Урология длт что это
Дистанционное удаление камней в почках
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия – это инновационная технологическая процедура, призванная разрушать (дробить) камни в почках и мочеточниках. Она проводится непосредственно через кожу без каких-либо разрезов с помощью специального аппарата (литотриптор), который направленно и прицельно воздействует на камни ультразвуковыми волнами. В основном при дистанционном удалении камней применяют общий наркоз. Отсутствие своевременной врачебной помощи может привести к опасным последствиям.
В зависимости от вида энергии выделяют несколько типов литотрипторов:
В ходе данной манипуляции крупный конкремент расщепляется на множество мелких сегментов или песок, которые впоследствии выводятся с мочой.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Дистанционное дробление камней – щадящая методика с минимальными побочными эффектами. Существуют определенные показания для ее проведения.
Размер камней составляет от 0.5 см до 2 см.
Высокий уровень визуализации области, где находятся конкременты (чашечки и лоханки почек, мочеточник). Фокусировка осуществляется посредством УЗИ или рентгена.
Проявление у больного почечной колики.
Наличие противопоказаний для дистанционной литотрипсии определяет врач, в их числе:
гнойные и воспалительные процессы в острой фазе;
беременность на любых сроках;
проблемы, связанные со свертываемостью крови;
период менструации у женщин;
ожирение III и IV стадии;
камни высокой плотности;
размер конкрементов более 2 см.
Побочные эффекты
Как правило, процедура дистанционного дробления легко переносится пациентами и после нее не требуется долгого пребывания в стационаре. Однако иногда вмешательство имеет определенные последствия.
Повреждение близлежащих тканей (паренхимы почки, стенки мочеточника) ударной волной. Из-за этого у большинства пациентов в течение некоторого времени наблюдается примесь крови в моче.
Болезненное, учащенное мочеиспускание;
Незначительное повышение температуры тела.
В целом, дистанционное удаление камней в почках и мочеточниках – это безопасная и безболезненная методика, которая имеет высокую эффективность. Важно помнить, что это не метод лечения мочекаменной болезни, а только способ удалить имеющиеся камни. Для успешной терапии и профилактики образования новых конкрементов необходимо регулярно консультироваться с вашим врачом.
Государственный центр урологии применяет современные технологии в диагностике и терапии всех видов урологических заболеваний. Синтез многолетнего практического опыта и инновационных методик – залог эффективного лечения высокого уровня.
Остались вопросы? Позвоните нам по телефону +7 (926) 242-12-12 или +7 (499) 409-12-45! В будний день прийти на консультацию к врачу возможно уже через несколько часов после заполнения онлайн-заявки. Не откладывайте посещение специалиста, если вас беспокоит здоровье мочеполовой сферы!
Разрушить, не прикасаясь. Как поможет дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни?
По статистике от мочекаменной болезни страдают от 3 до 5 % населения планеты. Одним из бесконтактных методов лечения этого заболевания является дистанционная литотрипсия. Что это за манипуляция? Как она проводится? В каких случаях можно её применять? На эти и другие вопросы отвечает врач-уролог-андролог, хирург «Клиника Эксперт» Иркутск Степан Петрович Сидоров.
— Степан Петрович, дистанционная литотрипсия — что это за манипуляция? Есть ли у неё другие названия?
— Дистанционная литотрипсия (иначе, ДЛТ) — это метод лечения больных с мочекаменной болезнью, который позволяет разрушать камни (конкременты) в мочевыделительной системе без прямого контакта с ними, а посредством воздействия на них ультразвуковых волн направленного действия. Более полное название этой манипуляции, которое можно встретить в научной литературе и публикациях — дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
В зависимости от разновидности генератора ударно-волнового импульса существуют пьезоэлектрический, электрогидравлический и электромагнитный типы аппаратов для литотрипсии.
— В чём преимущества дистанционной литотрипсии? Ведь существуют и другие методы разрушения камней.
— Главное её преимущество — избавление пациента от камня в почке без разреза, то есть без нарушения целостности кожных покровов и других тканей. Минимальная травматичность вмешательства значительно сокращает срок реабилитации после него.
— Каковы показания к проведению дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников?
— Процедура возможна при размерах камня до 1,5-2 см, определённой плотности, а также при возможности увидеть конкремент с помощью ультразвука или рентгена.
Процедура дистанционной ударно-волновой литотрипсии
— Как проводится дистанционная ударно-волновая литотрипсия?
— Процедура проводится в амбулаторных условиях. Пациент ложится на кушетку. С помощью УЗИ или рентгена мы определяем положение камня и выполняем фокусировку. Чтобы избежать травмы почки, в ходе всей процедуры осуществляется ультразвуковой и рентгенологический контроль. Обычно процедура не требует анестезии.
Начинают манипуляцию с генерирования волн низкой мощности с большими временными промежутками между ними. Затем интенсивность и частоту плавно увеличивают. Фрагменты камней и песок постепенно выходят с мочой. Камни с высокой плотностью не всегда сразу поддаются дроблению, поэтому иногда манипуляцию приходится повторять. Процедура длится в среднем 0,5-1,5 часа. Это зависит от размера и расположения камней.
— Каких рекомендаций должны придерживаться пациенты в послеоперационном периоде?
— В первые дни после дистанционной литотрипсии следует собирать мочу в ёмкость, чтобы отследить выход фрагментов камней. Выпивать не менее 1,5 литров воды в день. Принимать все препараты, назначенные врачом, среди которых могут быть спазмолитики, обезболивающие и антибактериальные средства.
Важно исключить переохлаждение, избегать перегрузок и не делать резких движений. Категорически запрещается посещение бани, сауны, солярия.
— Существуют ли противопоказания к проведению дистанционной литотрипсии? Если да, то какие?
— Такая манипуляция противопоказана при наличии конкрементов высокой плотности, размеры которых превышают 2 см. Из общесоматических противопоказаний хочу отметить острые воспалительные и инфекционные процессы, патологии сердечно-сосудистой системы, избыточный вес, беременность.
— Развитие каких осложнений и почему можно наблюдать после дистанционной литотрипсии?
— Одним из осложнений после процедуры является почечная колика, которая развивается при отхождении фрагментов камней. Пациент может наблюдать кровь в моче из-за повреждения мочевыводящих путей острыми осколками камней. Иногда после дистанционной литотрипсии наблюдается нарушение мочеиспускания, для устранения которого устанавливается катетер.
Не рекомендуется делать эту манипуляцию при расположении камней на уровне малого таза, так как это грозит такими осложнениями, как кровотечения, повреждение паренхимы почек и близлежащих органов.
— Возможно ли повторное образование камней в почках после дистанционной литотрипсии?
— Да. Проведение литотрипсии никак не влияет на профилактику мочекаменной болезни. С помощью этой манипуляции мы разрушаем лишь существующий конкремент. Повторное образование конкрементов зависит от индивидуальных особенностей пациента и образа жизни, который он ведёт.
— Степан Петрович, что нужно делать, чтобы камни больше не появлялись? Можно ли надёжно предотвратить их образование или правильнее говорить об уменьшении такой вероятности при соблюдении определённых правил?
— Универсального средства по предупреждению образования камней в почках, к сожалению, нет. Здесь, на мой взгляд, уместно говорить о профилактике, которая подразумевает соблюдение диеты, питьевого режима и активного образа жизни.
Записаться на приём к врачу-урологу в «Клиника Эксперт» Иркутск можно здесь
Редакция рекомендует:
Для справки:
Сидоров Степан Петрович
В 2009 году окончил Иркутский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело».
В 2010 году закончил интернатуру по специальности «Общая хирургия».
В 2012 году завершил обучение в ординатуре по специальности «Урология».
С 2013 по 2019 годы получил специализацию по эндохирургии, ультразвуковой диагностике, лапароскопии и эндовидеохирургии.
В настоящее время занимает должность врача-уролога-андролога, хирурга в «Клиника Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: ул. Кожова, д.9А.
Дистанционная литотрипсия
Технологический рывок, совершенный во второй половине 20 века, наряду с изобретением компьютера и отправкой человека в космос, оставил также заметный след и в медицине. Ярким примером этого служит технология дистанционной литотрипсии (ДЛТ) или бесконтактного разрушения камней в почках и мочеточниках. Иногда данная процедура носит другое название – дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). В англоязычной литературе обозначается сокращенной аббревиатурой ESWL.
Принцип дробления камней в почках и мочеточниках основан на способности ударной волны проходить сквозь различные ткани организма и фокусироваться в заданной точке. Такой точкой является камень, расположенный в мочевых путях. Под воздействием ударной волны камень трескается, затем фрагментируется и в последующем, если размер осколков позволяет им свободно проходить по просвету мочеточника, выходит наружу. Существует несколько типов генераторов ударных волн. Сами аппараты могут значительно отличаться друг от друга по внешнему виду и своим характеристикам – начиная от небольших передвижных установок и заканчивая комплексными системами, которые по сути своей, являются полноценными урологическими операционными, имеющими в своем составе дистанционный литотриптор.
Обычно это камни почек, которые имеют размер не более 1 см и плотность до 1200 ед. по шкале Хаунсфилда. Провести данные измерения возможно при выполнении компьютерной томографии на этапе предоперационного обследования. Для камня мочеточника важна его локализация. Наиболее «удобной» для ДЛТ локализацией камня в мочеточнике является его верхняя или средняя треть. При нахождении камня в нижней трети, предпочтение обычно отдается методам контактной литотрипсии (хирургии естественных отверстий).
Преимущества дистанционной литотрипсии
Минимальные болевые ощущения
Быстрая реабилитация и восстановление трудоспособности
Отличный результат при камнях верхней и средней трети мочеточника
Пациент проходит общее и специализированное обследования, которые позволяют оценить общее состояние организма, выяснить где находится камень, его размеры и плотность, а также насколько он нарушает функционирование соотвествующей почки. Более подробно об этом можно посмотреть здесь. Пациент готовиться к процедуре по стандартному предоперационному алгоритму. Его укладывают на специальный стол. Под соответствующую сторону подводится специальное приспособление в виде подушки, наполненной водой. Внутри нее находится генератор ударных волн. Затем происходит наведение «прицела» на камень под контролем рентгеноскопии. После чего осуществляется процедура дистанционной литотрипсии камня почки или мочеточника. Сама процедура протекает под анестезией. После окончания литотрипсии, пациент переводится в палату. Ему назначаются спазмолитики и обезболивающие препараты. Мочиться он должен в посуду для контроля отхождения осколков камня.
После дистанционного дробления камней пациент проводит в клинике 1-2 дня. Затем возможно продолжить лечение амбулаторно. На отхождение осколков камня обычно дается около 1 мес. При необходимости выполняется повторный сеанс дробления или выбирается более «агрессивный» метод лечения, например, тот или иной вид контактной литотрипсии.
— нарушения в системе свертывания крови (наследственные или лекарственно поддерживаемые). В последнем случае необходима отмена препаратов или замена их на низмолекулярные гепарины по согласованию с врачом.
— беременность на любом сроке.
— наличие активного воспалительного процесса в органах мочевой системы.
— сужение просвета мочеточника ниже стояния камня.
— избыточный вес пациента более 150 кг.
Когда Вы обращаетесь ко мне через электронную почту, будьте уверены, что письма попадают именно ко мне. Я всегда внимательно их читаю, понимая, что люди обращаются ко мне, доверяя самое ценное – свое здоровье. На все письма пациентов я отвечаю только сам, а не мои сотрудники.
Изучив ваше обращение, я могу попросить прислать мне некоторые дополнительные медицинские документы. Мой опыт и тысячи вылеченных пациентов помогут провести первичный анализ вашей проблемы. Иногда пациентам требуется правильно подобранное консервативное лечение, а кому-то необходима хирургическая операция в срочном порядке. Также важным моментом является правильная предоперационная подготовка для успешного достижения выздоровления после проведенной операции.
В письме, пожалуйста, указывайте возраст, основные жалобы, контактный телефон, e-mail, регион проживания. Это необходимо для оперативного прямого контакта с Вами. По возможности, прошу Вас также присылать отсканированные заключения основных обследований (УЗИ, МСКТ, МРТ) и результатов консультаций смежных специалистов по сопутствующим заболеваниям.
Я всегда стараюсь помочь Вам!
За последние два десятилетия урологическая наука пережила несколько технологических рывков, кардинально изменивших облик современной урологии и хирургии. К сожалению, большая часть отечественных врачей, по разным причинам, осталась от этого в стороне. Эти инновационные достижения в лечении многих заболеваний перевернули канонические догмы и сделали возможности хирургии поистинне фантастическими. Это позволяет оперировать пациентов, минимизируя для организма стресс от хирургического воздействия, возвращать здоровье и социальную активность в максимально короткие сроки. Читать далее >
Дистанционная литотрипсия — безоперационное лечение камней в почках
Автор
Андрей Дмитриевич Рубан, врач-уролог
По статистике, до 40% всех урологических больных в стационаре — пациенты с мочекаменной болезнью (МКБ). Отметим, чаще всего заболевание диагностируется у пациентов трудоспособного возраста (30-50 лет).
Дистанционная литотрипсия — это эффективный неинвазивный метод разрушения камней в почках. Технология не требует наркоза и госпитализации, относительно безболезненная. Восстановление пациентов проходит очень быстро.
Из истории
В 1971 году немецкие учёные Хаусер и Киефер в сотрудничестве с фирмой Dornier (производство самолётов) впервые бесконтактно разрушили почечный камень с помощью ударных волн. Спустя 9 лет, в 1980 году отдел исследований и науки Германии зафиксировал первое применение аппарата-литотриптора для пациента. Опыт оказался успешным и технология дистанционной литотрипсии (ДЛТ) стала распространяться по всему миру.
В России первая литотрипсия была выполнена в 1987 году в клинике НИИ урологии под руководством академика Н.А. Лопаткина.
Благодаря малоинвазивным методикам (в том числе дистанционной литотрипсии), применение открытых оперативных вмешательств в лечении мочекаменной болезни снизилось до 1,5-2%.
Показания для дистанционной литотрипсии
При постановке диагноза «мочекаменная болезнь», по международным стандартам выбирается тактика лечения, которая зависит от размера, формы, локализации и химического состава камней — определить эти параметры можно во время УЗИ, рентгенографии или КТ.
Также учитывается состояние больного, наличие у него других заболеваний и патологий.
ДЛТ показана в следующих случаях:
Противопоказания
Как и любой другой метод лечения, ДЛТ имеет противопоказания:
Косвенным противопоказанием может стать большой вес пациента (более 130 кг).
Как проходит процедура
Перед процедурой необходимо прийти на первичную консультацию к врачу-урологу — он соберёт и тщательно изучит анамнез. Чтобы избежать осложнений после ДЛТ, пациент должен предоставить врачу максимум информации:
До проведения ДЛТ пациент должен сдать общий анализ крови и мочи, сделать рентген почек, ЭКГ, цитоскопию.
Обычно процедура ДЛТ проходит без анестезии. Пациент ложится на специальный стол. Врач-уролог с помощью УЗИ и рентген-аппарата определяет расположение камня, обрабатывает специальным гелем кожу, накладывает сверху водяную подушку (через неё проходят ударные волны) и направляет литотриптор в точку фокуса.
Аппарат-литотриптор производит ударные волны, которые проходят через кожу и тело к камню и разрушают его кристаллическую решётку. В результате камень разрушается на мелкие (до 2-3 мм) кусочки, которые выходят при следующем мочеиспускании.
Процедура длится примерно 30 минут. Затем пациент может идти домой. В течение 2 недель после ДЛТ нужно употреблять много жидкости — это поможет вывести мелкие частички камней.
Дистанционная литотрипсия сегодня показана 40-60% пациентам, страдающим от мочекаменной болезни. Это неинвазивная эффективная методика с минимумом осложнений ежегодно спасает многих людей от открытых операций по поводу камней почек и мочеточников. В сочетании с метафилактикой, число рецидивов МКБ снижается в 3 раза.
Дистанционная литотрипсия
В платном Урологическом отделении Амбулаторного Центра 69 (Городская поликлиника г.Москва) проводится дистанционная литотрипсия камней в почках. Амбулаторно. На современном оборудовании с соблюдением всех норм и стандартов.
Консультация уролога
1 500 рублей
Дистанционная нефролитотрипсия
30 000 рублей
Дистанционная уретеролитотрипсия
20 000 рублей
Адрес: м. Новогиреево, Федеративный пр., 31.
Телефон для записи: +7 (495) 003-35-24
Кумачев Кирилл Васильевич
Дистанционная литотрипсия: безопасный способ дробления камней
От мочекаменной болезни страдают от 3 до 5% населения планеты. Дистанционная литотрипсия – один из методов разрушения камней. Эта технология не требует наркоза, госпитализации, неинвазивна, относительно безболезненна, эффективна, восстановление пациентов проходит быстро.
Подготовка к дистанционной литотрипсии
Дистанционное дробление требует стандартной подготовки пациента:
При наличии воспалительного процесса (на это укажут результаты клинических анализов мочи и крови) предварительно назначается курс лечения антибиотиками.
За неделю до процедуры врач может порекомендовать диету с низким содержанием углеводов, больше пить, прекратить прием лекарственных препаратов (за исключением жизненно необходимых).
Важен размер
Как проходит дистанционная литотрипсия
Дистанционная ударно волновая литотрипсия (сокращенно ДУВЛ или ДЛТ) – современный неинвазивный способ разрушения камней с помощью сфокусированных ударных волн. Принцип метода заключается в том, что высокоэнергетические импульсы легко проникают через ткани в зону «рабочего пятна», вызывая расшатывание и разрушение кристаллической решетки камней. В результате конкремент в точке фокуса разрушается с образованием частичек размером менее 4 мм, которые с мочой выводятся естественным образом через мочеточник и затем через уретру.
Продолжительность дистанционной литотрипсии
Длительность процедуры составляет от 15 минут до 1,5 часов. Это зависит от размера и расположения камней.
Ход процедуры
Пациент ложится на кушетку или специальный столик под литотриптер на спину или живот. Место под фокусатором обрабатывают специальным гелем для улучшения проведения энергетических волн.
С помощью УЗИ или рентгена определяют положение камня и выполняют фокусировку. Ультразвуковой и рентгенологический контроль выполняется в ходе всей процедуры, чтобы избежать травмы почки. Если при вдохе и выдохе наблюдается выраженное смещение камня, то волновые импульсы синхронизируют с частотой дыхания.
Чаще всего процедура не требует анестезии. В случае если в процессе воздействия возникли болевые ощущения, то возможно проведение анестезии во время манипуляций.
Начинают с генерации не очень мощных волн с большими временными промежутками между ними. Затем интенсивность и частота плавно усиливаются. По окончании процедуры пациент может отправиться домой и выполнять рекомендации врача амбулаторно. Превратившиеся в микролиты и песок крупные камни выходят с мочой. Плотные образования не всегда сразу поддаются дроблению, иногда манипуляцию приходится повторять.
Какое оборудование используется для литотрипсии
Для генерирования и фокусировки ультразвуковых волн используется специальный аппарат – литотриптер.
В платном Урологическом отделении Амбулаторного Центра 69 (Городская поликлиника г.Москва) дробление проводят на современных и безопасных литотриптерах:
Что происходит после литотрипсии? Чего стоит ожидать?
После операции превратившиеся в песок камни должны выходить с мочой. Важно обеспечить обильный прием жидкости, чтобы облегчить этот процесс. Отхождение камней часто сопровождается неприятными ощущениями (вплоть до почечной колики – резкой боли) и гематурией (кровь в моче). Для купирования боли пациенту назначают спазмолитики и обезболивающие средства.
Для полного удаления фрагментов, оставшихся в лоханке почки, врач назначает лекарства и физиотерапию. Кусочки, оставшиеся после дробления могут не вызывать никаких последствий. Однако желательно добиться их полного отхождения, чтобы эти частички не стали причиной обтурации, центрами кристаллизации и образования новых камней. Это значит, что контрольных УЗИ и анализов мочи будет несколько.
Возможные осложнения
Противопоказания
Чтобы свести к минимуму осложнения врач заранее выявляет, нет ли противопоказаний к проведению бесконтактной литотрипсии. Собирает анамнез, оценивает результаты лабораторных исследований.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению литотрипсии. Из всех перечисленных только тяжелые коагулопатия (нарушения свертываемости крови) и беременность являются абсолютными. Это значит, что метод в этих случаях нельзя использовать ни при каких обстоятельствах. Все остальные пункты – это относительные противопоказания.
В каких случаях нельзя проводить процедуру?
! Также процедуру нельзя проводить во время менструаций у женщин. С осторожностью при ожирении, приеме препаратов, разжижающих кровь.
Список противопоказаний может быть дополнен, врач индивидуально рассматривает все риски от проведения данного вида лечения у конкретного пациента.
Полезные советы
Важно знать и помнить, что даже успешное завершение процедуры, когда все камни удалось раздробить и вывести из мочевыделительной системы, не является лечением причины МКБ. Важно соблюдать назначения врача и диету, чтобы реабилитация прошла быстрее, чтобы обеспечить правильный водно-солевой баланс в организме и предотвратить повторные случаи образования уролитов.
Работать с литотриптером можно только, когда врач повысил свою квалификацию, прошел курс теоретического и практического обучения. Поэтому следует обращаться к высококвалифицированным специалистам с опытом работы.
Не стоит волноваться перед процедурой. Чтобы убедиться, что она безопасна, можно заранее посмотреть видео где показывается и объясняется суть этого метода и как это происходит.
Показания к применению дистанционной литотрипсии почек
При постановке диагноза МКБ (мочекаменная болезнь), врач выбирает тактику лечения. Она зависит от размера, формы, химического состава, локализации конкрементов. Также учитывается состояние больного, анамнез, наличие других заболеваний и патологий. Доктора принимают решение о неинвазивной дистанционной литотрипсии в следующих случаях:
Химический состав камня имеет значение
Для определения размеров, локализации и состава камней проводят УЗИ, рентгенографию или КТ. Что лучше, зависит от локализации и вида конкрементов. Во время данных процедур существует возможность предположить химический состав уролитов. Так, например, камни, образовавшиеся из оксалата кальция хорошо видны на рентгене, имеют характерный вид с бугристой шиповатой поверхностью. О составе также может говорить результат общего анализа мочи. При микроскопии осадка можно выявить те или иные соли. Например камни из оксалата кальция трудно поддаются растворению. Даже мелкие образования эффективнее дробить ультразвуком.
Если микролиты и песок лечат консервативными методами, то для более крупных камней может быть показано дробление ударной волной. Воздействие этим методом не всегда эффективно из-за большой плотности оксалата кальция.
Определившись, что для дистанционной литотрипсии имеются существенные показания, врач объясняет пациенту, что такое дистанционная литотрипсия, ее преимущества и возможные осложнения после нее. После этого пациенту назначают дату проведения операции.
Часто задаваемые вопросы от пациентов
При исследованиях показано, что камни мочеточника диаметром до 10 мм эффективно удаляются с первого раза. При размере камней до 0,9 см бывает достаточно одного сеанса в 80% случаев. При их размерах до 1,4 см эффективность дистанционного воздействия снижается до 64 %. Следовательно, чем больше размер камня, тем больше понадобиться сеансов. Дистанционная литотрипсия камней почек эффективна, если они не превышают 2 см в диаметре.
Наличие болевых ощущений зависит от интенсивности и частоты ударных волн, а также локализации камней. Иногда можно вообще обойтись без обезболивания. Есть возможность провести анестезию непосредственно во время сеанса, если пациент почувствовал боль. Возможно применение наркоза сразу до начала манипуляций.
Это зависит от ряда факторов: плотности конкрементов, их размеров и количества. При множественных камнях в почках необходимо поэтапное их фрагментирование, чтобы исключить риск осложнений от слишком интенсивного воздействия ударными волнами и закупорки мочеточника слишком крупными фрагментами. Потребуется несколько сеансов. Если дистанционная литотрипсия окажется неэффективной в силу разных причин, придется готовиться к контактной литотрипсии.
Ткани, расположенные между источником излучения литотриптера и камнями не разрушаются, так как на начальном этапе прохождения волна обладает низкой энергией. Ее максимум приходится как раз на точку, где находятся камни. Фокусировка осуществляется с помощью УЗИ и рентгенологического аппарата.
Стоимость литотрипсии указана в разделе ЦЕНЫ.
На современном этапе развития медицины дистанционная ударно-волновая литотрипсия – лучший из многих эффективных способов удаления камней из мочевого тракта. После внедрения метода в клиническую практику существенно снизилось число осложнений, что значит количество операций на почках, выполняемых для устранения этих осложнений уменьшилось.