ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике клинические рекомендации

Современные подходы к терапии остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Остеоартрит (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, представляющее собой серьезную общемедицинскую и социальную проблему. Заболевание ассоциируется с увеличением риска смерти и требует как можно более раннего назначения терапии. В статье проанализированы современные алгоритмы лечения ОА, предложенные Европейской антиревматической лигой (EULAR), Международным обществом по изучению остеоартрита (OARSI) и Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO). Согласно современным рекомендациям лечение больных должно включать нефармакологические и фармакологические методы. Эксперты ESCEO обращают внимание на то, что в настоящее время немедикаментозные вмешательства при ОА недостаточно внедрены в практическое здравоохранение и в дальнейшем необходимо улучшить организацию их проведения. В статье рассматривается базисная терапия ОА, включающая симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA), обсуждаются вопросы эффективности и безопасности применения парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов, а также вопросы обезболивания при выраженном болевом синдроме. Тотальное эндопротезирование коленного сустава рекомендовано только пациентам с последней стадией ОА. Предложен пошаговый алгоритм назначения терапии при ОА, который будет полезен для практикующих врачей.

Ключевые слова: остеоартрит, современная терапия, рекомендации, коморбидность, симптоматические препараты замедленного действия, SYSADOA, хондроитин сульфат, Алфлутоп.

Для цитирования: Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. Современные подходы к терапии остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):48-52.

A.M. Lila, L.I. Alekseeva, E.A. Taskina

V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow

Osteoarthritis (OA) is a chronic progressive joint disease, presenting a serious medical and social problem. The disease is associated with increased mortality risk and requires therapy as early as possible. The article analyzes modern treatment tactics in OA proposed by experts of the European League Against Rheumatism (EULAR), the Osteoarthritis Research Society International (OARSI) and the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). According to current guidelines, patient treatment should be carried out using a combination of non-pharmacological and pharmacological methods. ESCEO experts noted that currently non-drug interventions in OA are not sufficiently implemented in practical health care, and it is necessary to improve the organization of their implementation in the future. The arti cle discusses approaches to basic OA therapy, including symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOA), discusses the effectiveness and safety of paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs, intra-articular administration of hyaluronic acid and glucocorticosteroids, as well as pain relief in patients with severe pain syndrome. Total knee replacement is recommended only for patients with the last stage of OA. A step-by-step algorithm for prescribing therapy in OA is proposed, which will be useful for practitioners.

Keywords: osteoarthritis, modern therapy, guidelines, comorbidity, symptomatic slow-acting drugs, SYSADOA, chondroitin sulfate, Alflutop.

For citation: Lila A.M., Alekseeva L.I., Taskina E.A. Modern approaches to osteoarthritis therapy taking into account updated international guidelines. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):48–52.

В статье проанализированы современные алгоритмы лечения остеоартрита, предложенные Европейской антиревматической лигой, Международным обществом по изучению остеоартрита и Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита

Введение

Остеоартрит (ОА) — самое частое хроническое прогрессирующее заболевание суставов [1], представляющее собой серьезную общемедицинскую и социальную проблему, приводящее к огромным экономическим затратам в связи с высокой распространенностью и тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ за 2018 г., более 300 млн человек в 195 странах страдают этим заболеванием, при этом наблюдается постоянный рост одного из показателей ОА — «количество лет, прожитых населением в состоянии нетрудоспособности» [2]. По оценкам Федеральной службы государственной статистики РФ за 2015 г., болезни костно-мышечной системы, среди которых бóльшую распространенность имеет ОА, в структуре инвалидности занимают 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [3]. В последние годы подтверждено, что ОА ассоциируется с увеличением риска смерти [4], возможно, это объясняется низкоинтенсивным хроническим («lowgrade») воспалением, лежащим в основе патогенеза ОА, длительным болевым синдромом и высокой коморбидностью [5]. Учитывая вышесказанное, Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в августе 2018 г. отнесло ОА к серьезным заболеваниям, которые требуют более тщательного наблюдения за пациентами и как можно более раннего назначения терапии.

В 2019 г. Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism, EULAR) еще раз подчеркнула, что до сих пор нет общепризнанного лечения этого заболевания. Основными целями терапии ОА являются: уменьшение боли; сохранение или улучшение функции суставов; предотвращение нарастания функциональной недостаточности; улучшение качества жизни, связанного со здоровьем; предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. В будущем целями лечения должны стать снижение боли у пациентов с недостаточным ответом на современные методы терапии и уменьшение/предотвращение структурного прогрессирования заболевания.

За последнее десятилетие рекомендации по лечению ОА опубликовали Американский колледж ревматологии (American College of Rheumatology, ACR, 2012 г.), EULAR (2013 и 2018 гг.), Международное общество по изу­чению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI, 2010 и 2014 гг.), Американская академия хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS, 2008 и 2013 гг.), Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE, 2008 и 2014 гг.), Европейское общес­тво по клиническим и экономичес­ким аспектам остеопороза, остеоартрита и мышечно-скелетных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO, 2014 и 2016 гг.), Ассоциация ревматологов России (АРР, 2017 г.), Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ, 2016 г.) и др. Несмотря на широкую представленность рекомендаций, ведение пациентов с ОА до сих пор остается сложным вопросом. Существующие рекомендации зачастую не учитывают отдельные важные факторы (например, наличие сопутствующих заболеваний, генерализацию процесса), содержат противоречивые данные. Возможно, объяснение этому кроется в гетерогенности ОА, и изучение в дальнейшем определенных фенотипов заболевания (метаболического, остеогенного, воспалительного и др.) будет способствовать проведению персонифицированной терапии.

Одними из первых дифференцированный подход к лечению ОА в зависимости от локализации поражения и наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний предложили в 2014 г. эксперты OARSI [6]. Однако эти рекомендации не вошли в повседневную клиническую практику в связи с трудностью применения предложенных алгоритмов. Например, при генерализованном ОА у коморбидного больного предлагалось внутрисуставное (в/с) введение глюкокортикоидов (ГКК), однако в рекомендациях не было указано, в какие суставы вводить ГКК, кроме того, рекомендации не учитывали наличие у пациентов противопоказаний к применению ГКК, таких как некомпенсированный сахарный диабет 2 типа и серьезные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Летом 2019 г. были представлены обновленные рекомендации OARSI [7] по терапии ОА коленных и тазобедренных суставов и генерализованного ОА с учетом коморбидности (учитывались ССЗ, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), немощность (англ. — «frailty»), депрессия и распространенный болевой синдром). Данные рекомендации были созданы на основе последних высококачественных систематических обзоров и метаанализов по системе GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Эксперты еще раз подтвердили, что нефармакологические методы лечения (образовательные программы, регулярное
выполнение физических упражнений и нормализация избыточного веса) являются приоритетными и обязательными. Однако к алгоритму медикаментозного лечения (как и к предыдущим рекомендациям) закономерно возникает целый ряд вопросов. Так, при сочетании ОА тазобедренных суставов с ССЗ или немощностью лечение включает только нефармакологические методы, а при генерализации процесса добавлены лишь нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для местного применения. Кроме того, медикаментозное лечение имеет условную силу рекомендаций, в отличие от нефармакологических методов, сила рекомендаций которых высокая.

Алгоритм лечения ОА, разработанный ESCEO

Рекомендации ESCEO, которые определяют приоритетность лечебных мероприятий у пациентов с ОА коленных суставов, были представлены в 2014 г. [8], в 2016 г. они были дополнены [9]. В 2019 г. с учетом новых доказательств эффективности и безопасности препаратов, используемых для лечения ОА, алгоритм был обновлен [10]. Разработчики еще раз подтвердили, что лечение должно включать комбинацию нефармакологических и фармакологических методов (рис. 1).

Немедикаментозное лечение рекомендовано проводить в течение всего периода ведения пациента. Помимо образовательных программ, лечебной физкультуры (упражнения должны быть персонализированными и адаптированными к потребностям и предпочтениям каждого пациента) и снижения массы тела, лечение должно включать коррекцию нарушенной оси сустава (варусной/вальгусной) с помощью ортопедических приспособлений (ортезы, супинаторы), разгрузку суставов при поздних стадиях ОА (использование трости, костылей, ходунков и т. п.).

В этой версии алгоритма ESCEO, кроме термальных методов лечения (использование холода или тепла) и мануальной терапии, впервые рекомендованы: механотерапия, гидротерапия, упражнения в воде, тейпирование и Тай Чи.

Что касается медикаментозного лечения, то пошаговое назначение препаратов сохранено (см. рис. 1).

Шаг I. Базисная терапия

Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA).

По мнению экспертов, в качестве первого шага всем пациентам с ОА необходимо на длительный срок назначать высококачественный хондроитин сульфат (ХС) и/или кристаллический глюкозамин сульфат (ГС). Препараты из группы диацереина и неомыляемых соединений авокадо и сои эксперты рекомендуют в качестве альтернативного лечения. Действительно, в литературе наиболее изучено действие ХС и ГС. Показано, что их анальгетический эффект превосходит плацебо, парацетамол и сопоставим с эффектом НПВП. Однако в отличие от последних, ХС и ГС проявляют клиническое действие постепенно, в среднем через 2–3 мес. от начала приема. Преимуществами данных препаратов являются их высокая безопасность, сопоставимая с плацебо, и возможность снижения дозы или полной отмены НПВП на фоне их приема, что приводит к уменьшению частоты нежелательных явлений (НЯ), связанных с использованием НПВП.

Хондроитин сульфат — молекула с высокой молекулярной массой, которая оказывает эффект посредством взаимодействия с белками-рецепторами CD44, TLR4 и ICAM1 на поверхности хондроцитов, синовиоцитов, остеобластов и др. [12]. При связывании ХС с вышеуказанными рецепторами происходит ингибирование перемещения NF-κB в ядро, что приводит к блокаде внутриклеточных воспалительных сигнальных путей, запущенных в результате активации рецепторов. Как следствие, в тканях сустава (за счет снижения экспрессии ММП1, ММП3, ММП13, ADAMTS1, ADAMTS2, ИЛ1β и пр.) уменьшаются воспаление, деградация хряща, разрушение костной ткани, образование сосудов в зоне воспаления (ангиогенез) и апоптоз клеток [13].

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование J.Y. Reginster et al. (2017 г.) доказало, что симптоматический эффект ХС при длительном применении сопоставим с эффектом целекоксиба [14]. Для повышения биодоступности и достижения более быстрого обезболивающего эффекта SYSADOA могут назначаться парентерально, в виде внутримышечных (в/м) инъекций. К таким препаратам относится Алфлутоп, в состав которого входит ХС. Препарат уже давно хорошо зарекомендовал себя на российском рынке, имеет доказательную базу по эффективности и безопасности, включая двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования [15, 16].

В двухлетнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, был подтвержден не только симптоматический и противовоспалительный, но и структурно-модифицирующий эффект препарата Алфлутоп. Отмечено статистически значимое улучшение как отдельных показателей индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index): боли, скованности, функциональной недостаточности, так и суммарного. Хороший клинический потенциал препарата был подтвержден и по критерию OMERACT-OARSI: лечение оказалось эффективным у 73% пациентов, получавших Алфлутоп, и только у 40% получавших плацебо (р=0,001). Результаты показали, что на фоне терапии в 1,5 раза снижался риск прогрессирования ОА (сужение суставной щели или появление/увеличение в размерах остеофитов) коленных суставов (OP 1,5; 95% ДИ: 1,17;1,99; р Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике

Представлены последние рекомендации по ведению больных остеоартрозм коленных суставов в реальной клинической практике. Рекомендации обосновывают необходимость мультимодального подхода к лечению остеоартроза, пошаговую очередность применения всех имеющихся

The up-to-date recommendations on observation of patients with knee-joint osteoarthrosis in real clinical practice were presented. The recommendations substantiate multi-module approach to osteoarthrosis treatment, пошаговую single-step sequence of all available methods of this disease treatment.

Остеоартроз (ОА) представляет собой самую частую форму артрита и одну из главных причин нетрудоспособности [1]. Наиболее распространенная локализация ОА — коленные суставы, при которой наблюдается высокая частота болевого синдрома [2], поэтому эта форма ОА представляет собой хорошую модель для развития рекомендаций по лечению заболевания. И действительно, в последние 10 лет предложено множество рекомендаций, в том числе международных, созданных обществами врачей различных специальностей в разных странах. ОА, или остеоартрит, рассматривается в настоящее время не как единая болезнь, скорее как синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни, например, метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. И хотя причины таких состояний многообразны, развитие болезни во всех случаях обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по лечению ОА, ведение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку рекомендации часто содержат противоречивые данные. Возможное объяснение этому лежит в многообразии форм ОА, по­этому во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, констатируется высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, которая сама по себе может влиять на эффективность тех или иных средств для лечения ОА ( 1).

В последних рекомендациях Между­народного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [3] сделана попытка выделить определенные формы ОА с учетом локализации поражения и наличия коморбидности (рис. 2) и на основании такого разделения предложен дифференцированный подход к лечению (рис. 3). Однако эти рекомендации оставляют нерешенными ряд вопросов, например, при генерализованном процессе и коморбидности рекомендуется внутрисуставное (в/с) введение гормонов: в какие суставы — не понятно, ведь процесс генерализованный, а если у больного имеется сопутствующий диабет 2-го типа? Или назначение селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д. Что касается лечебных средств из группы симтоматических препаратов замедленного действия, то рекомендации еще более неопределенны. Глюкозамин и хондроитина сульфат не рекомендуется назначать для замедления сужения суставной щели, хотя существуют двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их возможный структурно-модифицирующий эффект. Симптоматическое действие этих препаратов оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для хондроитина сульфата составляет от 0,13 до 0,75, для глюкозамина — от 0,17 до 0,45 [4]. По другим препаратам этой группы — рекомендации тоже неопределенные.

В июле 2014 г. [5] был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), и учитывающий не только эффективность, но и безопасность лечебных мероприятий.

Как и во всех существующих рекомендациях, подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы, обеспечивающие больного знаниями о природе заболевания и разных методах лечения. В этих программах должна содержаться информация по изменению образа жизни: снижение избыточного веса, способы защиты или разгрузки суставов. В действительности чрезвычайно трудно убедить больного выполнять такие рекомендации, но необходимо разъяснять, что такие меры, по крайней мере, не будут вызывать усиление болей или ухудшать прогрессирование заболевания. Известно, что небольшое (до 5%) снижение веса при избыточной массе тела в большей степени улучшает функцию суставов, но не снижает выраженность боли. Основываясь на последнем качественном исследовании [6], комитет сделал заключение, что только снижение веса на 10% от первоначального вызывает значимое уменьшение симптомов ОА, более того, такая потеря веса улучшает качество и увеличивает толщину хряща медиального отдела бедренной кости [7]. Образовательные программы для больных должны содержать информацию по двигательной активности и лечебной физкультуре, поскольку эти методы (индивидуальные, групповые, занятия дома) благоприятно влияют на боль и функцию коленных суставов [8]. Убедительные данные получены по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям, например ходьбе. И хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов, такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [9].

Вместе с тем использование только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно, прежде всего, для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления фармакологических методов лечения ОА.

Если больной испытывает боли в суставах (рис. 4), одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо при недостаточной эффективности — комбинации препаратов, для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов, поскольку варусная и вальгусная деформации являются признанными факторами риска не только развития, но и прогрессирования ОА. Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, и, как следствие, уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса [9]. Участие физиотерапевта в лечебном процессе не должно ограничиваться только первым этапом, поскольку параллельно с лекарственной терапией можно назначать и другие методы лечения для дополнительного уменьшения боли.

Одна из основных целей лечения заключается в уменьшении симптомов болезни. Практически в любых рекомендациях при небольших болях в суставах рекомендуется парацетамол в суточной дозе не больше 3,0 г из-за предположения о его большей безопасности по сравнению с другими анальгетическими средствами, несмотря на то, что он вызывает незначительное уменьшение боли. Но в последнее время безопасность такого лечения поставлена под сомнение, поскольку накопились данные о частых нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличении уровней печеночных ферментов, в США самой частой причиной лекарственного поражения печени признан парацетамол. Более безопасным было бы использование симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) в качестве базовой терапии с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Последний Кохрановский обзор [11] показал, что глюкозамин (суммарно оценивались все препараты) уменьшает боль при ОА, однако отмечена высокая гетерогенность исследований, которая могла повлиять на результаты, тем более что субанализ подгрупп не выявил преимущества глюкозамина над плацебо по влиянию на боль. Вместе с тем 3 исследования продолжительностью от 6 месяцев до 3 лет у больных ОА с небольшой или умеренной болью без гетерогенности, проведенные в Европе, с применением кристаллизованного глюкозамина сульфата продемонстрировали его преимущество над плацебо по влиянию на боль (размер эффекта — 0,27 (95% CI: 0,12–0,43) [9] и функцию суставов (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов НПВП [13]. Кроме того, длительное лечение глюкозамина сульфатом задерживает прогрессирование ОА [14].

Хондроитина сульфат тоже обладает способностью замедлять прогрессирование ОА [15], кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль, и хотя мнения различных исследователей не всегда единодушны, размер анальгетического эффекта по некоторым данным достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность хондроитина сульфата в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [16], что нашло подтверждение и в другой работе [17]. Помимо уже установленной эффективности, эти препараты обладают высокой безопасностью, частота НЛР при лечении этими средствами не отличалась от плацебо [11, 16], что тоже усиливает их роль в качестве базовой терапии ОА. Из-за предположения об аддитивном действии глюкозамин и хондроитина сульфат часто используются в комбинации. Так, в исследовании, проведенном в Америке [18], было отмечено, что комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [19]. Представляет интерес недавно опубликованное 2-годичное исследование из Австралии, в котором продемонстрировано структурно-модифицирующее действие такой комбинации при ОА коленных суставов [20]. Структурно-модифицирующий эффект комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида подтвержден и учеными из Канады [21], когда независимо от приема анальгетиков или НПВП через 24 месяца отмечалась меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (Терафлекс) подтверждена и результатами исследования, проведенного в НИИР РАМН, у 50 амбулаторных больных с ОА коленных суставов. Более того, на основании годичного наблюдения 100 больных гонартрозом продемонстрировано, что интермиттирующая терапия Терафлексом (лечение — 3 месяца, 3 месяца — перерыв, 3 месяца лечения) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата в течение 9 месяцев по влиянию на боль и функцию суставов [22].

Как правило, исследования по изучению так называемых препаратов замедленного действия (SYSADOA) проводятся с сопутствующей анальгетической терапией: либо парацетамол, либо НПВП, по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности исследуемых средств. Препараты SYSADOA обычно развивают свое действие через 4–8–12 недель от начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Прием анальгетиков и НПВП при усилении болей совместно с другими лекарственными препаратами, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний, приводит, как это наблюдается при длительном лечении многих хронических заболеваний, к снижению приверженности лечению. Известно, что повысить комплаентность можно либо изменяя схему лечения, например, уменьшая частоту приема лекарства, либо сочетая различные препараты в одной таблетке. Открытое 3-месячное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс, содержащего глюкозамин, хондроитина сульфат и ибупрофен, по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у 60 пациентов с ОА коленных суставов показало, что Терафлекс Адванс, обладая хорошей переносимостью, быстрее, по сравнению с Терафлексом, уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов и может быть рекомендован при ОА в первые три недели лечения с последующей заменой его на Терафлекс [23].

Доказательства по другим медленно действующим препаратам более скудны. Тем не менее, появляются препараты других групп, претендующие на роль структурно-модифицирующих средств. Например, стронций ранелат, который действует на субхондральную кость и хрящ, тем самым оказывая позитивное действие на прогрессирование ОА. Недавно проведенное высококачественное 3-годичное плацебо-контролируемое исследование установило, что стронций ранелат замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА вместе с уменьшением симптомов заболевания [24]. Переносимость препарата в этом исследовании была хорошей, но Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) недавно ограничило использование этого препарата, рекомендовав его применение только при тяжелом остеопорозе из-за возможного увеличения кардиоваскулярного риска, поэтому место этого препарата в лечении ОА в будущем будет нуждаться в переоценке.

Если после назначенного базового лечения больной все еще испытывает боль, можно добавлять локальные средства одновременно с немедикаментозными методами. Эффективность локальных средств установлена во многих исследованиях. Рандомизированные исследования подтвердили сходную эффективность локальных и пероральных НПВП. Локальные НПВП обладают лучшей ЖКТ-безопасностью, но чаще вызывают кожные НЛР, однако длительность исследований эффективности локальных средств, как правило, составляет в среднем только 12 недель, а длительных исследований нет для суждения о долгосрочном эффекте.

Члены комитета рекомендуют при неудовлетворительном симптоматическом эффекте переходить к следующему шагу 2. И здесь основная роль традиционно принадлежит НПВП. Известно, что и селективные, и неселективные НПВП обладают преимуществом по сравнению с парацетамолом по действию на симптомы болезни, размер эффекта на боль составляет до 0,29 (0,22–0,35) [13], т. е. в 2 раза превосходит эффект парацетамола. И действительно, больные отдают предпочтение НПВП. И хотя сравнение НПВП и глюкозамина сульфата не показало разницы в их эффективности по влиянию на боль и функцию суставов, члены комитета пришли к мнению, что НПВП нужно рекомендовать больным с выраженной болью, особенно когда SYSADOA не дают нужного эффекта. С другой стороны, при использовании SYSADOA в качестве базовой терапии они уменьшают потребность в НПВП. Недавние систематические обзоры не выявили различий по эффективности неселективных, селективных НПВП, поэтому выбор НПВП зависит от профиля безопасности препарата, сопутствующих заболеваний пациента и его состояния. ЦОГ-2 селективные НПВП ассоциируются с меньшей частотой ульцерогенного действия при коротких курсах применения, однако не ясно, как обстоят дела при длительном их применении, особенно целекоксиба и эторикоксиба. Действительно, недавно получены доказательства, что коксибы значимо увеличивают риск НЛР со стороны верхних отделов ЖКТ по сравнению с плацебо, хотя риск ниже, чем при использовании неселективных НПВП [25]. С одной стороны, при назначении неселективных НПВП требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а с другой — принимая во внимание описанное выше и данные по затратной эффективности, члены комитета полагают, что даже у больных с нормальным риском ЖКТ-осложнений врачи должны рассматривать возможность назначения ИПП и при сочетании с селективными НПВП. У больных с высоким риском НЛР со стороны ЖКТ нужно избегать назначения неселективных НПВП, а селективные сочетать с ИПП. При сочетанном применении Аспирина со стандартными НПВП тоже увеличивается риск НЛР со стороны ЖКТ, в этом случае селективные НПВП частично улучшают толерантность со стороны ЖКТ, а сочетание их с ИПП еще больше снижает риск таких осложнений.

И стандартные, и селективные НПВП увеличивают риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, только Напроксен ассоциируется с меньшим риском тромботических кардиоваскулярных осложнений. Недавно проведенный метаанализ 638 рандомизированных исследований [25] показал, что коксибы, диклофенак и ибупрофен (в высоких дозах) увеличивали сосудистые коронарные осложнения, но не Напроксен [25], поэтому комитет рекомендует избегать назначения коксибов, диклофенака и высоких доз ибупрофена у больных с увеличенным кардиоваскулярным риском [25]. Данные более раннего метаанализа [26] показали, что среди широко применяемых НПВП Напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, нужно помнить, что нельзя назначать ибупрофен вместе с Аспирином из-за их фармакодинамического взаимодействия. Необходимо учитывать, что НПВП могут повышать артериальное давление, ухудшать течение сердечной недостаточности, вызывать почечную дисфункцию. НПВП нельзя назначать больным с хроническим заболеванием почек при сниженном клиренсе креатинина

Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой МЗ РФ, Москва

Источник