 2–3 недель. Проводится периартикулярное введение ГКС при неэффективности НПВП, физиотерапевтические процедуры (фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия), лечебная физкультура. Локальные инъекции ГКС проводятся при наличии локального воспаления в области четко определенной анатомической структуры и отсутствии эффекта при использовании НПВП в течение как минимум 7–14 дней. Интервал между введениями ГКС должен составлять 2–3 недели, показано не более трех инъекций в одну область в течение 12 месяцев [5].
При неспецифической БНС постельный режим должен быть ограничен 72 часами. Медикаментозная терапия в остром периоде может носить многокомпонентный характер (НПВП, миорелаксанты коротким курсом до 10 дней, анальгетики). При наличии МФС предпочтение отдается назначению миорелаксантов, применению мануальных миорелаксирующих методик. Рекомендуется еженедельная оценка состояния при острой БНС или обострении хронической БНС. Коррекция тактики ведения (в т. ч. консультация невролога) при ее неэффективности проводится через 4–6 недель (при хроническом варианте течения — ежемесячный осмотр) [9].
Приоритет в терапии ОА отдается лекарственным средствам замедленного симптоматического действия (SYSADOA — Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis). Последние характеризуются природным происхождением, наличием достоверных данных о клинической эффективности и низкой частотой нежелательных эффектов. В лечении ОА используют хондроитин сульфат, глюкозамин, неомыляемые соединения сои и авокадо, диацереин, гиалуроновую кислоту.
В клинической практике на протяжении нескольких десятилетий широко используется многокомпонентный препарат замедленного симптоматического действия, демонстрирующий высокую клиническую эффективность и безопасность, — Алфлутоп — стандартизированный раствор для инъекций на основе биоактивного концентрата из мелкой морской рыбы. В состав препарата входят сульфатированные глюкозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, глюкуроновая кислота, свободные аминокислоты, макро- и микроэлементы (натрий, калий, кальций, магний, железо, медь, цинк) (табл.).
.gif)
Согласно новым экспериментальным данным, полученным in vitro, Алфлутоп демонстрирует патогенетический механизм действия при ОА.
Механизм действия препарата Алфлутоп:
Кроме того, в экспериментальных исследованиях на стандартизированной клеточной линии нормальных костных хондроцитов человека (CHON-001) доказано хондрорепаративное действие препарата Алфлутоп. Изучались пролиферативный статус (показателен для динамической клеточной регенерации) и внеклеточное высвобождение трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β) — ключевого белка в гомеостазе внеклеточного матрикса. В ходе исследования Алфлутоп продемонстрировал активацию ТФР-β и улучшение клеточного пролиферативного индекса более чем на 50% по сравнению с контрольными клетками; препарат стимулирует синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты и митоз хондроцитов, этот эффект носит дозозависимый характер [10].
Препарат Алфлутоп имеет широкий спектр клинической доказательной базы. С участием сотрудников кафедры факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведено двухлетнее многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению симптом- и структурно-модифицирующего действия препарата Алфлутоп при гонартрозе [11]. В исследование были включены 90 больных ОА коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Kellgren–Lawrence. Пациентов рандомизировали на две группы по 45 человек в каждой: первая получала внутримышечные инъекции Алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с интервалом шесть месяцев в течение двух лет (всего четыре курса), вторая — инъекции плацебо (изотонический раствор натрия хлорида) по аналогичной схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600–1200 мг/сут. Различия в абсолютной величине снижения интенсивности боли по индексу выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario McMaster Universities OA Index — WOMAC) между группами оказались достоверными. Достоверное снижение скованности в группе Алфлутопа наблюдалось к третьему визиту (p
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
* Курс лечения целесообразно повторить через шесть месяцев.
Костно-мышечные нарушения в практике интерниста – диагностика, подходы к лечению/ Н. А. Шостак, Н. Г. Правдюк
Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 68-73
Теги: болевой синдром, суставы, позвоночник, миофасциальный синдром
