Нейроэпителиальные опухоли (глиомы) составляют около 60% всех опухолей головного мозга.
Классификация ВОЗ (WHO grading):
Характер роста нейроэпителиальных опухолей головного мозга – инфильтративный, т.е. наличие опухолевых клеток в ткани мозга определяется и за пределами макроскопически видимой границы опухоли.
В настоящее время в отделении внедрен новейший малоинвазивный метод разрушения труднодоступных глиальных опухолей с помощью криодеструкции. Операция проводится из небольшого разреза с использованием современных систем нейронавигации. Данная методика позволяет эффективно лечить ранее считавшиеся неоперабельными опухоли головного мозга.
Летальность при удалении конвекситальных глиом не превышает 1%. Самым частым осложнением является нарастание неврологического дефицита (10%). Кровоизлияние в ложе опухоли наблюдается у 4% больных и обусловлено обычно наличием остатков опухоли.
Лучевая терапия применяется при глиомах как низкой, так и высокой степеней злокачественности.
Две редкие гистологические формы глиобластомы (классифицируемые WHO Classification of CNS tumours 2016, тем не менее, как отдельные опухоли) – глиосаркома и гигантоклеточная глиобластома.
Глиосаркома характеризуется наличием в строме опухоли мезенхимальных (не характерных для глиобластомы) элементов. Чаще локализуется в височной доле и в процессе удаления опухоли внешне может напоминать менингиому. Это достаточно редкая опухоль, она диагностируется лишь у 2% больных с предполагаемой по снимках глиобластомой. Тактика лечения и прогноз те же, что и у глиобластомы.
Гигантоклеточная глиобластома характеризуется многоядерными клетками крупного размера. Встречается в 1% случаев от всех пациентов с предполагаемой глиобластомой, чаще у больных молодого возраста. Такой гистологический диагноз определяет несколько более позитивный прогноз лечения, чем глиобластома.
Другая классификация глиобластом – по «происхождению». Установлено, что часть этих опухолей возникает первично в виде глиобластомы, а часть – путем трансформации из глиальных опухолей более низкого grade (глиом grade II и grade III) – так называемые «вторичные глиобластомы». Первый вариант чаще встречается у пациентов пожилого возраста, второй – у молодых. Эти опухоли, будучи абсолютно идентичными по свой гистологической структуре (под микроскопом морфолога), существенно отличаются по генетическому профайлу и прогнозу лечения: «вторичные» глиобластомы значительно чаще IDH-позитивны и демонстрируют лучший ответ на лечение.
Генетические маркеры
Известно достаточно большое количество генетических маркеров глиобластом. Наибольшей клинической значимостью обладают нижеследующие:
IDH-мутация встречается примерно в 5-10% глиобластом, ассоциирована с молодым возрастом и лучшим прогнозом лечения. Крайне редко регистрируется у пациентов старше 65 лет. Существует IDH-1 и IDH-2 мутации (вторая встречается менее чем в 5% случаев от общего числа). Новая классификация опухолей ЦНС разделила эти 2 вида глиобластом в отдельные самостоятельные нозологии.
MGMT–метилирование является предиктором более высокой чувствительности опухоли к темозоломиду в случае впервые выявленных глиобластом (и, возможно, рецидивных опухолей). Это один из наиболее важных маркеров для принятия решения о тактике лечения, особенно в случае пожилых пациентов.
Лечение глиобластомы
Оценка ответа на лечение глиобластомы
Около 70% пациентов с глиобластомой демонстрируют рецидив опухоли в течение первого года после операции, несмотря на проводимую лучевую и химиотерапию. Для оценки ответа опухоли на адъювантную терапию используется МРТ с контрастным усилением и (в ряде случаев) ПЭТ-КТ. Контрольные МР-исследования по протоколу проводятся каждые 3 месяца. На основании их результатов принимается решение об изменении схемы химиотерапии и (нечасто) повторном хирургическом вмешательстве. При анализе контрольных МР-изображений следует помнить о существовании феномена «псевдопрогрессии», возникающего после лучевой терапии (так называемый лучевой некроз) и как последствия терапии бевацизумабом. Истинную частоту псевдопрогрессии оценить не представляется возможным. Природа этого феномена объясняется воспалительным ответом, отеком мозговой ткани и прорывом гематоэнцефалического барьера, что суммарно проявляется увеличением зоны контрастируемой части на МРТ. Для дифференциального диагноза прогрессии и псевдопрогрессии опухоли используются СКТ-перфузия и ПЭТ-КТ.
Также существует псевдоответ на лечение – резкое уменьшение контрастируемой части опухоли (иногда в течение нескольких суток) на фоне терапии бевацизумабом в результате восстановления целостности гематоэнцефалического барьера.
Повторные операции при глиобластоме
Повторное хирургическое лечение при глиобластоме — нечастый вариант развития событий. По статистике, лишь 1 из 4 больных может получить эффект от подобного вмешательства. Обычно глиобластома рецидивирует в зоне хирургического вмешательства, в ряде случаев занимая образовавшуюся после ее удаления кисту, в ряде — прорастая в окружающую «здоровую» мозговую ткань. Редко наблюдаются отдаленные рецидивы глиобластомы внутри ЦНС, не связанные анатомически с первичным очагом (клинический случай №7)
В настоящее время необходимыми условиями для проведения реоперации при глиобластоме являются:
· возможность радикального удаления всего объема рецидива опухоли · возраст пациента менее 70 лет · состояние пациента по шкале Karnofsky не менее 80 · небольшой объем опухоли (менее 50 см3) · локализация рецидива вне функционально значимых зон
Шкала Karnofsky
Альтернативные методики лечения глиобластомы
Прогноз
Прогноз при глиобластоме остается неблагоприятным даже при «радикальном» удалении опухоли и соблюдении протокола химиолучевой терапии. Результаты крупных исследований продемонстрировали, что 6-месячный барьер (после операции) переживают 42,4% больных, а годовой – 17,7%. Пятилетняя выживаемость зарегистрирована менее чем в 5% случаев. У пациентов пожилого возраста эти показатели еще более низкие (средняя продолжительность жизни составляет около 8,5 месяцев). Несмотря на масштабное финансирование исследований этой опухоли, за последние годы не отмечено существенного улучшения результатов лечения пациентов с глиобластомой.
Основные факторы, определяющие выживаемость при глиобластоме (позитивное влияние):
· молодой возраст, женский пол, высокий балл по шкале Karnofsky (см выше) · малый объем контрастируемой части опухоли, локализация вне функционально значимой зоны, объем зоны перифокального отека (в режиме FLAIR) менее 85 см3 · большое количество операций по поводу внутримозговых опухолей, выполненных ранее нейрохирургом · удаление более 90% от объема опухоли и 70-80% от ее контрастируемой части · наличие олигодендроглиального компонента в опухоли · наличие гиперметилированного промотера MGMT, коделеции 1p/19q, мутаций IDH1/IDH2, отсутствие TERT-мутации
Спрогнозировать сроки выживаемости для каждого конкретного пациента крайне сложно. В очень усредненной форме вклад каждого из методов лечения в общую выживаемость можно представить так:
Хирургическое лечение (6-10 месяцев) + лучевая терапия 60 Гр (+ 2 месяца) + химиотерапия темозоломидом (+ 2 месяца) + таргетная, иммунная терапия, использование наночастиц (в процессе изучения)
Часто на консультации мне задают вопрос «а если всюопухоль удалить? Рецидива не будет?». Я обычно отвечаю, что мы всегда стараемся удалить опухоль радикально, если это не повредит функциональному статусу пациента. Кроме того, для объяснения биологии глиобластом я привожу пример выдающегося американского нейрохирурга Walter Dandy, который в 1928 году опубликовал статью о «радикальном» удалении злокачественных глиом. Он работал в эру до изобретения КТ и МРТ, ориентируясь лишь на изменение формы и размеров желудочков мозга на рентгенограмме черепа. В этой ситуации опухоли часто удалялись «с запасом» здоровой ткани, но он пошел дальше и у 5 пациентов (с уже имеющимся грубым неврологическим дефицитом) выполнил удаление всего правого полушария. Лишь один пациент удовлетворительно перенес операцию, однако и у него опухоль рецидивировала в левом полушарии. Следует понимать, что глиобластома – болезнь всей ЦНС, способная на отдаленные рецидивы внутри нервной системы, поэтому ее лечение – сложный процесс, в котором все 3 модальности – хирургия, лучевая терапия и химиотерапия – имеют равную значимость. Это доказывает клинический пример 5.
Астроцитома – разновидность рака головного мозга из класса глиомы. Развивается из клеток астроцитов, относится к злокачественным образованиям. Зарождается болезнь в астроцитах, которые являются клетками центральной нервной системы, отвечают за защиту нейронов, поступление питательных веществ, восстановление тканей мозга. При развитии опухоли, все функции нарушаются, что негативно отображается на работе нервной системе. Астроцитома головного мозга способна поразить любого человека вне зависимости от возраста или пола, имеет выраженную симптоматику, а при ее обнаружении требует экстренного лечения. Успех от проведенной терапии зависит от того на каком этапе находиться болезнь, но даже если операция провелась вовремя, прогноз на полное выздоровление неутешительный.
Симптомы астроцитомы
Спусковым механизмом для развития опухоли могут выступать разные факторы, но точные причины болезни неизвестны. Клинические признаки болезни напрямую зависят от локализации образования, вида, а также ее давления на окружающие ткани.
Все симптомы астроцитомы делят на две категории: общие и местные. В первом случае клинические признаки проявляются из — за повышения внутричерепного давления, а местные, связанные с непосредственным воздействием опухоли на ткани головного мозга. На начальных стадиях рака, симптомы не столь выраженные, но по мере роста опухоли появляются следующие недомогания:
Все симптомы болезни могут проявляться с той или иной интенсивностью, но в любом случае при первых признаках нужно незамедлительно обращаться к врачу. Главным и, пожалуй, первым признаком астроцитомы головного мозга считается головная боль. Вначале она может беспокоить периодами, чаще ночью или днем. Затем болевой синдром усиливается, характер боли сдавливающий, пульсирующий, может затрагивать часть или всю голову.
При доброкачественном течении опухоли и ее медленном росте, симптоматика развивается медленно, но при злокачественных образованиях, человек «угасает» за короткий период времени.
Важное значение в клинике болезни отыграет место расположения опухоли:
Астроцитома головного мозга относится к опасным нейроэктодермальным опухолям, поэтому ее симптомы существенно отображаются на работе нервной системы и организма в целом. Изучив несколько видов рака головного мозга, можно с уверенностью сказать, что симптомы очень похожи между собой, поэтому чтобы определить тип рака, важно пройти комплексное обследование. Результаты помогут подтвердить или исключить страшный диагноз.
Диагностика
При подозрении на рак мозга нужно пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований, которые помогут определить вид образования, локализацию и размер.
На первичном осмотре, врач собирает анамнез, проводит осмотр, назначает консультацию у врача офтальмолога, отоларинголога и других специалистов. Затем больной проходит несколько диагностических процедур:
При необходимости врач может назначить и другие методы обследования для получения полной клинической картины. Однако как показывает практика, данных исследований вполне достаточно для постановки правильного диагноза и определения тактики лечения.
Классификация
Как упоминалось выше, астроцитома головного мозга относится к глиомам, которые могут разрастаться до больших размеров, не имеют четких очертаний и тяжело поддаются лечению. Различают несколько видов данного образования, каждый из которых имеет свой тип и степень злокачественности:
Пилоидная астроцитома головного мозга – опухоль доброкачественного течения, которая не относится к категории опасных. Чаще встречается у детей, реже у взрослых. Лечение проводится хирургическим путем, когда образование достигает второй стадии.
Фибриллярная астроцитома – вторая степень злокачественного рака. Отличается быстрым ростом опухоли, размытыми границами. В группе риска находятся люди до 30 лет. На данном этапе единственным методом лечения может выступать удаление астроцитомы оперативным путем. Фибриллярная астроцитома головного мозга имеет стремительное течение, поэтому не нужно медлить с проведением операции.
Анапластическая астроцитома – третья степень рака. Именно на данном этапе присутствует выраженная симптоматика, которая заставляет обращаться к врачам. В группе риска находятся лица от 35 до 50 лет. Лечение проводится методом иссечения опухоли с последующим приемом химиотерапии и других лекарственных препаратов.
Глиобластома – запущенная и последняя стадия болезни с неблагоприятным прогнозом на лечение. На данном этапе операция не проводится, а для продления жизни больного назначается поддерживающая терапия. Помимо основных стадий и видов опухоли, ее классифицируют по месту локализации:
Доброкачественные опухоли из астроцитов формируются только в 30% случаях. Остальное отводится злокачественным образованиям с неблагоприятным прогнозом.
По характеру росту различают 2 типа опухоли:
Независимо от типа новообразования, вида, лечение следует проводить незамедлительно, это повысит шансы на продление жизни больного.
Лечение астроцитомы головного мозга
Диагноз «астроцитома» является прямым показанием к проведению операции. Если болезнь диагностируется вначале своего развития, врач может некоторое время наблюдать за опухолью и когда она достигнет 2 стадии, проводить операцию по ее удалению. Современная онкология и нейрохирургия предоставляет несколько методов лечения астроцитомы, которые позволяют с максимальной точностью провести операцию, к минимуму свести возможные осложнения.
Нейрохирургическая клиника имени Бурденко в Москве предлагает ряд услуг по диагностике и лечению астроцитомы. В центре проводят сложные операции, используя для этого современное оборудование, также химиотерапевтические, радиохирургические методики. Врачи клиники, это профессионалы высокого уровня с многолетним стажем работы.
Если размер опухоли не превышает 3 сантиметра, ее может использоваться стереотаксическая радиохирургия. Операция проводится под контролем томографии, позволяет провести полную или частичную резекцию образования. Такая процедура не дает 100% шансов на выздоровление, но позволяет снизить внутричерепное давление, облегчить общее состояние больного.
В Институте нейрохирургии Бурденко, операция проводится под общим наркозом. Хирургическое лечение астроцитомы состоит из проведения эндоскопической трепанации черепа. Данная операция позволяет сохранить важные функции организма, при этом удалить опухоль через небольшой разрез. Длительность процедуры занимает от 2 до 6 часов. Лечение в клинике с использованием новейшего оборудования позволяет исключить возможные осложнения, снизит рецидивы.
Лечение рака головного мозга проводится в соответствии с мировыми медицинскими стандартами. После удаления астроцитомы пациент длительное время находиться в клинике, проходит реабилитацию, находится под постоянным врачебным наблюдением. Спустя несколько дней после операции, назначается контрольное МРТ, которое позволяет провести оценку работы мозга, исключить осложнения. Диагностику рекомендуется проходить больным практически каждые 6 месяцев, это позволит следить, нет ли новых очагов опухоли.
Программа реабилитации после операции разрабатывается врачом реабилитологом, нейрохирургом и диетологом. Состоит из лечебной физкультуры, диеты, массажа, логопедической коррекции и других методик, которые позволяют улучшить качество жизни. Период восстановления может длиться от 3 до 6 месяцев.
Последствия
После удаления астроцитомы, пациент должен систематически посещать врача, выполнять все его рекомендации, сдавать анализы, обследоваться. Важно понимать, что операции на головной мозг являются наиболее опасными, поскольку в процессе их проведения могут быть затронуты жизненно важные участки. К распространенным последствиям рака мозга в послеоперационный период относят:
В части случаев пациенты теряют способность к чтению, письму, им сложно разговаривать, выполнять элементарные действия. Таким больным требуется постоянный уход, а также длительное время на восстановление. Тяжесть возможных осложнений зависит от того в какой доле находилось образование. Важным считается и квалификация хирурга и возможности самой клиники.
Опасность астроцитомы заключается в ее злокачественности, стремительному росту, метастазированию в другие органы и системы. Даже если первичное образование доброкачественное, всегда есть риски его перерождения.
Прогноз для жизни
Астроцитома головного мозга даже при проведении операции имеет неблагоприятные прогнозы. Всегда есть риск рецидива и метастазов. При обнаружении рака на ранних стадиях, комплексная и длительная терапия поможет продлить жизнь на 10 лет. Лечение на более поздних стадиях не позволяет прожить человеку больше года.
Неутешительные прогнозы и при доброкачественных новообразованиях. Если опухоль не увеличивается в размерах, неврологическая симптоматика отсутствует, человек имеет возможность жить достаточно долго, но такую возможность имеют только 3% больных.
Защитится от астроцитомы головного мозга, как и от других онкологических заболеваний невозможно, поэтому чтобы снизить риск их развития нужно следить за своим здоровьем и образом жизни. Главным профилактическим мероприятием станет комплексное обследование не реже чем 1 раз в год.
Если все же обнаружили астроцитому, не нужно отчаиваться. Современные технологии позволяют на ранних этапах успешно проводить лечение и максимально продлевать жизнь.
Внутримозговые опухоли (разновидность опухолей головного мозга)
Внутримозговые опухоли – обширная группа первичных новообразований головного мозга. Как следует из названия, для этих опухолей характерен рост непосредственно в ткани головного мозга. В подавляющем большинстве внутримозговые опухоли развиваются из клеток глии и именно поэтому называются глиальными. С учетом характера роста первичных внутримозговых опухолей, хирургическое удаление сопряжено с рядом сложностей. Эти опухоли НЕ имеют четких визуальных границ с веществом головного мозга и радикальное удаление опухолей зачастую не представляется возможным. Прогноз при опухолях глиального ряда, в первую очередь, зависит от гистологического варианта. В современной классификации ВОЗ (WHO) выделяют четыре степени (grade), в зависимости от степени злокачественности.
Плеоморфная ксантоастроцитома (WHO Grade II) – редкая форма доброкачественных глиом. Чаще всего локализуется максимально близко к поверхности больших полушарий головного мозга. При радикальном удалении, прогноз благоприятный. Однако, при наличии признаков злокачественности по результатам иммуногистохимического исследования, целесообразно проведение лучевой терапии с последующим динамическим наблюдением.
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (WHO Grade I) – редкая доброкачественная опухоль, которая чаще всего является одним из проявлений болезни Бурневилля. Излюбленным местом расположения этой опухоли, является желудочковая система. Именно поэтому одним из частых проявлений заболевания являются симптомы гидроцефалии, вследствие нарушения нормальной ликвороциркуляции. При возможности радикального удаления опухоли, какое-либо дополнительное лечение не требуется.
Диффузная астроцитома – (WHO Grade II). Для этих астроцитом характерен инфильтративный рост, то есть отсутствие границ между опухолью и здоровым мозгом. Тем не менее, хирург всегда должен стремиться к удалению максимально возможного объема опухолевой ткани. Чаще всего эти опухоли встречаются у пациентов молодого возраста и расположены в больших полушариях головного мозга. Несмотря на свою условно доброкачественную природу, эти опухоли на протяжении времени могут малигнизироваться, то есть озлокачествляться.
Олигодендроглиома (WHO Grade II) является диффузной первичной опухолью головного мозга. Излюбленной локализацией являются лобные доли. Наиболее частым, первым симптомом заболевания, являются судорожные приступы. После хирургического вмешательства в обязательном порядке требуется назначение химиотерапевтического лечения.
Анапластическая астроцитома (WHO Grade III), несмотря на схожее название с другими формами астроцитом, является более злокачественной опухолью и, соответственно, с менее благоприятным прогнозом для пациента. В послеоперационном периоде необходимо проведение лучевой и химиотерапии.
Анапластическая олигодендроглиома (WHO Grade III),по своей природе является злокачественной опухолью. В послеоперационном периоде необходимо проведение лучевой и последующей химиотерапии.
Глиобластома (WHO Grade III) является наиболее злокачественной и, к сожалению, часто встречающейся первичной опухолью головного мозга. Несмотря на максимально возможное удаление объема опухоли (в случае, когда это возможно!), проведение лучевой и химиотерапии, безрецидивный период у пациентов с глиобластомой очень непродолжительный.
Нейроцитома – редкий вид доброкачественной нейрональной опухоли, встречающийся только в пределах желудочковой системы – чаще в боковых желудочках. В связи с особенностью локализации и характерного медленного роста, опухоли могут дорастать до внушительных размеров и не вызывать каких-либо жалоб. За счет того, что опухоли практически всегда блокируют нормальный ликвороток в желудочковой системе, наиболее частыми проявлениями заболевания являются симптомы гидроцефалии. В случае радикального удаления опухоли, прогноз благоприятный. Рецидивирование возможно в случае наличия остаточной опухоли. В этом случае возможно назначение лучевой терапии.
Глиома хиазмы — опухолевое образование, берущее свое начало из глиальных клеток, расположенных в области зрительного перекреста. Глиома хиазмы проявляется снижением остроты зрения, сужением или выпадением части полей зрения, симптомами гидроцефалии и нейроэндокринными нарушениями. Комплекс диагностических обследований при глиоме хиазмы включает визиометрию, офтальмоскопию, периметрию, исследование зрительных ВП, МРТ и КТ головного мозга, стереотаксическую биопсию. Лечится глиома хиазмы в зависимости от ее характеристик, локализации и возраста больного. Это может быть хирургическое вмешательство (удаление или частичная резекция глиомы, восстановление ликвороциркуляции), химио- или радиотерапия.
Глиома ствола мозга – это опухолевое образование, которое отличается инфильтративным ростом, то есть способностью клеток новообразования врастать в окружающие здоровые ткани и замещать их. Из-за этого врачам довольно сложно установить границу между патологическими и здоровыми клетками мозга и, соответственно, полностью удалить опухоль. Строительным материалом для глиомы являются глиальные клетки, чья функция состоит в защите и поддержке нейронов. Опухоли отличаются степенью злокачественности, способностью к инвазии, по гистологическим признакам. Новообразования, которые поражают глиальные клетки, встречаются у людей различных возрастных категорий, но чаще всего глиомы обнаруживают у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-8 лет.
Симптомы, которые проявляются вначале заболевания, схожи с симптомами, возникающими при неврологических расстройствах, поэтому зачастую на начальном этапе проводится неправильное лечение. К тому же, на ранней стадии признаки опухоли обычно проявляются невыраженно и развиваются медленными темпами.
Следующие симптомы должны насторожить пациента, так как могут свидетельствовать о ранней стадии глиомы ствола мозга:
По мере роста глиомы (2 степень), у пациента могут появиться изменения в поведении:
При отсутствии лечения, симптоматика обостряется и к клиническим особенностям заболевания присоединяются следующие признаки:
Иногда тревожные признаки наоборот возникают резко, это является неблагоприятным признаком, т.к. свидетельствует о стремительном росте глиомы и ее высокой степени злокачественности.
Глиома ствола мозга 3, 4 стадии представляет серьезную опасность для человеческой жизни. Клетки опухоли быстро растут и репродуцируются, к первичным симптомам добавляются более выраженные. У взрослых и детей клиническая картина может немного отличаться.
У взрослых к первичным признакам добавляются:
У детей может появиться:
Если заболевание протекает длительное время, то у ребенка может появиться тремор рук.
Наиболее информативным способом диагностики глиомы ствола мозга является МРТ. Этот метод позволяет выявить патологические образования даже самых небольших размеров. МРТ обеспечивает визуализацию мозга с различных углов. Четкое трехмерное изображение позволяет максимально точно определить расположение и размер опухоли.
Полностью удалить глиому можно только при первой стадии злокачественности. Глиома более тяжелой степени развития инфильтрирует в окружающие ткани, поэтому отсечь новообразование от здоровых клеток довольно трудно.
Для лечения глиомы ствола мозга на сегодняшний день применяются следующие методики:
Обычно из-за сложности участка, на котором располагается новообразование, оперативное вмешательство может оказаться невозможным, поэтому хирургическое удаление применяется крайне редко. Хирургия глиом крайне опасна для жизни и здоровья пациента, поэтому проводится специалистами высокой квалификации в лучших клиниках.
Ствол мозга – это тонкий участок и он контролирует различные жизненно важные функции организма, поэтому зачастую основным методом лечения является лучевая терапия. Рентгеновское излучение воздействует на опухоль с разных позиций, что позволяет минимизировать влияние на здоровые клетки. Такой метод значительно замедляет рост опухоли, а также помогает уменьшить симптомы заболевания.
Этот метод губительно действует на клетки с быстрым ростом и усиленным метаболизмом.
Используется для уменьшения болезненных симптомов.
Комплексный подход является более эффективным в лечении заболевания, но для маленьких пациентов врачи стараются не применять совокупные методы, так как велика вероятность появления серьезных побочных эффектов (отставание в развитии и росте). Назначая схему лечения, врач должен обсудить с родителями все нюансы, возможные риски и выбирать терапию, учитывая особенности здоровья пациента.
