аденома гипофиза головного мозга у ребенка
Что такое аденома гипофиза? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Аденома гипофиза (pituitary adenoma) — это доброкачественная опухоль, которая происходит из клеток передней доли гипофиза. Она может протекать бессимптомно или иметь выраженные проявления: от головных болей до заметных гормональных нарушений. Клиническое течение аденомы гипофиза зависит от её размеров и степени гормональной активности.
Термин «аденома гипофиза» объединяет многочисленную группу заболеваний, одним из этиологических факторов которых является наличие доброкачественной опухоли (аденомы) в гипофизе. Все эти заболевания можно условно разделить на две большие группы – гормонально-неактивные (инцинденталомы) и гормонально активные опухоли. Клинические проявления, диагностика и лечение каждого из этих заболеваний будут значительно различаться.
Считается, что провоцирующими факторами развития аденом гипофиза могут служить:
К появлению опухоли приводят и другие факторы, влияющие на гормональную активность гипофиза. Например, тиреотропинома может развиться при длительном некомпесированном гипотиреозе, гонадотропинома — при первичном поражении половых желёз. Аденомы гипофиза также возникают при наличии эктопических образований, продуцирующих рилизинг-гормоны. Такие образования состоят из нейроэндокринных клеток диффузной эндокринной системы и могут быть расположены в других (неэндокринных) органах. Так, например, адренокортикотропный гормон может продуцироваться при мелко- и немелкоклеточном раке лёгкого.
Симптомы аденомы гипофиза
При гормонально неактивной аденоме гипофиза большого размера и её росте с выходом за пределы турецкого седла возникают офтальмологические симптомы.
Рост аденомы в сторону гипоталамуса проявляется следующими симптомами:
При давлении опухоли на III желудочек головного мозга пациент ощущает:
Повышенная выработка пролактина у женщин вызывает:
У мужчин гиперпролактинемия проявляется:
Клинические проявления сомтатропиномы (аденомы гипофиза, секретирующей гормон роста — соматотропин) зависят от времени её возникновения. При появлении опухоли в зрелом возрасте после формирования костного роста у пациента развиваются симптомы акромегалии (состояние, вызванное повышенной и непрерывной выработкой гормона роста):
Если соматотропинома возникает у детей и подростков до завершения костного роста, то развивается гигантизм. При этом у пациента пропорционально увеличивается как длина костей, так и общий рост — более 190 см у женщин и более 2 м у мужчин. Если избыточная секреция соматотропина сохраняется и в более позднем возрасте, в клинической картине начинают проявляться симптомы акромегалии.
При развитии кортикотропиномы (опухоли, продуцирующей аденокортикотропный гормон) отмечается:
При возникновении тиреотропиномы (доброкачественной опухоли гипофиза, вырабатывающей тиреотропный гормон) проявления заболевания могут быть различными: от гипотиреоза до тиреотоксикоза.
Первичная тиреотропинома вызывает повышенную секрецию гормонов щитовидной железы и проявляется типичными признаками тиреотоксикоза:
Вторичная тиреотропинома, которая появляется в ответ на длительный некомпенсированный гипотиреоз, сопровождается:
В связи с тем, что аденомы гипофиза часто имеют смешанную гормональную активность, эндокринные проявления этого заболевания весьма разнообразны и могут маскировать друг друга.
Кроме того, когда аденома достигает больших размеров, усиливаются неврологические симптомы:
Иногда наличие аденомы гипофиза начинают подозревать только после появления неврологической симптоматики, несмотря на предшествующие эндокринные проявления.
Патогенез аденомы гипофиза
Гипофиз — это небольшой отдел головного мозга, расположенный в его основании в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости. Гипофиз относится к железам внутренней секреции и, соответственно, является эндокринным органом.
Гипофиз разделяется на переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Различные клетки аденогипофиза (соматофоры, лактофоры, хромофилы и др.) под влиянием стимулирующих рилизинг-гормонов гипоталамуса вырабатывают гормоны: пролактин, соматотропный и адренокортикотропный гормоны, гонадотропы (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны).
При избыточном росте лактофоров (пролактинсекретирующие клетки) у пациента возникает синдром гиперпролактинемии. Однако к ней может привести любая макроаденома гипофиза. Это происходит из-за сдавливания ножки гипофиза большой опухолью и утраты сдерживающего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина.
Гиперсекреция соматотропина приводит к избыточной продукции факторов роста. В результате возникает повышенное отложение мукополисахаридов (хондроитинсульфата, гиалуроновой кислоты и т. д.), увеличивается выработка коллагена и происходит разрастание костей, хрящей, мягких тканей и появляются основные симптомы акромегалии.
Избыточная выработка адренокортикотропного гормона приводит к неконтролируемому росту уровня глюкокортикоидов и развитию болезни Иценко-Кушинга.
Классификация и стадии развития аденомы гипофиза
Аденомы гипофиза классифицируют по различным признакам.
По происхождению аденомы могут быть:
В зависимости от размера выделяют:
Исходя из гормональной активности, выделяют неактивные (не вызывающие повышенную секрецию гормонов гипофиза) и активные аденомы гипофиза.
Гормонально активные аденомы гипофиза подразделяются на:
Осложнения аденомы гипофиза
Осложнения аденомы гипофиза можно условно разделить на неврологические и гормонозависимые.
Неврологические осложнения возникают при распространении опухоли за пределы турецкого седла и зависят от направления её роста.
При супраселлярном росте (вверх по направлению к зрительному перекрёсту) опухолевая ткань сдавливает зрительные нервы, в результате возникает одно- или двухстороннее нарушение зрения. Вначале эти нарушения носят обратимый характер, затем с развитием атрофии зрительных нервов становятся необратимыми. Дальнейший супраселлярный рост аденомы может проявляться различной дополнительной клиникой.
При росте опухоли кпереди возникает лобная симптоматика:
При распространении аденомы вбок в сторону височных долей проявляются:
Рост аденомы за пределы турецкого седла в других направлениях клинически проявляется только при значительных размерах опухоли. Распространение опухоли в основную пазуху и/или в носоглотку осложняется затруднением носового дыхания, глотания и истечением из носа спинномозговой жидкости.
При распространении опухоли в заднюю черепную ямку вследствие поражения IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов могут проявиться бульбарные нарушения, которые проявляются затруднением глотания, смазанностью речи, слюнотечением, нарушением мимики.
При росте кпереди и проникновении опухоли в орбиту возникают грубые нарушения зрения и экзофтальм (выпячивание глазного яблока вперед, «пучеглазие») на поражённой стороне.
Гормонозависимые осложнения аденомы гипофиза являются последствиями тех эндокринных нарушений и заболеваний, которые и вызвала аденома.
Пролактиномы являются причиной:
Соматотропиномы вследствие избыточного производства гормона роста вызывают:
К основным осложнениям гиперкортицизма относят:
При тиреотропиноме осложнения связаны с тиреотоксикозом и токсическим воздействием избытка гормонов щитовидной железы на сердечную мышцу и проводимость. В результате возникают тахиаритмия, мерцание и трепетание предсердий, а иногда и желудочков сердца, что может привести к летальному исходу.
Аденома гипофиза может осложниться также гипопитуитаризмом, который возникает либо вследствие сдавления опухолью здоровых тканей гипофиза, либо по причине кровоизлияния в аденому.
Диагностика аденомы гипофиза
Диагностика аденом гипофиза начинается со сбора врачом-эндокринологом жалоб, характерных для поражения той или иной железы внутренней секреции.
Самым характерным признаком соматотропиномы является повышение секреции соматотропина, который стимулирует выработку печенью инсулин-подобного фактора роста 1 (ИФР-1). Под влиянием ИФР-1 у взрослых пациентов развиваются симптомы акромегалии. Возникают характерные изменения во внешности: увеличение нижней челюсти, надбровных дуг, губ, носа, расширение межзубных промежутков, несмыкание зубов, увеличение кистей и стоп, изменение кожи, увеличение языка. Пациентов беспокоят:
При осмотре и на УЗИ наблюдается увеличение внутренних органов: селезёнки, печени, сердца, щитовидной железы.
Кортикотропиномы под воздействием избытка адренокортикотропного гормона проявляются характерными симптомами болезни Иценко-Кушинга: ожирения, сахарного диабета, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии с повышением систолического и диастолического артериального давления, трофических нарушений кожных покровов. Нарушение метаболизма миокарда в сочетании с артериальной гипертензией приводит к сердечной недостаточности. Вторичный иммунодефицит, развивающийся на фоне гиперкортицизма, проявляется гнойничковыми поражениями кожи, микозами, трофическими язвами, пиелонефритом, блефаритом, септическими состояниями.
Для диагностики гиперкортицизма используют анализ уровня кортизола в слюне, а также кортизола в сыворотке крови после стимуляции дексаметазоном. Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого гиперкортицизма (возникшего вследствие повышенной секреции адренокортикотропного гормона) от гиперкортицизма проводится с помощью определения уровня АКТГ и МРТ головного мозга.
Основное проявление тиреотропиномы гипофиза — это повышение уровня тиреотропного гормона и, как следствие, избыток гормонов щитовидной железы: тироксина и трийодтиронина. В результате гормонального нарушения развиваются симптомы тиреотоксикоза:
Со стороны неврологической симптоматики отмечается тремор рук и век, дрожь во всём теле. Однако при тиреотропиноме отсутствуют аутоиммунные проявления, типичные для диффузного токсического зоба (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). В сложных случаях при стёртой симптоматике проводят стимуляционные тесты с тиреотропин-рилизинг-гормоном. Также необходимо визуализировать аденому на МРТ.
При подозрении на аденому гипофиза обязательным является осмотр офтальмолога, на котором определяются поля и острота зрения. Выпадение полей зрения, особенно симметричное с двух сторон в височной области, может говорить о наличии аденомы гипофиза, имеющей супраселлярный рост (распространение опухоли в полость черепа) и сдавливающей зрительные нервы.
Для визуализации области турецкого седла используют рентгеновские методы, КТ и МРТ. На краниографии (рентгенографии черепа) можно заметить увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, сглаженность спинки. Однако эти признаки выявляются только при наличии макроаденомы. Изменения, вызванные микроаденомами, с помощью рентгена не определяются.
Главным методом, подтверждающим наличие аденомы гипофиза, является МРТ головного мозга (МРТ гипофиза). МРТ может проводиться с дополнительным контрастным усилением для лучшей визуализации патологических образований. Иногда, как дополнительную к МРТ методику, применяют спиральную компьютерную томографию.
Лечение аденомы гипофиза
В лечении аденом гипофиза используют три основных метода и их сочетание:
Целью лечения является устранение клинических симптомов, нормализация уровня гормонов и их суточных ритмов, снижение количества осложнений, уменьшение размера или полное удаление опухоли. Выбор метода и последовательность их применения зависит от вида аденомы, степени её активности и размера.
Лечение пролактином начинают с приёма агонистов дофамина. Наиболее часто используются производные алкалоидов спорыньи: бромокриптин (абергин) и каберголин (достинекс). Бромокриптин является неселективным агонистом дофамина. Он воздействует не только на Д2-рецепторы пролактофоров, но и на другие дофаминовые рецепторы. Этим объясняется его побочные действия, такие как тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, запоры. Каберголин селективно влияет на дофаминовые рецепторы гипофиза, поэтому таких побочных эффектов у него нет. К преимуществам каберголина также относят продолжительность действия — он поддерживает нормопролактиемию в течение недели, тогда как бромокриптин необходимо принимать дважды в сутки.
При невозможности достигнуть нормальных значений пролактина с помощью медикаментозной терапии, а также при присоединении неврологической или офтальмологической симптоматики, показано оперативное лечение.
Для соматотропином методом выбора является нейрохирургическое лечение. После проведённой операции эффект наступает очень быстро, это основное преимущество хирургического метода. Успех хирургического вмешательства зависит от размера опухоли, отсутствия признаков инвазии и атипии клеток аденомы.
Чтобы снизить или избежать осложнений гиперкортицизма при кортикотропиномах, нейрохирургическую операцию требуется провести как можно скорее.
Гормонально неактивные опухоли подлежат оперативному лечению только при их выраженном росте и возникновении неврологической симптоматики или истечении из носа спинномозговой жидкости.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше выявлено заболевание, тем благоприятнее его прогноз. Развитие и исход аденомы гипофиза зависят также от направления её роста, гистологических особенностей и возможностей радикального лечения.
Течение пролактином на фоне медикаментозной терапии в целом благоприятное. При нормализации уровня пролактина у пациенток возможно полное восстановление репродуктивной функции и наступление беременности.
Хирургическое лечение или лучевая терапия потребуются при невозможности стабилизировать состояние, резистентности опухоли к терапии и продолжающемся росте аденомы.
При других гормонально активных опухолях (соматотропиномах, кортикотропиномах, тиреотропиномах) методом выбора является оперативное лечение. Своевременное нейрохирургическое лечение приводит к более благоприятному прогнозу. Во-первых, потому что повышается вероятность радикального удаления микроаденомы, во-вторых, на ранних стадиях гормональные нарушения ещё не привели к выраженным осложнениям.
Первичной профилактики аденомы гипофиза не существует, так как неизвестны причины её возникновения. Вторичная профилактика аденомы гипофиза состоит в раннем выявлении симптомов заболевания и как можно более раннем начале терапии.
Аденома гипофиза головного мозга у ребенка
Эта глава посвящена болезням гипофиза, которые встречаются только у детей или требуют особого внимания именно в детском возрасте. Более подробная характеристика болезней адено- и нейрогипофиза дана в гл. 6 и гл. 7.
Этим термином обозначают дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза. Клинические проявления гипопитуитаризма зависят от того, какой гормон находится в недостатке, а также от возраста, в котором возникает дефицит гормона. Например, дефицит СТГ у грудных детей может быть причиной гипогликемии голодания, у детей препубертатного возраста приводит к задержке роста, а у взрослых проявляется морщинами вокруг глаз и рта, отложением жира в подкожной клетчатке и снижением мышечной массы.
Б. Ятрогенный гипопитуитаризм (осложнение лучевой терапии или передозировки глюкокортикоидов).
В. Аномалии развития и заболевания ЦНС
3. Голопрозэнцефалия (полное неразделение больших полушарий головного мозга) в сочетании с дефектами лицевого черепа.
4. Синдром Кальмана (изолированный дефицит гонадотропных гормонов, аносмия или гипосмия, дефекты лицевого черепа).
Г. Опухоли гипоталамуса и гипофиза
1. Краниофарингиома. Секреция гормонов аденогипофиза отсутствует или сильно снижена. Иногда поражается нейрогипофиз, что приводит к несахарному диабету. Типичные проявления краниофарингиомы — низкорослость и ожирение. При рентгенографии черепа часто выявляют супра- или интраселлярные кальцификаты, эрозию стенок или увеличение размеров турецкого седла. Возможны нарушения зрения. Краниофарингиому следует заподозрить при задержке роста, отставании костного возраста от паспортного, ожирении.
2. Глиома зрительного нерва.
3. Хромофобная аденома гипофиза.
Д. Первичный синдром пустого турецкого седла
2. Описаны случаи преждевременного полового развития.
II. Лабораторная диагностика идиопатического гипопитуитаризма. Проводят стимуляционные пробы с либеринами. Если гипопитуитаризм обусловлен дисфункцией гипоталамуса, получают следующие результаты:
А. Проба с тиролиберином: после в/в введения протирелина концентрация ТТГ в сыворотке повышается до уровня, свойственного здоровым людям, но это повышение запаздывает на 30—60 мин по сравнению с нормой.
Б. Проба с гонадолиберином: стимулировать секрецию ЛГ и ФСГ удается только путем многократного в/в или п/к введения гонадорелина на протяжении нескольких суток.
В. Проба с соматолиберином: после введения соматорелина уровень СТГ возрастает незначительно или вообще не возрастает.
1. При задержке полового развития уровень тестостерона после курса инъекций ХГ возрастает, а при изолированном дефиците гонадотропных гормонов не изменяется. Чтобы исключить первичный гипогонадизм, изучают анамнез, проводят физикальное исследование и пробы с гонадолиберином и тиролиберином.
Гормонально-активные опухоли головного мозга у детей
V. Хромофобные аденомы гипофиза (у детей встречаются редко)
VI. Пролактиномы (см. гл. 10). Высокий уровень пролактина может блокировать секрецию ФСГ и ЛГ и тем самым вызывать вторичный гипогонадизм.
В последние годы задача лечения высокорослости становится для врачей-эндокринологов все менее актуальной, поскольку высокорослость в современном обществе считается скорее преимуществом, чем недостатком.
IX. Этиология. Чаще всего высокорослость — конституциональный или наследственный признак. Другие причины высокорослости:
Б. Синдром Марфана — наследственная болезнь, для которой характерны высокорослость, диспропорциональный рост туловища и конечностей, аномалии развития глаз и ушей, артериальная гипотония, кифосколиоз, клапанные пороки сердца, медионекроз аорты. Способы лечения неизвестны.
Г. Церебральный гигантизм (синдром Сотоса). Характерные признаки: высокорослость, крупный шишковатый череп, выпуклый лоб, гипертелоризм, высокое небо, опущенные вниз наружные края глазной щели (антимонголоидный разрез глаз), умеренная задержка психического развития, костный возраст опережает паспортный. Эндокринный статус — нормальный.
Д. Синдром Беквита—Видемана (грыжа пупочного канатика, макросомия, макроглоссия, гипогликемия).
Е. Нелеченная врожденная гиперплазия коры надпочечников в препубертатном возрасте.
И. Преждевременное половое развитие (гиперсекреция эстрогенов или андрогенов).
X. Диагностика. Многие причины высокорослости можно выявить при физикальном исследовании. Для установления и подтверждения диагноза определяют:
А. Уровень СТГ (гигантизм).
Б. Костный возраст (любые заболевания).
В. Содержание и спектр аминокислот, в том числе метионина и гомоцистина, в моче и сыворотке (гомоцистинурия).
Г. Уровень 17-гидроксипрогестерона (врожденная гиперплазия коры надпочечников).
Д. Уровень глюкозы (гипогликемия при синдроме Беквита—Видемана).
Е. Уровень андрогенов или эстрогенов (преждевременное половое развитие).
Ж. Проводят цитогенетический анализ (синдром Клайнфельтера).
XI. Лечение. Эффективные и безопасные способы лечения высокорослости не разработаны. Применение высоких доз эстрогенов вызывает тяжелые побочные эффекты и потому не рекомендуется для лечения высокорослости у девочек.
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие — это появление некоторых или всех вторичных половых признаков (а в некоторых случаях — и наступление половой зрелости) у девочек младше 8 лет или у мальчиков младше 9 лет. При истинном преждевременном половом развитии формирование вторичных половых признаков изосексуальное (соответствующее генетическому и гонадному полу ребенка) и завершенное; обусловлено активацией гипоталамуса и гиперсекрецией гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие вызвано другими причинами, обычно остается незавершенным и может быть как изо-, так и гетеросексуальным.
XII. Эпидемиология. Преждевременное половое развитие у девочек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков. Основные причины преждевременного полового развития:
1. Идиопатическое преждевременное половое развитие (80—90%).
2. Заболевания яичников (5%).
3. Заболевания ЦНС ; преимущественно опухоли головного мозга (3—5%).
1. Заболевания ЦНС ; преимущественно опухоли головного мозга (40—50%).
2. Заболевания надпочечников (25%).
3. Идиопатическое преждевременное половое развитие (10—20%).
4. Заболевания яичек (8—10%).
Таким образом, преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями головного мозга, встречается у мальчиков намного чаще, чем у девочек. Из этого не следует, однако, что опухоли мозга встречаются у девочек реже, чем у мальчиков.
XIII. Классификация и этиология преждевременного полового развития
А. Истинное преждевременное половое развитие (полное, изосексуальное; обусловлено преждевременной активацией импульсной секреции гонадолиберина или гиперфункцией гонадотропных клеток аденогипофиза).
1. Идиопатическое преждевременное половое развитие.
4) Пинеалома (в том числе эктопическая).
5) Нейрональная гамартома гипоталамуса.
д. Постинфекционное преждевременное половое развитие.
б. Рассела—Сильвера (другие компоненты синдрома: внутриутробная задержка развития, задержка роста, маленькая треугольная голова, гипогликемия, повышенный уровень ЛГ и ФСГ ).
г. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена).
Б. Ложное преждевременное половое развитие (не зависит от секреции гонадолиберина и не связано с первичными нарушениями секреции гонадотропных гормонов)
1) Гранулезоклеточная опухоль: костный возраст опережает паспортный; высокий уровень эстрогенов, низкое содержание ФСГ и ЛГ ; в 30% случаев опухоль злокачественная, обычно пальпируется; наблюдаются маточные кровотечения, хотя лобковое оволосение отсутствует и молочные железы не развиваются.
2) Лютеома: высокий уровень эстрогенов и прогестерона; высокое содержание прегнандиола в моче.
3) Фолликулярная киста яичника: самое частое эстрогенсекретирующее новообразование у девочек; объемное образование или боли в животе; рекуррентные признаки преждевременного полового развития; нециклические менструации; нередко встречается у девочек, родившихся недоношенными.
б. Феминизирующие (эстрогенсекретирующие) опухоли надпочечников.
в. Гиперплазия сетчатой зоны коры надпочечников (очень редко).
2. Мальчики (заболевания надпочечников или яичек)
а. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (например, недостаточность 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы).
б. Вирилизирующие опухоли надпочечников.
г. Наследственный тестостероновый токсикоз — не зависящее от гонадотропных гормонов преждевременное созревание клеток Лейдига, клеток Сертоли и сперматогенных клеток. Лечение: медроксипрогестерона ацетат, кетоконазол, спиронолактон (или флутамид, нилутамид) в сочетании с тестолактоном.
3. Девочки и мальчики
В. Варианты истинного преждевременного полового развития
3. Преждевременное изолированное менархе.
Г. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие
1. Феминизация у мальчиков.
а. Опухоли надпочечников или врожденная гиперплазия коры надпочечников.
2. Вирилизация у девочек: врожденная гиперплазия коры надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы, 11бета-гидроксилазы, 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы).
XIV. Лабораторные и инструментальные исследования
4. Рентгенография скелета и черепа.
6. Андрогены — при гетеросексуальном преждевременном половом развитии.
2. Тестостерон, дегидроэпиандростерона сульфат, андростендион.
4. Рентгенография скелета и черепа.
6. Эстрогены — при гетеросексуальном преждевременном половом развитии.
XV. Дифференциальная диагностика кровянистых выделений из влагалища. Кровянистые выделения из влагалища характерны для всех форм преждевременного полового развития; они обусловлены маточными кровотечениями и обычно появляются на фоне пубертатного ускорения роста, развития молочных желез и лобкового оволосения. Другие причины кровянистых выделений из влагалища:
В. Травма (инородное тело, последствие аварии, изнасилование или развратные действия).
Г. Выпадение мочеиспускательного канала или влагалища.
1. Аденокарцинома влагалища, шейки матки.
2. Идиопатическое преждевременное половое развитие.
4. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
5. Эстрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников.
А. Аналоги гонадолиберина (средство выбора при истинном преждевременном половом развитии).
Несахарный диабет (см. также гл. 7)
XVII. Центральный несахарный диабет
1. Первичный центральный несахарный диабет
2. Вторичный центральный несахарный диабет
а. Опухоли — самая частая причина центрального несахарного диабета. У детей чаще всего встречается краниофарингиома.
б. Гистиоцитоз X. Для диссеминированной формы этой болезни (синдром Хенда—Шюллера—Крисчена) характерны эндокринные нарушения. Менее чем у 10% больных с этим синдромом наблюдается классическая триада признаков (триада Крисчена): дефекты развития черепа, экзофтальм и несахарный диабет. У 5—50% больных проявляется только несахарный диабет. Другие эндокринные нарушения: гиперосмоляльность плазмы, сопровождающаяся гипернатриемией (гипернатриемический синдром гиперосмолярности), задержка роста, гиперпролактинемия, вторичный гипогонадизм, гипопитуитаризм, первичный или вторичный гипотиреоз, сахарный диабет. Все эти нарушения обусловлены инфильтрацией гипоталамуса или нейрогипофиза клетками Лангерганса. У больных с гистиоцитозом X и несахарным диабетом при МРТ обнаруживают дефекты гипоталамуса и нейрогипофиза.
в. Инфекции (например, менингит) могут вызывать преходящий несахарный диабет.
д. Черепно-мозговая травма (у детей — редкая причина несахарного диабета).
е. Синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD): несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота.
1. Центральный несахарный диабет может быть как наследственным, так и спорадическим.
2. Наследование центрального несахарного диабета аутосомно-доминантное.
1. Никтурия и ночное недержание мочи.
6. Иногда косоглазие или диплопия.
7. Дегидратация (у грудных детей и у детей старшего возраста с нарушенным механизмом жажды может привести к сопору или коме).
1. Концентрационная способность почек нарушена (низкие удельный вес и осмоляльность мочи); осмоляльность плазмы и концентрация натрия в сыворотке в норме или повышены.
2. Если ребенку ночью не давать пить, удельный вес утренней порции мочи должен быть не ниже 1,018; при меньшем удельном весе следует заподозрить несахарный диабет.
4. Рентгенография и КТ или МРТ головы (для исключения новообразований и повреждений сосудов мозга).
5. Исследование полей зрения.
6. Определение всех гормонов гипофиза.
7. Семичасовая проба с лишением жидкости. Во время исследования внимательно следят за состоянием ребенка.
а. Перед пробой потребление жидкости не ограничивают.
б. Между 7:00 и 8:00 дают обычный завтрак; после завтрака не позволяют ни есть, ни пить.
в. В 8:00 ребенок должен помочиться, чтобы полностью освободить мочевой пузырь.
г. Перед началом пробы (в 8:00) и затем через каждый час ребенка взвешивают, берут мочу и определяют удельный вес каждой пробы.
1) Пробу, собранную за 1-й час, отправляют в лабораторию для срочного определения осмоляльности мочи (М1).
2) В течение 1-го часа берут кровь и определяют содержание электролитов и осмоляльность плазмы (П1).
ж. Внимание: если вес ребенка уменьшился более чем на 10%, сразу переходят к заключительному этапу (см. гл. 8, п. XVII.Г.7.л).
з. Если диурез заметно уменьшился или удельный вес мочи превысил 1,012, врач имеет право прекратить исследование.
и. В течение 7-го часа (между 14:00 и 15:00) отправляют в лабораторию вторую пробу мочи для срочного определения осмоляльности (М2).
к. Второй раз берут кровь для срочного определения электролитов и осмоляльности плазмы (П2).
1) Распыляют в носу одну дозу аэрозольной формы липрессина (7 мкг).
2) Вводят десмопрессина ацетат в дозе 1,25—1,5 мкг в виде капель в нос.
3) Вводят аргипрессин (водный раствор для инъекций с концентрацией 20 ед/мл) в дозе 2,5—5 ед в виде капель в нос либо помещают в нос ватный тампон, пропитанный раствором аргипрессина. На протяжении 2 ч (начиная с 15:00) продолжают собирать мочу с интервалами 30 мин, измеряют объем и удельный вес мочи. Если изменений нет, направляют пробу в лабораторию для определения осмоляльности мочи (М3) и снова берут кровь для определения электролитов и осмоляльности плазмы (П3). В течение этих последних 2 ч ребенку разрешают пить; количество жидкости должно равняться выделенному за предшествующие 30 мин объему мочи.
3) Центральный несахарный диабет (чувствительность почек к АДГ сохранена): М3 возрастает, П3 не меняется или падает; М3/П3 > 1,0.
4) Нефрогенный несахарный диабет (почки нечувствительны к АДГ ): М3 не меняется, П3 не меняется или возрастает; М3/П3 — 0,2—1,0.
5) Нервная полидипсия: М1/П1 может быть как при несахарном диабете, но М2/П2 обычно в пределах нормы.
н. В конце пробы можно определить концентрацию АДГ в плазме, но это не всегда помогает установить диагноз.
о. Если причиной несахарного диабета является изолированное нарушение осморецепторной системы регуляции секреции АДГ (при нормальном функционировании барорецепторной системы регуляции), проба может оказаться неинформативной.
1. Нервная полидипсия (у детей встречается редко). При длительном потреблении большого количества воды осмоляльность интерстициальной жидкости мозгового вещества почек снижается, их концентрационная функция нарушается, развивается полиурия.
2. Нефрогенный несахарный диабет.
4. Почечный канальцевый ацидоз.
Е. Лечение. Основной принцип — возмещение дефицита АДГ (или усиление действия АДГ ) и обеспечение достаточного количества жидкости.
2. Липрессин тоже распыляют в носу (по 1—2 вдувания в каждую ноздрю; 3—4 дозы в сутки). Действие препарата продолжается 2—4 ч.
3. Аргипрессин вводят в/м или п/к в дозе 2,5—5 ед 2—4 раза в сутки.
5. Особенности лечения грудных детей:
а. Диета с низкой осмотической нагрузкой.
б. При назначении тиазидных диуретиков — обильное питье.
в. Некоторые эндокринологи рекомендуют перед сном вводить одну дозу липрессина.
г. Если ребенок не может самостоятельно есть, устанавливают назогастральный зонд или прибегают к гастростомии.
6. При частичном центральном несахарном диабете (легкая форма заболевания) медикаментозное лечение не требуется. Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости.
Ж. Прогноз. На фоне заместительной гормональной терапии и достаточного потребления жидкости рост и развитие ребенка постепенно нормализуются.
А. Патогенез. Нефрогенный несахарный диабет обусловлен дефектом рецепторов АДГ типа V2 на клетках дистальных отделов нефрона, в частности — неспособностью рецепторов активировать аденилатциклазу. Об этом свидетельствует отсутствие прироста уровня цАМФ в моче после в/в введения АДГ (аргипрессина).
Б. Генетика. Заболевание наследуется рецессивно, сцепленно с X-хромосомой, поэтому у мальчиков с генетическим дефектом всегда проявляется тяжелая форма болезни. У гетерозиготных девочек заболевание не проявляется или проявляется в легкой форме.
В. Клиническая картина. Симптомы появляются в первые 3 нед жизни.
1. Ребенок не прибавляет в весе, постоянно плачет, возбужден, раздражителен.
4. Дегидратация на фоне гиперосмоляльности плазмы.
5. У детей младшего возраста — расширение мочевого пузыря и мочеточников.
6. Для детей старшего возраста характерны задержка роста и психического развития, плохая успеваемость в школе.
1. Гипернатриемия; гиперосмоляльность плазмы.
2. Нет прибавки в весе.
3. Функция почек не нарушена.
4. Отсутствие реакции на АДГ на заключительном этапе 7-часовой пробы с лишением жидкости. Проба с гипертоническим раствором NaCl противопоказана из-за опасности тяжелой гипернатриемии.
5. Концентрация АДГ в плазме повышена.
7. Для выявления носительства дефектного гена у матери определяют осмоляльность мочи после 12-часового лишения жидкости.
Д. Лечение. Цель — снижение диуреза, предотвращение дегидратации и синдрома гиперосмолярности.
2. Естественное вскармливание следует предпочесть искусственному, так как грудное молоко создает меньшую осмотическую нагрузку.
3. Уменьшают содержание осмотически активных веществ — белков и поваренной соли — в рационе.
4. Для усиления экскреции натрия назначают диуретики (тиазидные, фуросемид, этакриновую кислоту, спиронолактон).
а. Хлортиазид, 30 мг/кг/сут (или 1 г/м 2 /сут) внутрь в 3 приема.
б. Гидрохлортиазид, 3 мг/кг/сут (или 0,1 г/м 2 /сут) внутрь в 3 приема.
в. Хороший способ лечения врожденного нефрогенного несахарного диабета — комбинация гидрохлортиазида (2 мг/кг/сут внутрь) с калийсберегающим диуретиком амилоридом (20 мг/1,73 м 2 /сут внутрь). Этот способ позволяет обойтись без добавления калия к пище и почти не вызывает отдаленных побочных реакций. Антидиуретическое действие обоих препаратов, по-видимому, суммируется
Синдром гиперсекреции АДГ (см. также гл. 7)
Синдром гиперсекреции АДГ характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и выведением концентрированной мочи (осмоляльность мочи > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона.
А. Самые частые причины у детей — заболевания легких (пневмония, туберкулез) и головного мозга (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма).
Б. Опухоли (у детей бывают причиной синдрома гораздо реже, чем у взрослых).
В. У новорожденных — ИВЛ с положительным давлением.
Г. Иногда — применение винкристина и циклофосфамида для лечения лейкозов.
Д. Хлорпропамид, некоторые анальгетики, барбитураты.
Е. Болезни сердца, тяжелый гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность.
XX. Клиническая картина: слабость, сонливость, оглушенность.
В. Осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы.
Г. Нормальная функция почек и коры надпочечников.
Д. Потеря натрия с мочой даже на фоне гипонатриемии; концентрация натрия в моче обычно > 20 мэкв/л.
Е. Иногда — повышенный уровень АДГ в плазме.
А. Ограничивают потребление жидкости.
Б. Если улучшения нет, медленно вводят 3% NaCl (5 мл/кг) в/в в сочетании с фуросемидом (см. гл. 7, п. XVI.А).
В. Устраняют причину: отменяют лекарственные средства, вызвавшие заболевание; при инфекциях назначают антимикробные препараты.
Г. Назначать демеклоциклин и литий детям не рекомендуется.
Этот синдром встречается у больных несахарным диабетом. Он обусловлен дисфункцией осморецепторной системы регуляции секреции АДГ (см. гл. 7, п. III.Б). Ведущие нарушения при этом синдроме — гипернатриемия и гиперосмоляльность плазмы.
XXIII. Клиническая картина. Нарушение механизма жажды у больных несахарным диабетом приводит к тому, что потребление жидкости на фоне полиурии не увеличивается. Поэтому возможно развитие тяжелой дегидратации и гиперосмолярной комы.
А. Нормализация ОЦК (инфузия жидкости).
1. Copinschi G, et al. Enhanced ACTH and blunted cortisol responses to corticotropin-releasing factor in idiopathic panhypopituitarism. J Pedi 105:591, 1984.
2. Dashe AM, et al. A water deprivation test for the differential diagnosis of polyuria. JAMA 185:699, 1963.
3. Dunkel L, et al. Gonadotropin-releasing hormone test and human chorionic gonadotropin test in the diagnosis of gonadotropin deficiency in prepubertal boys. J Pediatr 107:388, 1985.
4. Ehrmann DA, et al. A new test of combined-testicular function using th gonadotropin-releasing hormone agonist Nafarelin in the differentiation gonadotropin deficiency from delayed puberty: Pilot studies. J Clin Endocrinol Metab 69:963, 1989.
5. Frasier SD. Pediatric Endocrinology. New York: Grune and Stratton, 1980.
6. Frasier SD, et al. A water deprivation test for the diagnosis of Diabetes insipidus in children. Am J Dis Child 114:157, 1967.
7. Kaplan SA (ed.). Clinical Pediatric and Adolescent Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 1982.
8. Knoers N, Monnens L. Amiloride-hydrochlorothiazide vs. indomethicine hydrochlorothiazide in the treatment of nephrogenic diabetes insipidus. Pediatr 117:499, 1990.
9. Mendoza SA. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (S Pediatr Clin North Am 23:681, 1976.
10. Partsch C-J, et al. Differentiation of male hypogonadotropic hypogonadism constitutional delay of puberty by pulsatile administration of gonadotropin releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 60:1196, 1985.
11. Robertson GL. Differential diagnosis of polyuria. Annu Rev Med 39:425, 1985.
12. Stosel H, Braunstein G. Endocrine abnormalities associated with Langerhans cell histiocytosis. The Endocrinologist 1:393, 1991.
13. Tien RD, et al. Thickened pituitary stalk on MR image in patients with and DI. AJNR 11:703, 1990.
14. Williams, RD (ed). Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
15. Yanovski J, et al. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty. Pediatrics 89:149, 1992.