Последствия сотрясения головного мозга
Последствия сотрясения голоного мозга могут появиться через несколько лет, значительно осложняя привычную жизнь. Тяжелее всего приходится тем, кто по той или иной причине вовремя не обратился за медицинской помощью для своевременной диагностики возникших проблем.
В большинстве случаев после сотрясения головного мозга человека беспокоят определенные симптомы, которые чаще всего проходят через месяц после ЗЧМТ при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендованного режима. К таким последствиям, возникающим в ближайшее время после травмы, можно отнести:
Головная боль после сотрясения у тех, кто вдобавок страдает гипертонической болезнью, отличается особой интенсивностью
Все перечисленные симптомы характерны для восстановительного периода и связаны с патологическими изменениями, возникшими в результате удара – отек тканей мозга, разрушение нейронных связей и астении.
Если неприятные симптомы не исчезли спустя 3 недели, следует повторно посетить врача-невролога для установления причины подобного нарушения, так как возможно, что развились отдаленные последствия сотрясения, требующие специального лечения.
ОтдаленныепоследствияЧМТОтдаленные последствия ЧМТ
Комплекс симптомов, возникших через несколько недель, месяцев или даже лет и связанных с произошедшим сотрясением головного мозга, принято называть отдаленными последствиями травмы. Распространенными последствиями являются:
Посткоммоционный синдром (от латинского «commotio»– сотрясение) считается распространенной патологией после черепно-мозговой травмы. Чаще всего он возникает в условиях отсутствия диагностики и адекватного лечения сотрясения головного мозга.
Первые неприятные симптомы развиваются через несколько месяцев, иногда лет, и избавиться от них всегда очень сложно.
Основные проявления посткоммоционного синдрома:
Базилярная мигрень получила свое название от базилярной артерии, которая обеспечивает кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочной доли головного мозга.
осткоммоционный синдром может значительно ухудшить качество жизни, а полноценного излечения добиться очень трудно – чаще всего применяется простая симптоматическая терапия.
Для возникновения эпилептического очага в головном мозге иногда достаточно несильного удара, в том случае, если у человека имеется генетическая предрасположенность к развитию эпилепсии. В этом случае травма выступает провоцирующим фактором. Первые судорожные припадки могут возникнуть через несколько месяцев или лет после сотрясения головного мозга, вызывая затруднения в диагностике и выявления причинно-следственной связи заболевания.
ЛичностныеиповеденческиеизмененияЛичностные и поведенческие изменения
Зачастую травма головы является причиной изменения поведения. Человек может стать раздражительным, агрессивным, обидчивым. Преобладает плохое настроение с депрессивными пессимистическими мыслями. Малейшие раздражающие факторы вводят человека в состояние аффекта и вызывают вспышки гнева. Такие люди так же легко входят в состояние эйфории, нередко без причины.
Сотрясение головного мозга обостряет все негативные черты характера, причем доказано, что при ударе в лобную часть изменения проявляются раньше.
РасстройствакогнитивнойсферыРасстройства когнитивной сферы
Когнитивные расстройства включают в себя ослабление памяти, высокую утомляемость при умственной деятельности, трудности в восприятии и запоминании новой информации.
Часто после ушиба головы с сотрясением головного мозга наблюдаются нарушения памяти.
Нередко после сотрясения головного мозга человек теряет часть своих знаний, его словарный запас становится меньше.
ВСДвегетососудистаядистонияВСД (вегето-сосудистая дистония)
Иногда травма головы выступает провоцирующим фактором в возникновении вегетативных расстройств. Человек начинает ощущать приступы головной боли, одышку, тахикардию, чувство удушья. Во время приступа повышается потоотделение, болит живот, отмечается тошнота, головокружение, нередко падает или наоборот повышается артериальное давление.
Помимо перечисленных, возможны и другие неприятные отдаленные последствия сотрясения, однако они развиваются гораздо реже остальных. Это могут быть:
Подводя итоги можно сделать вывод, что не следует пренебрегать сотрясением головного мозга. Даже легкая степень заболевания требует соблюдения специального режима, так как не исключено развитие неприятных симптомов, от которых в дальнейшем очень трудно избавиться. Своевременная диагностика и полноценное лечение поможет избежать последствий и позволит больному быстрее встать на ноги.
Вегетативная дисфункция после легкой травмы головного мозга.
Термин «легкая травматическая черепно-мозговая травма» может вводить в заблуждение, поскольку он включает в себя ряд проявлений от умеренных симптомов до постоянной инвалидности.
Неврологические симптомы включают в себя: головную боль, головокружение, измененнную походку, тошноту, рвоту, светобоязнь, беспокойство и усталость.
Даже легкая черепно-мозговая травма (mTBI) представляет собой сложный патофизиологический процесс, который оказывает системное воздействие на организм, кроме некоторого ухудшения когнитивной функции. Было обнаружено, что дисфункция автономной ( вегетативной) нервной системы (ANS) вызывает нарушения в системах всего организма и может способствовать сердечно-сосудистой патологии.
Патогенез сотрясения мозга на молекулярном уровне включает: изменения проницаемости клеточной мембраны, нарушение регулирования переноса ионов, высвобождение нейротрансмиттеров, изменение клеточный метаболизм и мозгового кровотока. Отмечается высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, что приводит к распространенной нейронной деполяризации и ионным дисбалансам и ведет к усилению активности аденозинтрифосфатзависимых натриево-калиевых насосов и увеличению потребности к клеточной глюкозе. После первоначального периода гиперметаболизма митохондриальная дисфункция приводит к снижению использования глюкозы и гипометаболизму. У пациентов с черепно-мозговой травмой наблюдается нарушение мозгового кровотока, а церебральная гипоперфузия приводит к дальнейшему повреждению мозга.
Дисфункция вегетативной нервной системы при черепно-мозговой травме
Вегетативная нервная система имеет два отдела: симпатическая нервная система (SNS) и парасимпатическая нервная система (PNS). Симпатическая нервная система (SNS) преимущественно участвует в регуляции деятельности сердца и сосудов и активируется в условиях «борьбы или полета», а парасимпатическая нервная система (PNS) оказывает меньшее влияние на периферическую сосудистую сеть и активна в условиях покоя.
Лечение
Осложнения после травм головного мозга (сотрясение, ушиб головного мозга)
Нарушение нормального функционирования головного мозга, которое наступает после механической травмы черепа и не имеет в основе сосудистых патологий, называется сотрясением мозга. Подобное расстройство наступает у 60-70% людей, так или иначе травмировавших голову.
Сотрясение головного мозга относится к категории нетяжелых видов ЧМТ (повреждение черепных костей и/или мягких тканей, именуемое черепно-мозговой травмой), наиболее распространенных в медицинской практике. Характеризуется развитием общемозговой и/или нестойкой очаговой неврологической симптоматики, обычно довольно быстро проходящей.
Краткосрочные осложнения сотрясения мозга
У части пациентов, перенесших сотрясение мозга, могут возникнуть так называемые постстрессовые расстройства:
настойчивые головные боли, длящиеся 7-14 дней, интенсивность которых снижается при приеме анальгетиков или обезболивающих средств других групп;
приступы головокружения, затрудненная концентрация внимания, сложности при выполнении каких-либо обычных действий (чтения, письма и т.п.);
периодическая рвота без видимых причин, чувство тошноты.
Чаще всего побочные симптомы сотрясения мозга через некоторое время исчезают без лечения; если же они беспокоят пациента на протяжении нескольких месяцев, следует посетить врача и получить назначение на консультацию с невропатологом или томографию мозга (резонансно-магнитную, компьютерную) для уточнения диагноза.
Осложнения при сотрясении мозга
Среди последствий сотрясения мозга имеются многочисленные и различные по проявлениям осложнения. Так, многократные (повторные) сотрясения вызывают состояние, именуемое dementia pugilistica, или энцефалопатией боксеров; это форма паркинсонизма посттравматического характера, характерная для людей, профессионально занимающихся боксом и периодически переживающих головные травмы. В работах Г. Мартленда, описавшего этот синдром, указываются характерные признаки посттравматической энцефалопатии: небольшое отставание в движениях одной ноги или «шлепки» стопы на ранних стадиях, иногда проблемы с удержанием равновесия, пошатывание; у части больных присутствует хорошо заметная замедленность действий, периодическая спутанность сознания. Иногда проявления болезни остаются слабо выраженными, в других случаях явственно наблюдается волочение ног, заторможенность в движениях, специфические психические нарушения (например, уменьшение используемого словарного запаса), дрожь головы и конечностей.
Осложнения в результате травмы головы могут быть самыми тяжелыми, поэтому на вопрос – что делать при сотрясении мозга – ответ однозначный: обращаться к врачу; ведь черепно-мозговая травма любого типа и степени тяжести может привести к изменению психической составляющей личности и/или физическим нарушениям. К таким осложнениям относятся:
Возникновение специфической реакции на прием алкоголя или инфицирование организма: в нетрезвом состоянии, при гриппе или ином инфекционном заболевании, у больного наблюдаются помрачение сознания (делирий), вспышки перевозбуждения и другие расстройства психики.
Расстройства вазомоторного типа, связанные с изменением сосудистого тонуса. Обычно они проявляются:
— настойчивыми, непреходящими головными болями, интенсивность которых резко усиливается при физических нагрузках на организм или просто резких движениях;
— возникающими при физических усилиях и наклоне тела головокружениями;
— чередованием приливов крови в область головы и последующей резкой бледности с повышенной потливостью (часто такие проявления бывают ассиметричными и захватывают какую-либо одну половину головы);
— быстрым наступлением общей усталости, отсутствием концентрации внимания.
Неконтролируемые всплески эмоций, повышенная раздражительность, склонность человека быстро возбуждаться, легко впадать в ярость, часто с проявлением агрессии по отношению к окружающим. Довольно часто за агрессивными вспышками следует период раскаяния, и больной искренне извиняется за свое поведение.
Проявление симптомов сотрясения мозга в виде приступов судорог, схожих с эпилептическими припадками.
Приобретение личностью больного параноидных качеств, а также невротические состояния, когда человек чрезмерно нервничает по любому поводу, тревожится, испытывает страх. Больные утрачивают способность к сосредоточению, жалуются на головные боли, нарушения сна; присутствуют вазомоторные нарушения.
К более редким осложнениям относятся психотические расстройства (психозы), когда больной галлюцинирует, бредит, плохо воспринимает действительность. В отдельных случаях нарушения психики могут привести к деменции – приобретенному слабоумию, характеризующемуся серьезными сдвигами мышления, памяти, утратой критического отношения и способности ориентироваться в реальном окружении, апатичными состояниями.
Чаще других, по мнению специалистов, встречается такие последствия сотрясения головного мозга, как специфический посткоммоционный синдром (название образовано от латинских слов post – «после» и commotio – «трясение»). Он может проявиться и через месяц, и через год после перенесенной травмы в виде резких, труднопереносимых головных болей, приступов головокружения, беспокойного состояния и нарушения режима сна, проблем с концентрацией на каком-либо привычном деле. Психотерапевтическое лечение сотрясения мозга (точнее, его последствий) в этом случае редко оказывается эффективным; рекомендуется симптоматическое лечение, но следует помнить, что прием сильных обезболивающих препаратов может оказаться опаснее самой болезни и стать причиной развития медикаментозной зависимости.
Последствия ушиба головного мозга
При ушибе головного мозга легкой степени практически в 100% случаев не наблюдается осложнений.
Ушиб головного мозга средней степени может не отразиться на дальнейшей жизни пациента, особенно если одновременно не возникают субарахноидальное кровоизлияние и переломы черепа. Однако для благоприятного исхода требуется полноценное лечение. И все же у ряда больных травма не проходит бесследно. Наиболее частыми последствиями становятся посттравматический арахноидит, посттравматическая гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, синдром вегетососудистой дистонии, посттравматическая энцефалопатия.
Ушиб головного мозга тяжелой степени имеет худший прогноз. Около 30-50% случаев этой травмы заканчиваются летально в остром периоде. Среди выживших довольно высока частота следующих осложнений:
посттравматическая атрофия мозга, то есть уменьшение в объеме ткани мозга;
посттравматическое воспаление мозговых оболочек (арахноидит, лептоменингит, пахименингит);
посттравматическая гидроцефалия с внутричерепной гипертензией;
посттравматическая порэнцефалия (полости в толще мозга, соединяющиеся с желудочками и субарахноидальным пространством);
рубцы в области ткани мозга и его оболочек;
ликворея (истечение ликвора наружу) при наличии перелома костей черепа.
Все эти состояния клинически проявляются двигательными расстройствами (парезы и параличи), затрудняющими передвижение и самообслуживание, нарушениями речи, координации, психическими нарушениями, снижением интеллекта, частыми головными болями, головокружением, судорожными припадками. В таких случаях больным определяют группу инвалидности, поскольку они стойко утрачивают трудоспособность.
Такая черепно-мозговая травма, как ушиб головного мозга, является серьезным патологическим состоянием, требующим обязательного лечения в условиях стационара с соблюдением всех врачебных рекомендаций. Наискорейшее оказание медицинской помощи при этой травме может спасти жизнь пострадавшему, а последующее полноценное лечение – избежать ряда осложнений.
ООО «Клиника Здоровья»
236019, г. Калининград,
п. Чкаловск, ул. л-та Калинина, 8Б
Лицензия ЛО-39-01-002319 от 13.07.2020 г.
ООО «Клиника Здоровья»
236019, г. Калининград,
п. Чкаловск, ул. л-та Калинина, 8Б
Лицензия ЛО-39-01-001365 от 15.07.2015г
Соглашение об обработке персональных данных. Пользователь, оставляя заявку на интернет-сайте https://хорошиеврачи.рф, принимает настоящее Согласие на обработку персональных данных (далее – Согласие).
Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, Пользователь дает свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЗДОРОВЬЯ» (ИНН 3906340844), по адресу: 236019, г. Калининград, ул. Докука, д. 9, кв. 90, на обработку своих персональных данных со следующими условиями:
1. Данное Согласие дается на обработку персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
2. Согласие дается на обработку следующих моих персональных данных:
3. Персональные данные не являются общедоступными.
4. Цель обработки персональных данных: обработка входящих запросов физических лиц для последующей связи с клиентом в целях согласования записи на прием; аналитики действий физического лица на веб-сайте и функционирования веб-сайта.
5. Основанием для обработки персональных данных является: ст. 24 Конституции Российской Федерации; ст.6 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных»; Устав ООО «КЛИНИКА ЗДОРОВЬЯ»; настоящее согласие на обработку персональных данных.
Настоящее согласие действует до момента его отзыва путем направления соответствующего уведомления на электронный адрес z-clinic39@mail.ru. В случае отзыва мною согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 26.06.2006 г.
6. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.
7. Обработка персональных данных может быть прекращена по запросу субъекта персональных данных. Хранение персональных данных, зафиксированных на бумажных носителях осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.
8. Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления в ООО КЛИНИКА ЗДОРОВЬЯ», по адресу, указанному в начале данного Согласия, или по электронной почте 555-909@mail.ru.
9. В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных ООО «КЛИНИКА ЗДОРОВЬЯ» вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.
10. Настоящее согласие действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в п.7 и п.8 данного Согласия.
Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков
По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180–200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая
По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180–200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая ЧМТ (в том числе сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), на долю которой приходится примерно 80% от всех случаев. Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5% приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом. Именно ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации и смертности среди детей и подростков.
Две основные возрастные группы повышенного риска ЧМТ: до 5 лет, 15–25 лет. При этом абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на вторую возрастную группу и часто связан с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями. Среди пострадавших с ЧМТ около 70% составляют пациенты мужского пола.
В основу классификации ЧМТ положены характер и степень повреждений головного мозга. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, к открытой ЧМТ — с переломами костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломами основания черепа, кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
Повреждения головного мозга при ЧМТ делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и пр.). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- и внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений.
Основные клинические формы ЧМТ могут быть представлены очаговыми и диффузными поражениями.
При оценке степени тяжести ЧМТ и прогнозировании ее течения учитываются следующие показатели:
В зависимости от степени тяжести ЧМТ может отмечаться следующая продолжительность потери сознания в остром периоде травмы (R. Appleton, T. Baldwin, 1998):
Между тем у детей, особенно младших возрастных групп, потеря сознания при ЧМТ наблюдается не всегда и даже может отсутствовать при тяжелой травме.
Для оценки состояния больных с закрытой ЧМТ широко применяется ШКГ (B. Jennett, G. Teasdale, 1981), которая позволяет судить не только о степени тяжести, но также делать прогноз при ЧМТ. Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций: открывание глаз, вокализация (или речевая активность), двигательная активность. Для повышения чувствительности и прогностической значимости традиционной шкалы в педиатрической практике предложены возрастные модификации ШКГ для детей до 1 года и для малышей от 1 года до 5 лет; для детей 6–15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов (А. С. Иова и соавт., 1999). Общая оценка по ШКГ может варьировать от 15 до 3 баллов. Степень тяжести ЧМТ по ШКГ определяется следующим образом (B. Jennett, G. Teasdale, 1981; K. M. Yorkston, 1997):
Со времени разработки ШКГ в 1974 г. она широко используется для определения тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов. При анализе прогностической значимости возрастного фактора было установлено, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия, имеющиеся в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых.
Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. Благодаря высокой пластичности развивающегося мозга у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, в том числе и после тяжелых клинических вариантов ЧМТ. Между тем даже легкие ЧМТ в детском возрасте не всегда проходят бесследно. Так, показано, что в отдаленном периоде после перенесенного сотрясения головного мозга (в интервале от 6 мес до 3 лет) не менее чем у 30% пациентов детского возраста формируется комплекс нарушений, обозначаемый как посткоммоционный синдром.
Основные проявления посткоммоционного синдрома:
Не вызывает сомнения тот факт, что ЧМТ средней и тяжелой степени приводят к более серьезным последствиям. При этом необходимо иметь в виду, что последствия ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, то в результате она отражается и на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы.
Клинические проявления последствий ЧМТ
Ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых. Полагали также, что чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств. Тем не менее результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными (J. R. Christensen, 1996). Выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, но существует вероятность появления отсроченных клинических симптомов. Действительно, постепенно стало очевидно, что в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства.
Среднетяжелые ЧМТ обычно сопровождаются преходящими неврологическими расстройствами, лишь в некоторых случаях они оказываются стойкими (J. R. Christensen, 1996). Исходы тяжелых ЧМТ, по данным литературы, варьируют довольно широко.
J. D. Brink. (1980) и соавторы изучали последствия тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет. Продолжительность комы в остром периоде ЧМТ составляла более 24 ч с медианой 5–6 нед. В отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих. В работе J. F. Kraus и соавторов (1987) было показано, что при оценке 3–4 балла по ШКГ в остром периоде ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, при оценках в диапазоне 5–8 баллов — у 65% обследованных.
Двигательные нарушения
Парезы или плегии конечностей в отдаленном периоде ЧМТ у детей встречаются довольно редко. Нередко при сохранности мышечной силы обследование позволяет обнаружить снижение скорости выполнения движений (D. Chaplin et al., 1993). Нарушения координации движений, напротив, наблюдаются у многих детей, перенесших ЧМТ (J. R. Christensen, 1996).
Хотя восстановление двигательных функций в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у детей во многих случаях бывает удовлетворительным, в ходе неврологического обследования даже незначительные двигательные нарушения считаются патологией. Резидуальные двигательные нарушения сказываются не только на общей двигательной активности и успехах в занятиях физкультурой и спортом, но также на отношении к ребенку сверстников. При негативном отношении со стороны сверстников у ребенка, перенесшего ЧМТ, развиваются нарушения социальной адаптации.
Когнитивные нарушения
Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ также определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон коры головного мозга, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций.
Речевые расстройства
Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются дизартрии (бульбарная или псевдобульбарная), в некоторых случаях наблюдаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний.
Трудности при обучении в школе
Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. У большинства детей приобретенные до ЧМТ школьные навыки сохраняются либо обретаются вновь. Тем не менее во многих случаях возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями. У многих детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ отмечаются следующие затруднения, связанные с обучением в школе:
Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно связаны между собой. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине выраженной утомляемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения. При попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ затрудняют социальную адаптацию.
Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ:
Посттравматическая эпилепсия представляет собой одно из наиболее серьезных последствий ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте. Посттравматическая эпилепсия развивается после открытой ЧМТ — 50% случаев. Среди них у 2/3 больных начало эпилепсии наблюдается в течение первого года после ЧМТ, у 90% — в течение 5 лет после травмы, (включая первый год жизни), еще у 7% пациентов эпилепсия развивается через 10–15 лет после ЧМТ. Максимальный риск развития посттравматической эпилепсии отмечен у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой и массивным поражением ЦНС в результате тяжелой ЧМТ.
В 70–80% случаев уже первые эпилептические приступы сопровождаются судорогами генерализованного характера (G. M. Fenichel, 1997).
После закрытой ЧМТ посттравматическая эпилепсия встречается реже (G. M. Fenichel, 1997). В течение 5 лет эпилепсия развивается у 11,5% пациентов после тяжелой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепное кровоизлияние) и у 1,6 % — после ЧМТ средней степени тяжести.
По результатам обследования (Н. Н. Заваденко, А. И. Кемалов, 2003) 283 детей и подростков в возрасте от 6 до 14 лет, в отдаленном периоде закрытой ЧМТ (среднетяжелой и тяжелой) развитие эпилепсии было отмечено у 18 человек. Среди них: у 16 детей возникновение приступов (по типу вторично-генерализованных) отмечено в сроки от 4 до 12 мес, после перенесенной закрытой ЧМТ; в двух случаях в те же сроки закрытая ЧМТ спровоцировала дебют идиопатических (наследственно обусловленных) форм эпилепсии — детской абсансной эпилепсии (у мальчика 7 лет) и идиопатической эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (у мальчика 10 лет).
Таким образом, посттравматическая эпилепсия относится к симптоматическим формам эпилепсии. Для нее характерны те же особенности, что и для группы симптоматических эпилепсий в целом (А. С. Петрухин, К. Ю. Мухин, 2000), а именно:
Лечение психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков
Терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности развивающегося мозга. Эти мероприятия должны носить комплексный характер и включать методы психолого-педагогической, логопедической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры, а также медикаментозное лечение. Для преодоления когнитивных и речевых нарушений применяются препараты ноотропного ряда. При посттравматической эпилепсии показан длительный прием антиконвульсантов. С целью профилактики головных болей, в зависимости от ведущих механизмов их патогенеза, рекомендуются курсы сосудистых, дегидратационных препаратов или антиконвульсантов. При аффективных расстройствах и нарушениях поведения назначаются антидепрессанты и нейролептики, но высокой терапевтической эффективностью при этих состояниях обладают также антиконвульсанты, особенно вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты и вальпроата натрия). В частности, вальпроаты уменьшают агрессивность и раздражительность, оказывают нормотимическое действие, сглаживают выраженность аффективных колебаний.
Положительное действие ноотропных препаратов в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков проявляется в улучшении общего самочувствия, регрессе головных болей, церебрастенических проявлений. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности двигательных нарушений, особенно в координаторной сфере, при психологическом обследовании — улучшение показателей памяти, внимания, других высших психических функций. Длительность курсов лечения ноотропами у пациентов данной группы должна составлять не менее 3–4 нед. Эти препараты назначаются в первую половину дня, что связано с их психостимулирующим действием. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. При наличии ликвородинамических нарушений терапию ноотропами дополняют назначением дегидратационных средств. У пациентов с посттравматической эпилепсией до применения ноотропов необходимо достичь полного контроля над приступами в течение 4–6 мес (не менее) на фоне постоянного приема антиконвульсантов.
При лечении посттравматической эпилепсии к числу базовых противоэпилептических средств относят вальпроаты (конвулекс, депакин, конвульсофин). Их длительное назначение в стабильных терапевтических дозах направлено на предупреждение повреждений нейронов, связанных с повторными эпилептическими приступами. На развитие нейронального повреждения будут указывать: повторяющиеся эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, расстройства поведения у больного, наличие нарушений на электроэнцефалограмме и структурных изменений при нейровизуализации. Поэтому важным направлением в лечении психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ является нейропротекция, подразумевающая антиэпилептическую направленность терапии в сочетании с функциональной и метаболической защитой мозга. Нейропротекторные свойства вальпроатов подтверждаются следующими особенностями действия:
Ориентировочные суточные дозы при терапии вальпроатами составляют 15–45 мг/кг. Специальные формы, удобные для применения при лечении детей и подростков, разработаны для препарата конвулекс (табл. 2). Так, детям младшего возраста назначаются капли для приема внутрь (с содержанием 10 мг вальпроата натрия в одной капле) или сироп (с содержанием 50 мг вальпроата натрия в 1 мл).
Уменьшение числа приемов препарата до 1–2 раз в сутки может быть достигнуто при применении таблеток пролонгированного действия, содержащих по 300 и 500 мг вальпроата натрия.
Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии позволяют добиться существенного улучшения состояния детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Однако одной лекарственной терапии для преодоления последствий ЧМТ бывает недостаточно. Все дети, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании у психолога с целью выявления возможных нарушений высших психических функций. Нередко данные нарушения бывают негрубыми, но даже в этих случаях они могут оказывать негативное влияние на успешность обучения в школе и поведение ребенка. Следовательно, помощь детям, перенесшим ЧМТ, всегда должна носить комплексный характер.
Литература
Н. Н. Заваденко, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Кемалов, Л. С. Гузилова
В. Е. Попов, кандидат медицинских наук
М. И. Лившиц, кандидат медицинских наук
Е. В. Андреева, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва
Морозовская детская клиническая больница, Москва
