Сурдомутизм что это такое

Глухонемота ( Сурдомутизм )

Глухонемота, или сурдомутизм – это врожденное или приобретенное в долингвальном периоде отсутствие слуха, которое препятствует развитию речи. Основные клинические проявления – глухота, немота, искажение голоса, вестибулярные и поведенческие нарушения, чрезмерно развитая мимика. Постановка диагноза основывается на данных исследования звукового восприятия, ABR-тесте, методах нейровизуализации и ДНК-диагностике. Специфическое лечение отсутствует. Реабилитационные мероприятия включают в себя слухопротезирование, изучение языка жестов и артикуляции.

МКБ-10

Общие сведения

Существует две основные формы глухонемоты – врожденная и приобретенная. Второй вариант встречается более чем у 70% от общего количества больных. Свыше 50% случаев врожденной формы заболевания спровоцировано генетическими мутациями. Согласно статистическим данным мировой отоларингологии, распространенность глухонемоты выше на территориях с высокой частотой близкородственных браков. Порядка 35% случаев приобретенной потери слуха происходит на первом году жизни ребенка, 25% – на втором. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Всего на территории Российской Федерации проживает порядка 200 тысяч глухонемых.

Причины глухонемоты

Первопричиной всегда является врожденная или приобретенная в раннем возрасте потеря слуха. Немота возникает вторично в результате неспособности изучать и воспроизводить слова. Врожденная глухонемота может быть спровоцирована следующими факторами:

В случаях приобретенной глухонемоты слух у ребенка на момент рождения присутствует, но через короткий промежуток времени резко ухудшается или полностью исчезает. Причиной может быть:

Патогенез

Ведущее нарушение при глухонемоте – стойкое ухудшение слуха или его полное отсутствие. Причинами глухоты могут быть структурные аномалии, инфекционные и воспалительные заболевания внутреннего уха или непосредственно звуковоспринимающего аппарата (кортиевого органа), слухового нерва и задних отделов верхней височной извилины – области Вернике. Речевые центры (лобная извилина – зона Брока) и органы артикуляционного аппарата не поражены. При врожденной глухоте ребенок с рождения не воспринимает окружающие звуки, в том числе человеческую речь, что делает невозможным ее изучение – формируется вторичная немота. При потере слуха в возрасте старше 1 года дети уже имеют некоторый словарный запас, но при отсутствии специальных мероприятий по развитию речи приобретенные навыки быстро теряются.

Симптомы глухонемоты

При отсутствии прицельной диагностики слуха у новорожденного заболевание долгое время может оставаться незамеченным. На первых месяцах жизни у детей проявляется рефлекторный плач и крик за счет нормально функционирующих ЦНС и органов речевого аппарата. В норме в возрасте 6-7 месяцев ребенок начинает имитировать речь окружающих и выговаривать первые слоги («ма-ма», «па-па»), а в 1 год его словарный запас составляет порядка полноценных 10 слов. При глухонемоте подобная речевая активность полностью отсутствует, компенсаторно сильно развивается мимика. В некоторых случаях ребенок издает отдельные звуки в попытке имитировать движение губ родителей.

При приобретенной глухонемоте, возникшей у детей старше 2 лет, ребенок резко прекращает воспринимать внешние звуки – не откликается на свое имя, не реагирует на музыку и т. д. В 3-4 года дети могут предъявлять жалобы на шум в ушах или резкую потерю слуха. Одновременно искажается уже сформированная речь – она становится чрезмерно громкой или тихой, скандированной, монотонной. У некоторых детей формируется нетипичный для пола и возраста низкий или высокий тембр голоса. Выраженность вестибулярных расстройств напрямую зависит от этиопатогенетического варианта глухонемоты. Зачастую они ограничиваются плохим чувством равновесия, особенно в условиях темноты или с закрытыми глазами. В возрасте после 3 лет возникают психические нарушения – замкнутость, отчуждение, вспыльчивость и раздражительность. В редких случаях наблюдаются противоположные изменения поведения – чрезмерная веселость, коммуникабельность и подвижность.

Осложнения

Отсутствие речевой активности при глухонемоте сопровождается неправильным функционированием голосового аппарата. В дальнейшем это приводит морфологическим изменениям гортани – неполному смыканию голосовой щели, преждевременному окостенению хрящей и т. д. Это делает невозможным формирование естественного звучания речи даже на фоне ее поддержания и дальнейшего развития. Отсутствие полноценных реабилитационных мер и обучения в специализированных учреждениях делает практически невозможной полноценную адаптацию пациента в социуме.

Диагностика

Диагностика при глухонемоте заключается в исследовании звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов, изучении структуры височных и лобных отделов коры головного мозга и установлении этиологического фактора. Сложность обследования детей до 2 лет состоит в том, что распространенные тесты с использованием камертона и аудиометра непонятны для ребенка и не дают возможности получить четкие результаты. Таким образом, диагностическая программа включает:

Лечение глухонемоты

В большинстве случаев восстановить нормальный уровень слуха при условии уже сформировавшегося сурдомутизма невозможно. На ранних этапах прогрессирующего ухудшения звуковосприятия проводится медикаментозное или хирургическое лечение с учетом этиологических факторов. Дети с врожденной глухотой направляются в специализированные воспитательные и учебные заведения. При глухонемоте, сформировавшейся в возрасте 3-5 лет, осуществляется дальнейшее развитие речи при помощи занятий с сурдопедагогом. К реабилитационным мероприятиям относится применение слуховых аппаратов и кохлеарных имплантатов. Эти приборы эффективны при глухоте, возникшей в результате поражения органов звукопроводящей системы или внутреннего уха.

Прогноз и профилактика

Прогноз при глухонемоте неблагоприятный. В подавляющем большинстве случаев потеря слуха – это проявление финальной стадии заболевания, на которой изменения уже необратимы. В дальнейшем дети проходят специальное обучение, направленное на развитие частично сформированной речи или изучение артикуляции и языка жестов. К профилактическим мероприятиям относится медико-генетическое консультирование семейных пар, планирование беременности, антенатальная охрана плода, ранняя диагностика и лечение заболеваний, которые потенциально могут привести к глухоте.

Источник

Глухонемота

Глухонемота (сурдомутизм) – врожденное или приобретенное отсутствие слуха, произошедшее до момента, когда ребенок начнет говорить. Проявляется немотой, глухотой, искажением голоса, нарушениями поведения, сложностями в удерживании равновесия, очень развитой мимикой. Приобретенная форма болезни встречается более чем в половине случаев. Чаще встречается у детей, рожденных от близкородственных браков.

Причины

Первым всегда теряется слух, а отсутствие речи – это косвенный признак, возникающий из-за невозможности изучать слова, звуки и воспроизводить их. Причины врожденной глухонемоты:

Причины приобретенной глухонемоты:

Симптомы

Если не было предрасполагающих факторов, которые подтолкнут родителей к определению слуха сразу после рождения ребенка, то глухота долгое время может оставаться незамеченной. В первые месяцы жизни дети плачут и кричат рефлекторно и только к полугодовалому возрасту появляются попытки имитации отдельных звуков.

При глухонемоте данный порядок развития нарушается, взамен отсутствующей речи, активно развивается мимика ребенка. Он шевелит губами, пытаясь скопировать движения родителей. Если забоелвание возникло позже 2 лет, то человек перестает реагировать на свое имя, посторонние звуки, музыку. Дети старшего возраста могут жаловаться на шум в ушах или внезапное снижение слуха. Речь, которая успела сформироваться до этого периода, искажается: становится тихая или слишком громкая, монотонная, меняется тембр голоса. Со временем прогрессируют психические нарушения аутического спектра (отчужденность, замкнутость, раздражительность, вспыльчивость).

Долгое отсутствие речевой активность приводит к морфологическим изменениям гортани:
— голосовые связки смыкаются не полностью;
— рано окостеневают хрящи.

Без полноценной и своевременной реабилитации дети не могут адаптироваться к жизни в социуме.

Диагностика

Сурдологи и оториноларингологи проверяют функционирование звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для этого они используют следующие тесты:

Лечение

Как правило, восстановить слух до нормального уровня при сформировавшейся глухонемоте уже не получится. Если заболевание приобретенное, то на ранних его этапах еще можно провести консервативное или оперативное лечение. При врожденном сурдомутизме детям рекомендуется заниматься по специальной развивающей программе. Педагоги обучают ребенка языку жестов, чтению по губам и другим техникам социализации. Помимо этого, возможно применение слуховых аппаратов и имплантов внутреннего уха.

Прогноз течения заболевания неблагоприятный, потеря слуха необратима. Как профилактические меры можно использовать медико-генетическое консультирование, тщательное планирование беременности, ранняя диагностика и лечение инфекционных заболеваний.

Источник

Сурдомутизм (глухонемота): причины, симптомы, лечение

Термином «сурдомутизм» обозначают глухонемоту – врожденное или приобретенное вследствие какой-либо патологии полное отсутствие слуха, которое становится барьером к развитию речевых навыков.

Следует уточнить, что при приобретенной патологии сурдомутизмом считают отсутствие слуха и нарушение развития речи, если они сформировались в долингвальном периоде – отрезке времени, на котором ребенок учится говорить.

Патология является не только медицинской, но и социальной – пациентам с сурдомутизмом гораздо тяжелее социализироваться и адаптироваться в обществе, к тому же, они болезненно реагируют на свою патологию, что приводит к развитию у них психоэмоциональных сдвигов.

Общие данные

Приобретенная форма сурдомутизма встречается практически в два раза чаще, чем врожденная – в 70% всех клинических случаев.

При анализе врожденной патологии, которая описывается, было выявлено, что более половины ее случаев обусловлено генетическими мутациями разной степени сложности, в остальных случаях слуховой аппарат страдал из-за нарушения его формирования во время внутриутробного развития плода.

Встречаемость глухонемоты более частая на тех территориях, где популярными являются близкородственные браки.

Статистическая структура врожденной патологии следующая: около 35% всех случаев врожденного сурдомутизма диагностируется на первом году жизни ребенка, 25% – на втором, остальные случаи «распределены» между следующими годами дошкольного возраста, на протяжении которых формируется и «оттачивается» речь ребенка.

Мальчики и девочки заболевают практически с одинаковой частотой.

Согласно последних статистических данных, на территории российской Федерации проживает около 200 тысяч человек, у которых был диагностирован сурдомутизм.

Причины

Врожденный сурдомитузм чаще всего развивается на фоне таких патологических факторов, как:

TORCH-инфекции – это группа инфекционных болезней, которые способны передаваться внутриутробно от будущей матери к плоду, вызывая при этом ряд врожденных аномалий и патологий (в данном случае – со стороны органа слуха). Такими патологиями являются:

Название группы это акроним (аббревиатура), составленный из начальных букв упомянутых инфекционных патологий:

Мутации на генетическом уровне приводят к глухоте, на основе которой развивается сурдомутизм, очень часто: отсутствие слуха входит в состав более 400 различных генетических синдромов. Самые распространенные это:

Внутриутробная интоксикация плода может развиться из-за:

В случае приобретенного сурдомутизма функция слуха у новорожденного ребенка присутствует, но буквально через короткий промежуток времени она ухудшается вплоть до полного исчезновения. Причинами такого состояния вещей могут быть:

К родовой травме новорожденного, ставшей причиной сурдомутизма, могут привести:

Чаще всего патологическое поражение внутреннего уха и слухового нерва, которые могут привести к развитию сурдомутизма, развиваются на фоне таких заболеваний и патологических состояний, как:

Такие патологии чаще всего ведут к нарушениям со стороны кортиевого органа – рецепторной (чувствительной) части слухового анализатора.

К ототоксическим медицинским препаратам относятся:

Из всех инфекционных болезней к развитию глухоты могут привести такие патологии, как:

Развитие патологии

При формировании сурдомутизма изначально наблюдается стойкое нарушение или полная потеря слуха. Немота наступает как вторичная патология – из-за неспособности выучить и воспроизвести звуки и слова, которые не были услышаны.

Глухота развивается из-за того, что были поражены:

При этом ни органы артикуляционного аппарата (губы, язык, твердое и мягкое небо), ни речевые мозговые центры (а именно лобная извилина – ее называют зоной Брока) изначально не страдают ни на анатомическом (тканевом и клеточном), ни на физиологическом уровне. Но человек в буквальном понимании просто не может их применить.

Если развилась врожденная глухота, ребенок с рождения не знает, что такое звуки, не воспринимает их – в частности, человеческую речь, которая является основополагающей в формировании функции речи у другого человека. Из-за этого страдает возможность изучать звуки и слова – возникает вторичная немота.

Если потеря слуха случилась в возрастной категории старше 1 года жизни, до этого времени ребенок успел услышать и проанализировать человеческую речь в своем окружении, на основе чего сформировал некоторый словарный запас. Но если специальные мероприятия по поддержанию функции речи у таких детей не производятся, то приобретенные навыки довольно быстро утрачиваются. Как аналогию, для понимания можно привести пример с изучением иностранных языков: их навыки тоже теряются, если человек не слышит и не воспроизводит слова.

Симптомы

В норме новорожденный ребенок не обладает способностью реагировать на все звуки вокруг себя. Родители об этом знают, поэтому отсутствие слуха у младенца некоторое время может оставаться незамеченным. Ситуация усугубляется, если ребенку не уделяют должного внимания – такое может наблюдаться в семьях:

Нарушение или отсутствие слуха у таких детей может быть выявлено только при проведении так называемой прицельной диагностики.

Неведение родителей может усугубиться еще и тем, что в первые месяцы жизни такие дети плачут и кричат, как и все нормальные дети в этом возрасте. Плач и крик у них – рефлекторные проявления, которым не может ничто помешать, так как центральная нервная система и органы речевого аппарата не поражены.

Первые подозрения со стороны окружающих в том, что у ребенка не все в порядке со слухом и воспроизведением звуков, зачастую появляются, когда малышу исполняется 6-7 месяцев. В норме в таком возрасте он уже начинает:

Дополнительным сигналом должно стать то, что у ребенка с нарушенным слухом чрезвычайно развита мимика – с ее помощью он пытается донести свои эмоции и потребности.

Некоторые дети при этом повторяют движения губ родителей, благодаря чему издают отдельные звуки и наборы звуков, которые могут быть восприняты как речевая активность.

При приобретенной глухоте показателем нарушения слуха у ребенка является то, что он внезапно прекращает реагировать на внешние звуковые раздражители:

Если слух утрачен не полностью, в 3-4-летнем возрасте такие дети уже способны пожаловаться, что у них в ушке что-то шумит или что они не услышали обращение к ним мамы или папы. При этом искажается их речь, ранее уже сформированная – она становится:

В ряде случаев могут присоединиться вестибулярные нарушения.

Их наличие и выраженность зависит от основного заболевания, которое привело к развитию глухоты. В основном вестибулярные нарушения при сурдомутизме проявляются ухудшенным чувством равновесия – особенно:

В возрасте после трех лет такие дети начинают осознавать неполноценность своих коммуникативных возможностей, возникающих из-за сурдомутизма, и реагировать на них в виде психоэмоциональных проявлений. У таких детей могут развиваться:

В ряде случаев наблюдается, казалось, парадоксальный феномен – больной ребенок с сурдомутизмом проявляет чрезмерные коммуникабельность, веселость и активность. Но с их помощью он просто пытается развлечь себя, а с другой стороны – компенсировать затрудненную коммуникацию.

Диагностика

Первыми «звонками» про развитие патологии становятся изменение реакции ребенка на звуковые раздражители внешнего мира и ухудшение его речевых возможностей. Диагноз подтверждают с помощью дополнительных методов исследования, при выполнении которых изучают:

Некоторые сложности при проведении инструментальных методов исследования заключаются в том, что они проводятся в виде тестов с применением камертона и аудиометра, но такие тесты непонятны для детей в возрасте до 2 лет. Отоларинголог изучает звуковое восприятие у маленьких детей следующим образом:

Чтобы ребенок не реагировал на тактильные ощущения (например, от выдыхаемого врачом воздуха) или не «включал» визуальное восприятие губ своего взрослого собеседника, врач:

В случае глухоты ребенок не реагирует на звуки.

В диагностике сурдомутизма могут быть использованы многие инструментальные методы исследования – их выбор зависит от спровоцировавшей сурдомутизм патологии, наличие которой подозревает у ребенка врач. В частности, применяются следующие методы:

Дифференциальная диагностика

В данном случае дифференциальная диагностика заключается не в поиске похожих возможных патологий, а в выявлении одного из многочисленных нарушений, которые способны привести к развитию сурдомутизма.

Осложнения

Из-за того, что при сурдомутизме голосовой аппарат не задействован, с его стороны могут развиться следующие изменения:

Данные изменения чреваты тем, что даже при поддержке речи формирование естественной речи будет затрудненным или невозможным вообще.

Лечение

Если сурдомутизм сформировался, возобновить нормальный уровень слуха в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому лечебные мероприятия должны быть выполнены по возможности своевременно.

Методы лечения зависят от конкретной патологии, на фоне которой наблюдается потеря слуха, повлекшая за собой нарушения речевой функции. Основная задача лечения:

Дети, у которых выявлена врожденная глухота, должны быть направлены на обучение в специальные школы, где высококвалифицированные, специально подготовленные педагоги будут заниматься с ними по специальным программам.

Если глухонемота начала развиваться в возрасте 3-5 лет, такой ребенок должен посещать занятия сурдопедагога, который поможет не только сохранить речевые навыки, но и способствовать их дальнейшему развитию.

В качестве реабилитационных мероприятий привлекаются:

Эти приспособления являются эффективными в случае, если поражены:

Адаптации детей с данной патологией поможет изучение языка жестов и артикуляции.

Профилактика

Профилактические методы сурдомутизма очень разнообразны. В первую очередь, это:

медико-генетическое консультирование семейных пар, которые хотят иметь ребенка;

Прогноз

Прогноз при сурдомутизме неблагоприятный, так как потеря слуха зачастую наблюдается при существенном прогрессировании заболевания и/или возникновении его осложнений – на фоне таких факторов изменения со стороны органа слуха зачастую необратимы.

С другой стороны, можно облегчить социализацию таких детей, проводя грамотную педагогическую работу и, что самое главное, окружив их заботой и лаской.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Источник

Сурдомутизм что это такое

Мутизм и сурдомутизм относят к невротическим нарушениям речи. Мутизм имеет различную выраженность и нозологическую окраску.

Публикаций, посвященных мутизму, очень мало, можно сказать, практически нет. Представленный материал собирался мною по крупицам на протяжение нескольких лет. В начале статьи цитируется книга Буянова М. И. «Беседы по детской психиатрии».

После основополагающих работ Карла Людвига Кальбаума (1828-1899) о кататонии классики психиатрии (Э. Крепелин, В. Маньян и др.) относили мутизм в основном к кругу кататонических нарушений; подобная тенденция долгое время была более всего распространена в медицине немецкоязычных стран. Примерно в это время началось интенсивное изучение мутизма во Франции, там его чаще всего рассматривали в рамках истерии; это было связано с традицией, идущей от Жана-Мартена Шарко, который описал мутизм, как одно из проявлений истерического невроза (1878). Пациенты Ж-М. Шарко утверждали, что после волнения или душевного потрясения у них как бы отключалась, исчезала речь, но они в этом состоянии понимали обращенную речь, выполняли все инструкции и легко описывали на бумаге то, что они переживали в этот момент. У некоторых таких больных мутизм чередовался с афонией; при последней, вследствие психических травм и волнений, исчезал лишь голос, а внутренняя речь оставалась нетронутой. При истерическом мутизме нарушалось не звукообразование, а отключалась речь, «будто ее и не было». Такое разграничение истерического мутизма и истерической афонии сохраняется до наших дней.

Конечно, отдельные клинические проявления истерического мутизма у взрослых описывались задолго до Ж.-М. Шарко. Например, в одной из первых отечественных работ по истории, принадлежащей Касьяну Осиповичу Ягельскому (это была диссертация «Об истерической болезни», защищенная в 1765 году в Лейпциге), описывался истерический мутизм, как один из симптомов истерического расстройства.

М. В. Соловьева (1939) упоминает в качестве одного из родоначальников более дифференцированного подхода к проблеме мутизма французского ученого Флоренвиля, который в 1910 году, подразделил последний на «абсолютный, относительный, добровольный и недобровольный». Такое деление основывается на степени глубины поражения речи, его длительности и участии в его оформлении волевых процессов. При «добровольном» мутизме больной не говорит из-за каприза, упрямства, в знак протеста. При «недобровольном» мутизме имеется, по Флоренвилю, абулия и заторможенность всех функций. «Относительный и абсолютный» мутизм это практически то, что позднее стало рассматриваться как элективный и тотальный мутизм.

В том же 1910 году американские исследователи Ch. Darrow and Salomon описали мутизм как проявление реакции протеста у психопатических личностей. Эту работу (вместе с исследованием, проведенным Флоренвилем), по-видимому, можно считать одной из самых первых, в которой сделана попытка выйти за пределы альтернативы: психотический или истерический мутизм. Однако еще многие десятилетия психиатрия будет в основном рассматривать мутизм только как проявление тяжелой истерии, галлюцинаций или бреда. И только в середине XX века вплотную подойдут к выделению особой формы мутизма, обусловленной сверхценными переживаниями, лежащими в основе патохарактерологических или психопатических реакций протеста.

Клинический опыт, накопленный психиатрами разных стран во время первой мировой войны, способствовал выделению и описанию многих новых форм нервно-психической патологии. Впрочем, проблеме мутизма в эти годы посвящены лишь единичные работы (С. Me. Dowall, 1918), в которых описывался, главным образом, истерический мутизм у военнослужащих.

Значительным вкладом в изучение истерического мутизма была уже упоминавшаяся известная работа Эрнеста Кречмера (1888-1964) «Об истерии», рассматривающая мутизм как одну из разновидностей защитных реакций («мнимая смерть»). По Э. Кречмеру, в рамках сильных аффектов или в ситуациях, угрожающих престижу личности, ее самооценки, могут быть приведены в действие филогенетически более древние формы реакций, в результате чего возможны самые разнообразные психические расстройства, в том числе и мутизм.

Статья J. Heuyer et Morgenstern привлекла к себе внимание лишь в последнее время, когда М. И. Буянов, Е. И. Кириченко, Л. А. Каганская стали искать истоки многих тенденций, появившихся в последние десятилетия: в 20-е же годы эта работа французских детских врачей утонула в море психоаналитических публикаций и на нее мало кто обратил внимания. В последующем Жорж Эйер и его сотрудники неоднократно возвращались к проблеме мутизма, но уже с других, более клинических и реалистических позиций, в частности, с позиции разрабатывавшегося во Франции и в других странах учения о реакциях оппозиции.

В 1932 году вышла статья Н. Heinze, в которой приводится описание 3-х «добровольно молчащих детей». Автор пытается анализировать личностные особенности описанных детей, предрасполагающие к возникновению «добровольного» мутизма. К этим особенностям Н. Heinze относит: повышенную чувствительность, отсутствие активности и инициативы, упрямство, капризность, колебания настроения, инфантилизм. Вслед за Августом Гомбургером (1926), он считает, что такие дети готовы противиться всякой новой ситуации, новой нагрузке, страшатся перемены обстановки. Это, наряду с инфантилизмом, способствует возникновению проявлений «добровольного» мутизма.

Большая заслуга в изучении проблемы мутизма принадлежит выдающемуся швейцарскому детскому психиатру Морицу Трамеру (1882-1963). В 1934 году он проанализировал избирательный мутизм, возникавшего у нормально развивавшегося 7-летнего ребенка в ответ на помещение его в школу. Трамер одним из первых использовал термин «тотальный» и «элективный» мутизм, последним он предложил заменить термин «добровольный» мутизм. В более поздних работах М. Трамер рассматривал мутизм как «Fremdangst» (страх перед чужими), но трактует его как задержанный, архаический, оборонительный рефлекс. Предрасполагающими к мутизму факторами он считал наследственную отягощенность психическими заболеваниями и своеобразие характерологических черт у родителей и детей, заболевших мутизмом: пугливость, ранимость, несамостоятельность. Ценным с современных позиций динамического подхода к пограничным нарушениям представляется мысль М. Трамера о возможности фиксации инфантильных и астенических черт характера у таких больных. Отрицательные аффекты у детей, больных мутизмом, могут усиливать преморбидные свойства личности и способствовать их закреплению в более старшем возрасте. М. Трамер подчеркивал, что элективный мутизм является расстройством, преимущественно встречающимся до 10-летнего возраста.

Среди исследований, проведенных в середине XX столетия, заслуживают внимания работы М. В. Соловьевой (1939, 1951), наиболее полно и глубоко освещающие разные аспекты проблемы мутизма в детском возрасте. Элективный мутизм рассматривается автором как проявление своеобразного невроза. Мутизм возникает у детей под влиянием острой или подострой психической травмы или как особенность личностного реагирования у детей со своеобразным складом характера. Среди неблагоприятных факторов особое значение она придает интеллектуальной и речевой неполноценности. М. В. Соловьева подчеркивает роль воспитания и среды для возникновения мутизма у детей. Ею сформулирован ряд критериев дифференциальной диагностики с психотическим (шизофреническим) мутизмом. Решающее значение, по ее мнению, имеет характер мутизма и оценка динамики синдрома мутизма и личностных особенностей.

Большое внимание уделяет описанию мутизма В. П. Кудрявцева (1956). Она считала, что при сильных психических переживаниях у ребенка может произойти полное торможение уже развившейся речи. Ею приводятся наблюдение случаев мутизма у детей, переживших психические потрясения в военные годы.

Обращает на себя внимание работа А. Вебера (1950) об элективном мутизме, рассматривающая мутизм как регресс на более раннем этапе социально-психологических связей под влиянием неспособности личности установить нужный контакт. А. Вебер трактует мутизм как «сверхнормальную», сильную симбиотическую привязанность к матери и склонность к оральному торможению. Он выделяет «простой реактивный» и «психоневротический» мутизм. Под «простым реактивным» понимается непосредственная ступорозная реакция на актуальные переживания испуга или тревоги. В основе «психоневротического мутизма» лежит аномальная переработка пережитого. Но в обоих случаях автор видит регрессивную невротическую динамику (парциальный механизм «мнимой смерти»). По мнению А. Вебера, психика детей со склонностью к мутизму характеризуется в большинстве случаев депрессивным настроением, робостью, впечатлительностью, склонностью к разнообразной повышенной тормозимости. Частичная или общая интеллектуальная и психомоторная отсталость могут явиться предпосылкой для этой формы невротической реакции.

В конце 50-х годов в Чехословакии был опубликован ряд работ, обобщающих результаты изучения непсихотического мутизма в детском возрасте. Речь идет о статье Р. Неснидаловой (1957), обсуждающей 7 случаев избирательного мутизма, и о статье Л. Черны и Я. Мечиржа (1957). Они изучили 35 больных, находившихся на стационарном лечении. Это были 19 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 4-х до 11 лет, в основном городские дети, большинство из которых родились от родителей, имевших многочисленные нарушения поведения, речи, интеллекта. У 3-х больных была диагностирована олигофрения в степени дебильности, у 10 имелось незначительное снижение интеллекта, не достигавшее степени дебильности. Остальные дети были интеллектуально полноценны. Типичным для большинства детей были тревожность, пугливость, нерешительность, заторможенность в незнакомой обстановке, часто отмечались реакции протеста, нарушение сна и аппетита и т. д. Основная масса обследуемых больных заболела в возрасте от 5 до 8 лет.

Авторы приводят катамнестические данные, согласно которым через 2-3 года после выписки из стационара 27 бывших пациентов говорили без явных затруднений и были практически здоровы, состояние 3-х больных осталось без изменений, а об остальных не удалось получить сведений (примерно такие же катамнестические данные приводит и В. Lorand (1960): из 11 пациентов с мутизмом через 5-8 лет здоровыми были 7, а у остальных констатировалось явное улучшение). Л. Черны и И. Мечирж отмечают, что доля медикаментов в общем комплексе лечения пациентов была невелика, главное внимание уделялось различным вариантам психотерапии и в первую очередь игровой психотерапии, коллективным занятиям в школе.

Авторы пытались классифицировать мутизм по разным признакам. По интенсивности появления мутизма они подразделяют его: на ситуационный (кратковременный) и постоянный элективный (в условиях какой-либо ситуации), а также тотальный. По длительности проявлений выделяются транзиторный и континуальный мутизм. Механизмы неэндогенного мутизма, по L. Сегпу и J. Mecir, могут быть невротические и психотические (в рамках реактивных психозов): авторы считают, что лучшим способом профилактики непсихотического мутизма является ознакомление педагогов и воспитателей с существом этой проблемы. С такими детьми следует заниматься еще с 4-5-летнего возраста, для того чтобы ко времени поступления в школу ликвидировать некоторые из их личностных особенностей («боязнь всего нового и парализацию речевых центров в присутствии незнакомых людей»).

Кучера-Мудр (цит. по Т. П. Симеон, 1958) на основании изучения 5 детей с психогенным мутизмом выделяет три клинических варианта элективного мутизма:
1) элективный мутизм как примитивная реакция защиты у интеллектуально сниженного ребенка с чертами повышенной тормозимости;
2) элективный мутизм как переходная стадия от тотального истерического мутизма к полному выздоровлению;
3) элективный мутизм как «частный случай истерии страха, т. е. фобического избегания слов, в границах которого концентрируется конфликт».

Т. П. Симеон (1958) рассматривает мутизм как «нечасто» встречающееся затяжное невротическое состояние, возникающее под влиянием сверхсильных для ребенка психогенных раздражителей. Важное значение она придает органически измененной почве, на которой часто возникает мутизм у детей. Подходя к неврозам с позиций нейрофизиологического учения И. П. Павлова, Т. П. Симеон подчеркивает роль патологического торможения, развивающегося в коре больших полушарий под влиянием психической травмы и захватывающего речевой анализатор. Распространением торможения и его инертностью она объясняет наличие в клинической картине мутизма других психопатологических проявлений: общей двигательной заторможенности, боязливости, длительной фиксации мутизма.

Психиатр Г. Е. Сухарева (1959) рассматривает мутизм в разделе острых психогенных реакций шокового и субшокового характера. По ее мнению, мутизм может возникнуть при умеренно интенсивном шоковом психогенном воздействии, при котором наблюдается «парциальное торможение». Типичным, по Г. Е. Сухаревой, является то, что торможению подвергаются филогенетически наиболее молодые системы и функции, прежде всего функция речи. Она подчеркивает разницу в проявлениях психогенного мутизма у детей младшего и более старшего возраста. У детей школьного возраста и подростков клиническая картина будет значительно сложнее и разнообразнее. У них могут наблюдаться различные реакции личности в связи с затяжным характером мутизма.

В работах Н. Kehrer (1968, 1974) сделана попытка обобщить сведения о психогенном мутизме у детей. Эти сообщения могут быть сведены к следующим положениям:
1) мутизм встречается у девочек примерно в 2 раза чаще, чем у мальчиков;
2) он обычно возникает в тех семьях, в которых уже имеется массивная наследственная отягощенность речевыми расстройствами;
3) у тех, кто в дальнейшем заболевает психогенным мутизмом, имеются задержки речевого развития и различные другие дефекты речевой функции;
4) в семьях таких детей обнаруживаются длительные и напряженные конфликты, отрицательный психологический климат;
5) у большинства детей с психогенным мутизмом имеется органическая церебральная патология, чаще всего резидуальная. R. M. Rauschen (1966) проанализировала данные о 16 пациентах, страдавших элективным мутизмом за период с 1949 по 1965 гг. Автор подтверждает мнение других исследователей о том, что мутизм является редким синдромом, встречающимся преимущественно в детском возрасте. Наиболее подвержены мутизму дети дошкольного и младшего школьного возраста. После 9-летнего возраста, по ее мнению, выраженный мутизм, как относительно самостоятельный клинический синдром, почти не встречается. R. M. Rauschen выделяет «простой реактивный мутизм» и «невротический мутизм». Трактовка и клиническое описание синдрома и пре-морбидных свойств личности мало отличаются от взглядов А. Вебера и других исследователей.

Для невротического мутизма, по R. M. Rauschen, характерны:
1) возникновение нарушения речевой коммуникации после периода нормального общения с окружающими;
2) отсутствие глобальных нарушений поведения, моторики и мимики (ребенок пытается выражать взглядом и жестом свои желания);
3) преимущественно избирательный характер мутизма, тесно связанный с определенной ситуацией или лицом;
4) частое сочетание с задержкой интеллектуального развития и дефектами речи.

A. Anzien, M. Dugas (1968) считают, что тотальный или элективный мутизм могут быть первыми проявлениями психоза, на которое поневоле обращают внимание родители ребенка. Дети с психотическим мутизмом не разговаривают с самого раннего детства, их поведение отличается оторванностью от окружающего мира, ребенок одинок и кажется совершенно безразличным. Наряду с этим он может проявлять агрессию по отношению к матери или направлять ее на себя. Его поведение таково, будто он находится среди неодушевленных предметов. Попытки контакта ведут к негативизму или состоянию выраженной тревоги, отличающейся от реакции тревоги у детей с психогенным мутизмом в незнакомой обстановке.

В 70-е годы более углубленно изучаются клинические аспекты психогенных форм мутизма, затрагивающие вопросы дифференциальной диагностики, уделяется внимание тем формам мутизма, которые описывались французскими авторами как реакции оппозиции и протеста. Проанализировав 15 детей дошкольного и школьного возраста с психогенным мутизмом, Кириченко Е. И. и Кдганская Л. А. (1974, 1976) показали зависимость клиники и динамики психогенного мутизма от характера психогении и почвы, на которой он развивается. В соответствии с этим рассматривались две группы больных.

У детей первой группы, у которых мутизм развивался на фоне нормального интеллектуального и речевого развития, преимущественное значение в возникновении мутизма приобретали острые и подострые психические шоковые травмы, индивидуально значимые для детей младшего возраста (разлука с близкими, помещение детей в лечебное учреждение, поступление в школу, наказание и др.). Почти у всех детей этой группы отмечались тормозимые или инфантильные черты характера (повышенная впечатлительность, ранимость, чрезмерная привязанность к матери, избирательная общительность). Типичным являлось сочетание черт сенситивности с выраженной тенденцией к негативистическим реакциям. У детей этой группы мутизм часто возникал по типу тотального и только постепенно приобретал избирательный характер, ограничиваясь нарушениями речевой коммуникацией только в психотравмирующей ситуации или с группой отдельных лиц. Течение мутизма в этой группе носило часто континуальный характер и было тесно связано с дополнительными психотравмирующими факторами.

У больных второй группы мутизм возникал на почве резидуальной недостаточности нервной системы. В отличие от больных первой группы причинными факторами были хронические психотравмирующие ситуации, чаще всего связанные с осознанием своего дефекта. Элективный мутизм у этих больных с самого начала приобретал затяжной характер. Как и у больных первой группы, имели место характерологические особенности, чаще всего сводившиеся к выраженной тормозимости, негативизму, упрямству, инертности и ригидности. С психологической точки зрения мутизм у детей первой группы может быть, по мнению Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской, расценен как истерические или фобические реакции, а у детей второй группы как реакция протеста и оппозиции.

В. И. Гарбузов, А. И. Захаров, Д. Н. Исаев (1977) обнаружили элективный мутизм у 5% из 1000 изученных ими детей с неврозами и другими пограничными расстройствами. Авторы не дифференцируют формы мутизма, они рассматривают его как нарушение, всегда имеющее истерические механизмы.

Изложение литературных данных построено таким образом, чтобы показать, что многие авторы давно уже понимали: мутизм мутизму рознь, это разнородные расстройства, их все нельзя относить только к логоневрозам или к каким-то другим расстройствам.

Клинические варианты мутизма

Представления отечественных психиатров и неврологов о систематике мутизма отражены в следующей его классификации.

I. Психогенный мутизм:
1) Мутизм в рамках психогенного психоза (в первую очередь истерического).
2) Невротический мутизм:
а) истерический;
б)логофобический;
в) смешанный.
3) Патохарактерологический мутизм.

II. Психопатический мутизм.

III. Эндогенно-психотический мутизм:
а) кататонический;
б) галлюцинаторный;
в) бредовый;
г) на высоте депрессивных и маниакальных состояний;
д) смешанный.

Наиболее частым является психогенный мутизм, который ни в коем случае не исчерпывается невротическим мутизмом, а имеет несколько клинических видов.

Клинический пример.
16-летняя девушка случайно оказалась свидетельницей автомобильной катастрофы, повлекшей за собой человеческие жертвы. Все события разворачивались очень быстро и словно парализовали нашу пациентку: подкосились ноги, она упала, отнялась речь, больная стала неадекватно улыбаться, куда-то бежать, показывать что-то руками. Когда ее привезли в психиатрическую больницу, она выглядела внезапно поглупевшей, потерявшей представления о реальности. У больной диагностировали истерический психоз с синдромом псевдодеменции. Одним из проявлений психогенного (реактивного) психоза был мутизм (шифр 300.12).
После массивного психотерапевтического воздействия в сочетании с приемом транквилизаторов и нейролептиков состояние больной выправилось и от психогенного психоза не осталось и следа.

Логофобический мутизм (шифр 300.2) всегда элективен (избирателен), появляется он на высоте страха речи (логофобии), бывает по-разному выражен, большей частью сочетается с логофобическим заиканием, вызывается подострой или хронической травматизацией. Встречается этот вид невротического мутизма в основном в школьном и подростковом возрасте. У взрослых пациентов он бывает редко. Истерический вариант невротического мутизма вызывается психической травмой субшокового или шокового характера. Он длится от нескольких секунд до нескольких недель и большей частью носит тотальный характер: больной молчит во всех ситуациях, он не говорит не от страха речи, как при логофобическом мутизме, а потому, что его речь как бы парализована, она отнялась у него вследствие сильного душевного потрясения. Большей частью подобный истерический мутизм сочетается с другими истерическими расстройствами невротического уровня: энурезом, энкопрезом, амаврозом и т. д. В некоторых случаях истерические и логофобические механизмы сложно переплетаются в картине невротического мутизма.

Что касается логофобического мутизма, то среди подобных пациентов преобладают лица с тревожно-мнительными, астеническими и шизоидными личностными радикалами (не обязательно психопатическими или грубо-акцентуированными), которые в свою очередь, как правило, усиливаются под влиянием длительного течения логофобического мутизма. Возникает порочный круг, способствующий патологическому формированию личности, в первую очередь тормозимого круга. Патологическое формирование личности истерического типа на почве перенесенного истерического (невротического) мутизма регистрируется крайне редко.

Мутизм при аутизме

R. M. Rauschen подчеркивает, что при раннем детском аутизме мутизм чаще выступает как проявление сниженной потребности в общении с окружающими, сочетаясь с соответствующими расстройствами поведения. Наряду с мутизмом имеются другие расстройства коммуникации: погруженность в мир собственных переживаний, отсутствие адекватных эмоциональных связей со сверстниками и близкими, наличие вычурных движений, эхолалий, употребление применительно к себе местоимений и глагольных форм во втором и третьем лице. При раннем детском аутизме, по мнению R. M. Rauschen, мутизм проявляется очень рано и не обнаруживает столь выраженной зависимости от ситуации. Особое сходство невротический мутизм обнаруживает с ранним детским аутизмом в тех случаях, когда последний связан с резидуально органической церебральной недостаточностью.

Сурдомутизм относится к острым расстройствам психической деятельности. Встречающийся очень часто в военное время как следствие контузии. Он чаще возникает при баротравме (например, в момент сильного взрыва). В этом случае черепно-мозговая травма вызывается воздействием воздушной волны, сильного звука, колебаниями атмосферного давления (баротравмы), эмоциональным стрессом (испуг).

Приведу несколько способов и методов лечения, как ознакомительный материал, но ни в коем случае не руководство к самолечению.

2. Лечение мутизма, вызванного какими-либо психологическими причинами, в настоящее время имеет различные подходы, например, с помощью модификации поведения (особенно с помощью побуждения): люди, к которым больной не хочет обращаться, медленно вводятся в те ситуации, в которых пациент ведет разговор. Данный метод может применяться в одиночку или в сочетании с традиционными методами психотерапии.

3. Часто назначают лечение травами, способствующими успокоению нервной системы (валериана, пустырник). Также назначают соли брома, мебриум, андоксин, малые дозы аминазина и резерпина.

4. Хороший эффект при лечении мутизма, сурдомутизма оказывает применение амиталкофеиновых растормаживаний. Для этого вводят подкожно 1 мл 20% раствора кофеина и через 5 минут внутривенно вливают 3-6 мл свежеприготовленного раствора 5% раствора амитал-натрия от 3 до 6 мл. Во время проведения процедуры необходимо давать больному разъяснения, которые направлены на ликвидацию болезненных нарушений. Амитал-кофеиновые растормаживания применяют 5-10 сеансов. В этих же целях могут быть использованы внутривенные введения 30% раствора спирта 50-60 мл.

5. Нетрадиционные методы воздействия при аутизме.
Сильное интенсивное раздражающее нажатие на БАТ
1. Цзя-че находится на один поперечный палец выше и кпереди угла нижней челюсти.
2. Ся-гуань расположена спереди и книзу от суставного отростка нижней челюсти, под дугой скуловой кости.
3. И-фэн расположена в углублении, сзади мочки уха, у заднего края ушной раковины, на одном уровне с отверстием наружного слухового прохода.
4. Фэн-чи расположена на 4 см ниже верхнего края затылочного бугра, под затылочным бугром.

2. Когда немой заговорит
(советы педагога)

3. Как быть с избирательным мутизмом
(статья из журнала «Твое здоровье», издательство «Знание» 2/95)

Последовательность этюдов нужно выстраивать по степени нарастания драматизма, причем ситуации, как видно из приведенных примеров, могут быть достаточно жесткими. Гораздо более жесткими, чем для застенчивых детей или детей со страхами. Но, разумеется, не превышающими запас психической прочности ребенка.

Литература
1. Плам Ф. и Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы, пер. с англ., с. 24, М., 1986.
2. Шевченко Ю. С., Кириллина Н. К., Захаров Н. П. «Элективный мутизм. Красноречивое молчание. Клиника, диагностика, терапия и др.»

Источник