Туберкулез почек что за болезнь
Туберкулез почек ( Нефротуберкулез )
Туберкулез почек – это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.
МКБ-10
Общие сведения
Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.
При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез, поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).
Причины
Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др.
Патогенез
По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.
Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.
Классификация
В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют:
Симптомы туберкулеза почек
Патогномоничная симптоматика отсутствует. На ранних стадиях патология может иметь латентное течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легким недомоганием, быстрой утомляемостью, субфебрильной температурой, прогрессирующим похуданием. Деструктивные изменения в почках сопровождаются появлением безболевой тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов при изъязвлении почечных сосочков. Кровотечение нередко сменяется пиурией, свидетельствующей о развитии пиелита или пиелонефрита.
При кавернозном туберкулезе почек отмечаются признаки инфекционной интоксикации, боли в пояснице. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят ноющий тупой характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности. При туберкулезном цистите присоединяются дизурические явления – императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянная боль над лоном, периодическая макрогематурия. В запущенных стадиях болезни нередко развивается артериальная гипертензия.
Диагностика
Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.
Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.
УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.
Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки.
Лечение туберкулеза почек
Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).
Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.
При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия.
Прогноз и профилактика
Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.
Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.
Что такое туберкулез почек? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 28 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Туберкулёз — это системное инфекционное заболевание, которое вызывают микобактерии туберкулёза, способное поражать все органы и ткани в организме человека.
Около трети населения земного шара инфицированы микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), но пока не больны и не контагиозны (не заразны), то есть имеют латентную форму заболевания — без клинических, рентгенологических, бактериологических и морфологических проявлений. Риск развития туберкулёза у инфицированного человека — не выше 10 %, но он существенно возрастает при таких сочетанных заболеваниях и факторах, как:
Внелёгочный туберкулёз является составной частью большой проблемы туберкулёза. Им болеют около 0,8 миллионов человек. Он поражает кости и суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, периферические лимфоузлы и другие органы.
Урогенитальный (мочеполовой) туберкулёз — вторая наиболее распространённая форма внелёгочного туберкулёза, которая встречается в основном в развивающихся странах и уступает пальму первенства лишь костно-суставному туберкулёзу. Его ведущей разновидностью является туберкулёз почек, на долю которого приходится 75 %.
В последние годы актуальность проблемы мочеполового туберкулеза стала возрастать в связи с распространением ВИЧ-инфекции, так как 75 % пациентов с урогенитальным процессом инфицированы ВИЧ. Фактически, с повышением эффективности лечения и улучшением показателей выживаемости и продолжительности жизни пациентов с ВИЧ и СПИД может увеличиться заболеваемость туберкулёзом мочевыводящих путей, в том числе и нефротуберкулёзом.
Симптомы туберкулеза почек
Заболевание прогрессирует достаточно медленно: первые симптомы нефротуберкулёза у большинства пациентов возникают только через пять лет после первичного инфицирования, а у 25 % — через 15 лет и позже. Случаи скоротечного нефротуберкулёза встречаются крайне редко.
В общем клиническая картина туберкулёза почек весьма многообразна, изменчива и не имеет характерных отличительных признаков. Во многом она зависит от стадии и формы патологических изменений.
У 40 % пациентов начальные стадии туберкулёзного поражения почек протекают бессимптомно, и только после попадания микобактерий в кровоток (гематогенной диссеминации) возникает лихорадка, которую пациенты иногда принимают за «гриппозное» состояние. Из-за этого своевременно распознать заболевание получается не всегда. К тому же человек с этой разновидностью туберкулёза, вопреки стереотипам, не производит впечатление асоциальной, делинквентной, истощённой личности.
Различают общие и местные клинические проявления. К общим относят повышение температуры (у 20-50 %), изменения артериального давления (у 36 %) и ухудшение самочувствия (у 33,3 %). Лихорадка, симптомы интоксикации и потеря веса возникают лишь у каждого десятого пациента (11 %). Местные симптомы подразделяют на субъективные (боль, нарушения мочеиспускания) и объективные (изменения в моче и другие физикальные признаки). У большинства пациентов общее состояние не нарушается даже при далеко зашедших стадиях.
Туберкулёзная интоксикация при нефротуберкулёзе выражена слабо. Повышение температуры до 38-39 °C со слабостью и ознобами наблюдается при одновременном развитии неспецифического пиелонефрита.
Боль в поясничной области возникает из-за увеличения почки в объёме, растяжения фиброзной капсулы или её вовлечения в воспалительный процесс. Она может быть тупой или острой, постоянной или кратковременной.
В последнее время всё чаще встречаются почечные колики, которые возникают в связи с обструкцией (закупоркой) мочеточников сгустками крови, казеозными массами, гнойной пробкой, рубцовыми изменениями или воспалительным отёком слизистой оболочки вокруг устья мочеточника. Всё это приводит к затруднению нормального оттока мочи, перерастяжению почечной лоханки, расстройству кровообращения в почке и возникновению острого приступа болей в поясничной области — почечной колике. Однако, когда каверна — полость, которая образуется в разрушающихся тканях — локализуется не у поверхности почки, а в деструктивный процесс не вовлекается фиброзная капсула, болевой синдром может отсутствовать, даже не смотря на далеко заведшую стадию болезни.
Патогенез туберкулеза почек
Мочеполовой туберкулёз — это позднее проявление лёгочной туберкулёзной инфекции, которое возникает в результате реактивации старых, так называемых спящих туберкулёзных поражений патогенными комплексами микобактерий туберкулёза.
Многочисленными исследованиями было доказано, что первичный туберкулёзный очаг в почке появляется в области сосудистых клубочков из-за гематогенного (реже лимфогенного) распространения инфекции из лёгких. Так, во время первичной лёгочной инфекции альвеолярные макрофаги, находящиеся внутри лёгочной альвеолы, захватывают одну или несколько микобактерий туберкулеза — они чрезвычайно устойчивы к разрушению и продолжают размножаться внутри макрофагов.
Из лёгких туберкулёзная инфекция распространяется по всему организму по лимфо- и кровотоку и попадает в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в корковом слое, где образуются микроскопические туберкулёзные очаги.
При хорошем состоянии иммунных сил организма туберкулёзные очаги в почке могут самостоятельно рассосаться, частично или полностью зарубцеваться, а также склерозироваться. В то же время уцелевшие туберкулёзные микобактерии остаются в почках и долго находятся в пассивном состоянии — возникает субклинический туберкулёз почек.
Болезнь протекает очень медленно, но по мере прогрессирования приводит к обширному некрозу (отмиранию) почечных сосочков, формированию каверн (полостей с образованием абсцесса) и полному разрушению органа.
Прогрессирование заболевания начинается при ряде неблагоприятных факторов: вначале поражается вся почка, затем мочеточник и мочевой пузырь. Изолированный туберкулёз мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки обычно не возникает.
При расстройстве гемо- и уродинамики почек, а также в случае некоторых нарушений иммунной системы инфекционный процесс распространяется из коркового вещества на мозговое, где развивается воспаление в почечных сосочках (устьях мочевых канальцев, открывающихся в почечную чашечку) — туберкулёзный папиллит. В области почечных сосочков возникают изъязвления, которые приводят к появлению кратковременной тотальной профузной гематурии у 10-15 % пациентов.
На ранних стадиях туберкулёзный папиллит может протекать бессимптомно. В целом это заболевание протекает достаточно тяжело в случае, если инфекционным процессом поражено несколько почечных сосочков, то общее состояние пациента ухудшается — возникает лихорадка, недомогание, слабость, боль в пояснице. В дальнейшем воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом и формированием каверн (полостей), которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Образование каверн в почках в 20-25 % сопровождается присоединением болевого синдрома, который обычно локализуется в поясничной области по типу почечной колики. Полости распада могут очищаться и превращаться в гладкостенные кисты.
При заживлении каверн происходит обызвествление (отложение солей кальция) казеозных очагов, однако это не означает, что они очистились, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.
Классификация и стадии развития туберкулеза почек
Клиническая классификация туберкулёза почек напрямую связана с анатомо-функциональными изменениями органа[3; 4; 6; 7].
По наличию бациллярности или выделения микобактерий (МБТ) с мочой заболевание подразделяют на:
Осложнения туберкулеза почек
Осложнений активного туберкулёзного процесса в почках достаточно много. К ним относятся:
Появление кальцинатов регистрируется у 50 % пациентов с почечным туберкулёзом. Они являются признаком поздней стадии заболевания.
Кальцинаты или очаги обызвествления при туберкулёзе почки могут быть ошибочно приняты за мочекаменную болезнь. В литературе описаны случаи, когда удаление таких псевдомочевых камней привело к генерализации туберкулёзного процесса.
Существуют два механизма, с помощью которых туберкулёз может вызывать почечную недостаточность:
Диагностика туберкулеза почек
Обычно причиной первого обращения человека с нефротуберкулёзом к врачу является другое заболевание, потребовавшее лабораторное исследование мочи.
Диагностика туберкулёза почки предполагает:
Сбор анамнеза
До обнаружения туберкулёза 14,8 % пациентов контактировали с туберкулёзной инфекцией. Поэтому, собирая эпидемический анамнез больного, нужно установить, общался ли он с людьми, болеющими туберкулёзом, болел ли туберкулёзом другой локализации. Обязательно уточняется, есть ли в семье дети с гиперергической туберкулиновой пробой (реакцией на пробу Манту).
Риск развития урогенитального туберкулёза выше не только у тех, кто раньше контактировал с туберкулёзной инфекцией и болел туберкулёзом других органов, но и у людей с [4] [7] [11] [13] :
Лабораторная диагностика
Патоморфологическое исследование
При патоморфологической диагностике можно определить признаки специфического воспаления, туберкулёзные гранулёмы, а также казеозный некроз. Материалом для диагностики могут стать не только удалённые органы, но и ткани, взятые во время биопсии.
Лучевые методы исследования
Высокоинформативными методами диагностики туберкулёза почек являются УЗИ, экскреторная урография, уретрография (рентген мочеиспускательного канала), КТ и МРТ. Часто они позволяют выявить туберкулёзные каверны в почке, которые говорят о длительном, осложнённом процессе, при котором лекарственная терапия и последующее излечение уже невозможны, так как каверны почки никогда не закрываются.
Инструментальные исследования
К инструментальным методам относятся цистоскопия, уретропиелоскопия и уретроскопия. Цистоскопия проводится с помощью эндоскопа. Она показана пациентам с нефротуберкулёзом при нарушениях мочеиспускания. Уретеропиелоскопия позволяет не только провести осмотр, но и выполнить биопсию. Благодаря этому можно выявить туберкулёз мочеточника в стадии инфильтрации или изъязвления. Обследование мочеиспускательного канала уретроскопом может обнаружить воспаление семенного бугорка и стриктуру уретры.
Провокационные пробы
Лечение туберкулеза почек
Лечение проводится только в противотуберкулёзных учреждениях. Его цель – сделать пациента неинфекционным, сохранить функцию почек и устранить любые осложнения, вызванные инфекцией.
На ранней стадии заболевания туберкулёз почки излечивается благодаря современной лекарственной терапии, а осложнения устраняются при помощи операции. Но полностью надеяться на безоперационную ликвидацию болезни нельзя, так как 24,2-80 % пациентов с мочеполовым туберкулёзом всё же нуждаются в хирургическом пособии.
Выбор тактики лечения предусматривает не только адекватный режим специфической антибактериальной терапии, но и применение дополнительных патогенетических средств (антиоксидантов, витаминов, фитотерапии) и своевременное хирургическое лечение, которое направленно на ликвидацию патологического очага, в частности при помощи своевременных органосохраняющих операций на почке и пластических операций на мочеточнике. Эти вмешательства выполняются только после длительной интенсивной фазы основного курса лекарственной химиотерапии и дополняются в послеоперационном периоде комплексным лекарственным лечением. Этот алгоритм способствует стабильному излечению.
В то же время проникновение антибактериальных препаратов в нефункционирующую почку с кальцинатами и множественными кавернами существенно замедлено и затруднено, а порой невозможно. В таких случаях даже современное противотуберкулёзное лечение не спасает такую почку.
Прогноз. Профилактика
Несмотря на эффективность современной химиотерапии, мочеполовой туберкулёз остаётся серьёзной угрозой жизни пациента, если не будет вовремя диагностирован и вылечен надлежащим образом. Поздняя обращаемость сводят возможности лечения туберкулёза к нулю.
Урогенитальный туберкулёз обычно развивается через 5-46 лет после излечения от туберкулёза органов дыхания, в среднем этот период занимает 22 года. В группе повышенного риска находятся мигранты и пожилые люди, а также получавшие иммунотерапию по поводу мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ.
При туберкулёзном поражении паренхимы почек и туберкулёзном папиллите прогноз благоприятный. Кавернозный туберкулёз почки также разрешается благополучно — каверна трансформируется в санированную кисту, формируется посттуберкулёзная деформация чашечно-лоханочной системы.
Неблагоприятный исход — прогрессирование деструктивных изменений с появлением большого количества каверн и развитием туберкулёза мочевыводящих путей. Поликавернозный туберкулёз почки обычно можно излечить только при удалении органа.