чем размягчить грибковый ноготь
Что такое онихомикоз (грибок ногтей)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Филиппова И. В., дерматолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Онихомикоз (грибок ногтей) — это поражение грибковой инфекцией ногтевой пластины и окружающих её структур: ногтевых валиков, матрикса (ростковая часть ногтя) и ногтевого ложа. Проявляется деформацией и утолщением ногтей, изменением их цвета — ногти становятся белыми или жёлтыми.
Основная проблема в лечении заболевания заключается в том, что пациенты приходят на приём к врачу-дерматологу спустя длительное время после появления первых симптомов. Из-за этого патологический грибок захватывает большую площадь и лечение затягивается.
Причины заболевания: чаще всего непосредственный контакт с больным или с предметами, которыми он пользуется (обувь, одежда, коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности). Часто заражения случаются при посещении спортзалов, бань, саун и бассейнов.
Развитию заболевания способствуют микроповреждения — трещинки в межпальцевых складках, возникающие вследствие потёртости, повышенной потливости, сухости кожи, плохого высушивания после водных процедур и плоскостопия.
Онихомикоз вызывают следующие виды грибка:
В зависимости от вида возбудителя проникновение грибковой инфекции и клиническая картина проходят по-разному, поэтому подходы к терапии также отличаются.
Ногти на ногах поражаются грибком в 10 раз чаще, чем на руках. В большинстве случаев грибок вызывают дерматофиты (например, Trichophyton rubrum). Остальные случаи чаще всего обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).
Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)
Чем дольше протекает заболевание, тем более выраженными становятся его симптомы. К основным признакам онихомикоза относятся:
Важно отметить, что ни один из симптомов не является патогномоничным, т. е. однозначно подходящим для конкретного возбудителя, поэтому определить его по симптомам невозможно — нужны дополнительные обследования.
Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)
Патогенез заболевания зависит от того, каким образом грибок попал на кожу и ногти.
Дистальный подногтевой тип: если грибок внедрился через кожу в районе ногтевых валиков или дистальную область, то распространение инфекции происходит через свободный край ногтя в ложе и далее к матриксу. Сначала ногтевая пластинка может не изменяться, но позже из-за гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и становится желтоватой. Постепенно возможно утолщение ногтевой пластинки.
Поверхностный белый тип: если на поверхности ногтя образуются белесоватые очаги, то со временем происходит захват грибком всей ногтевой пластинки. Ноготь утолщается, крошится, приобретает серо-коричневый оттенок. В данном случае матрикс и эпителий ногтевого ложа не затрагиваются. Воспаления окружающей кожи нет.
Проксимальный подногтевой тип: грибок может распространяться с кожи и околоногтевых валиков на ногтевую пластинку и далее на матрикс, доходя до дистальных отделов ногтевой пластинки. На ногте появляются пятна в области лунки и ногтевого ложа, происходит отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса нет.
Тотальный дистрофический тип: поражается весь ноготь. Проксимальные участки ногтевого валика исчезают или утолщаются, поэтому ногтевая пластинка больше не может образовываться и расти.
Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)
Существует следующая классификация онхомикоза:
По классификации Ариевич (1970):
Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)
При длительно существующем онихомикозе повышается риск развития диабетической стопы (образования трофических язв на ногах) и гангрены, если у пациента имеется сахарный диабет или сосудистые заболевания нижних конечностей.
Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)
Прежде чем разбирать методы диагностики онихомикоза, необходимо пояснить, как правильно собрать материал для исследования (пациент делает это самостоятельно, либо готовит ногти перед диагностикой). Перед забором материала для исследования необходимо ногтевую пластинку обработать 70 % спиртом, чтобы не было обсеменения другими бактериями.
Способ сбора материала различается в зависимости от формы онихомикоза:
Данный метод исследования самый быстрый и объективный. Чувствительность составляет до 80 %. К минусам метода относится то, что при его использовании невозможно определить вид возбудителя.
Биопсия: с помощью скальпеля и с применением анестезии срезается ноготь и ногтевое ложе. Материал погружают в раствор формальдегида и о отправляют для гистологического исследования в лабораторию. Плюсы данного метода — он высокочувствителен и позволяет определить наличие патологического гриба в материале.
Лечение онихомикоза (грибка ногтей)
Существует несколько видов лечения онихомикоза:
Местная терапия предполагает нанесение лекарственных средств на ногтевую пластинку и ногтевые валики. Показания к местной терапии:
Способы удаления поражённых ногтей:
Местные противогрибковые средства применяются после удаления поражённой ногтевой пластинки. Антимикотики различают по месту нанесения:
Чтобы получить результат от местной терапии, необходимо соблюдать схему лечения, пациенту важно быть ответственным, последовательным и терпеливым. Длительность терапии может достигать 12 месяцев.
Показания к системной терапии:
Лекарственные препараты для лечения онихомикоза можно классифицировать следующим образом:
Схемы назначения препаратов:
Противогрибковые препараты разделяют по действующему веществу:
В настоящее время для системной терапии применяются только препараты третьего поколения: тербинафин, итраконазол, флуконазол.
Итраконазол — охватывает все виды возбудителей онихомикоза. Лучше всех накапливается в ногте. Применяется короткими курсами. Высокоэффективен и имеет низкий риск побочных эффектов [2] [3]
При комбинированной терапии местное и системное лечение проводятся одновременно. Комбинированная терапия применяется в случае, если нужно повысить эффективность системной терапии и сократить сроки лечения.
Корригирующая терапия ( лечение сопутствующих заболеваний): для выбора схемы лечения необходимо оценить общее соматическое состояние организма. Такие заболевания, как нарушения кровообращения в конечностях, могут снижать доступ противогрибкового средства к очагу поражения. Поэтому назначаются препараты, улучшающие трофику тканей.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше пациент обратиться к врачу с признаками грибкового поражения ногтей, тем быстрее получится вылечить заболевание и восстановить ногтевую пластинку. При длительно существующих процессах с захватом всего ногтя лечение онихомикоза может быть продолжительным, но при соблюдении всех рекомендаций часто наступает выздоровление. При наличии противопоказаний к системной терапии необходимо длительное поддерживающее лечение местными препаратами.
Для профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены и снижать возможность повторного заражения:
Размягчение ногтей на ногах у пожилых людей: основные способы и их особенности
Вопросы, рассмотренные в материале:
Ногтевая пластина, не пораженная никакими заболеваниями, должна быть естественного розового цвета, с гладкой поверхностью и не слишком толстой, примерно 1 мм. С возрастом она утолщается, делается крепче. Поэтому размягчение ногтей на ногах у пожилых людей становится совершенно необходимым: иначе не получится сделать педикюр.
Зачем требуется размягчение ногтей на ногах у пожилых
Лучшие цены на услуги по уходу за пожилыми в Москве и области!
Дом престарелых в мкр Левобережный
Забронировать 10 дней 
Дом престарелых в квартале Терехово
Забронировать 10 дней 
Дом престарелых в Левобережном
Забронировать 10 дней 
Дом престарелых в Химках
Для размягчения ногтей на ногах у пожилых людей достаточно подержать стопы в ванночке 15–20 минут, пока не остынет вода. После процедуры можно легко проводить обработку. Отдельно следует упомянуть, что морская соль укрепляет ногтевые пластины, поэтому ее лучше не использовать для ножных ванночек.
Рекомендуем
Компрессы для размягчения ногтей на ногах у пожилых
Не всегда у стариков есть возможность сделать ванночку для ног. В таких случаях хорошим средством для размягчения ногтей на ногах у пожилых служат компрессы:
1. Компресс с использованием алоэ. Взять листок растения, помыть и, разрезав, мякотью приложить в нужное место. Сверху замотать лейкопластырем, целлофаном или бинтом. Хорошо оставить компресс на всю ночь.
2. Чайный гриб. Положить кусок гриба на пораженную область, закрепить любым способом (бинтом, целлофаном и проч.), держать около 8 часов. Пластины становятся намного мягче и легко поддаются обработке.
3. Уксус и растительное масло. Взять компоненты в равных количествах, сделать смесь, смочить в ней марлю и наложить на поврежденную роговую пластину. Держать всю ночь, обернув предварительно целлофаном и надев носок.
4. С уксусом. Для компресса подходит обычный 9%-ый уксус либо яблочный. Кусочек смоченной в нем ваты прикладывают на проблемную зону, закрепляют целлофаном или пищевой пленкой, сверху надевают теплый носок. Держать нужно примерно четыре часа. После вымыть ногу в воде и смазать питательным кремом.
Аптечные средства для размягчения ногтей на ногах у пожилых
Продается достаточно разнообразных препаратов, подходящих для этой цели. Самые часто применяемые:
Обложенные лекарством участки закрепляют пластырем и оставляют дня на три–четыре. По истечении этого срока можно проводить обработку пораженного ногтя: распарить, почистить. Эти манипуляции следует повторять до тех пор, пока больная пластина полностью не сойдет.
Мазью покрывают пораженное место и держат минут десять. Пластины становятся мягкими и легко обрезаются. Это хорошее профилактическое лекарство и против врастания ногтя.
Рекомендуем
Подробнее про размягчение пораженных ногтей на ногах у пожилых людей
Ногтевые пластины, пораженные грибком, не следует пытаться состричь, не проведя сначала необходимую обработку. Жесткие проблемные ногти могут треснуть, что сопровождается болезненными ощущениями. Сорванная пораженная пластина порой и вовсе становится причиной инфекционного заражения. Лучше всего как можно больше снять утолщенный ноготь по длине и отшлифовать пилочкой. И только после обработки можно наносить медикаментозные средства: тогда они глубже проникнут в пораженное место.
Проблемы ногтей у пожилых
Возрастные изменения влияют на весь организм пожилого человека, в том числе они затрагивают и ногти. Чаще всего проблемы появляются с ногтями на ногах, ведь пожилому человеку физически трудно поддерживать гигиену на нижних конечностях. Ногти утолщаются и становятся тверже, на них появляется пигментация, возникают такие заболевания как онихокриптоз (вросший ноготь) и онихомикоз (грибок ногтей). Все эти изменения в ногтевых пластинах доставляют дискомфорт и боль пожилому человеку. Поэтому важно регулярно и правильно ухаживать за ногтями ног и рук, в том числе.
Причины затвердевания ногтей у пожилого человека
Основная причина – это старение организма. Кроме того, на изменение структуры ногтей могут повлиять следующие факторы:
Обработка ногтей пожилого человека. Педикюр в домашних условиях
Подстричь утолщенные ногти не простая задача. Поэтому перед этой процедурой ногти следует размягчить.
Для распаривания стоп и смягчения ногтей ног подойдут ежедневные ванночки. Самый простой способ – это подержать ноги в тазике с горячей водой 15-20 минут. Во время процедуры кипяток можно добавлять по мере остывания воды в тазике.
Хорошо размягчить и заодно продезинфицировать кожу и ногти ног помогут настои из целебных трав. Для этого следует заварить 5-6 столовых ложек сухой травы в двух литрах кипятка и дать настоятся в течение часа. Затем настой процедить и подогреть, подержать ноги в растворе около 20 минут. Подойдут следующие виды трав:
Кроме настоя трав, ноги можно распарить в растворе соды. Сода обладает размягчающим, антисептическим, противогрибковым, противовоспалительным свойствами. Разводится сода в соотношении 1 литр воды на 2 столовые ложки соды. Держать ноги в растворе следует около 30 минут.
После процедуры распаривания ноги следует обсушить и приступить к обработке ногтей. Для стариков лучше всего подойдут не маникюрные ножницы, а ногтевые кусачки. Аккуратно обрезать ногти и обработать пальцы ног смягчающим кремом. Можно воспользоваться специальным средством для ног, кремом, в составе которого есть мочевина, пантенолом или обычным питательным кремом.
Грибковая инфекция ногтей – онихомикоз
К сожалению, почти все старики страдают от этого заболевания. Причины его возникновения разные, в основном это сосудистые нарушения, повышенная потливость ног, хронические болезни (сахарный диабет, сердечная и печеночная недостаточность, онкология). Тесная и не дышащая обувь может способствовать размножению грибковых микроорганизмов.
Онихомикоз поражает ногти на ногах и реже на руках. Распространяется инфекция стремительно. Первыми симптомами могут быть изменение цвета ногтя — он становится серым или коричнево-желтого оттенка. А также деформация ногтевой пластины – она утолщается, крошится, слоится.
Как только вы заметили характерные симптомы грибковой инфекции у своего пожилого родственника, сразу отведите его к врачу-дерматологу. Болезнь нельзя игнорировать и запускать, иначе она поразит все ногти пальцев ног и перейдет на мягкие ткани.
Терапия онихомикоза комплексная и включает в себя противогрибковые антибактериальные лекарственные препараты в виде таблеток и мази местного использования. Длительность приема медикаментов внутрь и их дозировку установит доктор, исходя из наличия хронических заболеваний пожилого человека. А вот мази для наружного применения следует наносить до полного обновления ногтя. Иногда перед нанесением лекарственного препарата необходимо спилить верхний слой ногтевой пластины или отстричь пораженный грибком участок ногтя. Подробную инструкцию по применению можно найти на упаковке используемого препарата.
Вышеизложенная терапия даст положительный результат на начальном, не запущенном этапе болезни. В случаях, когда поражение достигло пика и медикаментозное лечение бессильно, прибегают к хирургическому удалению зараженных ногтей.
В особенности от грибковой инфекции на ногтях страдают пожилые люди с заболеванием сахарный диабет. Это связано с тем, что появляются нарушения в обмене веществ в организме и в процессе циркуляции крови. Также диабетики сталкиваются с почернением ногтевой пластины из-за повышенной концентрации сахара в крови. Чаще всего у больного сахарным диабетом страдают нижние конечности, поэтому и ногти на ногах терпят изменения в первую очередь. При малейшем изменении внешнего вида ногтя, пожилому больному следует обратиться за медицинской помощью.
Онихокриптоз – вросший ноготь
Онихокриптоз – это врастание ногтевой пластины в боковую ткань ногтя, иначе в околоногтевой валик. Болезнь сопровождается острой местной болью, отеком и покраснением пострадавшего участка кожи. Чаще всего от онихокриптоза страдают большие пальцы ног. У пожилых людей это связано с естественным возрастным изменением ногтевой пластины (ее утолщением), с вальгусной деформацией большого пальца ноги или от ношения не комфортной узкой обуви. Еще к основной причине заболевания относится последствие от онихомикоза: если грибком поражены уголки ногтя, то их приходится глубоко выстригать, что в последствии приводит к неправильному росту ногтевой пластины.
На первых этапах заболевания боль возникает под воздействием внешних факторов (при ходьбе, при нажатии на ноготь). Далее боль будет возникать и в состоянии покоя. При отсутствии специального лечения онихокриптоз часто рецидивирует и появляется ряд осложнений, например, гангрена или абсцесс пальца.
Для диагностики болезни нужно обратиться к врачу. При наличии всех симптомов и характерных жалоб пожилого пациента, доктор при осмотре выяснит стадию заболевания. Если будет установлена возможность возникновения осложнений, то старика подвергнут дополнительной диагностике, куда войдут общий анализ крови (на наличие воспалительного процесса в организме) и рентген стопы (для уточнения анатомических особенностей и исключения гнойного воспаления).
При своевременном обращении за помощью к специалисту будет назначена консервативная терапия. В том числе будет рекомендовано снизить нагрузку на больную стопу, чаще ходить без обуви, прикладывать к воспаленному участку холод и компрессы на основе антисептических и противовоспалительных растворов.
В иных случаях лечение возможно только с помощью хирургического вмешательства.
Профилактические меры для здоровья ногтей в пожилом возрасте
Правильный уход за ногтями на руках. Маникюр для пожилого человека в домашних условиях
Пожилому человеку проще ухаживать за ногтями на руках, чем на ногах. Но не всегда получается сделать это должным образом. Мешает плохое зрение, нарушение координации движений, из-за долгого глазного напряжения может возникнуть головокружение. Поэтому зачастую старики обрезают ногти редко и быстро, одним словом некачественно, что может повлечь неприятные последствия.
Ногтевая пластина на руках, также, как и на пальцах ног, становится тверже. А бывает и наоборот, особенно у женщин, встречается такая проблема как дистрофия ногтевой пластины. От постоянных внешних воздействий воды, химических веществ, от использования лаков для ногтей и жидкостей для их снятия ногти рук истончаются, становятся ломкими и разрушаются. Кроме того, с возрастом ногти на пальцах рук приобретают желтоватый оттенок.
Для решения этих проблем стоит прибегнуть к ванночкам из настоев целебных трав, которые мы уже описывали выше. Если пожилой человек не склонен к аллергиям, то можно делать ванночки с добавлением эфирных масел – лаванды, чайного дерева, розы, эвкалипта. Такие процедуры не только распарят руки, но и увлажнят их, питают и окажут регенерирующее воздействие.
Для отбеливания ногтевой пластины используют лимон. Можно промассировать каждый ноготь корочкой или же сделать ванночку с эфирным маслом этого цитруса. Конечно, полностью убрать старческую желтизну ногтя не получится, но придать свежий вид удастся точно.
После приятной водной процедуры для рук останется только аккуратно обрезать ногти старику, подпилить пилочкой заостренные концы и обработать кутикулу. В финале можно воспользоваться питательным кремом для рук.
Встречается поражение ногтей на руках грибковой инфекцией. Если вы заметили такую болезнь у своего пожилого родственника, проконсультируйтесь с врачом для назначения лечения. Сами старики, как правило, игнорируют заболевание на фоне болезней, которые их беспокоят в большей степени.
Если в домашних условиях не получается решить проблемы с ногтями, то пожилого человека можно показать узкоспециализированному врачу – подологу. В компетенции врача осуществить медицинский педикюр, в котором обычный мастер вправе отказать. Ведь большинство из них принимают клиентов без каких-либо заболеваний ногтей и не знают, как правильно обрабатывать проблемные ногти.
Справиться со всеми болезнями ногтей можно даже в преклонном возрасте. Главное не запускать их и вовремя начинать лечение. Помните, что эстетический вид ногтей рук и ног будет способствовать хорошему настроению пожилого человека, доставлять удовольствие и придавать чувство уверенности в себе.
Современные методы лечения онихомикоза
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую з
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].
Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].
Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.
Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].
Лечение
Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.
Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.
Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.
В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).
 |
| Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований) |
Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).
Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.
Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.
Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).
Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.
Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.
Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).
Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).
Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.
Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.
Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.
Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.
При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.
При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).
Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.
Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.
Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.
Литература
Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург