Узи почек с ортостатической пробой что это
Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Одним из величайших достижений последних десятилетий явилось внедрение ультразвуковых методов исследования в медицину. В настоящее время ультразвуковая диагностика широко применяется в клинической практике различных дисциплин. Особенно велика роль ультразвукового эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов, визуализации конкрементов различной локализации, в том числе рентгеннегативных.
При этом следует отметить, что имея вышеперечисленные достоинства, УЗИ в настоящее время применяется в большой степени для выявления морфологических изменений. Использование же метода в функциональной оценке почек и мочевых путей пока еще не нашло должного распространения. В какой-то степени это обусловлено тем, что нормальные, не расширенные мочевые пути не визуализируются при обычном ультразвуковом исследовании и начинают четко определяться на ультрасонограммах лишь при переполнении их мочой.
Появившаяся тенденция к развитию функционального направления с использованием различных фармакологических нагрузочных тестов навела на мысль о возможности применения диуретиков, бетаадреномиметиков и препаратов, оказывающих действие на артериальный компонент почечного кровотока. Эти препараты вызывают повышенную функциональную нагрузку на почки и мочевые пути. Для выявления скрытой недостаточности и резервных возможностей гемодинамики почек и верхних мочевых путей мы использовали фуросемид, гинипрал и вазапростан. Таким образом, внедрение в практику ультразвуковых исследований и допплерографии с нагрузочными тестами позволило нам пересмотреть многие вопросы ультразвуковой диагностики почек и верхних мочевых путей при некоторых заболеваниях.
Результаты
Нами было проведено 15 822 ультразвуковых исследований, из них 5 280 фармакоультразвуковых, 252 фармакоэходопплерографий, 2 344 функциональных ультразвуковых исследований мочевого пузыря и уретры.
При визуализации почечной паренхимы УЗИ выявляет размеры органа, эхогенность его структуры, что позволяет диагностировать плотные или жидкостные образования, сморщенную почку, конкременты. При обычном УЗИ невозможно определить особенности строения чашечно-лоханочной системы, оценить функциональное состояние мочевых путей, адекватность интраренального кровотока различных сегментов почки. Такую информацию можно получить с помощью фармакоэхографии и фармакоэходопплерографии с применением различных препаратов.
Наши исследования показали, что фармакоэхография с фуросемидом позволяет косвенно оценить функциональную способность почек и верхних мочевых путей, установить их резервную возможность и скрытую функциональную недостаточность, что предельно важно в выборе рационального вида лечения при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей и контроле его эффективности. На основании анализа полученных результатов было установлено, что при ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика или дилатируются до 0,5-1 см и исчезают в течение 7 мин. На основании этого можно высказать предположение о хороших функциональных способностях верхних мочевых путей. При нарушенном пассаже мочи в ответ на полиурию эхографически выявляются ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе. Увеличение размеров чашечек и лоханки происходит быстро и сохраняется относительно длительное время. По этим данным можно судить о нарушенном пассаже мочи или о снижении резервных возможностей верхних мочевых путей. Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 мин и более свидетельствует о нарушении пассажа мочи (рис. 1, 2). Высокая информативность, безопасность и относительная несложность фармакоэхографии с фуросемидом позволили нам широко применять этот метод исследования в диагностике скрытых нарушениий уродинамики верхних мочевых путей при различных заболеваниях почек.
Введение
На фоне развития методов диагностики, отмечается рост числа людей с выявляемыми различными морфо-функциональными аномалиями (Лазюк, 1991; Корнетов, 1996), что ставит абсолютно новые задачи перед современной медициной. Аномалии развития органов мочевыделительной системы составляют до 40% от всех описанных у человека аномалий (Пытель, Лопатки, 1982). Эти данные, а также особенности филогенеза и эмбриофетогенеза почек, распространенность и наглядность этих аномалий, указывают нам на то, что такие пациенты требуют более точной и полной диагностики, для чего, в свою очередь, необходимо разрабатывать новые методики для их диагностики.
Одной из самых распространенных, но до конца не изученных морфо-функциональных аномалий почек можно назвать нефроптоз (НП). Среди пациентов урологических отделений данная патология занимает третье место и диагностируется у 2,3-9% (Федорченко, Гирич, 1979; Эль-Бена, Клепиков, 1983) обследуемых, уступая по численности только мочекаменной болезни (МКБ) и аденоме предстательной железы.
Рисунок 1. Схема опущения правой почки.
По данным большинства исследователей данное состояние достаточно широко распространено и встречается у 4,41-46,00% женщин и 0,48-6,00% мужчин (Андрейчиков, 1989). Клинически же оно себя проявляет только в 8,1% случаев, а «типичная» симптоматика встречается только у 10-20% из больных НП (Мурванидзе, 1962) и выражается в виде тянущих и коликообразных болей в поясничной области. Прочие клинические проявления при патологической подвижности почке крайне разнообразны и их сочетание исключительно индивидуально, а симптомы не коррелируют с величиной избыточной подвижности почки.
С учетом всего вышеперечисленного, и, принимая во внимание рост частоты «заболеваемости» НП в последнее время, не остается сомнений в медико-социальной и экономической значимости диагностики данной патологии в современной урологии, заключающейся в своевременном её выявлении, в том числе, и для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (Назаренко и др., 2002; Онопко и др., 2003).
Диагностика нефроптоза
В виду всего вышеизложенного, своевременная и точная диагностика структурных и функциональных изменений почек при НП, на фоне выраженности субъективных проявлений, тяжести осложнений и их последствий, является неоспоримо одной актуальных проблем современной медицины.
На настоящий момент диагноз при данной патологии ставится на основании опроса, осмотра и пальпации пациента, а также с учетом данных лабораторных и лучевых методов исследования, которые позволяют однозначно установить диагноз (Лопаткин и др., 2002). К омплексное клинико-инструментальное обследование также позволяет выявить возникшие из-за НП осложнения и определить необходимость к его оперативному лечению (Акперов, Хайруллова, 2004). Также была предложена следующая схема диагностики пациентов при подозрении на наличие у них патологически подвижной почки (Васин, Филимонов, 2011), представленная на рисунке 2.
Рисунок 2. Схема современной диагностической последовательности действий для пациентов с подозрением на НП (Васин, Филимонов, 2011).
Как видно из данной схемы, при диагностике опущенной почки «во главу угла» ставятся лучевые методы исследования, такие как:
1) ультразвуковое исследование (УЗИ);
2) радиоизотопный метод исследования (сцинтиграфия);
3) рентгенологические методики.
При наличии у обследуемого клинической картины, характерной для НП, целесообразно начать диагностический поиск с ультразвукового обследования почек в положении стоя и лежа. УЗИ почек в сочетании с допплерографией позволяет оценить их расположение, формы, контуры, анатомическое строение, определить размеры почки в целом, паренхимы, почечного синуса, а также оценить структуру и эхогенность почки и паранефральной клетчатки (Зубарев, Гажонова, 2002). А с помощью допплерографии дополнительно можно оценить сосуды почек, их анатомию и взаиморасположение (Аляев и др., 2007).
Рисунок 4. Изменение степени секреции и замедления эвакуаторной функции избыточно подвижной правой почки при выполнении нефросцинтиграфии в положении лежа ( A ) и стоя ( B ). R – правая почка; L – левая почка.
Но для подтверждения или исключения диагноза НП у пациента с соответствующими косвенными признаками, полученными при вышеописанных исследованиях, необходимо проведение внутривенной экскреторной урографии с функциональными пробами.
Экскреторная урография в диагностики нефроптоза
Экскреторную урографию при диагностике НП выполняют с функциональными пробами: ортостатической пробой или пробой Вальсальвы. Это две принципиально разные функциональные пробы.
Проба Вальсальвы – это форсированное выдыхание при закрытом рте и носе, в результате которого происходит увеличение внутрибрюшного давления вследствие сокращения диафрагмы, мышц живота, а также увеличение внутригрудного давления за счет сокращения дыхательной мускулатуры. По данным И.С. Драцкого (Драцкий и др., 2007) было показано, что величина экскурсии диафрагмы при пробе Вальсальвы пропорциональна степени подвижности почек. Правда, в литературе за все время исследования данной проблемы, не проводилось сравнение подвижности почек при ортостатической пробе и пробе Вальсальвы у одного того же пациента.
На основе полученных результатов подвижности почек выделяют 3 степени НП:
I степень — опущение нижнего полюса почки более 1,5 высот тел поясничных позвонков (рис. 5а);
II степень — опущение нижнего полюса почки более 2 позвонков (рис. 5б);
III степень — опущение нижнего полюса почки более 3 позвонков (рис. 5в).
Рисунок 5. Экскреторные урограммы разных пациентов выполненные в положении стоя и демонстрирующие правосторонний нефроптоз I степени ( A ), II степени ( B ) и III степени ( C ) соответственно. Все снимки выполнены в положении стоя.
Но все вышеперечисленные методы исследования почек, применяемые в современной медицине для диагностики НП, объединяет то, что они «видят» почки либо дискретно и отдельно от окружающих органов и тканей, либо все сразу, но без четкой дифференцировки одного от другого. На этом фоне альтернативным методом диагностики, который не имеет таких недостатков и абсолютных противопоказаний, может стать МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с пробой Вальсальвы.
Диагностика нефроптоза при МСКТ-исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Диагностика НП при МСКТ-исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием пробы Вальсальвы ранее никем не рассматривалась. Но её можно считать перспективным направлением в виду возможности при одном и том же исследовании оценивать морфологическое состояние почек, величину их подвижности, изменение окружающих их тканей (рис.6), а также деформацию сосудистой «ножки» при внутривенном введении контраста.
Рисунок 6. КТ-исследования брюшной полсти одного пациента в положении лежа на спине в покое (а) и с пробой Вальсальвы (б). Представлены срезы на уровне сосудистой «ножки» почек с указанием тела поясничного позвонка.
На настоящий момент в медицине используются томографы четвертого поколения, называющиеся мультиспиральными компьютерными томографами (МСКТ). Это высокоинформативный метод выбора при диагностике органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющий оценить состояние и топографию органов, локализацию, протяженность, характер изменений, их взаимосвязь с окружающими тканями, а также дифференцировать характер выявленных изменений (Морозов и др., 2009).
Так при МСКТ исследовании почек, даже с естественным контрастированием, возможна визуализация паренхимы, ЧЛС, сосудов почек, а также взаиморасположение и взаимосвязь с окружающими их тканями и органами. Это исследование выявляет больше мочевых камней и образований, чем при классических методах обследования. Параллельно можно выявить признаки обструктивных, травматических, сосудистых изменений и их осложнения, например, развитие инфекции (Прокоп, Галански, 2006; Терновой, Синицын, 2010).
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием пробы Вальсальвы позволит нам оценить выраженность и анатомическую «полноценность» почечных вместилищ, наличие аномалий развития, расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, состояние связочного аппарата, жировой капсулы почек, а также наличие конкрементов или воспаления. Максимальный объем информации может быть получен при выполнении мультипланарной реконструкции ( MPR ) почечных изображений в других плоскостях (рис.7).
МСКТ-исследование почек показано при подозрении на гидронефроз, пиелонефрит или МКБ, которые, в свою очередь, могут быть следствием наличия НП у данного пациента. В результате добавления пробы Вальсалвы к стандартному протоколу МСКТ, может уменьшиться длительность пребывания пациента в стационаре за счет быстрой и более точной диагностики природы урологической патологии и снизиться общая лучевая нагрузка за счет сокращения числа необходимых исследований.
Заключение
МСКТ с применением пробы Вальсальвы сможет значительно уменьшить роль экскреторной урографии в диагностике НП, в виду своей большей разрешающей способности и отсутствия необходимости внутривенного введения контраста. Использование данной методики позволит охарактеризовать не только структуру паренхимы почек, но и получить ценную диагностическую информацию об особенностях состояния почек при НП. Это будет способствовать окончательному решению вопроса этиологии и патогенеза данной патологии, а, следовательно, и выбора или даже разработки на основе полученных данных новой актуальной методики лечения для опущенной почки.
На настоящий момент упоминаний в медицинской литературе об исследованиях подобного рода ни в России, ни в мировой практике обнаружено не было, и, вероятно, эти исследования не проводились. В виду всего этого изучение возможности диагностики НП при МСКТ-исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства с пробой Вальсальвы представляется весьма актуальным.
Список литературы
1. Абоян И.А., Грачев С.В., Ширанов А.Б. и др. Эндоскопическая нефропексия // Урология. 2004. N 2. С. 47-50.
2. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. Москва: Медицина. 1985. С. 171-187.
3. Акперов Р.Ф., Хайруллова З.И. Комплексная лучевая диагностика нефроптоза у детей // Вестник Рентгенологии и Радиологии. 2004. N 1. С. 26-30.
4. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Синицын В.Е. и др. Эходопплерография в урологии: Руководство для практикующих врачей. Москва.: Литерра. 2007. С. 75–77.
5. Андрейчиков А.В. Нефроптоз: возрастные аспекты клиники, диагностики, профилактики и лечения: Дис. … канд. мед. наук: 14.00.16 / Красноярск. гос. мед. академ. – Красноярск. 1989.136 с.
6. Васин Р.В., Филимонов В.Б. Нефроптоз – от постановки диагноза к тактике ведения // Урология сегодня. 2011. N 4(14). 5 с.
7. Волков М.М., Делицин С.Н. О внутрибрюшном равновесии и подвижности почек. Экспериментально-анатомическое наблюдение // Больница газ. Боткина. 1897. N 1. С. 1-10.
8. Волкова B.C. Гемо- и уродинамические осложнения нефроптоза (патогенез, симптоматология, диагностика, лечение). Москва: Медицина. 1977. 22 с.
9. Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И. Диагностика и лечение нефроптоза у летного состава // Авиакосмическая и экологическая медицина.1997.Т.31.№6.С. 64-66.
10. Глебова В.Д. О смещении почек женщин, девиц и детей // Медицинское обозрение. 1889. Т.XXXII. № 20. С. 673-698.
11. Голощапов А.М. Семенов Б.В. Нефроптоз у детей // Тезисы доклада на II Пленуме правления Всероссийского общества урологов. Ленинград. 1968. С. 55-57.
12. Драцкий С.И., Андрейчиков А.В., Фирсов М.А. Новый принцип определения физиологической, избыточной и патологической подвижности почек / Тезисы доклада на VI межрегиональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний». Белокуриха. 2007. http://uroweb.ru/meets/barnaul/science_siberia_6/016.htm.
13. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. Москва : Реальное Время. 2002. С.29-37.
14. Имамбердиев С.Б., Керимов A.B., Абдурагимова В.Я. и др. Рациональный метод хирургического лечения при нефроптозе // Вестник Хирургии имени И.И. Грекова. 2002. N 161 (1). С.99-102.
16. Корнетов Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионарных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии. Томск. 1996. 76 с.
17. Крылов В.П. Ляшенко А.П. Нефроптоз и его клинические проявления // Клиническая медицина. 1981. Т.53. №1. С. 66-70.
18. Лазюк Г.И. Тератология человека. Москва: Медицина. 1991. 480 с.
20. Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е. Мультиспиральная компьютерная томография. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2009. С. 65-88.
21. Мурванидзе Д.Д. Нефроптоз и его оперативное лечение. Тбилиси. 1962. 29 с.
22. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. Допплерографические исследования в уронефрологии: Руководство. Москва: Медицина. 2002. С. 45-51.
23. Онопко В.Ф., Соловьев А.А., Андаева Т.М. Радиологический мониторинг за функциональным состоянием почек после нефропексии // Материалы 4-го Российского научного форума радиологов. Москва. 2003. С. 215–216.
24. Подзолков В.И., Родионов А.В. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике артериальной гипертензии, связанной с нефроптозом // Клиническая медицина. 2006. N 84 (2). С. 65-67.
25. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография / под. ред. А.В. Зубарев, Ш.Ш. Шотемор; пер. с англ./ Москва: МЕДпресс-информ. 2006. Т2. С. 393-480.
26. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. и др. Лапароскопическая нефропексия с имплантацией полипропиленового трансплантата: клинико-экспериментальное исследование // Урология. 2008 N 2. С. 3-8.
27. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. Москва: Медицина. 1966. 19 с.
28. Тареева И.Е. Нефрология: Руководство для врачей. Москва: Медицина. 2000. С. 444-448.
29. Татевосян А.С., Тонян А.Г., Халафян А.А.. Патогенетические аспекты осложненного течения патологической подвижности почки // Урология. 2013. N 2. С. 24-27.
30. Терновой С.К. Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2010. С. 193-246.
31. Федорченко П.М., Гирич В.М. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей опущеной почки и ее коррекция // Урология – Киев: 3доров’я. 1979. – Вып. 13. С. 38-41.
32. Халафян А.А., Тонян А.Г. Анализ соответствий углов ротации и степени опущения почек у больных нефроптозом. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2008. N 3. С. 103–105.
33. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Е, Крживоболотский Э.О. и др. Нефропексия с помощью сверхупругого пористого титанникелида // Урология. 2006. N 6. С. 51-55.
34. Эль-Бена 3.С., Клепиков Ф.А. Состояние уродинамики верхних мочевых путей при нефроптозе. //Урология: Сборник. Киев. 1983. N 17. С. 120-124.
37. Cormack A.M. Early two-dimensional reconstruction and recent topics stemming from it // Nobel Lectures in Physiology or Medicine 1971—1980. — World Scientific Publishing Co., 1992. p. 551—563.
38. El-Shazly M.A. Laparoscopic nephropexy using polyprolene mesh // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2011. V21. N3. P.188-190.
39. Gatti L., Antonelli A., Peroni A. et al. Sliding-clip robotic nephropexy // Urologia. 2012. V79. N19. P.50-52.
40. Golab A., Slojewski M., Gliniewicz B. et al. Retroperitoneoscopic nephropexy in the treatment of symptomatic nephroptosis with 2-point renal fixation // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2009. V19. N4. P. 356-359.
42. Hepburn D. Floating Kidney // Journal of anatomy and physiology. 1885. V19. N2. P.178-185.
43. Hirao Y. Floating kidney (renal ptosis, nephroptosis, movable kidney, wanderniere) // Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1997. V17. №2. P. 697-700.
44. Hounsfield G.N. Computed Medical Imaging // Nobel Lectures in Physiology or Medicine 1971—1980. — World Scientific Publishing Co., 1992. p. 568—586.
45. Khoder W.Y., Schlenker B., Trottmann M. et al. Single-Incision Laparoscopic Surgery (SILS) in Reconstructive Urological Cases // Surgical technology international. 2011. NXXI. P.35-40.
46. Mathe C.P. Etiologic role of trauma in nephroptosis; indications fornephropexy // American journal of surgery. 1954. V88. N4. P.559-563.
47. Peeker R., Friberg P. Impaired renal arterial blood flow velocity in nephroptosis // Scandinavian journal of urology and nephrology. 2000. V34. N3. P.205-207.
48. Saeed R., Al-Saeed O., Athyal R. et al. Value of kidney-ureter-bladder radiography in the erect position in addition to standard intravenous urography examination // Medical principles and practice : international journal of the Kuwait University, Health Science Centre. 2010. V19. N1. P.13-16.
49. Shih W.J., Gross K. Best diagnostic method for floating kidney is sequential bone scintigraphy with the patient in the supine and upright positions // Clinical nuclear medicine. 2001. V26. N5. P.449-450.
50. Strohmeyer D.M., Peschel R., Effert P. et al. Changes of renal blood flow in nephroptosis: assessment by color Doppler imaging,isotope renography and correlation with clinical outcome after laparoscopic nephropexy // European urology. 2004. V45. N6. P. 790-793.
51. Tanaka K., Nakano Y., Yamaguchi K. et al. Retroperitoneoscopic pyeloplasty with concomitant neophropexy for a ureteropelvic junction obstruction in combination with nephroptosis // Aktuelle Urologie. 2010. V41. N1. P.27-29.
Нефроптоз (опущение почки)
Нефроптоз (опущение почки) — это избыточная подвижность и ротация почки, которые возникают в вертикальном положении тела. В норме во время дыхания и при движении тела обе почки смещаются в пределах допустимой физиологической нормы, которая не должна превышать высоту тела поясничного позвонка (2–4 см). В норме правая почка расположена несколько ниже левой почки. Нефроптозом считается смещение почки в вертикальном положении тела вниз более чем на 2 см, а при глубоком вдохе — более чем на 3–5 см, кроме того к нефроптозу относится и состояние, при котором наблюдается поворот почки вокруг сосудистой ножки.
Выделяются следующие степени нефроптоза
При опущении почки она может, как находиться стабильно низко, по сравнению с физиологической нормой, так и возвращаться на свое место при изменении положения тела — так называемая «мигрирующая почка».
Для определения степени нефроптоза и выраженности нарушений работы почки, а также для выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ почек стоя и лежа, УЗИ сосудов почек стоя и лежа, данные внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиграфии почек, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Распространенность заболевания.
Нефроптоз довольно часто встречаемое заболевание (от 0,07 до 10,6%), возникающее у людей в расцвете жизненных сил (20–40 лет) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткин Н.А., 1998; Лопаткин Н.А. и соавт., 1985). Чаще всего встречается правосторонний нефроптоз. У женщин опущение почек встречается почти в 15 раз чаще (1,5% лиц старше 18 лет), чем у мужчин (0,1%). Этот факт объясняется особенностями строения женского организма — более широкий таз, сниженный тонус брюшной стенки, большая эластичность связок. Двухсторонний нефроптоз наблюдается относительно редко.
Причины развития нефроптоза.
В норме почка фиксирована в своем типичном месте благодаря связкам, окружающим ее фасциям и жировой клетчатке. К наиболее частым факторам, которые могут привести к развитию нефроптоза (опущение почки), относят резкое похудание, снижение мышечного тонуса брюшной стенки, травму поясничной области, постоянное ношение тяжестей, осложненную беременность, врождённые особенности строения сосудистой ножки почки и так называемого почечного ложа.
Как правило, нефроптоз (опущение почки) развивается постепенно в течение жизни, чаще встречается у молодых женщин, преимущественно при субтильном телосложении.
Симптомы, признаки и клиническая картина нефроптоза (опущения почки).
При опущении почки она не просто смещается вниз, следом происходит ряд патологических процессов — поворот (ротация) ее по оси, натяжение почечных сосудов; ухудшается кровоснабжение почки, перегибается мочеточник, способствуя развитию воспаления в лоханке и образованию камней. Опущение почки (нефроптоз) проявляется различными признаками, в зависимости от стадии нефроптоза. Выделяют 3 стадии нефроптоза:
Очень часто нефроптоз (опущение почки) длительное время не диагностируется и скрывается под масками неправильно установленных диагнозов — хронического холецистита, хронического колита, хронического аднексита, острого аппендицита и т. д. При этом пациент долго и безуспешно лечится от этих недугов, что приводит к астенизации и невротизации больного, резко ухудшая качество жизни. А ведь среднестатистический пациент с нефроптозом — это молодая стройная худенькая девушка. Необходимо помнить и о том, что наличие проблем с почками отражается на течении беременности, и проявления нефроптоза в этот период только усиливаются.
Как правило, пациенты впервые обращаются за медицинской помощью при 2-йстадии нефроптоза. Она характеризуется смещением почки вниз более 5 см при перемещении пациента из положения лежа в положение стоя и сопровождается болью в животе или в боку. Кроме того, боль при нефроптозе может иррадиировать в нижние отделы живота, сопровождаться тошнотой и ознобом. Реже патологическая подвижность почки проявляется приступообразной болью по типу почечной колики (интенсивная распирающая схваткообразная боль), микро- и макрогематурией (примесью крови в моче видимой на глаз или при микроскопии), альбуминурия (избыточным содержанием белка в моче), повышением артериального давления.
Во многих случаях, пациенты, у которых нефроптоз сопровождается клиническими проявлениями, это молодые женщины субтильного телосложения, у которых хроническая боль в поясничной области в вертикальном положении проявляется как первичный и нередко единственный симптом нефроптоза. Хроническая периодическая боль в боку (пояснице), чувство тяжести, дискомфорт в животе чаще всего наблюдаются комплексно. Чаще всего встречаются такие осложнения нефроптоза, как артериальная гипертензия, почечная инфекция, мочекаменная болезнь и почечная колика.
Гипертензия развивается вследствие перегиба сосудов, питающих почку, и, как правило, может приводить к развитию артериальных кризов и стойкому повышению артериального давления.
О нефроптозе (опущении почки), симптомах, диагностике и методах лечения читайте в материале К. Пучкова
Рис. 1. УЗИ сосудов правой почки при нефроптозе 3 ст. в положении лежа (слева) и стоя (справа). Отмечается выраженное изменение диаметра артерии с 7,5 мм до 3,5 мм.
В связи с нарушением свободного оттока мочи из почечных лоханок и мочеточников, при нарушенном положении почки и перегибе мочеточников, развивается локальная инфекция мочевых путей. Моча, которая задерживается в мочевых путях, дает возможность для роста и распространения бактерий. Симптомы инфекции мочевых путей (пиелонефриты и циститы) включают частое и болезненное мочеиспускание, боль в животе или пояснице, лихорадку, озноб. Моча может быть мутной или иметь необычный запах.
Мочевые камни формируются из веществ, находящихся в моче, таких как кальций и оксалаты. Застой мочи в мочевых путях, уменьшение скорости ее свободного тока в мочевой пузырь являются предрасполагающими факторами развития мочевых камней. Наличие нарушений уратного или пуринового обмена резко повышает вероятность развития камней в почках или мочевых путях. При этом появляется сильная боль в боку, спине или тазовая боль, примесь крови в моче, озноб и лихорадка, рвота, жжение при мочеиспускании.
Наличие опущенной почки резко повышает травмоопасность при тупых травмах живота и таза. Если смещенная при нефроптозе почка находится низко в животе или в тазу, то она более восприимчива к ранению или тупой травме.
Одно из самых распространенных осложнений нефроптоза — почечная колика. Почечная колика при опущении почки характеризуется болевым приступом в боку (поясничной области), тошнотой, ознобом, тахикардией, олигурией (снижение количества выделяемой мочи), периодической гематурией (появление крови в моче) или протеинурией (появление белка в моче).
Диагностика нефроптоза (опущение почки).
Заподозрить опущение почки можно при наличии соответствующей клинической картины, а так же и при обнаружении признаков нефроптоза по данным ультразвукового исследования почек в положении лежа и стоя. Ключевым методом диагностики, на основании чего устанавливается диагноз «патологическая подвижность почки (нефроптоз)» является внутривенная экскреторная урография с обязательным выполнением одного из снимков в положении стоя, при которой внутривенно вводится рентгеноконтрастное вещество и выполняется серия рентгеновских снимков поясничной области. Только на основании данных УЗИ диагноз нефроптоза установить нельзя, необходимо рентгенологическое подтверждение диагноза.
Рис. 2. При УЗИ отмечается снижение максимального почечного кровотока в правой почечной артерии в положении стоя до 70 см/сек (рис. справа) в сравнении с данными показателями лежа — 111 см/сек (рис. слева).
Дифференциальная диагностика патологической подвижности почки и ее дистопии (врожденного нарушения положения почки) проводится на основании ультразвукового цветного доплеровского исследования с возможностью визуализации сосудов. При этом важным критерием является уровень отхождения почечной артерии от аорты. Также цветное доплеровское ультразвуковое исследование позволяет измерить снижение кровотока в опущенной почке в вертикальном положении.
Также дополнительными методами обследования почек при нефроптозе являются изотопная ренография и сцинтиграфия почек.
Лечение нефроптоза (опущения почки).
Рис. 3. Места проколов на брюшной стенке при лапароскопической нефропексии.
Рис. 4. Фиксация сетчатого импланта к почке при лапароскопической операции.
Рис. 5. Результаты лапароскопической нефропексии — данные в-в экскреторной урограммы в положении стоя (10 минута после введения контрастного вещества). Слева до операции, справа через 1 месяц после операции.
В настоящее время из консервативных методов лечения патологически подвижной почки используются: ограничение тяжелых физических нагрузок статического характера, ношение бандажа, комплекс лечебной физкультуры, высококалорийные диеты (с целью увеличения массы тела), гидротерапия (холодные компрессы, души, купания), медикаментозная терапия (антибактериальная терапия при обострении хронического вторичного пиелонефрита, гипотензивная терапия при артериальной гипертензии). Но, к сожалению, эти мероприятия помогают только 10% больным.
Пациенты со случайно выявленным опущением почки должны наблюдаться у уролога и регулярно обследоваться: раз в полгода сдавать анализы мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, остаточный азот), выполнять УЗИ почек и мочевого пузыря, УЗДГ сосудов почек в положении стоя и лежа, раз в год проводить радиоизотопную ренографию и по показаниям — внутривенную экскреторную урографию. При отсутствии отрицательной динамики возможно длительное наблюдение.
Показания к операции по лечению нефроптоза возникают при опущении почки более чем на 3 тела позвонка в вертикальном положении пациента или наличие выраженной клинической картины опущения почки. Операция показана при наличии признаков снижения кровотока в почечных сосудах и нарушении экскреторной функции почки, а также в случае рецидивирующей мочевой инфекции.
В последние 10–15 лет в зависимости от выбранного хирургического доступа, наиболее часто используют следующие способы хирургического лечения нефроптоза:
Недостатком люмботомического доступа является его травматичность — широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение мышц боковой области живота. Срок реабилитации больного при открытой люмботомии длительный, возможно развитие послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и др.). Косметический эффект операции минимальный.
Лапароскопический доступ при нефроптозе обладает очевидными преимуществами перед открытыми операциями: меньшей травматичностью, отсутствием кровопотери во время операции, хорошими косметическими результатами, более легким течением послеоперационного периода, сокращением сроков пребывания в стационаре, а также возможностью скорректировать сопутствующие заболевания органов брюшной полости и малого таза, требующие оперативного лечения.
После лапароскопической нефропексии 96% пациентов отмечает положительные результаты лечения — исчезновение или значительное снижение болевого синдрома, нормализацию цифр артериального давления, улучшение показателей пассажа мочи. При использовании сетчатых имплантов в лечении нефроптоза ведущие зарубежные и отечественные авторы отмечают рецидив заболевания лишь у 0,3% больных.
«Золотым стандартом» хирургического лечения нефроптоза является лапароскопическая операция, во время которой используются современные, безопасные сетчатые имплантаты, которые будут надежно удерживать почку в физиологическом положении. Использование собственных тканей при нефропексии часто приводит к развитию рецидива нефроптоза и поэтому перестало применяться ведущими урологами. Оптимальным способом применения полипропиленовых сеток является нефропексия полипропиленовым имплантатом за верхний полюс.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Особенности реабилитации в послеоперационном периоде.
В течение 1,5 месяцев необходимо соблюдение режима — ограничение физических нагрузок и 2-3 недели ношение бандажа. Необходимо динамическое наблюдение уролога — осмотр, сдача клинических анализов мочи и крови, УЗИ через 3 месяца. При необходимости (через 3-6 месяцев), если были выраженные изменения этих показателей, то внутривенная экскреторная урография, ультразвуковая допплерография сосудов почек, радиоизотопная ренография. Беременность возможна спустя полгода.
Отзывы пациентов
27.09.2021 11:40:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sevil.smf
24.04.2017 11:24:00 Алена Кравчук
15.01.2016 14:55:00 Анна Зыкова
Здравствуйте, Константин Викторович!
Хочу ещё раз выразить огромную благодарность за Вашу помощь! Оперировалась у Вас год назад, 13.01.15, нефропексия. Все ушло, как страшный сон! Я искренне рада, что попала именно к Вам!
Поздравляю Вас с Новым Годом и желаю крепкого здоровья, огромного счастья, душевного тепла и успехов в Вашем нелегком труде! Благодарю, благодарю, благодарю!
С уважением,
Анна Зыкова
annasz88@mail.ru
20.06.2015 12:57:00 Галина Ольга Анатольевна
Добрый день Константин Викторович!
От души хочется поблагодарить Вас за проделанную вами работу. Вы вернули мне здоровье и радость жизни. Все кошмары позади!
Побывав на вашем сайте ознакомилась с вашей автобиографией. Прочитав отзывы делаешь выводы жизни. Сколько же целеустремленному человеку приходится учиться и еще раз учиться, затрачивать свои силы доказывая всем и все, прежде чем он достигнет определенных высот, известности и добьется определенного статуса. Как жаль, что на этом тернистом пути встречаются «шакалы», которые из себя ничего не представляют и мешают в достижении твоей цели. Сколько же потрачено сил на это вами! А вот прочитав отзывы бывших пациентов, проявляются слезы счастья за них, читаешь эти строки полные любви, благодарности, которым вы вернули веру в хороших, добрых и порядочных людей. Как может в одном человеке сочетаться такой профессионализм и такая безумная доброта?! Это такая редкость! Большое спасибо, что вы есть именно такой! Спасибо вашей маме, что она воспитала в вас доброту и человеколюбие! Спасибо, что вы сделали себя именно таким. Берегите себя, крепкого здоровья вам! Многие люди нуждаются в вашей помощи! Хорошего вам настроения, каждый день и мирного неба над головой.
Как и обещала отзыв положительный оставила на вашем сайте.