чем опасна безоперационная ринопластика носа
Чем опасна безоперационная ринопластика носа
г. Краснодар,
ул. Красных Партизан, 238
Для того, чтобы преобразить и улучшить свою внешность, люди регулярно прибегают в различным методам. К таким методам можно отнести и народные средства, и советы друзей, и разного рода косметологические услуги, а также пластические операции. Но, как правило, к серьезным хирургическим операциям приступать куда страшнее, нежели к косметическим процедурам. К таковым и относится так называемая безоперационная ринопластика. Что же это такое, для чего она необходима и насколько безопасна данная операция? На все эти вопросы мы готовы ответить прямо сейчас!
Суть процедуры
Зачастую, такой процедурой активно пользуются пациенты в случаях, когда у них имеются следующие эстетические проблемы:
Восстановление после безоперационной ринопластики занимает максимум одни сутки, за это время самостоятельно рассасывается небольшой отек в месте инъекции. Полученный эффект после процедуры можно сохранить от 6 до 12 месяцев.
Реальный эффект после процедуры
Действительно, после инъекции филлеров ваш нос изменится, но беспокоящая вас горбинка не исчезнет, а всего лишь замаскируется введенным гелем, наполнившим окружающие ткани в области спинки носа. Такая процедура не подойдет для пациентов с толстой кожей носа, так как есть вероятность возникновения отека, который вследствие плотности кожи сконцентрируется в кончике носа.
Именно поэтому делать ли такую процедуру стоит решать только вам, и только после консультации специалиста.
Почему нельзя вводить большой объем филлеров в нос?
Для того, чтобы не допустить такого исхода, обращайтесь только в проверенные клиники к высококлассным специалистам. Ведь именно специалисты косметических клиник проведут полное обследование, рассчитают дозу препарата, а также помогут определить, какой способ коррекции в вашем случае будет наиболее оптимальным.
Чем опасна ринопластика носа: потенциальные риски
Иметь идеальный профиль, которому позавидовала бы любая кинодива, мечтают многие девушки. Представители сильного пола тоже часто прибегают к помощи пластических хирургов, которые специализируются на операциях назальной хирургии, особенно после перенесенных в прошлом травм. Желание исправить недоработки природы, устранить приобретенные дефекты и изменить внешность к лучшему является абсолютно нормальным.
Вопрос в том, насколько безопасно вмешательство в естественный ход вещей? Опасна ли ринопластика, не приведет ли операция к новым эстетическим дефектам и неожиданным проблемам со здоровьем? В статье говорим о том, с какими опасностями сопряжена пластическая операция, направленная на моделирование формы носа, и как минимизировать риски возможных осложнений.
Возможно, кому-то подобное сравнение покажется странным, но пластическую операцию можно сравнить с транспортным средством. В теории автомобиль несет огромные риски для здоровья и даже жизни человека, причем не только водителя, но и его пассажиров. Однако при должной квалификации и мастерстве водителя угроза минимальна. Достаточно не нарушать правила дорожного движения, быть внимательным и следить за исправностью своего железного коня.
В пластической хирургии действуют иные правила, однако в целом концепция похожа. Хирург должен обладать высокой квалификацией и в совершенстве владеть всеми хирургическими приемами. При планировании операции необходимо использовать индивидуальный подход и выбирать оптимальные способы моделирования внешности. К примеру, если для улучшения формы носа необходимо оперировать открытым способом, нужно использовать именно этот тип доступа. Закрытая ринопластика в подобной ситуации будет подобна езде на красный свет. Возможно, «проскочит», но риски очень велики.
Резюмируя вышесказанное, любая пластическая операция, в том числе операции назальной хирургии, несет определенные риски для здоровья пациента. Чтобы минимизировать угрозы, необходимо доверять свою внешность и здоровье только опытным, квалифицированным докторам, которые имеют узкую специализацию. В данном случае, хирургам, которые специализируются на операциях ринохирургии.
Начинать разговор о потенциальных рисках необходимо с тех угроз, которые возникают уже на этапе проведения ринопластики. Пластика носа проводится под наркозом. Используется ингаляционный эндотрахеальный наркоз, дыхание пациента полностью контролируется наркозно-дыхательным аппаратом. Следовательно, на данном этапе существуют, так называемые, анестезиологические риски.
В целом анестезиологические риски минимальны, поскольку подобный способ оказания анестезиологического пособия считается наиболее безопасным. Дыхание пациента и другие жизненные функции полностью контролируются врачом анестезиологом-реаниматологом. Чтобы минимизировать возможные угрозы, перед ринопластикой проводится полное медицинское обследование, которое предоставляет актуальную информацию о состоянии здоровья пациента.
И тем не менее, опасность остается. Связано это с тем, что пациент может нарушить рекомендации врача. Накануне ринопластики человек, чтобы снять стресс от тревожного ожидания, может принять сильнодействующие успокоительные или алкоголь. И первое, и второе негативно влияет на центральную нервную систему и повышает степень анестезиологического риска. Рецепт минимизации рисков в данном случае очевиден — соблюдайте все рекомендации врача на этапе предоперационной подготовки!
Не все эстетические операции назальной хирургии приводят к желаемому преображению внешности, в определенном проценте случае пациент остается недоволен достигнутыми изменениями. И если у одних людей подобное недовольство вызвано объективными проблемами с психикой (дисморфофобия, ОКР и другие пограничные расстройства), то другие имеют полное право жаловаться на то, что форма носа после операции изменилась не в лучшую сторону.
Эстетические осложнения ринопластики достаточно многообразны. Пластика носа может привести к седловидному дефекту, который проявляется образованием небольшой впадины на спинке в средней трети носа. Другая возможная проблема — ступенчатая деформация; проявляется она формированием резкого перехода в виде «ступеньки» между костной и хрящевой частью спинки.
После операции ринохирургии может сформироваться горбинка. Нос может стать «кривым», то есть несимметричным в области спинки, кончика или крыльев. У некоторых пациентов формируются эстетические дефекты в виде наростов или шипов. В числе возможных проблем также следует назвать опущение кончика или, напротив, его «вздернутость».
Почем пластика носа приводит к эстетическим осложнениям? Кто виноват — пластический хирург, пациент или слепой случай? Универсального ответа на этот вопрос не существует, возможен любой из перечисленных выше вариантов, равно как могут иметь место и различные их комбинации. Приведем несколько примеров.
При избыточной остеотомии, которая проводится по поводу коррекции горбинки, хирург может удалить больше костной ткани, чем необходимо. Как следствие, на месте горбинки образуется относительный дефицит объема, который может проявиться образованием седловидной деформации. Более того, из-за нехватки объема меняется вектор естественного натяжения тканей, кончик тянется вверх, появляется проблема вздернутого кончика носа. Очевидно, что в данной ситуации виной всему ошибка пластического хирурга.
В ряде случаев пластика носа проводится с имплантацией хрящевой ткани. Хрящевой трансплантат — живая ткань, которая является родной для пациента, поскольку берется из других участков его тела. Однако в небольшом проценте случаев в ходе репаративной регенерации часть хряща рассасывается, а это приводит к нарушению симметрии и гармоничных пропорций. Очевидно, что винить в этом хирурга нельзя, все дело в неблагоприятном течении регенераторных процессов.
Следующий пример. После операции пациент пренебрегает рекомендациями врача и начинает носить очки. Давление оправы на уязвимые после хирургической коррекции ткани приводит к их деформации. Как следствие, появляется впадина на спинке и развивается седловидный дефект. Винить хирурга в этом нельзя, вопросы здесь нужно задавать только его пациенту.
Как изменить нос без операции — и стоит ли?
Изменение формы носа без операции — тема популярная, но противоречивая. Разбираемся с экспертами, стоит ли колоть в нос ботокс, филлеры и липолитики? Или риски перевешивают пользу?
Наши эксперты:
Какие вообще есть способы изменения формы носа?
Елена Привалова: Самый кардинальный — хирургическая ринопластика. Но многие пациенты либо опасаются операций, либо хотят незначительных улучшений, которых можно добиться другими методами. Тогда применяется инъекционная ринопластика (введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты), нитевой лифтинг, инъекции ботулотоксина.
Что может безоперацинная коррекция?
Оксана Моисеенко: Приподнять кончик носа и сузить ноздри.
Марина Миусова: Визуально укоротить нос, немного переместить и заострить кончик.
Елена Привалова: Сделать горбинку менее заметной, а спинку носа – более тонкой и ровной. Но результат не сравним с эффектом после хирургического вмешательства. Улучшение происходит в пределах нескольких миллиметров. Часто до идеала доводят уже прооперированый нос.
А чего не может?
Елена Селиванова: Серьезно уменьшить нос, изменить его форму, полностью убрать горбинку.
Марина Миусова: Укоротить основание носа, изменить количество хрящевой ткани, сузить крылья носа.
Елена Привалова: Исправить нарушения носового дыхания. В этом случае вам не к косметологу, а к ЛОРу и пластическому хирургу.
Есть мнение, что такие процедуры опасны. Это правда?
Оксана Чащина: В целом, да. Анатомия носа очень непростая. Он состоит из хрящевой части, мягких тканей (подкожно-жировая клетчатка, кожа) и мышц. В определенном смысле у носа есть много общего с конечностями: сложная система кровоснабжения, выраженная артериальная, венозная и лимфатическая сеть. И все структуры носа очень плотно прилегают друг к другу. Опасностей навредить тут много.
Елена Селиванова: Безоперационная коррекция носа, на мой взгляд, самая рискованная и неоднозначная процедура. Эффекты не сопоставимы с возможными осложнениями.
Какие именно могут быть осложнения?
Дариана Желябовская: Самое опасное — попадание материала, которым работает доктор, в сосуд. Итог — закупорка артерии (эмболия) и отсутствие кровоснабжения на определенном участке. Может возникнуть слепота, причем мгновенная. Артерия, которая снабжает кровью сетчатку, находится недалеко от артерии носа. Если ее закупорить, помочь пациенту можно только в первые 5-10 минут, сделав инъекцию рассасывающего препарата (лонгидазы). И введение этого препарата лучше доверить офтальмологу, потому что далеко не все косметологи и дерматологи умеют это делать.
Оксана Чащина: Из-за анатомических особенностей этой зоны также могут возникнуть серьезные осложнения при сдавливании сосуда — избытком препарата извне или из-за отека. Даже одна капля препарата может привести к недостатку кровообращения.
И что, все процедуры на носу настолько опасны?!
Елена Привалова: Нет. Но есть методики, которые используются только продвинутыми специалистами, имеющими ещё и хирургические навыки. Это, к примеру, введение нитей хирургического профиля — Aptos. Коррекция с их помощью (тредлифтинг) — уже операция, хоть и без разрезов.
Дариана Желябовская: Считаю, что филлеры тоже вводить достаточно рисковано — можно повредить и закупорить сосуд.
Давайте расставим методы по безопасности: от самого безопасного к самому опасному
1. Ботокс
Что именно делает?
Оксана Моисеенко: При помощи ботулотоксина можно приподнять кончик носа и сузить ноздри.
Оксана Чащина: Можно расслабить мимическую мускулатуру, что не только снижает количество морщин и может визуально сузить нос. С возрастом центральная часть лица подвержена гипертонусу мышц: из-за него нос кажется шире, образуются заломы. Вот тут ботокс и поможет: расслабит напряженные мышцы, уменьшит морщины. В результате нос будет казаться уже.
К слову, ботулотоксином (или, как сейчас его называют, нейропротеином) неправильно блокировать только одну группу мышц. Ведь когда мы расслабляем мышцы, соседние зоны остаются в состоянии гипертонуса, а теперь еще и получают дополнительную нагрузку. Так что в верхней трети лица ботулотоксином расслабляют мышцы на самом носу и в окружающих областях. Это уменьшает количество заломов, препятствует перемещению мягких тканей, приподнимает кончик носа, также есть небольшой эффект снижения гипертонуса носогубных складок.
Как работает?
Марина Миусова: Мышцы носа участвуют в движении крыльев носа, расширении носового прохода. С ними и работает ботулотоксин. Обычно инъекции делают в крылья носа и в мышцы, которые участвуют в сморщивании носа. При их расслаблении нос становится визуально уже.
Елена Привалова: Ботулотоксин помогает изменить форму носа за счёт перераспределения тонуса мышц. Мимика при этом не изменяется значительно. А вот глубокие морщины, которые деформирует форму носа, перестают закладываться.
Почему безопасен?
Дариана Желябовская: В отличие от плотного филлера, он не заблокирует артерию, это внутримышечное введение. Максимальное осложнение — синяк.
Кому подходит?
Марина Миусова: Метод используют часто, но он показан не всем. Результат будет только в том случае, если есть гипертонус мышц.
С чем сочетают? С филлерами.
Сколько длится эффект? Зависит от препарата и поставленной задачи. В среднем — 3-4 месяца, иногда — до 6.
2. Филлеры на основе гиалуроновой кислота и гидроксиапатита кальция
Что именно делает?
Елена Селиванова: Исправляет ассиметрию, визуально сглаживает горбинку.
Марина Миусова: Помогает перераспределить объемы: восполнить недостающее и за счет этого, к примеру, выпрямить визуально спинку носа.
Как работает? Препарат вводится подкожно и визуально меняет объемы.
Почему (не)безопасен?
Елена Селиванова: Этот метод сопровождается высоким риском сосудистых (ишемических) осложнений с некрозом тканей носа — из-за анатомических особенностей строения (плотное прилегание тканей, можно попасть в сосуд). Особенно в зоне риска — ранее оперированные носы — ведь точно сказать, как именно и насколько изменились во время операции плотность и расположение тканей, со стороны очень сложно.
Елена Привалова: Поэтому для введения используется канюля — она менее травматична, чем игла, и не повреждает сосуд (у нее тупой кончик, и она его просто не прокалывает).
Кому подходит? Тем, кто хочет незначительно изменить форму носа (сделать его визуально ровнее, короче или уже).
С чем сочетаются? С инъекциями ботулотоксина: процедуры не противоречат друг другу, а вместе позволяют получить эффект синергии.
Сколько длится эффект?
Марина Миусова: Как правило, действие препаратов на основе гиалуроновой кислоты сохраняется от 3 до 8 месяцев, иногда — до года (зависит от препарата и индивидуальных особенностей пациента). Филлеры на основе гидроксиапатита более рискованны из-за плотности препарата, но дают более четкий контур. Биодеградация происходит в течение 8-12 месяцев.
Елена Привалова: По моему опыту, эффективность филлеров в этой зоне более длительна, чем в других подвижных частях лица: 12-18 мес.
3. Нити
Что именно делают?
Елена Привалова: Показания – возрастной птоз носа, опущение кончика, широкий кончик (нитями его можно незначительно, но сузить).
Как работают? Механически приводят нос в нужное положение (к примеру, поднимают кончик носа и перемещают его в требуемую позицию).
Что делают нити
Почему (не) безопасны?
Марина Миусова: Не считаю эту процедуру опасной (к примеру, при ней нет риска сосудистой эмболии, как при введении филлеров). Однако процедура требует от врача технических умений и навыков.
Кому подходят? Тем, кому нужно переместить кончик носа в нужное положение (слегка приподнять, визуально укоротить), выровнять и визуально сузить спинку носа и даже восполнить объемы.
С чем сочетаются? С инъекциями ботулотоксина: если нужно не только изменить кончик, но и убрать гипертонус мышц, который может усиливаться с возрастом. А это помогает визуально сузить нос.
Сколько длится эффект? От 1-2 лет (биодеградируемые нити) до 3-5 лет (небиодеградируемые, нерассасывающиеся нити).
4. Инъекции липолитиков
Что именно делают? Сужают нос, придают ему более четкую форму.
Как работают? Рассасывают жир.
Почему небезопасны?
Дариана Желябовская: Липолитики должны рассасывать жир, но жира в носу мало. Там хрящ, мышцы, тонкая жировая прослойка. То есть рассасывать практически нечего.
Оксана Чащина: Этот метод может привести к неравномерности эффекта, то есть внешность изменится не в лучшую сторону, а ровным счетом наоборот.
Марина Миусова: Я категорически против инъекций липолитиков в нос. Считаю, что такие методики применять нельзя: липолитические коктейли приводят к разрушению ткано-соединительных структур. Да и особого результата не будет, объем жировой клетчатки в районе носа не так велик. В лучшем случае будет временный легкий дренирующий эффект.
Кому подходят?
Оксана Моисеенко: Если нос «мясистый», кожа плотная и много подкожно-жировой клетчатки, в редких случаях используются инъекции непрямых липолитиков с лимфодренажным действием (препарат «Мезоскульпт»: он единственный допускается для работы на лице).
Елена Привалова: Эта процедура показана небольшой выборке пациентов с избыточным объемом мягких тканей и деформационно-отечным типом старения. С возрастом у некоторых нос начинает увеличиваться в объёме. В этом случае инъекции липолитиков могут помочь.
С чем сочетаются? С инъекциями ботулотоксина: он воздействует на мышцы и сочетании с липолитиками может дать более выраженный эффект.
Сколько длится эффект?
Елена Привалова: В зависимости от обмена веществ — 6-12 мес.
Очень опасно: кортикостероиды (гормональные гиполитики)
Оксана Моисеенко: Существуют прямые липолитики гормонального плана, например, «Дипроспан», которыми корректируют спинку носа. Это категорически противопоказано, потому что впоследствии такая процедура может вызвать атрофию и изменения хрящей.
Елена Привалова: Введение глюкокортикостероидов (ГКС), например, препаратов «Кеналог» и «Дипроспан» имеет свои строгие и очень редкие показания (используется для лечения послеоперационных рубцов и разрастания «костной мозоли» после ринопластики). Но некоторые недобросовестные специалисты используют их уменьшения объемов носа — этого делать категорически нельзя: можно разрушить хрящевую ткань.
Бонус: прищепка на нос
Елена Привалова: Если носить прищепку в подростковом возрасте или при беременности, то есть в период гормональных колебаний и роста тканей, можно сузить нос. Но метод варварский — все-таки существуют уже более щадящие и безопасные варианты изменения формы носа.
А можно заранее спрогнозировать и оценить результат?
Оксана Моисеенко: Перед нехирургическими способами коррекции формы носа (например, филлерами) можно сделать фотомоделирование. Хотя на нем будет мало что видно: все-таки оно предусмотрено для процедур, значительно изменяющих форму носа.
Что делать, если итоговая форма носа не устроила?
Оксана Моисеенко: Такое бывает и после хирургического вмешательства. В таком случае косметолог как раз и может дополнительно подкорректировать, довести до идеала и придать желаемую форму с помощью филлеров, нитей или ботулотоксина.
Елена Селиванова: Зависит от метода коррекции. Если использовались филлеры на основе гиалуроновой кислоты, их можно убрать рассасывающим препаратом (лонгидазой).
Елена Привалова: Если процедуры постоянно проводятся, но результат все никак не устраивает, возможно, стоит обратиться к психотерапии. Дисморфофобия — недовольство собственной внешностью — также является состоянием, с которым нужно работать. Но не косметологу, а психотерапевту.
Чем опасна безоперационная ринопластика носа
Обратной стороной возрастающей популярности инъекционной пластики является рост числа официально фиксируемых и описываемых в научной литературе осложнений [1]. Подавляющее число сообщений о нежелательных явлениях (НЯ) после введения филлеров касается препаратов на основе гиалуроновой кислоты. В настоящее время в РФ зарегистрировано три филлера с другим активным компонентом — микрочастицами гидроксиапатита кальция (ГАП). Лечение Н.Я., связанных с введением ГАП, затруднено из-за отсутствия на настоящий момент полноценной доказательной базы по методике форсированной деградации имплантированного материала по аналогии с препаратами гиалуронидазы для филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Таким образом, анализ опыта лечения осложнений после введения филлеров на основе ГАП является актуальным.
К наиболее тяжелым с точки зрения прогноза НЯ после введения любых филлеров относятся так называемые «сосудистые» осложнения. Непреднамеренное введение препарата в просвет артерии или вены, компрессия сосуда большим объемом филлера в ограниченном анатомическом пространстве могут привести к развитию ишемических осложнений с последующим некрозом мягких тканей, к нарушениям зрения и слепоте, цереброваскулярным нарушениям, в наиболее «легком» варианте — к застойным явлениям в капиллярной сети. К процедурам с высокой степенью риска развития сосудистых осложнений относятся коррекция межбровной области и инъекционная ринопластика. От подобных осложнений не застрахованы даже самые опытные врачи [2]. Постановка правильного диагноза, немедленно начатая активная терапия являются важнейшими условиями успешного восстановления.
Клинический случай
В Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК) обратилась пациентка с НЯ после проведения инъекционной ринопластики филлером на основе ГАП. Основные жалобы: отек, болезненность и покраснение спинки и кончика носа после процедуры (рис. 1). 
Рис. 1. Самостоятельное фото пациентки (селфи) через 5 ч после процедуры инъекционной ринопластики.
При осмотре: умеренно выраженный отек, покраснение и болезненность области спинки и крыльев носа (рис. 2). 
Рис. 2. Клиническая картина при обращении в ИПХиК на 3-и сутки после введения филлера на основе ГАП в область спинки и кончика носа. При пальпации: боль и напряжение тканей без локальных очагов уплотнения.
Из анамнеза: 3 сут назад в медицинском учреждении врачом-косметологом была проведена процедура коррекции спинки и кончика носа зарегистрированным в РФ филлером на основе микрочастиц ГАП. Препарат вводили подкожно в область спинки носа канюлей 25G, в область кончика носа — иглой. Общий объем введенного препарата составил 0,35 мл: 0,3 мл — в спинку носа, 0,05 мл — в кончик носа. Процедура и ближайший постпроцедурный период прошли без особенностей.
Через 5 ч после процедуры пациентка отметила появление сильной боли и покраснение кончика и спинки носа. Через сутки присоединился выраженный отек. Лечащим врачом были назначены: дексаметазон 4 мг и супрастин 1 мл внутримышечно для купирования отека (однократно), внутрь — аспирин 75 мг (улучшение реологических свойств крови), силденафил (расширение сосудов и улучшение трофики тканей), нурофен (купирование воспаления). В течение последующих 2 сут картина существенно не изменилась.
При проведении в ИПХиК ультразвукового исследования (УЗИ) был выявлен умеренно выраженный отек мягких тканей носа. При УЗ-допплеровском исследовании сосудистый рисунок в поверхностных тканях носа не определялся.
На консилиуме был поставлен вопрос об интерпретации данных осмотра, оценке клинической динамики и результатов УЗИ для постановки диагноза и назначения адекватного лечения.
Первая диагностическая гипотеза была связана с введением препарата в просвет поверхностной артерии спинки носа. Аспирационная проба врачом не проводилась, а использование иглы представляло дополнительный риск при коррекции проблемных областей с точки зрения возможной перфорации сосудов. Тем не менее во время процедуры и сразу после нее не отмечались такие характерные для эмболии артерии явления, как резкая болезненность, побеление тканей, в дальнейшем — развитие картины ливедо [3]. Однако, по мнению C. De Lorenzi [3], побеление кожи не относится к патогномичным симптомам сосудистой окклюзии и может быть настолько кратковременным, что врач не придает этому значения. Возможно, введение минимального объема гетерогенного материала в носовую артерию не привело к ее окклюзии и сопровождалось продвижением частиц вверх с током крови с последующей окклюзией сосудов меньшего калибра — артериол и прекапилляров. Поэтому наблюдаемая клиническая картина была более характерной для капилляропатии. Тем более что по данным допплеровского исследования отмечалось отсутствие поверхностного кровотока.
Второй версией была возможная компрессия носовой вены введенным филлером. Важно отметить, что на протяжении предшествующих 2 мес пациентке 2 раза осуществлялась коррекция спинки и кончика носа одним и тем же препаратом. Врач намеренно использовал тактику поэтапной коррекции, избегая одномоментного введения большого объема филлера в корректируемую область. Механизм действия материала на основе микрочастиц ГАП связан со стимуляцией синтеза коллагена и формированием перифокального очага фиброплазии [4], что в данном случае могло привести к ограничению уже исходно небольшой емкости мягких тканей, к развитию компрессии носовой вены введенным препаратом с последующими застойными явлениями в виде гиперемии, болезненности и отека. Манифестация последствий венозной компрессии через 5 ч после процедуры, возможно, объясняется дополнительным отягощением в виде нарастающего отека. Венозная эмболия маловероятна, поскольку в случае поверхностно расположенного сосуда клиника полной окклюзии была бы несколько иной.
Следует подчеркнуть, что данные, свидетельствующие об инфекционном процессе, отсутствовали.
Ситуация с невозможностью оперативного уточнения диагноза, с одной стороны, и необходимостью активного лечения предположительно компрессионно-ишемических нарушений — с другой, поставила врачей перед необходимостью включения в комплекс терапии неспецифического воздействия, позволяющего преодолеть возможную гипоксию тканей (гипотеза 1), «разгрузить» тканевое пространство вокруг введенного материала (гипотеза 2), а также провести профилактическую санацию проблемной области.
Пациентке однократно внутримышечно ввели дексаметазон 8 мг, было решено продолжить прием аспирина 75 мг/сут ежедневно (пациентка принимала его в течение 1 нед), выполнено обкалывание проблемной области 0,7 см 3 кислородно-озоновой смесью.
Как свидетельствует собственный опыт и данные литературы [5, 6], озонотерапия оказывает противовоспалительное, бактерицидное, обезболивающее, иммуномодулирующее, детоксицирующее действие, способствует улучшению микроциркуляции. Более того, кислородно-озоновая смесь активирует катаболические, в том числе окислительно-восстановительные процессы в тканях, насыщает кровь кислородом, оказывает противогипоксическое действие [7], что в целом полностью соответствовало поставленным терапевтическим задачам.
Инъекции кислородно-озоновой смеси сопровождались болезненными ощущениями, однако окраска кожи сразу изменилась — исчез цианотичный оттенок. После получасового наблюдения пациентка была отпущена домой. В течение последующих 2 сут пациентке осуществлялись инъекции кислородно-озоновой смеси. После 3 процедур озонотерапии отек и болезненность разрешились, окраска кожи кончика носа практически сравнялась по цвету с окружающей здоровой кожей. При контрольном визите спустя 1 мес после проведенного лечения отмечалось полное восстановление кожных покровов носа (рис. 3). 
Рис. 3. Динамика через 1 мес.
Обсуждение
Результаты лечения показали, что решение о проведении кислородно-озоновой терапии было оправданным. В дальнейшем были проанализированы публикации, касающиеся описания сосудистых осложнений после введения филлеров, в том числе на основе ГАП, механизмов развития осложнений и методов их терапии.
Большинство публикаций описывало осложнения вследствие коррекции именно области носа (рис. 4). 
Рис. 4. Проблемные зоны лица с точки зрения развития сосудистых осложнений после введения филлеров на основе ГАП. О том, что область спинки и кончика носа являются опасной с точки зрения сосудистых осложнений зоной, свидетельствуют и данные базы MAUDE (база данных об осложнениях FDA) [8].
Проценты публикаций с описанием проблем после коррекции определенной зоны. Глубина поиска в базе данных PubMed — 10 лет.
В ряде работ [9, 10] были детально описаны сосудистые осложнения после введения филлера на основе ГАП в область носа. В некоторых случаях, наряду с некрозом мягких тканей, возникали глазодвигательные нарушения и нарушения зрения, вплоть до слепоты [9]. Не исключается возможность миграции введенного материала: M. Sung и соавт. [9] наблюдали на компьютерной томограмме депозиты «костноподобного» материала в области орбиты справа, хотя вводился материал в спинку носа.
S. Hsiao и Y. Huang [11] описали случай окклюзии центральной артерии сетчатки, сопровождающейся развитием слепоты, после проведения коррекции морщин межбровной области. При этом в биопсийном материале конъюнктивы отмечалось присутствие кальцинированных образований экзогенной природы в капиллярной сети (рис. 5). 
Рис. 5. Патогистологическое исследование конъюнктивы: кальцинированные частицы в просвете капилляров. Можно предположить, что при попадании суспензии ГАП в просвет крупного сосуда происходит миграция частиц с током крови в микрососуды, в том числе конъюнктивы. Эмболию микрососудов, вероятно, связанную с миграцией микрочастиц ГАП, описывают также другие авторы [12, 13]. Гипотетический механизм «размывания» эмбола с введением малого объема филлера на основе ГАП объясняет случай спонтанного разрешения ишемических осложнений [3]. Возникает клиническая картина, схожая с той, которая наблюдалась у пациентки: реактивная гиперемия тканей, обусловленная застойными явлениями в капиллярной сети.
Картина нехарактерна для эндогенных кальцинатов [11].
При лечении сосудистых осложнений, особенно связанных с потерей зрения, для улучшения кровоснабжения тканей используют декстран (изоволемическая гемодилюция) и алпростадил [10]. У некоторых пациентов удалось добиться частичного восстановления зрения. Другая терапевтическая схема включала применение аспирина, преднизолона, антибиотиков местно и перорально, а также инъекции клексана (для исключения риска присоединения тромбоэмболии). Данных рекомендаций придерживается большинство специалистов [3, 11, 14—16]. Многие авторы полагают, что именно насыщение тканей кислородом на сеансах гиперборической оксигенации (ГБО) стало основой благоприятного течения процесса с полным или частичным восстановлением структуры тканей и функций органов [3, 10, 11, 16, 17].
Некоторые исследователи указывают на то, что клиническая картина сосудистых нарушений может манифестировать не сразу: D. Uittenbogaard и соавт. [17] сообщали о появлении жгучей боли, онемении и побелении кожи в области введения филлера на основе ГАП через 2 сут после инъекции. Аналогичные данные приводят B. Bravo и соавт. [18].
Таким образом, авторы всех публикаций подчеркивают серьезность последствий сосудистых нарушений при использовании филлеров на основе ГАП. Нередко даже комплексная терапия оказывается малоэффективной. По мнению большинства из них, кислородная терапия (ГБО) является патофизиологически обоснованным и безопасным методом лечения, значимость которого возрастает в случае отсутствия «тканевого антидота» для ГАП.
Отдельные специалисты [16, 17] предлагают введение препаратов гиалуронидазы во всех случаях сосудистых осложнений, независимо от состава филлера. Для негиалуроновых материалов возможный механизм действия связан с растворением эндогенного гиалуронана в области компроментации, уменьшением вязкости межклеточного матрикса соединительной ткани и облегчением кровотока в сосуде с нарушенным просветом.
Поскольку в описанном клиническом случае задействованные кровеносные сосуды проходили в ограниченном анатомическом пространстве, возможно, дополнительно суженном предыдущими инъекциями филлера-стимулятора, проводить «разгрузку» межклеточного матрикса было нецелесообразно. Кроме того, при введении гиалуронидазы (лонгидаза) возможно развитие дополнительного отека.
В случае обратившейся к нам пациентки клиническая картина осложнения развилась не сразу — спустя 5 ч после процедуры. Более того, она была нехарактерной для окклюзии артерий среднего и малого калибра, больше напоминая нарушение работы прекапиллярной сети. Возможный механизм развития НЯ был связан с размыванием эмбола, состоящего из микрочастиц, током артериальной крови, распространением микрочастиц (диаметром 25—40 мкм) вверх по кровеносному руслу до артериол (внутренний диаметр около 25—100 мкм) и прекапилляров (внутренний диаметр до 40 мкм). В этой ситуации насыщение тканей кислородом (ГБО, инъекции кислородно-озоновой смеси) позволяет быстро преодолеть последствия ишемии тканей, и на этом фоне возможна активизация саногенных механизмов с активной неоваскуляризацией и безрубцовым восстановлением тканей.
Заключение
Вариабельность и специфика анатомии сосудов артериального русла спинки и кончика носа [19, 20] делает эту область особенно уязвимой с точки зрения развития сосудистых осложнений [21]. С подобными осложнениями приходится сталкиваться даже самым опытным врачам [2, 22]. Поэтому разработка эффективной и безопасной терапии на сегодняшний день остается актуальной задачей.
Комплексная фармакотерапия препаратами, улучшающими реологию крови, противовоспалительными, вазодилататорами, антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами формируется врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. При введении препаратов гиалуронидазы в случае использования филлеров на основе ГАП необходимо учитывать соотношение пользы и рисков.
Курс инъекций кислородно-озоновой смеси, возможно, является элементом терапии выбора в случаях сосудистой эмболии с риском развития ишемических нарушений и некроза поверхностных тканей после введения препаратов на основе ГАП.
В приведенном клиническом случае и в других аналогичных ситуациях можно рассматривать целесообразность дополнительной терапии, направленной на стимуляцию неоангиогенеза (см. таблицу). 
Возможности терапевтической стимуляции неоангиогенеза* Примечание. * — использованы материалы Википедии, статья «Терапевтический ангиогенез». На сегодняшний день в отечественной практике нет достаточного опыта применения перечисленных препаратов/биологических материалов в лечении сосудистых осложнений, мировой опыт также невелик [23]. Более того, подобная терапия находится вне рамок официальных показаний и нуждается в проведении дополнительных клинических исследований.
В нескольких недавних публикациях рассматривается вероятный «антидот» для материалов на основе ГАП — 25% раствор натрия тиосульфата, который используется в клинической практике для растворения кальцинатов, в том числе камней в почках. В отношении ускоренной биодеградации ГАП в составе филлеров результаты экспериментов in vitro [24] подтверждены экспериментальными исследованиями на животных [25]: по данным патогистологического анализа введение максимальной из изученных доз препарата через 1 ч после инъекций ГАП приводит к практически полному растворению микрочастиц. D. Robinson [26] были проведены пилотные клинические исследования, подтвердившие эффективность введения раствора натрия тиосульфата c целью нивелирования поверхностных и глубоких узловых образований, связанных с депозитами филлера на основе ГАП. Эта методика представляется весьма перспективной, однако нуждается в более тщательном экспериментальном и клиническом изучении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.