Удвоение члс справа что это
Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения
Иодковский К.М., Ковальчук В.И.
Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь
К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].
На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.
Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.
Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.
Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.
Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.
Удвоение члс справа что это
а) Определения:
• Удвоенная ЧЛС образует самостоятельные верхний и нижний полюсы
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Дилатация верхнего полюса ЧЛС + уретероцеле
• Закон Вейгерта-Мейера:
о В мочепузырном треугольнике устье эктопического мочеточника верхнего полюса открывается ниже и медиальнее устья нормального мочеточника:
— Как правило, сопровождается уретероцеле, пролабирующим в мочевой пузырь
о Обструкция верхнего полюса
о Рефлюкс в нижний полюс
• В 10-20% случаев удвоение двустороннее
(Слева) Удвоение почки. Верхний полюс представляет собой скопление неорганизованных кист Кисты могут быть признаком кистозной дисплазии, развившейся на фоне хронической обструкции верхнего полюса. Кортико-медуллярная дифференциация нижнего полюса сохранена.
(Справа) Эктопическое уретероцеле сферической формы в основании мочевого пузыря плода. Крупное уретероцеле может пролабировать и вызывать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря.
2. УЗИ при удвоении чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
• Почки:
о Асимметричные размеры:
— Пораженная почка крупнее здоровой
— Единственным признаком удвоения может быть одностороннее увеличение почки
о Верхний и нижний полюсы разделены тяжем из почечной паренхимы
о Расширение ЧЛС верхнего полюса:
— При выраженном расширении может принимать вид кисты:
Дилатированные чашечки
— Сообщение между «кистой» и лоханкой обнаруживают при сканировании в сагиттальной или фронтальной плоскости
о Выраженная обструкция может привести к дисплазии:
— Паренхиму верхнего полюса замещают крупные кисты, смещающие нижний полюс
— Со временем кисты могут уменьшаться → контуры почки приобретают привычный вид
о Дилатация нижнего полюса может быть вызвана рефлюксом
• Мочеточники:
о Верхний и нижний полюсы имеют собственные мочеточники:
— Моча от верхнего полюса оттекает через эктопический мочеточник:
Обычно на его дистальном участке формируется уретероцеле
Лоханка и мочеточник могут быть расширены вследствие обструкции
— Моча из нижнего полюса оттекает через нормально расположенный мочеточник:
Мочеточниково-пузырное соединение нормально расположенного мочеточника деформировано эктопическим уретероцеле
Может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс
о Эктопический мочеточник:
— Чаще всего открывается в мочевом пузыре
— Может открываться в других структурах:
Семявыбрасывающие протоки
Семявыносящие протоки
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Матка
Влагалище
Уретра (крайне редко)
• При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря может развиться маловодие
(Слева) УЗИ плода в 32 нед. Верхний полюс почки значительно расширен, виден гидроуретер. Гидронефроз нижнего полюса вследствие рефлюкса.
(Справа) Тот же плод. МЦУГ. Для удвоения ЧЛС характерен рефлюкс контрастного вещества в нижний полюс ЧЛС.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При обнаружении гидронефроза необходимо исключить удвоение почки:
о Нормальное строение нижнего полюса
о Асимметрия почек
о Расширенный(е) мочеточник(и)
о Уретероцеле
• Почку сканируют в поперечной и продольной плоскостях:
о По результатам исследования только в поперечной плоскости можно поставить ошибочный диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
о Нижний полюс может быть смещен вниз и трудноразличим
о Измеряют длину:
— >95% для данного срока беременности
• Мочевой пузырь в ходе исследования сканируют несколько раз:
о Уретероцеле можно ошибочно принять за мочевой пузырь, если последний не заполнен
о Растянутый мочевой пузырь может сдавливать уретероцеле
• ЧЛС исследуют в режиме реального времени:
о Почечная лоханка → мочеточник → уретероцеле
• При обнаружении хотя бы одной аномалии исключают остальные:
о Аномалия противоположной почки:
— Определяет прогноз и тактику ведения
— Синдромы множественных пороков (например, ассоциация VACTERL)
(Слева) Иногда развивается гидронефроз тяжелой степени, при котором почечная паренхима едва сохраняется. При дилатации нижнего полюса почка может принимать вид кистозного образования. Для уточнения диагноза необходимо также исследовать мочевой пузырь и мочеточник.
(Справа) Эктопический мочеточник расширен на уровне мочевого пузыря (уретероцеле не видно на снимке). Мочеточник отличается от кишечника анэхогенным содержимым, отсутствием перистальтики и забрюшинной локализацией.
в) Дифференциальная диагностика удвоения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
1. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента:
• Лоханка дилатирована
• Мочеточник не визуализируется
• Уретероцеле отсутствует
2. Рефлюкс:
• Расширена вся ЧЛС
• Уретероцеле отсутствует
• Результаты нескольких исследований могут отличаться
3. Простое уретероцеле:
• Мочеточник расположен нормально
• Не связано с удвоением почки
• Внутриутробно, как правило, не выявляется
4. Врожденный мегауретер:
• Веретенообразное расширение мочеточника
• Гидронефроз различной степени
• Как правило, односторонний (слева > справа)
• Чаще встречается у мужчин
• Мочевой пузырь не изменен
5. Другие причины увеличения почки:
• МКДП
• Мезобластическая нефрома
• Синдром Беквита-Видемана:
о Сопутствующие омфалоцеле, макроглоссия
• АРПКП:
о Обе почки увеличены и гиперэхогенны
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Преждевременное разделение или удвоение зачатка мочеточника:
— Добавочный зачаток мочеточника также впадает в метанефрогенную бластему
— Каждый зачаток индуцирует формирование нефронов
о Чаще слева, чем справа
о Удвоение ЧЛС может быть полным или частичным:
— Более распространено частичное
— Две ЧЛС с одним или двумя мочеточниками, объединяющимися до впадения в мочевой пузырь
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
о Описано семейное наследование
• Сопутствующие аномалии:
о В 50% случаев имеются аномалии женских половых органов
о Часто сочетается с аномалиями почек (включая удвоение) и других органов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Как правило, случайная находка при скрининговом УЗИ
о Выявляют в качестве причины гидронефроза у плода
2. Демографические особенности:
• Наиболее часто встречающаяся аномалия мочевыводящих путей:
о В 83-90% случаев односторонняя
о В
50% случаев удвоения ЧЛС находят уретероцеле
• Чаще встречается у девочек
4. Лечение удвоения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
• Внутриутробно лечение обычно не проводят:
о При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и маловодий может быть показано рассечение уретероцеле
• Выбор постнатального хирургического вмешательства зависит от тяжести нарушений:
о Эндоскопическое рассечение уретероцеле:
— Показано при инфицировании или обструкции
— После хирургического вмешательства окклюзия может смениться рефлюксом
о Реимплантация мочеточника:
— Уретероуретеростомия
— Уретеропиелостомия
о Геминефруретерэктомия:
— Показана при гипофункции верхнего полюса
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При гидронефрозе (одно- или двустороннем) всегда исключают удвоение ЧЛС
• Новорожденным девочкам показано УЗИ малого таза для выявления сопутствующих гинекологических нарушений
ж) Список использованной литературы:
1. Dias Т et al: Ultrasound diagnosis of fetal renal abnormalities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 28(3):403-15, 2014
2. Lee NG et al: Evaluation of prenatal hydronephrosis: novel criteria for predicting vesicoureteral reflux on ultrasonography. J Urol. 192(3):914—8, 2014
3. Queiroga EE Jr et al: Antenatal diagnosis of renal duplication by ultrasonography: report on four cases at a referral center. Urol J. 10(4): 1142-6, 2014
4. Godinho AB et al: Ureterocele: antenatal diagnosis and management. Fetal Diagn Ther. 34(3): 188-91, 2013
5. Castagnetti M et al: Management of duplex system ureteroceles in neonates and infants. Nat Rev Urol. 6(6):307—15, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.10.2021
Детская урология PEDUROLOGY.RU
Диагностика
ЗАХАРОВ
Андрей Игоревич
к.м.н., врач высшей категории
детский уролог андролог
ШУМИХИНА
Марина Владимировна
врач высшей категории,
к.м.н., врач нефролог
БЛОХ
Софья Павловна
врач высшей категории,
к.м.н., врач эндокринолог
Запись на консультацию:
8 (499) 254-10-10
Электронная почта для записи к урологу
pedurology@yandex.ru
Вопросы по работе отделения
info@pedurology.ru 
ЧАТ 8 (903) 770 69 96
Запись на косультацию к специалистам отделения урологии
Корзникова И.Н.
8 (499) 254-10-10
Меновщикова Л.Б.
8(499) 254-10-10
Склярова Т.А.
8(499) 254-10-10
Петрухина Ю.В.
8 (499) 254-10-10
Официальный сайт
Филатовской детской больницы
FILATOVMOS.ru
Удвоение почки
Возникновение удвоения почки связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему. Верхний сегмент почки составляет около 1/3 всей почечной паренхимы, дренируется верхней группой чашечек, впадающих в отдельную лоханку. В лоханку нижнего сегмента впадают средняя и нижняя группы чашечек. Примерно в половине случаев каждый сегмент удвоенной почки имеет изолированное кровообращение из аорты.
Клиника и диагностика. Удвоение почки и мочеточников в ряде случаев является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний (основной) сегмент удвоенной почки. Аномальное строение почки и мочеточников способствует развитию различных приобретенных заболеваний (примерно в 30%), среди которых на первом месте стоит пиелонефрит, наиболее часто поражающий верхний пиелон, быстро разрушая его и вызывая вторичное сморщивание паренхимы. При этом соответствующий мочеточник оказывается значительно удлиненным, расширенным, извитым (мегауретер). Человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений. Аномалия обнаруживается обычно при обследовании по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах или кт верхний пиелон может не выявляться вследствие его функциональной неполноценности. Однако опосредованно можно судить о его существовании на основании смещения нижнего сегмента вниз и латерально и уменьшенного количества чашечек. При подозрении на удвоение почки необходимо выполнять отсроченные снимки через 1-6 ч. При цистоскопии устье добавочного мочеточника обнаруживается дистальнее основного. Наличие большого уретероцеле затрудняет цистоскопию иногда настолько, что не удается идентифицировать устья мочеточника.
Лечение.
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста,
свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения
Особенности обследования пациента уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной правой почки
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Уретерогидронефроз при удвоении верхних мочевых путей встречается в 14,6 % наблюдений, при этом более часто поражается верхняя половина почки [1,2]. Скудная симптоматика при врожденном уретерогидронефрозе одной из половин удвоенной почки обусловлена врожденной дисплазией паренхимы, легко подвергающейся атрофии при незначительном давлении [3]. В связи с этим изменения чашечно-лоханочной системы и мочеточника, как правило, диагностируют в зрелом возрасте, когда процесс в паренхиме приобрел необратимый характер.
В настоящее время в диагностике обструктивных врожденных заболеваний верхних мочевых путей предпочтение отдается неинвазивным методам исследований. Наиболее широко используется ультразвуковое исследование. Для уточнения уровня обструкции верхних мочевых путей и в настоящее время достаточно часто прибегают к ретроградной уретеропиелографии и (или) антеградной пиелоуретерографии. Однако оба метода инвазивные и небезопасные; могут осложниться кровотечением в полость мочевых путей, их экзогенным инфицированием или создать предпосылки для манифестации воспаления, обусловленного эндогенной флорой [4]. Эту точку зрения разделяют К.Д. Паникратов и соавт., которые считают, что развитие гнойно-септических осложнений после реконструктивных операций на почках и мочевых путях связано с отсутствием четкой системы в подготовке пациентов к операции, а также с активацией эндогенной и госпитальной инфекции на фоне латентной иммунологической недостаточности. Сегодня при обследовании пациентов с врожденными обструктивными заболеваниями верхних мочевых путей целесообразно применение магнитно-резонансной урографии [8]. Метод неинвазивный и высокоинформативный; позволяет точно диагностировать уровень обструкции и степень дилатации мочевых путей 10. Приводим клиническое наблюдение, когда на основании комплексного обследования без инвазии в мочевые пути удалось установить диагноз и выбрать наиболее рациональную тактику лечения пациента терминальным уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной почки.
Клиническое наблюдение
Пациент, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические подъемы артериального давления после физической нагрузки до 150/100 мм рт. ст. в течение последних 3 лет. Повышение давления сопровождалось болью в затылочной и лобной областях, головокружением; гипотензивная терапия без эффекта. При доклиническом ультразвуковом исследовании в проекции верхнего сегмента правой почки было выявлено жидкостное образование 7,5 см в диаметре, что было расценено как киста почки.
Анализ крови: л. 5,78х10 9 /л, эр. 4,8х10 12 /л, Нb 154 г/л; СОЭ 10 мм/ч., глк. 86 мг % азот мочевины 14 мг %, креат. 1,0 мг/%. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. 1500/мл, эритр. 250/мл, среда нейтральная. Проба по Зимницкому: уд. вес мочи: 1003-1030 при диурезе 1050 мл. При УЗИ всю верхнюю половину правой почки занимает жидкостное образование 7,8 х 4,8 см, переходящее книзу в более продолговатое образование (мочеточник?) до 2 см в диаметре (рис. 1). Паренхима нижней половины правой почки толщиной 1,8 см, паренхима верхней половины почки не определяется. Левая почка без особенностей. В проекции нижней трети правого мочеточника до впадения в мочевой пузырь прослеживается жидкостное продолговатое образование (мочеточник?) диаметром до 2 см (рис. 2).
Рис. 1. Анэхогенное образование в верхней половине правой почки.
Удвоение члс справа что это
Удвоение почек и мочеточников — одна из наиболее распространенных врожденных аномалий мочевыводящих путей, доля которой среди всех пороков развития составляет 0,8% [1]. При большинстве удвоенных (дуплексных) почечных систем хирургическое лечение не требуется. Тем не менее в случае присоединения таких симптомов, как обструкция мочеточника и развитие гидронефроза, чаще всего верхнего полюса, который ассоциируется с мегауретером и уретероцеле, а также везикоренальный рефлюкс (ВРР), чаще всего в нижний полюс, или недержание мочи из-за эктопии верхнеполярного мочеточника, становится необходимым хирургическое вмешательство. Дети с удвоением почек подвержены значительной заболеваемости, в том числе рецидивирующей мочевой инфекции, которая приводит к потере функции почек. Исторически неправильно развитые и нефункционирующие почечные фрагменты несут риск развития артериальной гипертензии и злокачественных новообразований [2, 3]. В некоторых исследованиях описаны гистопатологические изменения в удаленных сегментах по типу формирования метапластических островков или участков нефробластоматоза [4]. В конце XX столетия был широко распространен консервативный подход в лечении при удвоении почек, состоящий в наблюдении за аномально развитой почкой до тех пор, пока не появятся боли или мочевая инфекция [5, 6]. Другая мини-агрессивная стратегия, заключающаяся в восстановлении нормальной уродинамики путем рассечения уретероцеле или инъекции геля, приводила к уменьшению дилатации нефункционального фрагмента [7]. Некоторые авторы предоставили данные о созревании дисфункциональных фрагментов после рассечения уретероцеле, подтвержденные ими при сканировании почек [8, 9]. Однако эти исследования были основаны на приблизительных и неточных расчетах областей накопления радиофармпрепарата при радионуклидном сканировании почек, а не на более точных методах, например функциональной магнитно-резонансной томографии. До сих пор нет никаких достоверных доказательств созревания диспластической части удвоенной почки, так как функция пораженного сегмента может оставаться стабильной или ухудшаться, в то время как общая функция почки может улучшиться из-за созревания нетронутой части [10].
Хирургическое лечение при удвоении почек рекомендуется в случае течения заболевания с клиническими проявлениями. В настоящее время показаниями к частичной нефрэктомии служат нефункцио-нирующий фрагмент почки с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (ИМП), недержание мочи из-за эктопии мочеточника или ВРР с развитием гидронефроза нижнего полюса [11]. После длительного доминирования открытого подхода для выполнения парциальной (частичной) нефрэктомии [12, 13] малоинвазивные подходы приобрели все большее распространение и рассматриваются некоторыми участниками этого движения в качестве «золотого стандарта» лечения при этом заболевании.
Альтернативные методы лечения, такие как лапароскопическое лигирование мочеточника верхнего полюса почки [14], пиелоуретеральный анастомоз и дистальная уретероуретеростомия [15, 16], были хорошо описаны ранее, однако требуют особых условий для их выполнения, таких как отсутствие рефлюкса в нижний сегмент почки.
Разновидности минимально инвазивных операций. Геминефрэктомия (ГНЭ) является «золотым стандартом» лечения при клинически проявляющемся удвоении почек. Другие хирургические вмешательства, такие как уретеропиелостомия, уретероуретеростомия, обусловливают необходимость элективного подхода и являются небезопасными для здорового сегмента почки.
Лапароскопическая техника в последнее время стала очень широко применяться в урологии и детской хирургии. Первая лапароскопическая нефрэктомия у взрослого пациента была выполнена в 1991 г. R. Clayman [17]. У детей нефрэктомия и нефроуретерэктомия произведены впервые в 1993 г. [18]. В том же году G. Jordan и B. Winslow [19] успешно выполнили первую в мире лапароскопическую ГНЭ у ребенка. Лапароскопическая ГНЭ проложила себе путь в мир хирургических методов, обладающих большим потенциалом для улучшения послеоперационного восстановления больных и улучшения косметических характеристик, утверждая прогресс детской эндохирургии. Со времени первого сообщения о лапароскопической ГНЭ минимально инвазивный подход приобрел широкое распространение, а в некоторых крупных современных хирургических центрах заменил открытую хирургию для хирургического лечения больных с аномалиями мочевыводящих путей [20]. Преимущества и недостатки этого метода регулярно становятся предметом многочисленных дискуссий. Несомненно, высокие затраты, а также более сложная техника по сравнению с классической открытой методикой приводятся как недостатки лапароскопической ГНЭ. Среди преимуществ метода — сокращение периода пребывания в стационаре, уменьшение длительности послеоперационной боли, лучший косметический эффект и быстрый возврат к полной физической активности ребенка.
Другой вид минимально инвазивных вмешательств, предназначенных для удаления сегмента почки, представлен ретроперитонеоскопией. Забрюшинный доступ имеет преимущества, которые позволяют избежать мобилизации толстой кишки, риска травмирования внутренних органов и формирования спаек [21]. Проблемы этого подхода включают трудности обратной ориентации почек (расположение сосудистой ножки органа) по сравнению с трансперитонеальным подходом и ограниченное рабочее пространство. Хирург также должен быть готов к возможным анатомическим вариациям. В некоторых случаях полярные сосуды будут отчетливо видны, а в других — представлены короткими рассыпными сосудами, идущими от главного почечного сосуда [22]. М. Leclair и соавт. [23] опубликовали данные о конверсии в открытую операцию у 10 (21%) из 48 пациентов, подвергшихся ретроперитонеоскопической ГНЭ. Авторы сообщили о трудностях паренхиматозной диссекции при использовании биполярной диа-термии в начале исследования, в то время как эти проблемы были решены с приобретением гармонического скальпеля.
Более современные минимально инвазивные методы лечения при удвоении почки представлены робот-ассистированной и однопортовой хирургией [24, 25]. Роботизированная ГНЭ продемонстрировала такие преимущества, как повышенная подвижность и ловкость владения инструментами внутри человеческого тела, меньшая потребность в переливании крови, более короткая госпитализация и снижение послеоперационной боли [26, 27]. Однопортовая хирургия была также недавно реализована в педиатрической практике [28, 29]. Эта техника предоставила возможность выполнения сложной операции удаления фрагмента почки путем использования одного кожного и фасциального разрезов, скрывающихся в пупке, обеспечивая потенциал для превосходного косметического результата. Однако технические инновации, касающиеся создания сложных в технологическом плане устройств, как правило, в большей степени стимулируют «хирургическую эйфорию» от обладания такими новшествами и не позволяют сосредоточиться на исследовании преимуществ этих новейших методов.
В 2008 г. G. Lowe и соавт. [30] сообщили об использовании новых лапароскопических операций, предназначенных для лечебного воздействия на дуплексные аномалии почек. Выполненные процедуры включали пиелоуретеростомию при неполном удвоении и нижнюю уретероуретеростомию наряду с дистальной тотальной уретерэктомией при обструктивном уретероцеле верхнего сегмента почки. Эти процедуры должны рассматриваться как сложные с точки зрения технического исполнения, а также с позиций абсолютного успеха операции, чтобы сохранить функционирующими оба сегмента дуплексной системы почки. Только несколько исследований [30, 31] предоставили данные о том, что лапароскопические операции на верхних мочевых путях могут быть успешно применены для различного спектра процедур. В литературе по-прежнему существует относительный недостаток доказательств безопасности и эффективности этих операций у детей.
Технические особенности минимально инвазивных операций. Опыт в минимально инвазивной хирургии всегда считается одним из наиболее важных факторов в достижении успешных результатов в лапароскопии. Лапароскопическая ГНЭ — трудновыполнимая операция, которая характеризуется крутой кривой обучения [23, 32, 33]. Эта операция считается сложной с технической точки зрения и требует использования специальных устройств, предназначенных для лигирования сосудов почки и диссекции ее паренхимы, поэтому она относительно мало распространена среди детских хирургов и урологов [34].
Тем не менее использование современных средств гемостаза (эндоскопические клипаппликаторы) и электролигирующих устройств, предназначенных для резекции паренхиматозных тканей, позволило получить контроль над кровотечением и, следовательно, лапароскопическая резекция приобрела более широкое применение среди хирургов [34].
Контроль над сосудами ранее достигался с помощью наложения обычных швов на сосудистую ножку почки. Современные методы перевязки сосудов включают наложение клипс, использование электролигирования или гармонического скальпеля либо применение доступных в наши дни электролигирующих устройств диаметром 3 мм, которые обеспечивают возможность герметизации сосудов почки у детей одной рукой без смены инструментов [35].
Ключевым моментом операции является четкая идентификация почечного кровоснабжения верхнего и нижнего полюса почки. Эту идентификацию необходимо выполнить, прежде чем безопасно отделить оставшуюся нормальную часть почки. Сосудистый контроль обязателен перед началом разделения паренхимы больной и здоровой частей почки. После клипирования сосудов происходит четкая демаркация ткани фрагмента, предназначенного для резекции. Он становится узнаваемым благодаря изменению цвета аваскулярных тканей, что облегчает определение правильной плоскости диссекции паренхимы почки. Бескровное разделение может быть выполнено с использованием биполярной электрокоагуляции, электролигирования или гармонического скальпеля, использующего энергию ультразвука.
Альтернативой электролигирующим устройствам является метод эндопетли. Он состоит в том, что вокруг почки на уровне сосудистой демаркации, возникшей после клипирования или лигирования питающих сосудов, проводится и крепко затягивается петля, изготовленная из материала Vicryl Endoloop [21]. После этого выполняется разделение паренхимы почки ножницами. Любое остаточное кровотечение может быть остановлено с использованием обычной моно- или биполярной коагуляции.
Другой важный вопрос минимально инвазивного лечения удвоения почек затрагивает способ обработки культи мочеточника удаляемого почечного сегмента. В исследовании M. Polok и соавт. [36] культя мочеточника была оставлена открытой у 25 (75%) пациентов, у которых имелось обструктивное поражение мочеточника. У оставшихся пациентов с ВРР культя мочеточника герметизировалась. Два (6%) пациента нуждались в повторной операции из-за рецидивирующей ИМП в результате рефлюкса в остаточную культю мочеточника. R. Sydorak и D. Shaul [37] также сообщили об этом осложнении у 1 из 9 пациентов, подвергшихся трансперитонеальной ГНЭ. Авторы подчеркнули, что этого осложнения можно было бы избежать, если бы мочеточник был удален целиком и перевязан у входа в мочевой пузырь. Авторы подтвердили, что удалять весь мочеточник необходимо в каждом случае, когда существует пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Сравнение методов минимально инвазивного лечения удвоения почек. Несколько исследований сравнивали различные хирургические подходы к лечению нефункционирующих сегментов в дублированной системе почки. В настоящее время в научных работах сравниваются по крайней мере преимущественно два подхода к лечению при удвоении почек; например лапароскопия и открытая хирургия или лапароскопия и ретроперитонеоскопия. A. Golebiewski и соавт. [38] описали свой опыт лапароскопического лечения 15 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая ГНЭ, и сравнили его с результатами лечения 12 больных, перенесших открытую ГНЭ. В этом исследовании не выявлено статистически значимых различий по длительности операции (среднее время 148 мин при лапароскопии, диапазон 100—220 мин против 124 мин при открытой операции, диапазон 100—150 мин). Однако при использовании открытого подхода средняя длительность пребывания в стационаре была меньше, а потребность в аналгезии — больше, чем у пациентов из группы лапароскопического вмешательства [38].
В другом ретроспективном многоцентровом исследовании Q. Ballouhey и соавт. [39] произведено сравнение результатов лечения 15 пациентов, перенесших роботизированную ГНЭ, и 13 пациентов, подвергшихся открытой ГНЭ. В среднем пребывание в стационаре в группе открытого вмешательства было значительно дольше, чем в группе роботизированного вмешательства (6,3 дня, диапазон 5—8 дней, против 3,4 дня, диапазон 1—7 дней; р