хроническая субдуральная гематома головного мозга
ХРОНИЧЕСКАЯ СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
The paper deals with the problem of chronic subdural hematomas (CSH). It is associated with commonly occurring difficulties in the diagnosis of CSH. As as rule, there is no cause-effect relation between the neurological manifestations of CSH and head injury suffered several weeks or months before the examination of patients. Taking into account the fact that CSH is «a large chameleon» that imitates a lot of neurological diseases, the patient comes into the view of neurologists, psychiatrists, and physicians before he is referred to a neurosurgeon. At the same time postoperative mortality is directly related to the preoperative neurological status of the patient. Hence, the problem of early detection of CSH is highly topical, especially as this condition is quite curable.
The paper discusses the aspects of the pathogenesis of CSH in sufficient details, describes the major syndromes and diseases that simulates CSH. The currently available techniques for diagnosing diseases are given, with emphasis being laid on the method of choice axial computerized tomography.
The paper also lists various up-to-date CSH treatments, describes the most common complications of the disease and treatment outcomes.
Prof. I.A. Kachkov, Head of the Department of Neurosurgery, Moscow Regional Research Clinical Institute (Director Prof. G.A. Onoporiyenko),
B.A. Filimonov, neurosurgeon of the same department.
Лечение ХСГ до настоящего времени является предметом споров. Хотя некоторые исследователи не рекомендуют оперативное лечение, доминирует мнение о том, что необходима оперативная эвакуация содержимого гематомы. Тем не менее, существует много разногласий по поводу того, какой хирургический метод предпочесть.
У многих пациентов с ХСГ никогда не отмечалось каких-либо неврологических симптомов, а гематома у них самостоятельно рассасывалась. При вскрытии людей, умерших от других причин, находят толстую капсулу рассосавшейся ХСГ. Периодически сообщалось как об успешном консервативном лечении пациентов с ХСГ, так и о неудачах. Пациенты с небольшими, бессимптомными ХСГ, возможно, не нуждаются в операции. У определенной, строго селективной группы пациентов комбинация постельного режима, кортикостероидов и маннитола может привести к рассасыванию гематомы. Однако в этом случае необходимы: 1) длительная госпитализация, 2) длительный курс лечения стероидами и/или маннитолом, причем оба препарата могут вызывать осложнения; 3) кроме того, существует постоянный риск ухудшения неврологического статуса.
Частота послеоперационных рецидивов ХСГ в зависимости
от метода операции (по сводным данным литературы)
Хроническая субдуральная гематома
Такая патология, как хроническая субдуральная гематома, представляет собой одно из следствий развития острой гематомы. После того, как человек получает черепно-мозговую травму, у него в течении 7-10 дней накапливается в капсуле в пределах черепа кровь, исходящая из сосудов. Данное образование с жидким содержимым может иметь агрессивный химический состав, который имеет свойство разъедать стенки регенерированных тканей.
В результате постоянно происходит процесс наполнения и увеличения гематомы, вследствие чего она начинает с большей силой давить на мозговое вещество и оболочки.
Симптоматика заболевания хронической субдуральной гематомы
Клинические появления хронической субдуральной гематомы имеет несколько неспецифических признаков, что существенным образом может затруднять ее диагностику. Прежде всего это касается тех случаев, когда в анамнезе больного отсутствуют сведения о перенесенной травме головы.
Основные симптомы ХВД заключаются в следующем:
Если у пациента возникают вышеперечисленные симптомы через несколько дней после получения травмы, ему обязательно необходимо обратиться в клинику для прохождения квалифицированного неврологического обследования.
Стоит отметить, что могут ХВД характеризовать и другие признаки, которые напрямую зависят от расположения капсулы с жидкостным содержимым, а также ее величины и скорости увеличения.
Диагностика хронической субдуральной гематомы
Прежде всего, когда больной человек с хронической субдуральной гематомой попадает в больницу, специалист должен полностью собрать весь анамнез на пациента и проанализировать его. Обратить внимание стоит на следующие две особенности:
Существует всего лишь два основных метода осуществления диагностики ХСГ, которые четко могут дать понять, существует ли данное заболевание у конкретного человека:
Именно два вышеописанных метода диагностики могут четко поставить диагноз больному человека.
Способы лечения хронической субдуральной гематомы
Для проведения терапии при хронической субдуральной гематомы рекомендуется проведения хирургического вмешательства. Медикаментозными средствами убрать возникшую капсулу невозможно.
Рекомендуется проводить костнопластическую трепанацию черепа, как один из видов минимально инвазивной нейрохирургии. Образование с жидкостью необходимо опустошить на 30 процентов. После этого в течении 1,5-2 месяцев организм самостоятельно выведет остатки скопившейся крови. Остатки ХСГ могут после операции самостоятельно разрушиться. Для этого не используются методики консервативной терапии.
Если больной своевременно обратился за помощью в медицинское учреждение, прогноз лечения вполне благоприятный. В случае, когда помощь была предоставлена с опозданием, существует риск появления необратимых повреждений мозга. В наиболее сложных ситуации также возможен летальный исход. Это происходит либо при слишком быстром увеличении капсулы, либо при продолжительном игнорировании больным своих же симптомов.
Хроническая субдуральная гематома
Кровоизлияния в мозг доставляют немало хлопот, и 40 процентов всех внутричерепных кровоизлияний приходится на субдуральную гематому, которая, в свою очередь, перерастает через 7-10 дней в хроническую форму заболевания. Хроническая субдуральная гематома головного мозга происходит чаще всего в результате легкой черепно-мозговой травмы, при этом вокруг гематомы образуется капсула, заполненная жидкостью. Главной опасностью этого заболевания является ее прогрессирование и увеличение объема капсулы за счет новых кровоизлияний из вновь образованных сосудов капсул.
Симптомы и причины возникновения гематом
Хроническая субдуральная гематома может иметь разные размеры, от чего и зависит, в первую очередь, схема лечения и процент положительного исхода. Малые гематомы размером до 50 миллиметров рассасываются в результате медикаментозного лечения, несколько усложняется лечение гематом среднего размера (до 100 мм), и здесь многое зависит от расположения очага заболевания. Серьезные же последствия чаще всего наступают при гематоме крупных размеров. К слову сказать, в отличие от острой фазы, диагностика хронической субдуральной гематомы головного мозга производится редко, так как встречается заболевание довольно редко.
Симптомы хронической субдуральной гематомы головного мозга проявляются только на третью неделю после получения травмы, хотя не редко такое заболевание диагностируют у младенцев, но чаще всего оно диагностируется у людей среднего и пожилого возраста. Как правило, это результат травмы или удара в область головы, нередко подобные травмы получают при неправильном обращении с младенцем, например, при его подкидывании. Что касается хронической формы заболевания, то она возникает при многократных травмах головы, как правило. Следует также упомянуть предрасполагающие факторы заболевания, такие как онкологические новообразования в мозге, проблемы с сосудами, атрофия мозга, воспалительные заболевания сосудов и даже вредные привычки.
Операция на хроническую субдуральную гематому назначается только после проведения исследования и очной консультации нейро-хирурга, а лечение заболевания, в числе прочих патологий головного мозга, проводят в институте им. Бурденко. Поводом для обращения в медицинское учреждение может стать головная боль и тошнота – первые симптомы ХСГ, часто также возникает сильная рвота и повышается артериальное давление.
Диагностика и лечение
Чтобы правильно диагностировать заболевание специалисты назначают целый ряд исследований, и особенно важно сделать магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. По результатам обследования будет принято решение о необходимости госпитализации больного и выбора схемы эффективного лечения хронической субдуральной гематомы головного мозга. Чаще всего, учитывая особенности заболевания, необходимости в удалении всей гематомы нет, так как достаточно через трефинационное отверстие выполнить дренирования трети жидкости, а оставшаяся ее часть исчезнет сама, но для этого должно пройти не 1,5-2 месяца.
Помимо операционного вмешательства существует возможность консервативного лечения заболевания, но чаще всего ждать хороших результатов от такого лечения не приходится. Консервативное лечение предполагает использование противоотечных препаратов и препаратов, улучшающих кровообращение, также могут назначаться препараты, улучшающие метаболизм, обезболивающие и противорвотные препараты. Реабилитация после хронической субдуральной гематомы головного мозга происходит в отделении интенсивной терапии, при этом выздоровление проходит лучше при хорошем уходе, а риск повторного кровоизлияния снижается при ограничении физических нагрузок.
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом
Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом. Методические рекомендации. / — М.: Минздрав РФ, 1998. — 9 с.
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — 1998.
библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом / Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Туманов В.П., Ольховик В.П., Барановой М.Я., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.М. — 1998.
код для вставки на форум:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Судебно-медицинская диагностика хронических субдуральных гематом
Настоящие методические рекомендации предназначены для судебно-медицинских экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы при проведении исследований трупов в случаях обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ). Описаны морфологические критерии, позволяющие устанавливать давность повреждения при ХСГ, и приведены данные, использование которых при гистологическом исследовании капсулы ХСГ с учетом обстоятельств дела и макроскопических данных исследования трупа, а при возможности и анамнестических сведений, даёт возможность высказаться о травматической или нетравматической природе ХСГ.
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками танатологического отдела Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ: заведующим отделом профессором Ю.И. Пиголкиным, старшим научным сотрудником С.Ю. Касумовой, старшим научным сотрудником В.П. Тумановым, старшим научным сотрудником В.П. Ольховиком, старшим научным сотрудником М.Я. Барановой, старшим научным сотрудником Д.В. Богомоловым, научным сотрудником А.М. Аманмурадовым.
В судебно-медицинской практике нередко при секционном исследовании трупов встречаются случаи обнаружения хронических субдуральных гематом (ХСГ), представляющих собой объемное образование, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и имеющее, в отличие от острых и подострых гематом, ограничительную капсулу.
В основе формирования ХСГ лежит сложный процесс взаимодействия содержимого гематомы и листков ее капсулы с прилегающими к ним оболочками головного мозга, зависящий от индивидуального состояния организма (возраста, генетической предрасположенности, сосудистой патологии, локальных нарушений гомеостаза), а также характера травмы. Этиология ХСГ многообразна. Наиболее часто возникновение ХСГ обусловлено черепно-мозговой травмой. Помимо очевидного травматического генеза, ХСГ может встречаться как осложнение инфекционных
заболеваний, геморрагических диатезов (заболеваний крови), при общем атеросклерозе, заболеваниях почек, при пороках сердца. Причинами субдурального скопления крови могут быть кровотечения из сосудистых мальформаций и опухолей мозга. Алкоголизм, различные формы атрофии мозга, гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, антикоагулянтная терапия могут способствовать возникновению ХСГ. Возможно развитие ХСГ после люмбальной пункции и при шунтирующих операциях, проводимых при гидроцефалии.
Наружная капсула гематомы обычно богата кровеносными сосудами и содержит гигантские капилляры. Через открытые просветы между эндотелиальными клетками легко осуществляется миграция форменных элементов крови в полость гематомы. Помимо повторных кровоизлияний в капсулу или в полость ХСГ (как травматических, так и нетравматических), возможны и иные механизмы увеличения объема гематомы. В качестве факторов, являющихся причиной увеличения объема гематомы,
рассматриваются местный гиперфибринолиз, увеличенная проницаемость капилляров, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек стромы и другие причины. Светлый промежуток между моментом начала субдурального кровоизлияния и клинического его проявления при ХСГ, может длиться неделями, месяцами и даже годами.
Судебно-медицинскому эксперту требуется установить природу и давность образования ХСГ. Как правило, судебно-медицинский эксперт, обнаружив инкапсулированную субдуральную гематому, делает вывод о том, что кровоизлияние произошло не ранее 2 недель до момента наступления смерти. Этот срок принят для разграничения хронических и подострых субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы хронической субдуральной гематомы продолжается месяцы и даже годы, и все это время объем гематомы не только не уменьшается, а наоборот даже может увеличиваться.
Научные достижения последних лет значительно расширили наши познания о патогенезе ХСГ, позволили установить определенные закономерности образования и развития ХСГ. Все это обусловило разработку ряда диагностических признаков, которые могут быть использованы для решения вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при исследовании трупа в случае обнаружения ХСГ.
Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика ХСГ продолжает оставаться актуальной и результаты её имеют принципиальное значение при расследовании уголовных дел.
Предлагаемая методика включает всесторонний анализ обстоятельств дела, медицинской документации, тщательное исследование и описание изменений в веществе головного мозга и, особенно, ХСГ. Особое внимание обращено на правильное изъятие материала для последующего гистологического исследования, подробно изложена методика его проведения, выявление диагностических признаков, формулирование и обоснование выводов.
Практические учреждения, в которых рекомендуется осуществить реализацию данных методических рекомендаций – Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА ФОРМУЛА МЕТОДА
Предлагается метод судебно-медицинской диагностики хронических
субдуральных гематом, заключающийся в том, что с помощью гистологического исследования капсулы и содержимого ХСГ устанавливаются их давность (от 24 часов до
3 и более лет) и генез (травматическая, нетравматическая). Предложенные критерии диагностики являются новыми и отличаются от использовавшихся прежде большей точностью установления давности и возможностями диагностики травматической или же нетравматической природы ХСГ.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ МЕТОДА
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Ознакомившись с обстоятельствами дела, эксперту необходимо затребовать и внимательно изучить всю имеющуюся документацию в отношении умершего. При анализе документации следует обратить особое внимание на наличие в прошлом черепно-мозговой травмы, на особенности ее клинического течения, оперативных вмешательств, предшествующих заболеваний, особенно связанных с сосудистой патологией головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, пороки ангиогенеза и др.).
Обнаружив субдуральную гематому при вскрытии трупа, эксперт подробно описывает следующие позиции:
Следует уделить особое внимание обнаружению и подробному описанию переломов костей свода и основания черепа, а также состоянию твердой мозговой оболочки (напряжена, не напряжена).
При исследовании капсулы гематомы последовательно описывают характеристику ее наружной и внутренней поверхности, толщину стенки, содержимое капсулы. При наличии в ней жидкого содержимого измеряют его объем в мл.
Для гистологического исследования вырезают кусочки капсулы гематомы таким образом, чтобы в полость разреза попали все слои обоих листков капсулы гематомы как с
дуральной, так и с арахноидальной стороны, в том числе и содержимое; кусочки фиксируют в 10 % растворе формалина. Особое внимание необходимо проявлять при заливке препарата. Необходима правильная ориентация кусочка, для получения гистологического препарата, включающего все слои капсулы гематомы. Окрашенные гематоксилином и эозином гистологические препараты изучают в светооптическом микроскопе при увеличениях от 30 до 400.
ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ; КРИТЕРИИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Располагается ХСГ чаще всего по выпуклой поверхности одного из полушарий мозга, обычно не доходя до верхнего продольного синуса. Иногда она покрывает собой большую часть конвекситальной поверхности полушария. Толщина капсулы гематомы широко варьирует. Окраска капсулы гематомы, от темно-красной до буровато-желтой, зависит от отложений гемоглобиногенных пигментов (гемосидерина и гематоидина) и просвечивающего кровянистого содержимого.
Содержимое капсулы может представлять бурую или ксантохромную жидкость, в ряде случаев со свертками фибрина, либо свертки крови и жидкую кровь. Нередко
содержимое капсулы представляет собой смесь буроватых свертков крови, фибрина и жидкости (от бурой до зеленоватой) в разных количественных соотношениях. Полость ХСГ может быть одно- двухкамерной или иметь многокамерное строение с выраженными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы.
Основными критериями гистологической диагностики ХСГ являются: наличие наружной и внутренней капсулы, представляющей собой различной степени зрелости соединительную ткань с воспалительным инфильтратом. Капсула ХСГ, по существу,
является результатом «незавершенного» воспалительно-склеротического процесса с замедленной организацией и инкапсуляцией патологического очага.
Неудаленная субдуральная гематома может либо резорбироваться, либо превратиться в ХСГ. Анализ морфологических исследований субдуральных гематом, позволил представить динамику изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния (табл.1).
Динамика структурных изменений субдуральной гематомы в зависимости от сроков, прошедших после кровоизлияния
Хроническая субдуральная гематома головного мозга
Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.
Содержание:
Хроническая субдуральная гематома головного мозга является патологическим состоянием, при котором возникает скопление крови между арахноидальной и твердой оболочками. Главная причина заболевания — черепно-мозговая травма (ЧМТ). На долю заболевания приходится около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний. Гематома может появляться в любом возрасте. Специалисты выделяют субдуральное травматическое и нетравматическое кровоизлияние.
Симптомы
При хронической субдуральной гематоме возникают общемозговые и очаговые симптомы. Чаще всего пациенты жалуются на нарушение сознания и головные боли, которые могут сопровождаться рвотой. Эти проявления так или иначе связаны с полученной ранее травмой головы. Возможно возникновение расстройств памяти, при которых человек не помнит некоторые события из прошлой жизни. В большинстве случаев повторяются генерализованные эпилептические приступы.
Пациенты жалуются не только на головную боль, го и на болезненное ощущение в области глазных яблок. Дискомфортные ощущения усиливаются при движении глазами. Боль может отдавать в затылок. Также наблюдается повышенная чувствительность к свету. Возможно снижение зрения, появление мидриаза противоположного зрачка, резкой реакции на световые источники. Возможны также глазодвигательные нарушения.
Диагностика и клинические проявления
При подозрении на появление хронической субдуральной гематомы необходимо обратиться к нейрохирургу или неврологу. Обследование включает тщательный осмотр, который предполагает оценку характера полученных травм, проведение рентгенографии черепа. Дополнительным методом диагностики является офтальмоскопия.
Специалисты обнаруживают на глазном дне атрофические процессы застойных дисков зрительных нервных структур. Но главными методами обследования являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография мозга. Первый метод исследования является наиболее предпочтительным и информативным.
Методы лечения у взрослых
Лечение хронической субдуральной гематомы головного мозга подбирают соответствии с состоянием пациента. Консервативная терапия применяется строго по показаниям, когда гематома не превышает более 1 см и имеются определенные ограничения для проведения хирургического вмешательства.
Возможно назначение лекарственных препаратов, которые предупреждают отечность мозговых тканей, применение симптоматических средств, включая противорвотные, противосудорожные препараты. В большинстве случаев у пациентов обнаруживают признаки сдавления мозга, внутричерепной гипертензии. это является прямым показанием для проведения хирургического лечения. Возможно удаление гематомы с помощью эндоскопического оборудования через фрезевое отверстие.
При использовании эндоскопического метода нейрохирург через небольшой разрез кожи черепа вводит эндоскоп В твердую мозговую оболочку, вымывает содержимое имеющейся гематомы.
После окончания хирургического вмешательства специалисты проводят дренирование гематомной полости, промывают ее антибактериальными средствами, чтобы минимизировать риск возникновения инфекционных осложнений.
Прогноз жизни
Прогноз жизни при хронической субдуральной гематоме зависит от своевременности обращения за медицинской помощи. Тяжелые последствия наблюдаются преимущественно у пациентов пожилого возраста. Летальные случаи возникают не только из-за наличия самой гематомы, но также на фоне травматического воздействия на ткани головного мозга. Возможно возникновение отека, церебральных ишемических процессов, дислокации структур мозга.
После хирургического лечения необходимо установить строгий контроль за состоянием пациента. В первые часы после оперативного вмешательства возможно возникновение церебрального отека.
Операция при хроническая гематоме является одним из наиболее эффективных методов лечения. Консервативная терапия применяется в качестве дополнительного способы оказания помощи пациенту. В клинике Медси успешно проводят нейрохирургические операции при подобных состояниях.
Консультация нейрохируга
Нейрохирург, доктор медицинских наук
— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)