Тест ван грефе для чего
13.4.2 Измерение мышечного баланса, в том числе конвергентно-аккомодационных отношений
Проба Грефе. Это простейшая проба из числа предложенных в разное время для указанной цели, и достаточно точная. Рисуют вертикальную линию, пометив ее середину точкой или крестиком, и просят обследуемого посмотреть на точку (крестик). Затем, поместив перед одним из глаз призму, например, силой 6 призменных диоптрий, основанием книзу (или кверху), создают второе изображение рисунка, сдвинутое по вертикали. При наличии дисбаланса мышц, работающих в горизонтальном направлении, линия удваивается и одна из образовавшихся линий оказывается правее или левее другой. Величину этого смещения можно определить с помощью призм последовательно возрастающей силы, если их устанавливать основанием к виску или носу (в зависимости от вида гетерофории) до момента слияния двух изображений в одно.
Аналогичные измерения проводят с целью оценки степени выявленной фории в вертикальном и при необходимости в косых направлениях.
Тесты Меддокса (с разделением изображений парных глаз для выявления скрытого косоглазия). В устройстве для близи (33 см) благодаря разделению полей зрения испытуемый одним глазом может видеть только две (горизонтальную и вертикальную) крестовидно пересекающиеся шкалы цифр, а другим — вертикально и горизонтально ориентированные стрелки. В результате бинокулярного наложения одного изображения на другое и невозможности слияния столь разных картин в единый образ обнаружится скрытое косоглазие. Степень и вид его с учетом возможной циклофории показывают стрелки, накладывающиеся на шкалы.
С целью определения наличия гетерофории вдаль перед одним из глаз обследуемого (на рис.5.14. перед правым глазом) помещают взятую из набора пробных очковых линз «палочку» Меддокса и предлагают обоими глазами смотреть на световое пятно, находящееся на расстоянии 3—5 м. В случае горизонтальной ориентации осей призм «палочки» пятно для правого глаза представится вытянутым в вертикальную светящуюся линию. При наличии скрытой девиации тот глаз, который прикрыт «палочкой», отклонится в соответствующую сторону и видимые одновременно пятно левым глазом и линия правым не смогут слиться воедино. При экзофории для глаза, отклонившегося за «палочкой» кнаружи, и линия окажется сместившейся кнаружи, при эзофории восприятие линий будет обратным (см. рис.5.14). Величина отстояния линии от пятна соответствует степени скрытого косоглазия. Для измерения угла косоглазия применяют призмы, помещая их основанием в направлении, противоположном девиации. По силе призмы, при которой удастся достигнуть совпадения пятна и линии, определяют степень гетерофории.
Тесты с очковыми сферическими линзами (для оценки влияния привычного тонуса аккомодации на положение зрительных осей при явном косоглазии). При явном косоглазии в оценке мышечного баланса особое место занимают взаимоотношения между аккомодацией и конвергенцией. Это прежде всего касается сходящегося косоглазия (эзотропии), в основе которого лежит необходимость в чрезмерно высокой активности аккомодации вблизь, что и определяет четкость видения.
В ряде случаев имеет значение не просто наличие высокой гиперметропии, а отсутствие оптимальных взаимоотношений аккомодации и конвергенции. Нормативы прироста конвергенции на единицу усиления аккомодации вблизь приведены выше. Следует отметить, что если выявляются высокие значения показателя АК/А, то это следует расценить как предпосылку к так называемому эксцессу конвергенции. Иными словами, при потребности напрягать аккомодацию для работы на близких расстояниях, как это свойственно лицам с гиперметропией, возникают предпосылки к эзотропии, т.е. чрезмерному схождению зрительных осей (среди прочих механизмов конвергенции у таких людей велика роль аккомодативной конвергенции). В этих случаях снятие нагрузки на аккомодацию вблизь с помощью положительных линз приводит к ослаблению импульсов на конвергенцию и устранению эзофории. Последняя при зрении вдаль исчезает и без очков.
Таким образом, причиной сходящегося косоглазия может послужить избыточное напряжение аккомодации, обусловленное аккомодативной эзофорией высокой гиперметропией и высоким отношением АК/А, эзотропией смешанного типа. Низкие значения АК/А могут приводить при рассматривании предметов, находящихся на близком расстоянии, к экзотропии и расхождению зрительных осей.
Исследование бинокулярного зрения
Определение бинокулярного зрения – необходимая процедура для выявления скрытого или видимого косоглазия, характера видения, мышечного равновесия.
Для этого используется множество методов, общепринятым из которых является цветной четырехточечный тест.
Для чего проводят тесты на бинокулярное зрение
Проверка бинокулярного зрения проводится в следующих случаях:
Также тесты проводятся для анализа участия каждого глаза отдельно в бинокулярном зрении, исключении «ленивого» глаза.
Тест Шобера
Он направлен на определении гетерофории. Это такая форма косоглазия, при которой наблюдается несогласованность взоров в состоянии покоя. Для проведения берут пробную оправу и светофильтры.
В оправе вставлены корригирующие линзы соответствующих диоптрий. Дополнительно перед правым глазом устанавливается красный светофильтр, перед левым – зеленый.
Различают 4 типа косоглазия:
Четырехточечный тест
По-другому он называется цветотест или Уорс-тест, который проводится с использованием светофильтров. В очках одно стекло красного цвета, другое – зеленого. Кружочки для наблюдения также разных цветов – белый, красный и два зеленых.
Такой выбор цветовой палитры не случаен. Через стекла обоих глаз виден только белый кружочек, через зеленые линзы виден зеленый, через красный – такого же цвета кружочек.
Пациента размещают на расстоянии от 1 до 5 метров. Он надевает специальные очки со светофильтрами.
Результаты исследований зависят от характера зрения. У людей с бинокулярным зрением видны все 4 кружка – красный, два зеленых, и один состоящий из красного и зеленого цвета. В такую вариацию превращается белый кружок.
У людей, у кого выражена работа одного глаза (ведущий глаз), этот белый кружок окрашивается в соответствующий цвет. Если ленивый левый глаз, то кружок красного цвета. Если правый – зеленого цвета.
При монокулярном характере зрения с активным правым глазом пациентом различаются 2 красных кружка, с левым – 3 зеленых.
Если у пациента одновременное зрение, то перед собой он видит два красных и три зеленых кружка, всего 5 штук.
В частных офтальмологических учреждениях четырехточечный тест проводится с помощью прибора с отверстиями в виде звездочек, лошадок, разнообразных фигур. Это гораздо удобнее для диагностики в детском возрасте, чем обычный аппарат с круглыми отверстиями.
Метод Соколова
Для эксперимента требуется лист бумаги, свернутый в трубку. На приеме офтальмолог просить посмотреть в сформированное отверстие одним глазом. С обратной стороны трубки прикладывается ладонь. Дальнейшие ощущения зависят от типа зрения – бинокулярное, монокулярное, одновременное.
Также различают одновременный характер зрения. У пациента нет совпадения «дырки» с центром ладони.
Другой вариант метода Соколова требует два карандаша, фломастера или палочки. Один из них берет пациент, другой – врач. Пациент должен совместить кончик своего карандаша с кончиком офтальмолога до образования четкой прямой линии. Промахивание говорит об отсутствии бинокулярного зрения.
Определение косоглазия методом Гиршберга
Используется для определения величины угла косоглазия. Для этого в глаза пациента направляются лучи света, сравнивается расположение световых рефлексов на роговице.
В норме рефлекс – в центре или вблизи зрачка. При косоглазии он смещается на определенную величину. Каждый миллиметр отклонения соответствует 7 градусам косоглазия.
Метод Гиршберга используется совместно с синоптофором, тестом с прикрытием призм и методом Головина.
Субъективные методы бинокулярного зрения
Используется для определения уровня преломления света в глазах. Для этого требуется таблица, с помощью которой диагностируются показатели остроты зрения, пробная очковая оправа и набор линз.
В ходе исследования вначале офтальмолог проверяет остроту зрения, затем прикладывает к глазу плюсовые и минусовые линзы на 0,5 диоптрий.
В норме острота зрения составляет единицу. У молодых людей при таком зрении наблюдается нормальная или усиленная рефракция глаза.
Гиперметропией называется увеличенная рефракция глаза. При поднесении к ним положительной линзы стекло улучшает Визус, отрицательной – сначала наблюдается ухудшающий эффект, который впоследствии проходит.
Если у человека определяется зрение меньше единицы, это может символизировать о миопии, гиперметропии и астигматизме.
Объективные методы бинокулярного зрения
К ним относится ретиноскопия, или теневая проба (скиаскопия), которая проводится при помощи скиаскопа и специализированных линеек. Также для измерения рефракции зрения и определения нарушений требуется настольная лампа как источник света.
Для исследования пациента размещают в темной комнате, где позади него слева находится лампа. На расстоянии 1 метр от пациента садится врач, направляющий в глаз отраженный от скиаскопа свет для исследования функций зрения и определения патологий. В результате данных манипуляций в глазу наблюдается световой рефлекс. Затем перемещают отраженный луч в разные стороны при помощи медленных вращательных движений ручки стекла. Это приводит к движению рефлекса в зрачках.
При гиперметропии и миопии с показателем 1 диоптрия наблюдается совпадение траектории движения рефлекса и зеркала.
При изменении траектории и движении рефлекса скиаскопа предполагается диагноз близорукость с показателем более 1 диоптрии.
Данные методы позволяют определить и диагностировать бинокулярное зрение, при наличии отклонений своевременно назначить хирургическое и медикаментозное лечение.
Порядок обследования пациентов при подборе средств коррекции зрения вблизи
Тесты для близи с описанием
Тест
Инструкция
Наглядное изображение
Тестовая таблица для определения остроты зрения вблизи
— определяется наименьший размер букв, которые пациент может прочитать, с обязательным указанием используемого расстояния для чтения (в среднем 33-40 см)
Дуохромный тест для близи (красно- зеленый тест)
Коррекция зрения для близи. Привычное расстояние для чтения. Монокулярно.
— буквы четко видны на зеленом фоне — коррекция зрения для близи достаточная или слабая
— буквы четко видны на красном фоне — коррекция зрения для близи избыточная
— буквы одинаково четко видны на обоих фонах — коррекция подобрана правильно
Проверка величины аддидации.
Привычное расстояние для чтения. Бинокулярно.
— пациент предпочитает красный фон — слишком сильная аддидация
— пациент предпочитает зелёный фон – слабая аддидация
Дуане-тест
(измерение амплитуды аккомодации вблизи)
Коррекция зрения для дали, текс-объект хорошо виден на расстоянии 80 см от глаза. Монокулярно.
— тестовую фигуру постепенно приближают к исследуемому глазу до момента, когда средняя тонкая линия начнет расплываться, будет не в фокусе — определяют положение ближайшей точки ясного видения: линейкой измеряют расстояние в сантиметрах между текстом и наружным краем глазницы
Лучистая фигура (определения оси астигматизма)
Коррекция зрения для близи. Монокулярно.
— одни линии более темные, другие — более светлые – наличие астигматизма
Если на «лучистую фигуру» посмотреть как на циферблат, то: Ax = час, показываемый темной линией х 30°, например 6 часов х 30 = 180°.
— при добавлении цилиндра, линия, перпендикулярная исходной более темной линии, стала темнее других — сила цилиндра слишком большая
— при добавлении цилиндра темной становится какая- нибудь другая линия — возможно, положение оси астигматизма было определено неправильно
— темными видны сразу несколько линий — для определения положения оси астигматизма используют среднюю линию
Тест Зернистость (тест с кросс-цилиндром)
Монокулярно. Кросс-цилиндр подставляется к пробной оправе с выбранной сферой и цилиндром (коррекция для близи) так, чтобы его ручка совпадала с осью корригирующего цилиндра (осевая проба).
— в обоих положениях изображения кружков максимально похожи — корригирующая ось найдена верно
— явная разница в восприятии формы при каком-либо положении кросс-цилиндра – ось смещают на 10°в сторону «минусовой» (красной) или «плюсовой» (черной) метки до положения более чёткого изображения теста
Ось кросс-цилиндра совмещается с осью корригирующего цилиндра. Оценивается качество изображения в двух его положениях.
— в обоих положениях изображения кружков максимально похожи – сила цилиндрической линзы найдена верно
— острота зрения улучшилась при совпадении с осью «плюс» — к корригирующему цилиндру добавляют +0,25D
Кольца Ландольта (таблица для близи с оптотипами)
Оптотипы Ландольта – более сложные и дают более объективную оценку остроты зрения, чем оптотипы в виде букв или цифр.
— определяются разрывы, обращенные в разные стороны, и по распознаванию этих разрывов можно определить минимальный угол разрешения глаза (Vis)
Четырехточечный тест (тест для проверки характера зрения)
Бинокулярно. Тест проводиться с красно-зелеными фильтрами для разделения полей. Красный фильтр ставиться перед правым глазом, зеленый перед левым. При поочередном прикрытии правый глаз видит красный ромб и круг, левый- два зелёных креста и круг.
— при двух открытых глазах пациент видит четыре
фигуры – бинокулярное зрение
— пять фигур – одновременное зрение
— две фигуры (для правого) или три фигуры (для левого) – монокулярное зрение
Тест Шобера (оценка мышечного балланса)
Тест проводиться с красно-зелеными фильтрами для разделения полей. Красный фильтр ставиться перед правым глазом, зеленый перед левым. При поочередном прикрытии правый глаз видит красный крест, левый- зеленые круги.
— при двух открытых глазах пациент видит крест, вписанный в круги- зрение бинокулярное
— видны по очереди то крест, то круги- зрение одновременное
— виден только крест или только круги – монокулярное
— красный крест смещен вправо – эзофория
— влево – экзофория
— вверх – гипофория
— вниз – гиперфория
— крест смещен в пределах круга – форию не нужно компенсировать
— крест не вписан в круги – требуется совмещение изображения при помощи призм
Приставляем призму 6,0-8,0 пр.дптр основанием книзу к лучшему глазу. Наблюдаем второе изображение, смещённое вверх
— верхняя стрелка над нижней — ортофория
— верхняя стрелка через призму смещена кнутри – экзофория
— верхняя стрелка через призму смещена кнаруже — эзофория
Тест Амслера (выявления заболеваний центральной области сетчатки)
Коррекция зрения для близи. Пациент сосредотачивается на жирной точке в центре теста, размещённого на расстоянии 30 см. Монокулярно.
Оценивается ровность линий, размер квадратов, видимость рисунка, наличие тёмных пятен на сетке
— в диагностической сетке видно исключительно ровные четкие линии, все квадраты решетки одинаковых размеров, нет искажений, обесцвеченных или затуманенных зон — риск макулодистрофии минимален
— линии оказались изогнутыми, неравномерно окрашенными, квадраты — деформированными и неодинаковыми по размеру, наличии других искажений — вероятность дегенеративных изменений в сетчатке
Тест «Решетка» (метод «неподвижных скрещенных цилиндров» для определения аддидации)
Полная коррекция для дали. Пациент смотрит на тест перекрестных горизонтальных и вертикальных линий, размещенных на расстоянии 40 см. Бинокулярно.
— одинаковая четкость видения горизонтальных и вертикальных линий решетки — аккомодация сохранена или оптимальная аддидация
— четче видны горизонтальные линии решетки — недостаточная аккомодация или аддидация. Ставим скрещенные цилиндры +/- 0.50D перед обоими глазами с отрицательной осью на 90°. — постепенно увеличиваем силу сферических линз на +0.25D до тех пор, пока горизонтальные и вертикальные линии не станут видны одинаково четко. Проверяем комфортность чтения пациента. Ставим на коррекцию для дали полученную аддидацию. Оцениваем комфортность чтения пациента. Уточняем величину аддидации, используя привычное расстояние для работы вблизи или чтения.
Тест «Решетка» (уточнение сферического компонента)
Коррекция для близи. Пациент смотрит на тест перекрестных горизонтальных и вертикальных линий, размещенных на расстоянии 40 см. Монокулярно. Ставим скрещенный цилиндр +/- 0.50D перед глазом с отрицательной осью на 90°.
— одинаковая четкость видения горизонтальных и вертикальных линий решетки – сфера подобрана верно
— четче видны горизонтальные линии решетки – необходимо добавить силу сферических линз на +0.25D до тех пор, пока горизонтальные и вертикальные линии не станут видны одинаково четко
Проверяем комфортность чтения пациента.
Мишень Гельмгольца
Центральные кружки ровные – сфера подобрана правильно. Если как «лепесток клевера» — изображение не в фокусе.
Методики оценки бинокулярного зрения
Цветовая гаплоскопия (четырёхточечный, или Уорс-тест)
Используют прибор конструкции завода «Точмедприбор» или аналогичный тест-проектор испытательных знаков. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров.
Растровая гаплоскопия (тест Баголини)
По тесту Баголини бинокулярное зрение регистрируют чаще, чем по цветотесту, ввиду более слабого (не цветового) разобщения правой и левой зрительной системы.
Метод последовательных зрительных образов Чермака
Вызывают последовательные образы, засвечивая поочерёдно правый и левый глаз при фиксации центральной точки: яркой вертикальной полосой (правый глаз), а затем горизонтальной полосой (левый глаз) в течение 15-20 с (каждым глазом). Далее наблюдают последовательные образы на светлом фоне (экране, листе белой бумаги на стене) при световых вспышках (через 2-3 с) или при моргании глазами.
По расположению полос фовеальных зрительных образов в виде «креста», несовмещению вертикальной и горизонтальной полосы или по выпадению одной из них судят соответственно об их совмещении (у лиц с бинокулярным зрением), несовмещении с одноимённой или перекрёстной локализацией, супрессии (подавление одного образа), наличии монокулярного зрения.
Оценка бинокулярных функций на синоптофоре
Синоптофор позволяет определить:
Данные синоптофора позволяют определить прогноз и тактику комплексного лечения, а также выбрать тип ортоптического или диплоптического лечения.
Оценка глубинного зрения
Используют прибор типа Говарда-Долмана. Исследование выполняют в естественных условиях, не разделяя поля зрения.
Три вертикальных стержня поибора (правый, левый и подвижный средний) располагают во фронтальной плоскости на одной горизонтальной прямой. Обследуемый должен уловить смещения среднего стержня при его приближении или удалении по отношению к двум неподвижным. Результаты фиксируют в линейных (или угловых) величинах, составляющих для лиц зрелого возраста 3-6 мм для близи (с 50,0 см) и 2-4 см для дали (с 5,0 м) соответственно.
Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке: игры с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).
Оценка стереоскопического зрения
Определение фории
Тест Меддокса
Классическая методика включает использование красной «палочки» Меддокса из набора линз, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста. Методика может быть упрощена, если использовать точечный источник света, «палочку» Меддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенса-тор ОКП-1 или ОКП-2 перед другим глазом.
Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. При горизонтальном положении палочки обследуемый видит вертикальную красную полосу, смещённую при наличии гетерофории от источника света кнаружи или кнутри по отношению к глазу, перед которым стоит палочка. Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину эзофории (при смещении полосы кнаружи) или экзофории (при смещении кнутри).
Аналогичный принцип исследоваия может быть реализован с помощью тестов проектора испытательных знаков.
Проба Грефе
На листе бумаги рисуют горизонтальную линию с вертикальной стрелкой в середине. Перед одним глазом обследуемого помещают призму силой 6-8 призменных диоптрий основанием вверх или вниз. Возникает второе изображение рисунка, сдвинутое по высоте.