Реабилитация после инсульта в домашних условиях
Реабилитация после инсульта в домашних условиях
Нарушение мозгового кровообращения приводит к таким последствиям, как частичный или полный паралич, потерю речи, памяти, слуха. Но грамотная реабилитация после инсульта позволяет вернуть человеку утраченные способности. В домашних условиях провести полноценное лечение и обеспечить последующее восстановление возможно, если заранее понять, что ожидает людей, близких больному, какие мероприятия потребуется проводить.
Длительность восстановительного периода
Сколько времени нужно для реабилитации после перенесенного инсульта, зависит от обширности повреждений, степени проявления возникших нарушений, возраста пациента и других факторов. Постепенно на месте погибших нейронов могут образоваться новые. Часть функций, выполняемых поврежденными отделами мозга, может быть перенесена на здоровые структуры.
При легкой форме ишемического инсульта, в результате которой у человека возникает нетяжелый паралич конечностей, лицевых мышц, нарушение зрения и координации, для частичного восстановления понадобится один-два месяца. Для полного – около трех месяцев.
Если последствия нарушения мозгового кровообращения проявляются в виде стойких нарушений координации, грубого паралича, срок реабилитации будет длиться не менее полугода. При этом шанс на возвращение всех утраченных навыков минимален.
После тяжелого инсульта, повлекшего паралич одной стороны тела и другие проблемы, от начала лечения до возвращения больному способности сидеть и обслуживать себя проходит от одного до двух лет. О полном исцелении в данном случае говорить невозможно.
Уровни восстановления нормальных функций организма у людей, перенесших инсульт, делятся на три группы:
Основным условием для успешной реабилитации после инсульта является готовность самого больного и близких ему людей пройти долгий путь, не сдаваясь и не прерывая занятий.
Восстановление мозга после инсульта
Кто поможет восстановить мозг после инсульта?
С моей точки зрения, восстановлением функциональной активности мозга должа заниматься бригада специалистов под управлением специально обученного для этой цели невролога (нейрореабилитолога). В состав такой бригады должны войти помимо нейрореабилитолога (в идеале, нейропсихиатра, знакомого с проблемой реабилитаций больных после инсульта), специалист по лечебной физкультуре (кинезиотерапевт), нейропсихолог и социальный психолог. Восстановление функций мозга после неврологического инсульта требует большего, чем просто улучшение моторного контроля.
Чтобы взять на себя какие-либо обязанности, человек должен иметь сохранные исполнительные функции планирования, организации и самоконтроля. Специалисты по лечебной физкультуре и физиотерапевты предлагают в качестве специалистов по движениям, оценивая навыки исполнительной функции, необходимые для полной интеграции и участия в жизни общества. Задачи, подготовленные в области кинезиотерапии, предоставляют идеальную возможность для включения управляющих функций, поскольку пациенты практикуют навыки мобильности и сталкиваются с ошибками в безопасности и эффективности. Необходимо преодолеть разрыв между когнитивной и двигательной реабилитацией, предоставляя практические приложения для интеграции управляющих функций.
Что такое исполнительные функции?
Нет единого мнения по поводу определений и навыков, составляющих исполнительную функцию. Можно описать исполнительную функцию как базовые и сложные процессы. С моей точки зрения, основные (базовые) процессы включают рабочую память и торможение (ингибирование импульсивного поведения и распределение внимания), а более сложные процессы − принятие решений, планирование, прогнозирование, постановку и достижение целей. Стоит отметить и другие составляющие исполнительной функции, такие как мотивация, саморегуляция и социальное познание. Некоторыен авторы характеризуют исполнительные (управляющие) функции как мета-когнитивные навыки, необходимые для самоконтроля и саморегуляции, а также способность корректировать свое поведение для достижения повседневных социальных и практических целей. Иными словами, управляющие функции − это набор функций когнитивного контроля, используемых для организации и поддержания целенаправленного поведения путем развертывания и распределения внимания, а также мониторинга и корректировки поведения в реальном времени на основе постоянно обновляемых представлений в рабочей памяти.
В другой модели исполнительная функция включает в себя более высокие навыки лобной доли: инициацию и настойчивость, а также генеративное мышление, осведомленность и организацию.
Когда надо начинать нейрореабилитацию после инсульта?
Начинать реабилитацию после инсульта необходимо, как можно раньше. Хорошее время для работы над осознанием тогда, когда пациенты практикуют навыки мобильности для повышения безопасности и эффективности. Возьмем к примеру пациента, который припарковал инвалидную коляску слишком далеко от кровати для безопасной перевозки. Этот пациент должен научиться распознавать потенциальную проблему и исправлять ее без подсказок нейрореабилитолога.
Самосознание, как источник мотивации и результативности
Известно, что самосознание является одним из наиболее важных элементов исполнительной функции для пациентов реабилитирующихся после черепно-мозговой травмы или инсульта. С другой стороны, более хороший уровень осведомленности о своих проблемах и вариантов их решений может способствовать улучшению внимания, памяти и, в конце концов, решения и других проблем. Если человек осознает свои ограничения, то он имеет необходимую основу для сравнения своих текущих потребностей и способностей с желаемым уровнем функциональной активности. Это понимание позволяет пациенту понять смысл реабилитации. Когда она имеет смысл и актуальность, способность и желание человека учиться могут возрасти. Замечено, что повышение осведомленности коррелирует с положительными результатами в повседневной деятельности (ADL), повышением уровня занятости, улучшением инструментальной повседневной жизни (IADL) и сокращением числа падений.
Осведомленность − это не то же самое, что ориентация. Фактически, ориентация в месте, времени и дате не показали значительной корреляции с результатом процесса нейрореабилитации.
Один из аспектов осознания (самосознания) − это способность анализировать процесс и результат собственной работы. Для анализа эффективности требуется не только способность различать успешные и неудачные результаты, но и выявлять, по крайней мере в общих чертах, успешные и неудачные элементы производительности своего труда. Способность анализировать результативность − это навык, который члены реабилитационной бригады должны развивать у всех пациентов.
Опасности понимания своих возможностей после инсульта
Осознание своего состояния, ситуации и возможностей после инсульта чревато потенциальными психиатрическими и психологическими последствиями. Мы неоднократно наблюдали корреляцию между повышенным уровнем самосознания и уровнем депрессии или тревожности у пациентов, выздоравливающих после травмы головного мозга или инсульта. Признание дефицита не является гарантией хорошего результата реабилитации, потому что это осознание усиливает в данном случае эмоциональный стресс. Вся реабилитационная бригада вместе с семьей пациента может оказать ему соответствующую эмоциональную поддержку, поскольку пациент по мере выздоровления все больше осознает свои нарушения.
Оценка осведомленности пациента о своих возможностях и ограничениях
Оценка осведомленности пациента может начаться с клинического интервью. Нейрореабилитологи могут узнать об инсайтах пациента, слушая его разговор и наблюдая за тем, как он выражает свои цели и потребности.
Возможность выбора
В рамках ограничений по обеспечению безопасности пациента нейрореабилитологи должны позволять своим клиентам делать выбор и извлекать уроки из последствий этого выбора. Затем лечение может быть направлено на то, чтобы помочь пациентам подняться по иерархии осведомленности от уровня, на котором люди осознают свои собственные проблемы, до способности предотвращать ошибки. В реабилитации, способность распознавать ошибки имеет решающее значение. Наиболее успешные пациенты знают, когда они поставили «не ту ногу первой», «не ту руку первой» или не смогли встать, потому что их руки были не в том месте.
«Безопасность говорит»
Одну из техник восстановления функциональной активности мозга после инсульта можно назвать, как «безопасность говорит». Это своего рода игра. Она отлично подходит для групп пациентов или в нее можно играть с отдельными пациентами. Причем пациенты ( «участники игры») делают то, что им сказано, только если их собственные правила безопасности говорят им, что это было бы безопасно.
«Ступени осознанности» и как бороться с анозогнозией
По-видимому, самый низкий уровень осознания − интеллектуальный, за ним следует эмерджентный и упреждающий. Однако, некоторые пациенты начинают с более низкого интеллектуального уровня (т.е. вообще не осознавая, что они делают). Этот уровень известен как анозогнозия. Пациентам с анозогнозией необходимо предоставить возможность пережить и почувствовать свои проблемы и увидеть последствия своего дисбаланса, слабости или пренебрежения опасностями окружающей среды. Причем, пациентам необходимо предоставить возможность встречаться со своими проблемами неоднократно.
На интеллектуальном уровне пациенты осознают, что у них теперь есть новое состояние здоровья, но они могут не осознавать масштабы или последствия инсульта или травмы. Однако, крайне важно, что они больше не отрицают существование проблемы, то есть анозогнозия отчасти преодолена.
Очевидно, что большинство пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы не обладают интеллектуальным пониманием, когда они выходят из комы, и это, по-видимому, является основной причиной психомоторного возбуждения. Пациенты, которые не знают, что у них есть проблема, могут быть агрессивными, сопротивляться пребыванию в больнице и не желать работать с медсестрами, врачами и психологами. Следует отметить, что пациенты могут одновременно находиться на нескольких уровнях осведомленности. Например, они могут осознавать слабость своих рук или ног, но не осознавать свою дисфагию.
Распознавание текущих проблем
Следующий уровень − «возникающая осведомленность», описывает способность распознавать возникающую проблему. Понимание того, что вы теряете равновесие, заблудились в комнате или надеваете рубашку задом наперед − все это примеры «возникающего осознания». Этот навык требует способности к самоконтролю иногда его обозначают, как «мониторинг и корректировка поведения в сети». Безусловно, это может быть ценным навыком для пациентов, повторно обучающихся функциональным навыкам после повреждения мозга.
С опережением
«Предупреждающая осведомленность» − это высший уровень осведомленности. Пациенты, которые могут вспомнить прошлые усилия и попытаться избежать проблемы, демонстрируют «предупреждающую осведомленность».
Сроки и методы восстановления памяти после инсульта
Инсультом называют внезапное нарушение кровообращения, которое происходит в результате тромбоза или разрыва капилляров в головном мозге. Оно приводит к кислородному голоданию и гибели клеток (нейронов), следствием чего становится потеря памяти. Для ее восстановления человеку нужно пройти долгий путь медикаментозной и восстановительной терапии.
Почему после инсульта возникают нарушения памяти
Человеческая память — это сложный психофизиологический процесс, который заключается в фиксации, сохранении и воспроизведении увиденной или услышанной когда-то информации. Через органы зрения и слуха интересующие человека данные поступают из внешней среды в головной мозг. Для сохранения этой информации в определенных его участках формируются новые нейронные связи. В тот момент, когда человеку требуется воспользоваться полученными знаниями, эти связи активизируются.
В процессе инсульта в головном мозге гибнут миллионы нейронов. Существовавшие между ними связи разрушаются. Таким образом пострадавший теряет память. Погибшие нейронные связи «уносят» с собой горы информации, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека. Характер нарушений памяти зависит от того, какие конкретно области мозга и в каком объеме затронул патологический процесс гибели нейронов.
Мозг человека состоит из двух полушарий, каждое из которых выполняет конкретные функции:
Полушария мозга работают в тандеме. Они сообщаются и дополняют друг друга. Во время инсульта гибнут нейроны одного или обоих полушарий. Подсчитать количество утраченных нейронных связей, «измерить линейкой» поврежденные области невозможно. По этой причине и предугадать, какие последствия будет иметь инсульт для человека, нельзя.
Одно можно сказать с полной уверенностью: поскольку оба полушария задействуют механизмы памяти (в когнитивной, творческой деятельности), при любом характере повреждений после инсульта она обязательно ухудшится. Больному потребуется как физическая, так и умственная реабилитация.
В чем выражаются нарушения памяти
У всех нас есть 2 вида памяти : кратковременная и долговременная. Кратковременная (или оперативная) отвечает за запоминание процессов, которые происходили в ближайший период времени, не ранее 20 секунд назад. Емкость кратковременной памяти — 4–5 объектов, которые человек способен удерживать в мозге в данный момент.
Долговременная память способствует сохранению информации, полученной сегодня утром, вчера, неделю, год, 10 и более лет назад. Она формируется на базе кратковременной памяти по мере того, как человек фокусирует свое внимание и несколько раз повторяет (заучивает) полученную информацию.
Утрата нейронных связей при инсульте обычно сказывается на обоих видах памяти. Нарушения могут выражаться в следующем:
Вербальная потеря памяти после инсульта
При ней пациент забывает имена близких людей, названия хорошо знакомых предметов и другие общеупотребительные слова. Больному становится тяжело общаться с окружающими. Он практически не усваивает поступающую извне информацию.
Нарушение визуальной памяти
Пострадавший не способен удерживать информацию, поступающую от органов зрения. Человек после инсульта не узнает родных, не может идентифицировать хорошо знакомые предметы, которые его окружают.
Утрата двигательных навыков
Пострадавший от инсульта может забыть, как выполнять элементарные действия: пользоваться ложкой, надевать штаны, чистить зубы, спускаться по лестнице.
Потеря эмоционально-образной памяти
При этом типе нарушений пациент не распознает образы и связанные с ними эмоции. Например, не узнает вкуса любимой пищи или музыки, не распознает голосов мужа/жены и детей.
Сосудистая деменция
Представляет наиболее тяжелое нарушение, при котором у больного вообще пропадает адекватное восприятие окружающей действительности. Он не узнает предметы, которыми постоянно пользуется. Не помнит, как они называются и для чего служат. Та же проблема наблюдается в общении с людьми. Пациент не помнит имен и образов даже близких родственников, не говоря уже о посторонних.
Нейробиолог Гульнур Смирнова — о том, как восстановить мозг после инсульта The Village поговорил с учёным, который изучает современные методы регенерации нейронов
яся фогельгардт
По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт — одна из основных причин смерти в развитых странах. Если же инсульт не приводит к летальному исходу, то последствия для жизни человека становятся достаточно серьёзны: возможно нарушение двигательных и когнитивных функций, а также работы органов чувств. Но сейчас существуют различные методы восстановления мозга после инсульта, в том числе экспериментальные. Они разрабатываются и в России.
The Village встретился с нейробиологом, участницей «Научных боёв» Политехнического музея Гульнур Смирновой, которая занимается разработкой методов восстановления нейронов с помощью генной терапии, чтобы поговорить о том, что такое инсульт и как современная наука помогает людям, которые его перенесли.
— Давайте начнём с базовых понятий. Что такое инсульт?
— Инсульт — это острое, то есть очень быстрое, нарушение кровообращения мозга. Оно может быть вызвано несколькими факторами. Либо это тромб, перекрывающий просвет сосуда, и тогда это называется тромбозом кровеносных сосудов (или ишемическим инсультом). Либо это разрыв сосуда — и тогда это геморрагический инсульт. В обоих случаях кровь не доставляется к клеткам мозга, причины разные, а следствие одно — инсульт.
— То есть это в первую очередь связано с системой кровообращения?
— Да. Так же, как и инфаркт сердца, — это тоже нарушение кровоснабжения. Когда сердечная мышца не снабжается кровью, она погибает. Мышца теряет свою эластичность и перестаёт сокращаться. Человек начинает чувствовать это посредством сердечных болей. Инсульт — то же самое, только в мозге.
— А что происходит с нейронами?
— Почему вообще возникает риск тромбов или пережатий?
— На внутренней поверхности кровеносного сосуда могут образовываться атеросклеротические бляшки. Они постепенно накапливаются и способны закупорить весь сосуд. В первую очередь это связано с питанием и воспалительными процессами в организме. Если нарушается соотношение липидов (простейших молекул жира) высокой и низкой плотности, они начинают откладываться. А тромб — это сгусток крови. Причин образования тромбов много. Они могут появляться в крупных сосудах — в аорте, на выходе из сердца. В какой-то момент тромб отрывается от стенки сосуда, идёт по широкому сосуду, а потом попадает в капилляр и перекрывает его. В этом месте нейроны начинают отмирать.
— И что после этого происходит с мозгом?
— Это зависит от того, какой капилляр или какой сосуд перекрыт. Каждый капилляр снабжает определённое количество нейронов. Если это крупный сосуд, то от него отходит много мелких — это так называемый бассейн кровеносных сосудов. Если перекрыт крупный сосуд, то кислород не поступает ко всей области мозга, которую сосуд снабжает, и она погибает. От локации остановки кровоснабжения зависит площадь поражения. Есть даже такое понятие — микроинсульт: когда человек даже не замечает, что лопнул какой-то маленький сосуд в мозге. Его можно выявить только на компьютерной томографии.
Считается, что терапевтическое окно после острого инсульта в среднем составляет около трёх часов. Если за это время принять все необходимые меры, человек может восстановиться полностью
— А каковы последствия для мозга в долгосрочной перспективе?
— Нарушение какой-то функции нашего тела. Всё зависит от того, в какой области мозга произошло нарушение кровоснабжения. Ведь разные области головного мозга связаны с функционированием разных областей организма. Если инсульт происходит в соматосенсорной области коры головного мозга (это в теменной части головы), может нарушиться координация рук и ног. Есть область, которая отвечает за речь, и тогда у человека нарушается речь. Если инсульт происходит в зрительной коре, может ухудшиться зрение.
На самом деле всё сложнее, чем я описываю, потому что сам нейрон не может запасать себе питательные вещества. Он тратит много энергии на то, чтобы выполнять свои функции. А всеми полезными веществами нейрон снабжают специальные клетки-помощники, так называемые глиальные клетки. Нейроны так чувствительны к отсутствию кислорода и глюкозы именно потому, что не могут сами ничего запасать. При перекрытии кислорода и глюкозы глиальные клетки могут поддерживать нейроны в течение 20 минут после начала инсульта. А если проходит больше 20 минут, то начинается патологический процесс, то есть гибель нейрона неизбежна.
— Получается, что инсульт — это не единоразовое событие, а процесс?
— В общем, да. Поэтому важно как можно быстрее транспортировать человека до пунктов оказания помощи. Чем быстрее сделают это и введут тромболитические вещества, которые рассасывают тромб, тем быстрее может восстановиться кровоснабжение и, соответственно, деятельность нейронов и глиальных клеток. Считается, что терапевтическое окно после острого инсульта в среднем составляет около трёх часов. Если за это время принять все необходимые меры, человек может полностью восстановиться. Поэтому важно вовремя диагностировать инсульт.
— Сейчас уже есть методики восстановления, которые применяются на практике?
— Да. Для начала стоит отметить, что терапия после инсульта возможна не для всех областей мозга. Когда происходит инсульт, возникает ядро ишемии — область, в которой скорость кровотока падает до минимума, то есть от 0 до 20 % от общего кровотока, и там происходит гибель нейронов. А есть зона полутени вокруг ядра ишемии. Считается, что нейроны морфологически там ещё живы, то есть сохраняют структуру и объём, но свою функцию выполнять не могут, потому что нарушения в метаболизме клеток произошли всё-таки значительные. Они такие полумёртвые-полуживые. Эти клетки и считаются объектом терапии: есть вероятность возвращения им функциональности.
Одним из новаторских и при этом простых в осуществлении методов является так называемая гипотермия. «Гипо» — это уменьшение, «терма» — температура. То есть это уменьшение температуры мозга. Это делают с помощью охлаждающего шлема, разработанного в России. В Москве такой терапией занимаются в трёх клиниках. Шлем надевают на больного и понижают температуру мозга до 36–34 градусов. 34–36 градусов — это мягкая гипотермия, можно глубже, от 32 до 30 градусов, но там уже много побочных эффектов. При пониженной температуре замедляются все процессы в мозге, в том числе и патологические, то есть те, которые развиваются после инсульта, — воспаление, отёк мозга. Эти процессы ведут к гибели нейронов, их и нужно замедлить. Это позволяет мозгу восстановиться самому.
— А при современных методиках возможно полное восстановление мозга?
— Зависит от степени тяжести инсульта. Есть специальные градации поражения: тяжёлое, средней тяжести, умеренное, лёгкое. Если речь об умеренной степени, то человек может восстановиться полностью. Если степень поражения тяжёлая, то это сказывается на двигательной активности мышц: начинаются парезы конечностей, параличи.
Одним из новаторских и при этом простых в осуществлении методов является так называемая гипотермия. «Гипо» — это уменьшение, «терма» — температура. То есть это уменьшение температуры мозга
— Какие есть методики кроме гипотермии?
— Важна движенческая терапия. Когда человек двигается, у него возбуждаются окончания нервов, по которым идёт сигнал в мозг о том, что конечность активна. В мозге синтезируются так называемые нейротрофины. Это молекулы, которые помогают нейрону поддерживать свою функциональность. Когда какая-то часть мозга претерпевает нехватку кислорода, нейротрофины специально синтезируются в этом месте и дают нейрону сигнал, чтобы он жил.
Нейротрофин — это белок, который связывается с рецептором и запускает целый каскад химических реакций внутри клетки, и таким образом клетка, в частности нейрон, понимает, что надо жить. Когда мы двигаемся, в мозге вырабатываются нейротрофины. Они способствуют хорошему функционированию нейронов. Таким образом, чем больше человек двигается, тем лучше у него восстанавливаются нейроны. Восстанавливаясь, нейрон сам начинает посылать сигналы в конечность, чтобы, например, рука работала. Чтобы применять такую терапию, разрабатывают специальные компьютерные интерфейсы и устройства, которые помогают двигать пальцами, — так называемые экзоскелеты.
Я занимаюсь пока ещё экспериментальными разработками в этой области. Нейротрофины могут помочь восстановить повреждённые нейроны, для этого их нужно доставить в область полутени с помощью лентивирусных частиц. Это вирусы, в которых закодирована информация о последовательности гена нейротрофина. Когда лентивирусные частицы доставляют клеткам в области полутени, они проникают в них, встраивают ген нейротрофина в ДНК нейрона, и он начинает синтезировать нейротрофины. Они выходят из клетки и дают сигнал, что нужно восстанавливаться.
Лентивирусные частицы в поражённую область доставляют с помощью инъекций. Кстати, были попытки и просто инъецировать нейротрофины в мозг. Эксперименты на животных показали, что это помогает восстановлению и уменьшает объём ишемического очага. Но сами нейротрофины живут недолго. К тому же, если эти белки вкалывать в вену, они не проходят через гематоэнцефалический барьер. Чтобы вещества проникли из крови в мозг, им нужно пройти через мембрану кровеносного сосуда, которая пропускает молекулы определённого размера. А этот белок слишком большой, поэтому и разрабатывают разные обходные способы доставки нейротрофинов в мозг.
В экспериментальных моделях эти способы работают, но, чтобы им дойти до людей, должно пройти какое-то время. Надо провести много исследований, попытаться избежать побочных эффектов — в генной терапии не всё так просто. Это именно разрабатываемые методы, которые не всегда могут быть успешными из-за того, что побочные эффекты порой проявляются через большой промежуток времени. И пока сложно предположить, какими они могут быть.
— А где лучше проходить терапию: в России или на Западе? Методы чем-то отличаются?
— Мне кажется, на этот вопрос лучше ответит врач, который лечит инсульты у нас и в то же время знаком с современными западными методиками. На самом деле и там, и здесь используют тромболитики, применяют гипотермию. Вопрос в том, насколько качественно это делается. Инсульт — быстрое явление, поэтому если вся помощь оказана своевременно и грамотно, то, как мне кажется, всё равно, где лечиться. Если пациент захочет лечь в западную больницу, то ему всё равно сначала нужно пройти реабилитацию здесь и восстановиться до того момента, пока он не сможет самостоятельно функционировать. Ведь лежачего пациента перевозить сложнее.
— Можете ли вы как учёный с какой-то долей уверенности сказать, что через 10–20 лет люди научатся полностью восстанавливать работу мозга после инсульта?
— Погибшие клетки мозга — воскресить? Или заменить? Или добавить к ним работающие нейроны? Или заставить собственные нейроны встраиваться в область повреждения? Фантазия неограниченна, а вот проверка подобных фантазий на практике — это настоящий подвиг, который совершают учёные каждый день. Каковы будут результаты этих подвигов через 20 лет, я предположить не могу. Технологии развиваются с бешеной скоростью — только успевай следить. В частности, недавно вышла статья. В ней описывались нейроны, полученные из человеческих перепрограммированных стволовых клеток. Их имплантировали в мозг вместе с 3D-волокнистыми полимерными нитями. В результате такие нейроны лучше встраивались в нейронную сеть и выполняли свои функции — отпускали отростки и проводили электрические сигналы. То есть, если такие нейроны с нитями имплантировать в область повреждения, есть вероятность, что они возьмут на себя функции погибших нейронов. Перспективы большие.
