ятрогенные преступления судебная практика
Ятрогенное преступление: в чём суть?
Указанное понятие широко используется в юридической практике, но до сих пор отсутствует в нормативных правовых актах.
Ятрогенный процесс или врачебный процесс – это само оказание медицинской помощи. Он делится на три стадии:
1) диагностирование – установление состояния здоровья пациента, определение его болезни или травмы;
2) лечение – воздействие на организм пациент с помощью медицинских мероприятий и средств;
3) преемственность – принятие решения о дальнейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи.
Следовательно, ятрогенный процесс начинается сразу после того, как пациент приходит к медицинскому работнику. Выражается это, например, в неправильной постановке диагноза, следовательно, в назначении неправильного лечения.
Ятрогенные преступления представляют собой умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие законные принципы и условия оказания медицинской помощи, совершенные при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациентов.
Такие преступления, входя в систему преступлений в сфере здравоохранения, являются разновидностью преступлений против жизни и здоровья человека.
Ятрогенные преступления, обладая высокой степенью общественной опасности,
имеют относительную распространенность и типичность. Их неблагоприятная
динамика вызывает негативное отношение общества к системе здравоохранения, и фактически дискредитирует её. Гражданско-правовые и административные средства борьбы с ятрогенными правонарушениями не всегда эффективны.
Количество дел по таким составам преступлений неуклонно растёт. Если в 2012 году их было чуть более 2 тысяч по всей стране, то к 2019 году количество таких обращений выросло более чем в три раза и составило более 6 тысяч. По данным Следственного Комитета РФ, в 2012 г. по результатам 2100 обращений граждан завели 311 уголовных дел, а в 2017 г. число обращений увеличилось до 6050, количество дел – до 1791, из них 175 были направлены в суды.
Критерии ятрогенного преступления, то есть признаки, совокупность которых позволяет говорить о наличии именно уголовно-правового состава соответствующего деяния, следующие:
Нарушение правил и (или) стандартов оказания медицинской помощи – это неисполнение (игнорирование) или ненадлежащее исполнение медицинским работником положений (требований), устанавливающих порядок медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию.
Неисполнение (игнорирование) медицинским работником правил и (или) стандартов медицинского вмешательства выражается в совершении деяния вопреки установленному запрету либо в полном невыполнении профессиональных обязанностей, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.
Под ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей понимается действие (бездействие), полностью или частично не соответствующее правилам и (или) стандартам оказания медицинской помощи, обязательным для медицинских работников, в результате чего наступают общественно опасные последствия (смерть или вред здоровью) или создается угроза их наступления.
Квалификация преступлений
Как правило, в отношении медицинских работников при квалификации преступлений применяются:
В первых трёх статьях предусмотрен срок давности привлечения к уголовной ответственности: два года с момента совершения преступления. Зачастую этот срок истекает из-за назначения и длительного производства судебно-медицинских экспертиз. Поэтому следователи переквалифицируют действия врачей со статей 109 и 118 на ст. 238 УК РФ (без срока давности).
Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом (причинением пациенту вреда здоровью или смерти), материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи или по запросу депутата, информация в СМИ, в том числе в электронном виде.
Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании медицинской помощи с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей. Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.
Факторы, влияющие на расследование ятрогенных преступлений и привлечение виновных к ответственности в судебном порядке
1. Отрицательное влияние на соблюдение сроков предварительного расследования оказывают сроки проведения судебных экспертиз. К моменту получения экспертных заключений сроки привлечения виновных к уголовной ответственности, как правило, истекают, так как ятрогенные преступления в большинстве своем являются преступлениями небольшой тяжести. Кроме того, нарушение сроков предварительного расследования вызывает поступление жалоб от заинтересованных лиц, что ещё больше усложняет расследование ятрогенных преступлений
2. Отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей этапы медицинской деятельности. Следователям, не обладающим специальными познаниями в области медицины, самостоятельно разобраться в сути механизма ятрогении фактически невозможно, так как объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является значительным. Это обусловлено многообразием ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, и индивидуальных особенностей организма каждого пациента.
3. Специфика деятельности медицинских работников. Расследование ятрогенных преступлений связано с ненадлежащей деятельностью медицинских работников, которая считается основной причиной наступления негативных последствий для жизни и здоровья пациентов. При этом допущенные медицинскими работниками дефекты при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются. Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи.
4. Ненадлежащее выполнение экспертами своих обязанностей при формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы. Эксперты зачастую указывают в своих заключениях на наличие дефектов и недостатков лечения и фактически не оценивают связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества специальных терминов, их отличает расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими негативными последствиями.
Анализ проблем выявления, расследования и квалификации ятрогенных преступлений показывает, что процессуальные и уголовно-правовые решения зачастую принимаются на основе тенденционных выводов медицинских экспертов. Необоснованные выводы комиссионных судебно-медицинских экспертиз препятствуют установлению причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.
В 2020 году Управления Следственного Комитета РФ в субъектах федерации приступили к формированию спецподразделений по расследованию ятрогенных преступлений. Под эти цели создаются отделы регионального управления комитета по расследованию особо важных дел. Остаётся надеяться, что специально созданным подразделениям будет под силу преодолеть проблемы расследования ятрогенных преступлений, где действительно речь идёт о преступном деянии, поскольку жизнь и здоровье граждан является высшей ценностью в современном демократическом государстве.
Материал подготовлен сотрудниками Институт судебных экспертиз и криминалистики
Медицинское право как основа практической методологии ятрогенных преступлений
Медицинское право наряду с иными отраслями образует единую систему права Российской Федерации и является системой правового регулирования отношений в сфере здравоохранения и медицинского страхования. Базовым нормативным правовым актом, регулирующим указанную группу социальных отношений, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[1] (далее – Закон об охране здоровья). Применительно к вопросам методологии ятрогенных преступлений положения указанного закона имеют важное значение, поскольку устанавливают необходимые основы нормативного регулирования оказания медицинской помощи (включая правовое определение специальных терминов и понятий), развиваемые в иных нормативных правовых актах.
Отсутствие необходимого понимания практической связи различных отраслей права друг с другом негативно отражается на всех формах правореализации (использовании, исполнении, соблюдении, применении), затрудняя правомерное поведение субъектов права в тех или иных правоотношениях. Результатами такой на первый взгляд теоретической проблемы являются «субъективное правоприменение» по конкретным делам и снижение уровня правовой культуры. В указанном смысле возможная корректировка действующих норм уголовного права, устанавливающих основания ответственности за совершение ятрогенных преступлений, равно как и практическая правовая обоснованность выделения рассматриваемых деяний в отдельную группу, прямо зависят от предварительного изучения и анализа правовых норм, составляющих медицинское право.
Использование системного подхода (метода) при производстве по делам о ятрогенных преступлениях может повысить качество уголовного процесса, заключающегося не только в практической неотвратимости наказания виновного лица, но также связанного с защитой медицинских работников от необоснованных и незаконных действий, отрицательно влияющих на их профессиональную деятельность и нередко дестабилизирующих деятельность медицинских организаций.
Корректное применение норм уголовного и уголовно-процессуального права (как действующих, так и возможных) непосредственно связано с профессиональным уровнем лиц, осуществляющих предварительное расследование. В этой связи изучение медицинского права должно выйти на новый качественный уровень системы образования при подготовке и повышении квалификации специалистов в областях права и здравоохранения.
Разделение общественно опасных деяний по группам Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации [2] (далее – УК РФ) происходит на основе общего объекта преступления (а не его субъекта). УК РФ содержит нормы, устанавливающие ответственность за совершение преступлений вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей субъектами преступлений (ч. 2 ст. 109 Причинение смерти по неосторожности, ч. 2 ст. 118 Причинение тяжкого вреда здоровья по неосторожности, ч. 4 ст. 122 Заражение ВИЧ-инфекцией).
Во всех указанных случаях профессиональная деятельность является признаком квалифицированного (или особо квалифицированного) состава преступления, при этом профессиональная сфера деятельности субъекта преступления не конкретизируется в силу общего объекта преступления – жизни и здоровья потерпевшего. Условием наступления ответственности является ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. При этом буквально в указанных нормах не указывается источник (нормативный акт, договор, обычай и т.п.), в котором должны содержаться соответствующие обязанности. Законодатель таким образом установил универсальные нормы, выразив в их гипотезах основные обстоятельства и условия их действия, позволяющие их применять в том числе и к отношениям по оказанию медицинской помощи (как одного из видов профессиональной деятельности).
Общим для указанных составов преступления является форма вины субъекта преступления – неосторожность.
Поправки в УК РФ, предложенные Следственным комитетом России, в частности, внесение ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» и ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи» конкретно определяют сферу профессиональной деятельности субъектов указанных преступлений (медицинских работников), расширяя при этом гипотезу путём установления связи ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги) с нарушением профессиональных обязанностей. Причём по неосторожности может быть совершено только деяние, предусмотренное ст. 124.1.
Очевидно, что предлагаемая к внесению в УК РФ ст. 124.1 объединяет в себе гипотезы действующих ст.ст. 109, 118, 124 УК РФ, ужесточая санкции, подлежащие применению к профессиональным субъектам преступления – медицинским работникам.
Частичный анализ текстов указанных статей необходим для целей настоящей статьи, цель которой не состоит в исследовании правовой обоснованности и практической необходимости внесения в УК РФ новых статей или оценке преимуществ новых составов перед внесением изменений в действующие.
Практическое применение всех вышеприведённых норм УК РФ (как действующих, так и предлагаемых) связано с необходимостью определения критериев надлежащего оказания медицинской помощи. Причём в целях исключения возможности произвольного и\или расширительного толкования источников, содержащих профессиональные обязанности медицинских работников, а также конкретизации (являющегося по существу гражданско-правовым) понятия ненадлежащего оказания медицинской помощи или медицинской услуги необходимо законодательное закрепление в УК РФ положений, заимствованных из медицинского права или имеющих отсылочный характер. Предположение о разумной осведомлённости и добросовестности отдельного правоприменителя относительно норм иных отраслей, действующих в системе права, и регулирующих профессиональные сферы человеческой деятельности, включая установление соответствующих профессиональных требований, может вызвать негативный эффект в виде необоснованных обвинений медицинских работников, об угрозах которого небезосновательно заявляют противники внесения в УК РФ новых статей.
Нормы медицинского права во многом позволяют снизить обозначенные угрозы.
Медицинским термином «ятрогения» (дословно «рождение врачом» или «рождённое врачом») обозначается ухудшение состояния здоровья пациента в результате действий врача. В правовой терминологии этим термином может определяться деяние (действие, бездействие) медицинского работника, повлёкшее вред здоровью пациента или его смерть. Указанные негативные последствия оказания медицинской помощи выражаются в болезнях и травмах.
Положения Закона об охране здоровья также позволяют сформулировать корректные редакции рассматриваемых статей УК РФ.
Медицинской помощью (ч. 3 ст. 2 Закона об охране здоровья) является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. В свою очередь медицинской услугой считается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (ч. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья), а медицинским вмешательством являются выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (ч. 5 ст. 2 Закона об охране здоровья).
Нетрудно заметить, что в развивающейся череде медико-правовых понятий медицинская помощь является общим, родовым. В указанном смысле соответствующие нормы УК РФ должны либо содержать всю цепочку понятий, либо ограничиваться родовым понятием – медицинская помощь – принятом и единообразно используемом в медицинском праве.
Основное значение для квалификации медицинской помощи как надлежаще оказанной (т.е. в соответствии с установленными законом требованиями) имеет ст. 37 Закона об охране здоровья, согласно которой медицинская помощь оказывается:
При этом необходимо учитывать, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (ч. 15 ст. 37 Закона об охране здоровья).
Таким образом, очевидная практическая необходимость системного изучения норм медицинского права позволит не только повысить уровень уголовно-правового нормотворчества, но и станет основой квалифицированного производства по делам, связанным с процессом оказания медицинской помощи и её результатов (в т.ч. негативных).
В заключение хочется отметить, что существующие проблемы деятельности медицинских организаций не ограничиваются общей темой, в рамках которой написана настоящая статья – ятрогенией, но в целом связаны с необходимостью изучения норм медицинского права всеми лицами, деятельность которых связана (или может быть связана) с системой здравоохранения, включая представителей правоохранительных органов.
[1] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
[2] Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ,
[3] Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10)
Прокурор разъясняет
Разъясняет старший прокурор отдела по надзору за процессуальной деятельностью отделов по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета РФ по Свердловской области С.В.Актуганова.
Несмотря на существующие стандарты и порядки оказания врачебной помощи, при осуществлении врачебной деятельности в отношении конкретного пациента отсутствует безусловная гарантия получения качественного результата. Среди всех оснований неблагоприятных последствий врачебной деятельности наибольшие противоречия вызывает правовая квалификация врачебных ошибок.
В зависимости от этапа оказания медицинской помощи, правонарушения подразделяются на организационные и технические.
В тех случаях, когда недостатки медицинской деятельности, вызвавшие тяжкие последствия, напрямую связаны с несоблюдением медработником должной предусмотрительности в процессе оказания помощи больному, невыполнением требований нормативных правовых актов и иных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, действия медицинского работника квалифицируются как преступление.
К преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, которые ненадлежащим образом исполняют свои профессиональные обязанности при лечении пациентов, относят квалифицированные деяния, предусмотренные ч.2 ст.109, ч.2 ст.118, ч.4 ст.122, ч.3 ст.123, ст.235, п. «в» ч.2 ст.238, ч.2 ст.293 Уголовного кодекса РФ.
Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных преступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом (причинением пациенту вреда здоровью или смерти), материалы прокурорских проверок, проведенных по жалобам граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи или по запросу депутата. Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном оказании медицинской помощи с признаками небрежного или легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей.
Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей означает действие либо бездействие, не соответствующее полностью или частично установленным правилам, предписаниям, требованиям, предъявляемым к медицинским работникам.
Выявление и расследование ятрогенных преступлений имеет определенные трудности. Существенным условием латентности ятрогенных преступлений является профессиональная корпоративность медицинской среды, противодействующая уголовному преследованию медицинских работников, допускающих в своей работе преступную небрежность и преступную самонадеянность.
В момент начала проверки или возбуждения уголовного дела возникают некоторые сложности, связанные с возможностью фальсификации и утраты доказательств, что обусловлено спецификой объектов, определяющей сроки и условия их хранения, а также с действиями заинтересованных лиц.
Вопросы выявления, расследования и пути предупреждения профессиональных преступлений медицинских работников являются актуальными и требуют к себе пристального внимания, поскольку право человека на медицинскую помощь является конституционным правом гражданина. Вместе с тем, преступность медицинских работников в сфере их профессиональной деятельности дискредитирует саму сферу здравоохранения, формируя негативное общественное мнение, недоверие к медицинским учреждениям, системе здравоохранения и государству в целом. В подобных условиях вопросы обеспечения безопасности жизни и здоровья граждан в сфере медицинской деятельности приобретают статус актуальной и многоаспектной задачи, к решению которой должны быть подключены не только правоохранительные органы, но и общественность.
Специальные меры профилактики ятрогенной преступности включают в себя: изменение порядка ведения медицинской документации, разработку стандартов лечения конкретных видов заболеваний, обязательных для учреждений здравоохранения всех форм собственности, создание базы данных на региональных и федеральном уровнях о дефектах, допущенных при оказании медицинской помощи, организацию статистического учета преступлений, совершаемых медицинскими работниками.
Сложности в квалификации
Адвокатам рассказали об особенностях ятрогенных преступлений
31 марта в ходе очередного вебинара ФПА РФ по повышению квалификации адвокатов с лекцией на тему «Ятрогенные преступления (преступления, совершенные медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи» выступила кандидат юридических наук, директор ООО «МаТИК. Яковлев и партнеры», доцент кафедры уголовного права Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА) Анастасия Рагулина.
В начале своего выступления Анастасия Рагулина рассказала о понятии «ятрогения». Оно было введено в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения заболевания, обусловленного неосторожным высказыванием или поступками врача. В последующем данный термин распространился на другие виды медицинской и фармацевтической деятельности. С судебно-медицинской точки зрения, ятрогения – это причинение вреда здоровью пациента, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий.
Эксперт обратила внимание на то, что для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников должны быть установлены такие обстоятельства, как неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи; при оказании такой помощи – наличие или отсутствие к тому уважительных причин и опасного для жизни состояния больного в момент неоказания помощи; наступление смерти или тяжкого вреда здоровью пострадавшего; причинная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом. Таким образом, уголовно-правовой оценке подвергаются факты соблюдения или несоблюдения установленных правил при оказании медицинской помощи.
Степень причиненного врачом вреда здоровью пациента, как пояснила лектор, оценивается по разнице между последствием, которое наступило и должно было (а в случае осуществления медицинского вмешательства с нарушением мер безопасности – могло) наступить при надлежащем исполнении медицинским работником профессиональных обязанностей.
Лектор уточнила, что практическую сложность привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за непрофессиональное оказание медицинской помощи вызывает установление факта оказания некачественной медицинской помощи, находящегося в прямой причинной связи с наступившими последствиями. Косвенной причинной связи быть не может.
Говоря о проблемах, возникающих при квалификации ятрогенных преступлений, Анастасия Рагулина обратила внимание, что, в первую очередь, они связаны с отсутствием нормативной и профессионально-методической базы, которая регулировала бы этапы оказания медицинской помощи. Другая причина – это отсутствие обязательных медицинских стандартов для оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям. Кроме того, как отметила эксперт, отсутствует и методика расследования ятрогенных преступлений. «Соответственно, сложно расследовать такие преступления. Следователи, а также адвокаты и юристы, как правило, не обладают специальными познаниями в области медицины. Самостоятельно разобраться в сути механизма совершения ятрогенных преступлений фактически невозможно, поскольку объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является обширным», – подчеркнула она.
По словам спикера, «отсутствие достаточной нормативной, методической базы дает возможность экспертам указывать наличие дефектов и недостатков лечения и не оценивать связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества терминов, их отличает расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи или ее неоказанием и наступившими негативными последствиями». Анастасия Рагулина рекомендовала адвокатам обращать внимание на то, как следствие формирует вопросы для экспертизы, а лучше самим, если есть такая возможность, ставить вопросы для того, чтобы у эксперта было как можно меньше шансов ответить неопределенно.
Анастасия Рагулина также уделила внимание врачебным ошибкам. Они бывают двух видов: релевантные – ошибки, которые являются основанием для привлечения к уголовной ответственности, и нерелевантные – ошибки, исключающие привлечение врачей к уголовной ответственности. Она пояснила, что врачебные ошибки охватываются ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) или ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).
Лектор отметила, что основная причина наступления негативных последствий для жизни и здоровья – непрофессиональная деятельность медицинских работников. «Допущенные ими ошибки при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются, – сообщила она. – Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи».
Ознакомиться с презентацией Анастасии Рагулиной и ее ответами на вопросы слушателей вебинара можно здесь и здесь соответственно.