Тазовая лимфаденэктомия
Поражение лимфатических узлов метастазами начинается со 2 стадии развития онкологического заболевания.
Сначала образуются единичные очаги в ближайших лимфоузлах, затем множественные очаги, которые обнаруживаются все дальше от первичной опухоли.
Хирургическое удаление пораженных лимфоузлов называется лимфодиссекцией, или лимфаденэктомией.
Зачем нужно удалять лимфоузлы?
Лимфатические каналы — это дренажная система организма. Лимфа вымывает и выводит не только шлаки, бактерии, вирусы, но также раковые клетки.
Мельчайшие лимфатические каналы сливаются в мелкие, далее в средние, в крупные. На своем пути лимфа последовательно проходит узлы, в которых она фильтруется, очищается и после этого следует дальше.
Лимфатические узлы — это не просто коллекторы. Здесь уничтожаются все виды аномальных клеток, включая раковые, которые поступают с током лимфы из опухоли.
Проблема состоит в том, что не все раковые клетки бывают уничтожены. Некоторые из них выживают и дают начало вторичной опухоли, теперь уже в самом лимфоузле.
Еще относительно недавно общей практикой было максимально обширное удаление регионарных лимфоузлов, даже при отсутствии в них метастазов. Считалось, что раковые клетки могут находиться в лимфатических узлах даже при отрицательных данных обследований.
Фактически такие операции проводились в превентивных целях. Но оборотной стороной становились тяжелые осложнения, в первую очередь, отеки, лимфедемы. В частности, удаление тазовых лимфоузлов может привести к слоновости нижних конечностей.
Лимфоузлы играют важную роль в работе лимфатической системы, которая отвечает за выведение продуктов обмена веществ, токсинов и шлаков, уничтожение вирусов и бактерий, а также за выведение жидкости. Их удаление негативно влияет на работу этой системы, дренаж тканей. В результате возникает застой жидкости, развиваются отеки.
Поэтому со временем возобладало мнение о том, что лимфоузлы нужно удалять только в случае необходимости.
Именно такой позиции придерживаются международной клиники Медика24.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Что такое «сторожевые» лимфоузлы?
Вв международной клинике Медика24 хирурги всегда стремятся достичь цели лечения посредством органосберегающих операций. Это в полной мере относится к операциям лимфаденэктомии.
Для определения необходимого и достаточного хирургического вмешательства применяется практика «сторожевых» лимфоузлов.
В опухоль вводится контрастирующее вещество, которое распространяется в ближайший от него лимфатический узел и накапливается в нем. С помощью рентгенографии такой узел обнаруживается. Он называется «сторожевым».
После этого посредством тонкоигольной биопсии из него берется образец ткани, который подвергается морфологическому исследованию под микроскопом.
Если в нем не оказывается раковых клеток, удалять его и следующие за ним лимфатические узлы нет необходимости.
Если в нем обнаруживаются раковые клетки, лимфатический узел должен быть удален. Далее, таким же образом исследуется следующий за ним лимфатический узел. В конечном итоге определяется объем необходимой лимфодиссекции.
Показания к тазовой лимфаденэктомии
Метастазы в тазовых лимфоузлах образуются при онкологических заболеваниях органов половой сферы у мужчин и женщин:
В частности, тазовая лимфаденэктомия проводится при радикальной гистерэктомии (удалении шейки, тела матки и маточных придатков) — операции Вертгейма, а также в рамках других радикальных операций.
Международная клиника Медика24 располагает современной, высокотехнологичной диагностической базой, что позволяет проводить полный комплекс исследований у пациентов с онкологическими заболеваниями или с подозрением на онкологию.
Место и роль расширенной аорто-подвзошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки
Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.
Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.
Частота их поражения представлена в табл. 1.
Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классификации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ориентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удаленности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли.
Частота поражения различных групп лимфатических узлов при восходящем метастазировании
Частота метастатического поражения узлов, %
Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]
Hida J. et al., 1997 [7]
Частота поражения различных групп лимфатических узлов при латеральном метастазировании
Частота метастатического поражения узлов, %
Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]
Hida J. et al., 1997 [7]
Тем не менее, учитывая вариабельность анатомии лимфатического аппарата прямой кишки, довольно часто (до 80%) вышеупомянутые закономерности не соблюдаются, т.е. может не быть строго ориентированного регионарного метастазиро-вания рака прямой кишки. При раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии (в 9,4% и 14,3% соответственно), при раке же верхнеампулярного отдела в 19% наблюдений метастазы выявляются вдоль подвздошных сосудов.
Типы лимфаденэктомий
Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен также и для метастазов в лимфатические узлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение о том, что, увеличив объем лимфаденэк-томии, можно достичь снижения количества рецидивов.
Прежде всего, необходимо сказать, что подразумевается под понятием «увеличение объема лимфаденэктомии», поскольку именно терминологическая путаница зачастую обусловливает значительное расхождение в результатах у разных авторов. Для обозначения более полного удаления лимфатических коллекторов был предложен целый ряд терминов: «расширенная лимфа-денэктомия», «аорто-подвздошно-тазовая лимфа-денэктомия», «аортоподвздошная лимфаденэкто-мия с селективной тазовой лимфодиссекцией», «латеральная лимфодиссекция». Все это свидетельствует о том, что расширенная лимфаденэктомия не представляет собой единую стандартную методику, а является группой методов. Аор-то-подвздошная лимфаденэктомия, являющаяся неотъемлемой частью большинства методик и направлена на предотвращение метастазирования по восходящему пути, выполняется большинством хирургов сходным образом: производится высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсе-паровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов. А вот вопрос о способах удаления латеральных лимфатических коллекторов до сих пор является не решенным. Исторически сложившиеся школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: если в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, то в Европе и США от нее практически отказались.
Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэктомий
Восходящий путь димфооттока
^тер^ьный путь димфооттока
Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы.
Несмотря на более чем положительные результаты (менее 5% местных рецидивов), большинство колоректальных хирургов не смогли их воспроизвести, в связи с чем вновь появился интерес к использованию более расширенных методов лимфа-денэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.
Необходимо сказать о том, что включает в себя понятие «расширение лимфаденэктомии». T. Taka-hashi предложил выделять несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченная лимфаденэкто-мия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэк-томий, представлены в табл. 3.
Однако такое деление не является общепринятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации T. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов. T. Takahashi рассматривает эту процедуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.
Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 4 и 5.
Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик определения стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфа-денэктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется традиционная лимфодис-секция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная лим-фодиссекция высокоэффективна и должна рутинно выполняться при операциях по поводу рака прямой кишки.
Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes В
Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]
Koyama Y. et al. 1 984 [9]
Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]
Hojo K. et al., 1 989 [8]
Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes С
Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]
Koyama Y. et al. 1 984 [9]
Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]
Hojo K. et al., 1 989 [8]
Осложнения расширенной лимфаденэктомии
Влияние расширенной лимфаденэктомии на непосредственные результаты лечения недостаточно полно отражено в литературе. Некоторые авторы отмечают несколько большую продолжительность операции и кровопотерю. По мнению других, существенных различий по количеству послеоперационных осложнений между пациентами, подвергшимися расширенной и традиционной лимфаденэктомии, нет.
В последних работах описывается техника сохранения автономных нервов (nerve-sparing surgery) с целью предотвращения развития мочевой и половой дисфункций. Предлагается несколько вариантов этой методики:
Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов определения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лимфатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого является неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использование традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пораженных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каждого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий процент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.
Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.
Причин подобного негативного отношения несколько.
1. Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выполнения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes B и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили ретроспективный характер (табл. 6).
2. Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургией (табл. 7).
3. Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авторами (табл. 8).
С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное исследование.
Критериями включения больных в исследование служили:
Критерии исключения больных из исследования.
Л. На дооперационном этапе:
Показатели 5-летней выживаемости после выполнения расширенной ЛАЭ по сравнению со стандартной ЛАЭ
Тазовая лимфаденэктомия
Удаление лимфатических узлов в области таза
Сильные стороны «Бест Клиник»
Доктора медицинских наук со стажем более 20 лет. Они специализируются на консервативном и оперативном лечении урологических заболеваний.
Используем новейшее оборудование ведущих мировых производителей и только качественные, сертифицированные препараты.
В «Бест Клиник» применяется комплексное консервативное лечение и авторские хирургические методы. Их эффективность превышает 90%.
Тазовая лимфаденэктомия
Показания к проведению операции:
Удаленные лимфоузлы отправляются на гистологическое исследование. Тазовая лимфаденэктомия — хирургическая операция, цель которой — удаление тазовых лимфатических узлов. Чаще всего лимфаденэктомия является одним из этапов онкохирургического лечения в гинекологии и урологии. Операция проводится для того, чтобы прервать путь тока лимфы от органа, который поражен опухолью. Таким образом врачи предупреждают образование метастазов.
Стоимость лечения
Урология
Приемы, консультации
| Прием (осмотр, консультация) врача уролога-андролога, ведущего специалиста первичный | 2950 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача уролога-андролога, ведущего специалиста повторный | 2490 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный | 2630 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный | 2470 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача-уролога, заведующего урологическим отделением повторный | 3740 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача-уролога, заведующего урологическим отделением первичный | 4070 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача уролога-андролога, д.м.н. повторный | 3290 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача уролога-андролога, д.м.н. первичный | 3590 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача уролога-андролога, к.м.н. повторный | 3020 ₽ |
| Прием (осмотр, консультация) врача уролога-андролога, к.м.н. первичный | 3180 ₽ |
Как мы проводим тазовую лимфаденэктомию
Подготовка к операции:
Проведение операции
Тазовая лимфаденэктомия — хирургическая операция, цель которой — удаление тазовых лимфатических узлов. Чаще всего лимфаденэктомия является одним из этапов онкохирургического лечения в гинекологии и урологии. Операция проводится для того, чтобы прервать путь тока лимфы от органа, который поражен опухолью.
Врач-уролог / Стаж: более 5 лет
Дата публикации: 2021-01-15
Заведующий отделением урологии «Бест Клиник» на Красносельской. Врач-уролог, кандидат медицинских наук / Стаж: 20 лет
Особенности реабилитации
Этап восстановления обязателен для всех пациентов, которые прошли через тазовую лимфаденэктомию.
Реабилитация позволяет предотвратить развитие психологической нестабильности, устранить у пациента болезненные ощущения и избавит от осложнений.
Современная операционная и комфортный стационар
Операционная
Наш оперблок укомплектован современным высокотехнологичным оборудованием. Оно позволяет проводить малоинвазивные органосохраняющие и тканесберегающие операции, после которых не остается рубцов, а восстановление протекает намного легче и быстрее. Весь используемый хирургический инструмент проходит плазменную дезинфекцию, обеспечивающую 100%-ную стерильность и безопасность.
Операционные оснащены высокотехнологичным медицинским оборудованием ведущих производителей: Storz, General Electric, Olympus из Германии, Швейцарии, Японии. Наши хирурги постоянно совершенствуют свои навыки работы с техникой в стажировках за границей. Это позволяет добиваться высокого качества оказываемой медицинской помощи и минимизировать риски возможных осложнений. После операции пациенты размещаются в комфортных палатах, где их окружают заботой и вниманием для быстрого и комфортного восстановления.
Главный ресепшн
В «Бест Клиник» мы создали для вас максимально комфортную и уютную атмосферу. На территории клиники для пациентов предусмотрена бесплатная парковка. На главном ресепшене вас встретят внимательные администраторы. Они предложат вам чай, кофе и проведут к кабинету врача. Специалисты клиники индивидуально подходят к решению проблемы пациента, поэтому если вам надо будет немного подождать прием доктора, вы можете провести это время на мягком диване, посмотреть телевизор или воспользоваться бесплатным Wi-Fi.
«Бест Клиник»— это сеть современных многопрофильных медицинских центров с собственным хирургическим центром и комфортным круглосуточным стационаром. Более 10 лет мы проводим диагностику и лечение взрослых и детей по большинству направлений медицины.
Холл, второй этаж
У нас нет очередей. Если перед приемом или после него у вас возникнут вопросы, вы всегда можете адресовать их администраторам клиники. Все наши медицинские центры расположены в пешей доступности от общественного транспорта: к нам удобно приехать на автобусе, метро, маршрутке или на машине.
Более подробную информацию о том, как добраться в тот или иной филиал, можно на нашем сайте в разделе контакты. Мы работаем с 08:00 до 21:00, чтобы к нам успевали до или после работы, в выходные и праздники. Оплатить услуги можете любым удобным для Вас способом: наличными или банковской картой после получения услуги.
Высокотехнологичное оборудование
Одно из главных преимуществ нашей клиники современное медицинское, в том числе операционное и диагностическое оборудование производства ведущих фирм Германии, США, Японии, Швейцарии. Выполненное по европейским стандартам качества, современное и, самое главное, качественное. Оно помогает нашим специалистам вовремя диагностировать даже скрытые патологии, своевременно начать необходимое лечение и максимально снизить риск травматизации и сроки выздоровления.
Руководство клиник выбирает только лучшее оборудование, ориентируясь на доказанные результаты проверки безопасности и эффективности аппаратов и опыт работы с ними врачей. Если в «Бест клиник» используется то или иное оборудование, Вы можете быть уверены — наши специалисты в совершенстве владеют методикой работы на нем. Наши врачи постоянно совершенствуют навыки работы с высокотехнологичной техникой в стажировках за границей для того, чтобы оказывать медицинскую помощь на самом высоком уровне.
Палата
С комфортом восстановиться после операции вы сможете в нашем стационаре. В палате расположены удобная кровать, кресло для посетителей, телевизор, чистый санузел. Рядом с кроватью есть кнопка экстренного вызова медицинского персонала. Питание организовано в соответствии с назначением врача. Нет препятствий для посещения близкими людьми. Благодаря современному европейскому оборудованию и профессионализму врачей восстановление после операции занимает 2-3 дня. Мы делаем все, чтобы вы как можно быстрее влились в привычный ритм и ощутили новое качество жизни.
Ответственное, доброжелательное и порядочное отношение к пациентам — это главные принципы нашей работы. Для нас важно, чтобы Вы чувствовали себя комфортно в стенах нашей клиники и могли получить медицинскую помощь самого высокого уровня.
Лимфаденэктомия
Лимфаденэктомия (лимфодиссекция, удаление лимфатических узлов) означает оперативное удаление лимфатических узлов, которое производится, как правило, в рамках резекции злокачественной опухоли c диагностической и/или терапевтической целью.
Когда и как выполняется лимфаденэктомия при различных онкологических заболеваниях:
Во всех случаях лимфаденэктомия дает важную информацию относительно стадии опухоли и прогнозе лечения.
Терапевтический эффект лимфаденэктомии
Сегодня можно утверждать, что сопутствующая лимфаденэктомия улучшает прогноз лечения при таких видах рака как:
Биопсия сторожевых узлов
В настоящее время перед проведением радикальной диссекции лимфатических узлов проводится так называемая биопсия сторожевых узлов. Сторожевыми называют первые узлы на пути распространения опухоли по лимфатических протокам. Сторожевой узел служит своеобразным индикатором, если он не поражен опухолью, это означает что вероятность ее распространения в следующие лимфатические узлы ничтожно мала. Однако в случае поражения сторожевого узла, выполняется радикальное удаление лимфатических узлов.
Перед проведением биопсии сторожевых узлов, проводится их маркировка красящим или радиоактивным вещевом и помощью сцинтиграфии лимфатических узлов определяется их точное месторасположение.
Способы проведения лимфаденэктомии
Как правило, лимфаденэктомия проводится во время основной операции опухоли. Однако, в случае отдельного оперативного вмешательства процедура может быть проведена миниинвазивно, например, лапароскопически.
Возможные последствия лимфаденэктомии
Наиболее частым осложнением лимфаденэктомии является лимфостаз – застой жидкости в межклеточных пространствах, который вызывается плохим оттоком лимфы по лимфатическим сосудам. Чем больше лимфатических узлов удалено, тем выше риск возникновения лимфостаза.
