гиперклеточный костный мозг при каких заболеваниях

Миелодиспластические синдромы

Вам поставили диагноз: Миелодиспластические синдромы

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор данного заболевания.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отдела лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба и Отдела лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена – филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующих отделами, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВОЙ Н.А. и д.м.н. ФЕДЕНКО А.А.

Филиалы и отделения, где лечат миелодиспластические синдромы

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отдел лекарственного лечения опухолей
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович

тел: 8 (494) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна

тел: 8 (484) 399 – 31-30

Миелодиспластические синдромы

(МДС) – разнородная группа заболеваний системы кроветворения, сопровождающаяся нарушением созревания кроветворных клеток с нарушениями их строения (дисплазией) и функции, а также повышенным риском развития острого лейкоза. МДС чаще всего сопровождаются снижением показателей общего анализа крови – цитопенией. Снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов обозначают термином анемия; числа лейкоцитов/нейтрофилов – лейкопенией/нейтропенией; уровня тромбоцитов – тробоцитопенией. Изредка может быть и увеличение числа лейкоцитов и/или тромбоцитов.

Ежегодная заболеваемость МДС в среднем составляет 3-4 случая на 100000 населения и увеличивается с возрастом. Основной контингент больных МДС представлен пожилыми людьми (средний возраст – 70 лет). В отдельную группу относят МДС, развившиеся после химиотерапии и/или лучевой терапии предшествующих заболеваний (преимущественно онкологических). Они составляют 10-15% от ежегодно выявляемых случаев МДС и называются вторичными МДС.

В связи с гетерогенностью заболевания возникает вопрос о выборе оптимальной терапии. Одним из основных факторов для решения этой задачи является определение прогностической группы (группы риска), к которой относится конкретный больной.

Каждый прогностический признак оценивается в баллах. В соответствии с суммарным числом баллов больных объединяют в 4 группы: низкого (0 баллов), промежуточного-1 (0,5-1,0 балл), промежуточного-2 (1,5-2,0 балла) и высокого (2,5 балла и выше) риска. Первые 2 группы (низкого и промежуточного-1 риска) характеризуются принципиально благоприятным прогнозом, а 2 остальные (промежуточного-2 и высокого риска) — неблагоприятным прогнозом. Определение прогноза необходимо для выбора лечения.

Существует несколько основных направлений в лечении МДС:

Эпигенетическая терапия: при МДС помимо мутаций обнаружено гиперметилирование генов – присоединение метильных групп к ДНК, «запрещающее» нормальное функционирование генов, ответственных за подавление опухолевого роста (гены опухолевой супрессии). Азацитидин и децитабин относятся к группе противоопухолевых средств, обладающих гипометилирующей активностью. Оба препарата зарегистрированы в России для лечения МДС. Исследования децитабина и азацитидина продемонстрировали увеличение продолжительности жизни больных, увеличение времени до эволюции МДС в острый лейкоз и улучшение качества жизни.

Химиотерапия: на протяжении последних 20 лет для лечения больных МДС с увеличенным числом бластных клеток, то есть преимущественно в группе принципиально неблагоприятного прогноза, используются схемы терапии острого миелоидного лейкоза. Применение стандартной химиотерапии позволяет получить высокую частоту полных ремиссий – 50-70%. Однако продолжительность ремиссий относительно короткая (как правило, менее 1,5 лет), а лечение сопровождается высокой токсичностью.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (трансплантация костного мозга): единственным методом лечения, позволяющим существенно увеличить продолжительность жизни больных МДС, является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК). Аллогенная ТГСК также позволяет получить наилучшие результаты по сравнению с другими методами лечения при вторичных МДС. Однако выполнение аллоТГСК не всегда возможно в связи с пожилым возрастом большинства больных и отсутствием идентичного родственного донора.

Иммуносупрессивная терапия: использование иммуносупрессивных препаратов, таких как циклоспорин А, демонстрирует наибольшую активность при гипопластическом варианте МДС, при отсутствии увеличения числа бластных клеток в костном мозге, нормальном кариотипе (без отклонений в наборе хромосом), наличии лимфоидных узелков (очаговых скоплений лимфоидных клеток) в трепанобиоптате, наличии клона клеток, составляющих субстрат пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ-клон), и у HLA-DR-15 – позитивных молодых больных.

Терапия колониестимулирующими препаратами: эритропоэз-стимулирующие препараты – эритропоэтины (препараты, направленные на лечение анемии) фигурируют практически во всех рекомендациях по лечению МДС. Практически все специалисты сходятся во мнении о необходимости определения уровня эндогенного (собственного, вырабатываемого организмом) эритропоэтина до начала лечения. При уровне эндогенного эритропоэтина свыше 500 ед/л лечение эритропоэтином не показано, большая эффективность наблюдается при уровне эндогенного эритропоэтина в пределах 200 ед/л.

Сопроводительная (симптоматическая) терапия : к сопроводительной терапии при МДС относят гемотрансфузии (переливания) эритроцитов и тромбоцитов, антимикробную терапию, в том числе в комбинации с Г-КСФ или ГМ-КСФ, использование комплексонов (хелаторов) железа.

Программа лечения МДС основана на риск-адаптированном подходе в зависимости от групп прогноза, возраста, общего состояния больного. Иными словами, назначается индивидуальная терапия в зависимости от результатов полностью проведенного обследования. В некоторых случаях, когда проявления заболевания незначительны, может быть предложено только наблюдение у врача. Лечение некоторыми препаратами может проводиться как в условиях стационара, так и дома.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат миелодиспластические синдромы

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна

8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области

Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович

Источник

Гиперклеточный костный мозг при каких заболеваниях

Часть 1. История вопроса, FAB-классификация, патогенез.

(лекция для врачей и студентов)

В конце 30-х, начале 40-х годов ХХ столетия внимание исследователей привлекла группа заболеваний проявляющихся анемией, рефрактерной к какой-либо терапии. Больные с такой патологией не отвечали на лечение препаратами железа, витаминами группы В и фолиевой кислотой, что дало основание использовать для обозначения данной болезни термина «рефрактерная анемия». В отечественной литературе эти заболевания обычно рассматривылись под термином «ахрестические анемии».

Дальнейшие исследования позволили выявили у больных с резистентной к терапии анемией, как с увеличением количества бластных клеток в костном мозге, так и без, ряд особенностей. Эти особенности касались в первую очередь морфологии костного мозга (нарушение архитектоники ростков гемопоэза, изменения стромальной ткани, признаки дисплазии кроветворных клеток). Кроме того, при выполнении цитогенетического исследования у таких больных часто выявлялись изменение кариотипа гемопоэтических клеток.

Цитогенетическими и ферментными методами была доказана клональная (опухолевая) природа заболевания. Характерной особеностью клеток, происходящих из опухолевого клона, при миелодиспластическом синдроме является их морфологическая и функциональная неполноценность.

Для обозначения данной группы заболеваний был принят термин «миелодиспластический синдром» в рамках которого были описаны пять самостоятельных нозологических форм (заболеваний).

Сегодня общепринятой является классификация МДС разработанная Франко-Америко-Британской исследовательской группой (FAB) и опубликованная в 1982 году. В основе классификации лежат четыре признака:

— количество бластов в костном мозге;

— количество бластов в периферической крови;

— количество атипичных (кольцевидных) сидеробластов в костном мозге;

— количество моноцитов в периферической крови.

Таблица 1. FAB-классификация миелодиспластического синдрома (по Bennett et al., 1982).

а) количество бластов в костном мозге менее 5%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами:

а) количество бластов в костном мозге менее 5%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге не менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

3.Рефрактерная анемия с избытком бластов:

а) количество бластов в костном мозге более 5%, но менее 20%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 5%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

4.Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации:

а) количество бластов в костном мозге более 20%, но менее 30%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге менее 15%

в) количество бластов в периферической крови менее 1%

г) количество моноцитов в периферической крови менее 1х10^9/л

5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз:

а) количество бластов в костном мозге менее 20%

б) количество кольцевых сидеробластов в костном мозге любое

в) количество бластов в периферической крови менее 5%

г) количество моноцитов в периферической крови не менее 1х10^9/л

Таблица 2. Частота встречаемости каждого из нозологических вариантов МДС, длительность выживания и вероятность трансформации в острый лейкоз.

частота (%) выживаемость (мес) вероятность(%)

1.Рефрактерная анемия: 25 37 11

2.Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами: 18 49 5

3.Рефрактерная анемия с избытком бластов: 28 9 23

4.Рефрактерная анемия с избытком бластов

на стадии трансформации: 12 6 48

5.Хронический миеломоноцитарный лейкоз: 17 22 20

Патогенез. Отправной точкой в развитии МДС является мутация стволовой клетки крови. Потомки мутировавшей клетки получают биологическое преимущество перед нормальными гемопоэтическими клетками, что позволяет им полностью колонизировать костный мозг, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки. Особенностью мутации стволовой клетки крови при МДС является частичное сохранение ее потомками способности к созреванию до зрелых клеток крови. Однако, процесс созревания носит неэффективный характер, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови. Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и снижение их функциональной активности.

Немаловажную роль в развитии патологического клона гемопоэтических клеток играет стромальное микроокружение, однако конкретные механизмы вовлечение стромальной ткани в патологический процесс при МДС изучены еще недостаточно.

Таблица 4. Морфологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании аспирата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).

— большие мегакариоциты с одним или несколькими мелкими круглыми ядрами

— увеличение бластных клеток

— гипо- и гипергранулярность

— базофилия цитоплазмы зрелых клеток

— эозинофилы с кольцевыми ядрами

— моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы

— афзурофильные гранулы в цитоплазме

Ниже представлены несколько фотографий, иллюстрирующих морфологические признаки дисплазии кроветворения.

Рисунок 1. Дисплазия эритроидного ростка в костном мозге: мегалобластоидность, асинхронность ядер, тельца Жоли.

Рисунок 2. Дисплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге: микромегакариоцит.

Рисунок 3. Дисплазия гранулоцитарного ростка в костном мозге: значительная редукция числа гранул.

Рисунок 4. Костный мозг больного рефрактерной сидеробластной анемией: кольцевые сидеробласты.

Таблица 5. Гистологические признаки дисплазии кроветворения при исследовании биоптата костного мозга (по Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).

Клеточность костного мозга:

— гиперклеточный (свыше 50% случаев)

— нормоклеточный (30-40% случаев)

— гипоклеточный (менее 20% случаев)

— атипичная локализация незрелых предшественников

— атипичная локализация эритроцитарных предшественников

— атипичная локализация мегакариоцитов

— интраваскулярное расположение гемопоэтических клеток

— расширение синусоидов со склерозом стенок

— интростициальный и парамегакариоцитарный фиброз

— увеличение тучных клеток

— увеличение костного преобразования

[an error occurred while processing this directive]

Источник

Миелодиспластический синдром у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Определение: Миелодиспластический синдром – группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз [1].

Шкала уровней доказательности[1].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация 4:

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.

Регулярные гемотрансфузии –переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы каждые 8 недель в течение 4 месяцев.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
· миелограмма;
· группа крови и резус фактор;
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза – для женщин.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на[2,5,6]:
— слабость;
— потливость;
— утомляемость;
— субфебрилитет;
— познабливание;
— снижение массы тела;
— геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
— эпистаксис;
— меноррагии;
— повышенная кровоточивость.

Анамнез: следует обратить внимание на:
— длительно сохраняющуюся слабость;
— быструю утомляемость;
— частые инфекционные заболевания;
— повышенную кровоточивость;
— появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Физикальное обследование [5]:
— бледность кожных покровов;
— геморрагические высыпания – петехии, экхимозы;
— одышка;
— тахикардия;
— увеличение селезенки.

Диагностические критерии постановки диагноза [2,5,6]:
Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия (цитир. по NCCN, 2.2015):
· стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев);
· исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.

В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трех основных критериев:
· дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трех основных ростков кроветворения в костном мозге);
· содержание бластов в костном мозге 5-19 %;
· специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция (20q-), +8 или −7/делеция (7q-).

Инструментальные исследования[2,5]:
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров селезенки.
КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани.
ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ
· челюстно-лицевой хирург–инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз[5]

Дифференциальная диагностика миелодиспластического синдрома проводится с:
· Мегалобластными анемиями (заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток костного мозга вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии). После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.
· Апластическая анемия может быть врожденной, приобретенной и идиопатической. Врожденная апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия почек, микроцефалия), приобретенная связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ. Для апластической анемии нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.
· Анемии при хроническом гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).

Лечение

Цели лечения:
· достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);
· снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15).

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). 9

Медикаментозное лечение [2,5,6]:

Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В): 15
МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин). У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.
Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.
При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.

Основные препараты ИСТ при МДС:
Циклоспорин;
Иммуноглобулин антитимоцитарный.

Терапия Циклоспорином:
1) 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;
2) Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;
3) Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный.
Представляют собой очищенные гамма-глобулины, в основном мономерные IgG, из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека.
Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.

МДС с делецией 5q-.
5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.

Леналидомид.
Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В) [17,18]. Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1–21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови.

Ингибиторы гиперметилирования.
Децитабин (уровень доказательности А) 25. Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина. Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата. [32]

Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)

*Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель.

Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ.

Ингибиторы гиперметилирования.
Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца). [33]
Азацитидин (уровень доказательности А) [26, 27, 28] предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев). [33]
Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м 2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.
Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.
Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.
В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня

Трансфузионая поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D) 31:
· Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
· Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
· Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
· При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Трансфузии эритроцитной массы больным МДС должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа. Перегрузка железом в результате множественных гемотрансфузий является показанием к проведению хелаторной терапии

Концентрат тромбоцитов при МДС (уровень доказательноти D). 31:
· При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х10 9 /л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 10 9 /л в особенности в первые 10 дней курса.
· При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х10 9 /л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 10 9 /л.

Свежезамороженная плазма (уровень доказательноти D) 32:
· Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
· Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
— циклоспорин*, 100мг, 50 мг, капсулы;
— ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения.

− перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
· деферазирокс*, таб. 250 мг;
· дефероксамин*, 500мг;
· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
· ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· метронидазол, таблетка, 250 мг;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· левофлоксацин, таблетка, 500 мг.

Противогрибковые лекарственные средства:
· анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.

Другие лекарственные средства:
· амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
· атенолол, таблетка 25мг;
· ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
· дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
· дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
· дротаверин, таблетка 40 мг;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
· метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
· метронидазол, гель стоматологический 20г;
· омепразол, капсула 20 мг;
· повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
· преднизолон, таблетка, 5 мг;
· смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· спиронолактон, капсула 100 мг;
· торасемид, таблетка 10мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
· хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл.

Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
· дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
· метилпреднизолон, раствор для инъекций, 250 мг;
· преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка, 5 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

Аллогенная трансплантация костного мозга при МДС (уровень доказательности В). 29
Аллогенная трансплантация костного мозга является единственным радикальным методом лечения больных с миелодиспластическим синдромом. Отмечено увеличение общей выживаемости в группе пациентов со стандартным режимом кондиционирования.Общая и бессобытийнаявыживаемостьне зависят от возраста, типа донора, совместимости по системе HLA, источника стволовых клеток, количества бластов перед ТКМ.Полную ремиссию после аллоТКМ достигают 60-70% больных с МДС, однако, как правило, ремиссии непродолжительные.
Источником ГСК при аллоТКМ более предпочтительным является HLA-индентичный родственный донор, однако результаты эффективности трансплантации от HLA-индентичного неродственного донора сопоставимы с резульатами ТКМ от родственного.
При отсутвиии HLA-совместимых доноров, альтернативным источником ГСК может рассматриваться гаплоидентичный родственный донор (уровень доказательности D).
Пациентам из группы «низкого риска» ТКМ показана в случае отсутствия ответа на проводимую терапию и сохранении зависимости от трансфузий (переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы чаще чем каждые 8 недель в течение 4 месяцев).
Пациентам из группы «высокого риска» аллоТКМ рекомендуется проводить сразу после достижения полного или частичного ответа на проводимую терапию.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.

Дальнейшее ведение:
1) Д-учет у гематолога, контроль ОАК + тромбоциты 1 раз в 14 дней;
2) Трансфузия компонентов крови по строгим клиническим показаниям, максимально ограниченная;
3) Контроль ферритина (после каждых 10 трансфузий), сдать б/х анализ крови (ферритин).

Индикаторы эффективности лечения: [2]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный миелодиспластический синдром;
· геморрагический и анемический синдромы с выраженными клиническими проявлениями;
· фебрильная нейтропения.

Показания для плановой госпитализации:
· Проведение иммуносупрессивной терапии АТГ;
· Проведение химиотерапии;
· Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Источник