чем подлечить почки при диабете
Сахарный диабет и почки
Практически 50% людей, страдающих сахарным диабетом I типа, а также свыше 30% пациентов при диабете II типа, имеют диабетическую нефропатию. В ряду причин, вызывающих терминальную хроническую почечную недостаточность, в западных странах сахарный диабет занимает первое место. В России этот фактор стоит на третьем месте. Даже при условии постоянного контроля концентрации глюкозы, использования современных препаратов, обеспечивающих максимальный эффект, тщательном подборе дозировки инсулина и четком соблюдении диеты, заболевание сохраняется. Рано или поздно это станет причиной разнообразных осложнений. Помимо этого, у людей, которые страдают сахарным диабетом, нередко наблюдается развитие следующих недугов:
В качестве первых симптомов диабетической нефропатии стоит отметить появление в моче следов белка. Обычно они не вызывают абсолютно никаких изменений в самочувствии больного. Со временем количество белка возрастает, значения этого параметра могут быть чрезвычайно высокими, вплоть до появления нефротического синдрома, при котором потери белка с мочой становятся причиной снижения его уровня в крови и образования отеков. Практически во всех случаях одновременно с этим процессом проявляется и артериальная гипертония.
Замедление прогрессирования диабетического гломерулослероза возможно при условии систематического приема препаратов, которые способствуют снижению давления внутри почек. К таковым средствам относят ингибиторы АПФ, а также блокаторы рецепторов к ангиотензину или сартаны. Это так называемые лекарства от давления, которые в действительности имеют чрезвычайно широкий спектр действия. Они успешно применяются в нефрологии, кардиологии и других направлениях медицины не только для снижения давления, но и с целью улучшения состояния сосудов и сердца, сокращения выделения белка с мочой, а также склерозирования тканей. Их рекомендуется применять при сахарном диабете даже в том случае, если проблем с артериальным давлением у пациента нет. Препараты назначают в небольших дозах, но прием их нужно вести постоянно. Это дает возможность оттянуть время формирования почечной недостаточности и не допустить многих осложнений.
Чтобы подобрать правильную дозу препаратов от давления, назначают соответствующие анализы. Эти лекарства могут и должны приниматься даже в случае развития почечной недостаточности. Однако применение их должен обязательно контролировать врач.
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СД: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Диабетическая нефропатия – грозное осложнение сахарного диабета. Современные методы лечения и профилактики позволяют надолго отсрочить развитие терминальной стадии почечной недостаточности и тем самым продлить жизнь больных.
Diabetic nephropathy is a menacing complication of diabetes mellitus. Currently available methods of treatment and prevention will retard the development of end-stage renal failure for long and thus prolong the patients’ life.
Стадии развития ДН и их диагностика
Начинать профилактику развития ДН необходимо с первых же дней установления диагноза СД. Профилактические мероприятия на ранних стадиях СД заключаются в самой тщательной коррекции метаболических нарушений. Оптимальным уровнем компенсации углеводных нарушений при СД, позволяющим предотвратить развитие ДН, считают поддержание гликемии натощак на уровне не более 7 ммоль/л, после еды – не более 10 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина (Нbа1с) – не более 7% (при норме до 6,5%). Профилактическая роль хорошей компенсации СД в отношении поражения почек была продемонстрирована в 9-летнем исследовании (DCCT), проведенном в США в период с 1985 по 1993 г. [4]. В этом исследовании было показано, что у больных, находящихся на режиме интенсивной инсулинотерапии, у которых была достигнута оптимальная компенсация метаболических нарушений (уровень НbА1с в среднем не превышал 7,2%), частота развития ДН была в 2 – 2,5 раза ниже, чем у больных с плохо компенсированным СД, получавших традиционную инсулинотерапию.
Активное специфическое лечение ДН необходимо начинать при выявлении стойкой микроальбуминурии. Основными принципами лечения ДН на этой стадии остаются оптимальная компенсация метаболических нарушений (включая коррекцию дислипидемии), а также устранение внутрипочечной и системной гипертензии. Среди медикаментозных препаратов предпочтение отдается ингибиторам ангиотензин-конвертирующего фермента – АКФ (см. следующий раздел).
Появление протеинурии, как правило, сопровождается развитием артериальной гипертонии и гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов. На этой стадии основными принципами лечения ДН являются:
– низкобелковая и бессолевая диета – ограничение потребления животного белка до 0,6 – 0,7 г на 1 кг массы тела в сутки и ограничение соли до 3 – 5 г/сутки;
– нормализация артериального давления (так же, как и на стадии микроальбуминурии, предпочтение отдатся инигбиторам АКФ). Могут применяться и другие антигипертензивные препараты (см. следующий раздел);
– коррекция гиперлипидемии – соблюдение гиполипидемической диеты; при уровне общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2 ммоль/л) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л) рекомендуется присоединение лекарственных средств, нормализующих липидный спектр крови (в частности, статинов).
Дальнейшее прогрессирование ДН приводит к постепенному нарушению фильтрационной функции почек, т.е. к развитию хронической почечной недостаточности, проявляющейся нарастанием азотемии (повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови), более тяжелому течению артериальной гипертензии. На этой стадии проводится лишь симптоматическая терапия, направленная на поддержание удовлетворительной компенсации метаболических нарушений, устранение симптомов азотистой интоксикации, коррекцию артериальной гипертензии, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, коррекцию почечной анемии.
Тактика лечения больных СД, имеющих ДН на стадии хронической почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л, или 2,2 мг%), обязательно должна определяться совместно с нефрологом для решения вопроса о возможности консервативного лечения таких больных, а также о подготовке пациентов к экстракорпоральным (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическим (трансплантация почки) методам лечения.
Ингибиторы АКФ при ДН
В настоящее время единственной группой препаратов, обладающих выраженным нефропротективным эффектом при СД, являются ингибиторы АКФ. Эти препараты блокируют образование сосудосуживающего ангиотензина II и тем самым устраняют патологическое воздействие этого фактора на почки, заключающееся в спазме почечных сосудов, активации склеротических процессов в почечной ткани, повышении проницаемости почечного фильтра для белков. Следовательно, блокада действия ангиотензина II с помощью ингибиторов АКФ позволяет сохранить нормальную структуру почечной ткани и предупредить прогрессирование диабетического гломерулосклероза. Кроме того, ингибиторы АКФ дают мощный антигипертензивный эффект, что дополняет их нефропротективное действие при СД.
Современные препараты, относящиеся к группе ингибиторов АКФ, и схемы их применения представлены в таблице.
Назначать ингибиторы АКФ с целью профилактики прогрессирования ДН следует достаточно рано (на стадии микроальбуминурии). Наличие стойкой микроальбуминурии является прямым показанием к назначению ингибиторов АКФ даже при нормальном уровне системного артериального давления. Имеются данные, что в небольших дозах эти препапараты не дают гипотензивного эффекта и в то же время значимо уменьшают альбуминурию, прпепятствуя прогрессированию патологии почек [5, 6]. При развитии артериальной гипертензии на выраженных стадиях ДН ингибиторы АКФ назначают в больших (гипотензивных) дозах до достижения и поддержания нормального уровня артериального давления. Однако необходимо учитывать, что гипотензивный и антипротеинурический эффект ингибиторов АКФ проявляется только при обязательном ограничении потребления соли с пищей (не более 5 г/сутки). В противном случае несмотря на применение препаратов в больших дозах протеинурия может нарастать, в связи с чем складывается ложное впечатление о неэффективности лечения.
В случае развития стойкой трудно корригируемой гипертензии, которая не поддается монотерапии ингибиторами АКФ, хорошего гипотензивного эффекта можно достичь в результате сочетанного применения ингибиторов АКФ с петлевыми диуретиками, антагонистами кальция или селективными b- блокаторами.
Важным показателем, характеризующим эффективность того или иного препарата в отношении лечения ДН, является скорость прогрессирования поражения почек, т.е. скорость снижения фильтрационной функции почек с течением времени на фоне лечения. Оказалось, что если темп снижения скорости клубочковой фильтрации у больных с ДН без гипотензивной терапии составляет 10 – 14 мл/мин в год, то при лечении b- блокаторами и диуретиками темп снижения этого показателя при ДН замедляется до 5 – 6 мл/мин в год, а при использовании ингибиторов АКФ – до 2,5 – 3,0 мл/мин в год. Таким образом, скорость прогрессирования ДН снижается в 2 раза при использовании традиционной антигипертензивной терапии ( b- блокаторов и диуретиков) и в 5 – 6 раз при лечении ингибиторами АКФ.
Новые подходы к лечению ДН
По мере углубления наших знаний о патогенезе ДН ведутся поиски новых возможных путей профилактики и лечения этого осложнения СД. Наиболее перспективным является применение препаратов, воздействующих на биохимические и структурные изменения базальных мембран капилляров клубочков почек. Одним из биохимических изменений почечных мембран, возникающих вследствие длительного воздействия гипергликемии, является снижение синтеза гликозаминогликанов (а именно – гепарансульфата), обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для белков. Утрата этих соединений сопровождается развитием неселективной протеинурии. В настоящее время апробирован и разрешен к применению в клинической практике препарат из группы гликозаминогликанов сулодексид, представляющий собой низкомолекулярный гепарин. Этот препарат, не влияя на свертывающую систему крови, способен повышать содержание гепарансульфата в мембранах клубочков, восстанавливать селективную проницаемость почечного фильтра и предотвращать развитие склеротических процессов в ткани почек. Максимальная эффективность этого препарата отмечается при его раннем применении – на стадии микроальбуминурии. Максимальная терапевтическая активность наблюдается при сочетанном применении препаратов из группы ингибиторов АКФ и гликозаминогликанов, поскольку каждый из этих препаратов, воздействуя на различные патогенетические механизмы развития ДН, дополняет и усиливает нефропротективный эффект.
Таким образом, поражение почек при СД – прогнозируемое и ожидаемое осложнение, развивающееся при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. В то же время это осложнение не фатально, а предотвратимо при условии своевременного начала профилактических и лечебных мероприятий. Поэтому черзвычайно важно, чтобы все специалисты, занимающиеся проблемами СД, проводили активную политику профилактики развития и прогрессирования ДН, которая должна базироваться на :
– максимально ранней диагностике нефропатии при СД (необходимо внедрение метода исследования микроальбуминурии);
– поддержании идеальной или оптимальной компенсации СД;
– раннем применении патогенетической терапии ингибиторами АКФ (начиная со стадии микроальбуминурии);
– своевременной и стойкой коррекции артериального давления.
Все указанные методы позволяют предотвратить или надолго отсрочить развитие терминальной стадии ДН и существенно продлить жизнь больных.
Диабетическая нефропатия
Нефропатия – это заболевание почек, при котором нарушено их функционирование. При сахарном диабете нефропатия развивается вследствие повреждения почечных сосудов. Чем больше продолжительность сахарного диабета, тем выше вероятность развития нефропатии. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом.
Причины
Причиной поражения сосудистой системы почек является гипергликемия и повышенное артериальное давление. В этих условиях почки уже не могут в должной мере выполнять функцию фильтрации и концентрации – в моче определяются вещества, которые в норме задерживаются почками и остаются в организме (например, белок).
Симптомы диабетической нефропатии
Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Будьте внимательны к себе и при появлении следующих симптомов как можно скорее обратитесь к врачу: отечность кистей рук, лодыжек или под глазами, одышка при ходьбе или подъеме в гору, утомляемость, бессонница, потеря аппетита, тошнота.
Что можете сделать Вы
Основная задача врача и пациента заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной терапии этого осложнения.
Что может сделать ваш врач
Профилактические меры
Предотвратить появление диабетической нефропатии поможет контроль артериального давления (давление крови не должно превышать 130/85), отказ от курения (никотин повреждает внутренний слой сосудистой стенки и обладет сосудосуживающим эффектом) и поддержание АД и уровня сахара в крови в пределах нормы.
Диабетическая нефропатия. Причины и лечение диабетической нефропатии.
1. Что такое диабетическая нефропатия?
Нефропатия – это заболевание почек. Диабетическая нефропатия означает, что проблемы с почками возникают из-за диабета. В тяжелых случаях диабетическая нефропатия может привести к почечной недостаточности.
В почках находится множество крошечных кровеносных сосудов, которые фильтруют кровь. Высокое содержание сахара в крови из-за диабета может разрушить эти кровеносные сосуды. Со временем почки не справляются со своей работой, а иногда и перестают работать полностью. Тогда возникает почечная недостаточность. Стоит знать, что диабетическая нефропатия развивается далеко не у всех людей с сахарным диабетом. Почему так – точно до сих пор не известно.
Некоторые факторы увеличивают вероятность появления диабетической нефропатии. Если у вас высокое давление, высокий уровень холестерина или вы курите, риск повышается.
2. Симптомы болезни
Диабетическая нефропатия на ранней стадии практически никак не проявляется. Поэтому людям с диабетом очень важно регулярно делать анализ мочи, чтобы обнаружить повреждение почек на ранней стадии. В этом случае есть шанс справиться с проблемой.
3. Диагностика и лечение заболевания
Диабетическая нефропатия на ранней стадии практически никак не проявляется. Поэтому людям с диабетом очень важно регулярно делать анализ мочи, чтобы обнаружить повреждение почек на ранней стадии. В этом случае есть шанс справиться с проблемой.
Диабетическая нефропатия диагностируется с помощью простого анализа мочи, который при наличии болезни покажет присутствие белка альбумина. Обычно моча не содержит белка. Но на ранних стадиях заболевания почек, еще до того, как появятся симптомы, белок можно обнаружить в моче, потому что почки не могут отфильтровать его должным образом. Такая ранняя диагностика и лечение могут предотвратить прогрессирование диабетической нефропатии.
Лечение диабетической нефропатии направлено на снижение давления и предотвращение или замедление повреждения почек. Лекарства, которые назначаются в этих целях – ингибиторы ангиозин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
При прогрессировании заболевания почек повышается и артериальное давление. Уровень холестерина и триглицеридов тоже становится слишком высоким. Возможно, для лечения этих осложнений диабетической нефропатии понадобятся специальные препараты.
Есть и другие меры, которые можно предпринять для лечения диабетической нефропатии:
Лучший способ предотвратить повреждение почек при начинающейся диабетической нефропатии – это контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление. Все это достигается при регулярном здоровом питании, физических нагрузках, контроля веса и приема лекарств, если их рекомендовал врач. Помимо здорового образа жизни в лечении диабетической нефропатии используются и лекарства. Врач может выписать Вам препараты, которые понижают давление и защищают почки при первых признаках наличия белка в моче.
4. Что если диабетическая нефропатия прогрессирует?
По мере прогрессирования диабетической нефропатии артериальное давление обычно повышается, а значит, нужно больше лекарств, чтобы его контролировать.
Возможно, врач рекомендует вам одно из следующих лекарств или их комбинацию:
При диабетической нефропатии важно избегать лекарств, которые могут повредить почкам (особенно нестероидных противовоспалительных средств). И даже если вы проходите курс лечения, важно контролировать уровень сахара в крови и вести здоровый образ жизни, о правилах которого мы говорили выше.
Заболевания 
Жалобы и симптомы
Диагностика
Наши цены
Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.
Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.
Диабетическая нефропатия у больных с сахарным диабетом 1 типа
Распространенность диабетической нефропатии (ДН) среди больных с СД 1 типа, по сведениям различных авторов, варьирует от 15 до 50%. Клинически явная ДН в детском возрасте встречается редко, однако с момента
Распространенность диабетической нефропатии (ДН) среди больных с СД 1 типа, по сведениям различных авторов, варьирует от 15 до 50%.
Клинически явная ДН в детском возрасте встречается редко, однако с момента вступления в пубертат у больных нередко развиваются не только МАУ, но и протеинурия в сочетании со сниженной фильтрационной функцией почек [3, 10]. Причины ухудшения функции почек в пубертатный период ряд авторов связывают со значительным повышением уровня соматотропного гормона и половых стероидов, а также с ухудшением метаболического контроля [10, 12].
В последние годы в литературе широко обсуждается гемодинамическая теория развития и прогрессирования ДН. По мнению R. Zatz и B. Brenner, различные гормонально-метаболические сдвиги, имеющие место при сахарном диабете, вызывают выраженную дилатацию сосудов микроциркуляторного русла и нарушения внутриклубочковой гемодинамики почек [32]. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) большинство авторов считают ранним маркером повреждения почек при СД 1 типа. В настоящее время бытует мнение, что ведущую роль в повышении клубочковой фильтрации у больных с СД играет высокий градиент внутриклубочкового гидростатического давления.
На современном этапе ученые, опираясь на морфологические и функциональные исследования, в развитии ДН выделяют пять стадий [20, 21].
Первая стадия ДН — острой гипертрофии и гиперфункции — развивается вскоре после манифестации сахарного диабета. Характерным для нее является увеличение размеров почек и почечных клубочков, сопровождающееся функциональными нарушениями в виде повышения скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока.
Вторая стадия ДН — нормоальбуминурическая — характеризуется появлением неспецифических структурных повреждений почечных клубочков. Морфологические изменения выражаются утолщением базальной мембраны капилляров, расширением мезангиального матрикса, начинающимся гиалинозом почечных артерий. СКФ и почечный плазмоток (ПП) на данной стадии ДН остаются повышенными или соответствуют норме. Экскреция альбумина с мочой достигает приблизительно 10 мг в сутки. У пациентов, у которых в дальнейшем развивается персистирующая протеинурия, ежегодно увеличивается экскреция альбумина с мочой приблизительно на 20%. В среднем верхняя граница нормы — 20 мкг/мин или 30 мг/сут — у этих больных достигается через пять лет от начала диабета.
Третья стадия ДН — начинающаяся или скрытая — характеризуется нарастанием морфологических изменений со стороны базальной мембраны капилляров (БМК) и мезангия и появлением микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой составляет 30–300 мг/сут) [3]. По данным C. Mogensen, экскреция альбумина с мочой выше 50—70 мкг/мин предвещает развитие протеинурической стадии в течение последующих 10 лет у 80% больных с СД 1 типа и 22% больных с СД 2 типа [22, 23]. Этот уровень МАУ отражает глубину морфологических изменений со стороны клубочков почек и считается прогностически неблагоприятным.
Некоторые авторы отмечают нарушение функции канальцев почек на стадии начинающейся ДН. Наиболее перспективный метод выявления канальцевых повреждений — определение уровня ферментативной активности мочи, особенно органоспецифических ферментов.
Методы скрининга МАУ различны. Предложено несколько способов получения проб мочи: сбор суточной мочи, сбор ночной мочи, определение соотношения альбумин/креатинин в ранней утренней порции мочи. Большинство исследователей при скрининге МАУ отдают предпочтение определению соотношения альбумина к креатинину в ранней утренней порции мочи в связи с тем, что этот показатель хорошо коррелирует с уровнем экскреции белка за сутки. В качестве альтернативы можно предложить ночной или суточный сбор мочи. Исследование уровня альбумина в суточной моче — это наиболее точный метод.
Необходимо, чтобы результаты двух или трех определений за период одного—трех месяцев были положительными. Скрининг на микроальбуминурию у больных с СД рекомендуют проводить не менее одного раза в год [3].
Несомненно, важную роль в прогрессировании диабетического поражения почек играет артериальная гипертензия. Поскольку у всех больных на стадии выраженной ДН уже нарушен механизм ауторегуляции тонуса приносящей артериолы клубочка, то присоединившаяся артериальная гипертензия беспрепятственно передается на гломерулярные сосуды клубочков, усугубляя уже существующую внутриклубочковую гипертензию [5].
При отсутствии интенсивного лечения доклинических форм ДН развивается выраженная нефропатия. Для этой стадии характерны следующие признаки: протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), артериальная гипертензия, снижение СКФ, ПП, появление отеков и повышение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови [15], с последующим формированием хронической почечной недостаточности.
Исследования показали, что недостаточная компенсация заболевания, повышение артериального давления и, возможно, высокое потребление белка с пищей являются факторами риска развития прогрессирующего поражения почек при СД.
По данным экспериментальных и клинических наблюдений, интенсифицированная инсулинотерапия (не менее трех месяцев) приводит к нормализации размера почек и восстановлению внутрипочечной гемодинамики у больных с СД 1 типа [27, 31].
В качестве желаемого критерия компенсации углеводного обмена при сахарном диабете в настоящее время принят уровень гликированного гемоглобина HbA1c, равный 7,0-7,5%, однако достичь таких показателей чрезвычайно трудно, особенно у детей и подростков с лабильным течением заболевания, чем и обусловлена необходимость введения в практику других методов лечения помимо жесткого контроля глюкозы крови.
В последние годы большой интерес у исследователей вызывает применение антигипертензивных препаратов в лечении ДН.
Более трех десятилетий в лечении гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности, ДН используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ. В настоящее время большинство исследователей считают, что терапия ДН препаратами этого класса представляет собой чрезвычайно прогрессивный метод [3, 5, 8]. Основным местом локализации тканевого ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) является эндотелий сосудистой стенки. До недавнего времени предполагали, что реакция между ренином и ангиотензином I, приводящая к синтезу мощного вазоконстриктора ангиотензина II, происходит только в циркулирующей крови. Однако последние исследования показали, что ангиотензин I продуцируется также местно, в самих органах-мишенях, как, например, в сердце, головном мозге, почках, что привело к созданию концепции тканевой ренин-ангиотензиновой системы (РАС).
Повышение уровня ангиотензина II у больных с сахарным диабетом, отмеченное рядом исследователей, может обуславливать развитие целого ряда неблагоприятных процессов, в частности повышение тонуса преимущественно выносящей артериолы, что, по-видимому, связано с наличием в стенке выносящей артериолы большого количества рецепторов к ангиотензину II [14], способствующего формированию внутрипочечной гипертензии.
АПФ играет важную роль в регуляции нескольких биологически активных систем организма. Основным местом его локализации является эндотелий легочных капилляров, а также паренхима почек, сердца, надпочечников и некоторых других органов [4]. Вследствие блокады ангиотензин-превращающего фермента ингибиторами АПФ происходит увеличение активности ренина, ангиотензина I, снижение содержания ангиотензина II, альдостерона, блокада разрушения брадикинина. Кроме того, имеются данные о том, что ингибиторы АПФ активируют простагландины сосудистой стенки и оказывают самостоятельное вазодилатирующее действие. Почечные эффекты ингибиторов АПФ проявляются в виде способности корригировать как системную, так и внутрипочечную гемодинамику, поддерживая скорость клубочковой фильтрации, повышая почечный кровоток и снижая АД [1, 2, 4].
В настоящее время созданы более 50 препаратов ингибиторов АПФ, среди которых выделяют две группы. Первая из них — эстерофицированные предшественники ингибиторов АПФ, которые превращаются в активную форму при прохождении через мукозу желудочно-кишечного тракта, печени, ЦНС. В эту группу входят эналаприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, бензаприл, цилазаприл и др. Вторую составляют ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильные группы и оказывающие прямое угнетающее действие на ангиотензин-превращающий фермент. К ним относятся каптоприл, эофиноприл и др. [16].
В последние годы появились патогенетические обоснования к назначению ингибиторов АПФ у больных с ДН. Некоторые авторы неоднократно подчеркивали отсутствие корреляции между почечными эффектами препаратов данной группы и снижением системного АД [8]. Эти данные позволяют предположить, что влияние ингибиторов АПФ на функцию почек может быть связано не только со снижением АД, но и с воздействием на местные РАС. В связи с этим стало возможно использование препаратов данной группы для лечения больных на доклинических стадиях ДН, когда АД не превышает нормальных значений [3, 5].
Различные препараты из группы ингибиторов АПФ обладают неодинаковой способностью проникать в ткани, имеющие локальные РАС, в частности в почку. Вопросы о выборе препарата, дозировке и продолжительности лечения дискутируются до настоящего времени. Так, по данным литературы, у лизинового аналога эналаприла — лизиноприла, почечные эффекты выражены слабо [21, 22], тогда как эналаприл малеат обладает мощным ингибирующим действием в почечной ткани, значимо превышающим по активности каптоприл [11].
Однако за это время стали очевидны не только преимущества ингибиторов АПФ перед другими антигипертензивными средствами, но и их недостатки. Предполагают, что накопление субстанции Р в легких лежит в основе сухого кашля у 10—15% пациентов, получающих ингибиторы АПФ, что зачастую служит причиной отмены препаратов данной группы [2].
Разноречивые результаты многомесячных исследований влияния ингибиторов АПФ на экскрецию белка у больных с ДН послужили поводом к поиску генетически обусловленных причин различной чувствительности к препаратам данной фармакологической группы. Это представляет практический интерес, поскольку неоднократно в различных популяциях наблюдали связь между полиморфизмом гена АСЕ (Angiotensin Convertin Enzyme) и эффективностью различных ингибиторов АПФ, в настоящее время широко используемых в качестве рено- и кардиопротективной терапии.
Полиморфизм типа I/D гена АСЕ, хотя и находится в некодирующем участке гена, каким-то образом влияет на концентрацию и (или) активность ангиотензин-превращающего фермента [18, 29]. Обнаруженная взаимосвязь между полиморфизмом гена АСЕ, концентрацией кодируемого им фермента и клинической эффективностью ингибиторов АПФ побуждает к поиску новых эффективных ренопротективных средств для пациентов с неблагоприятными вариантами генотипов, что позволит индивидуализировать подходы к терапии ДН и более обоснованно назначать препараты выбора.
Новый подход к подавлению активности РАС у больных с гипертонической болезнью и ДН связывают с антагонистами ангиотензина II или блокаторами рецепторов ангиотензина II типа 1 (АТ1). Как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов вызывают периферическую вазодилатацию и подавляют чрезмерную активность РАС в циркулирующей крови и тканях. Однако у этой группы препаратов имеется ряд важных преимуществ — более высокая специфичность и лучшая переносимость. В клинической практике используются лишь селективные блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, эффективные при приеме внутрь и обладающие выраженным длительным антигипертензивным действием [4, 2]. В настоящее время известны более 10 подобных препаратов. Некоторые из них сами обладают фармакологической активностью или активируются после длительных метаболических превращений в печени, у других АТ1-блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, тазортан) имеются наиболее активные метаболиты, характеризующиеся более выраженным действием, чем сами препараты [4].
С конца 90-х гг. XX в. проводится ряд исследований, в ходе которых изучаются эффективность и безопасность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с ДН. Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-insulin dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) было посвящено изучению ренопротективного действия лозартана у 1513 больных с ДН и СД 2 типа (751 больной получал лозартан в дозе 50—100 мг/сут и 762 больных — плацебо). Предварительные результаты показали, что у больных с СД 2 типа и ДН включение в стандартную антигипертензивную терапию лозартана уменьшало общую частоту всех неблагоприятных исходов (удвоение исходных уровней креатинина, развитие терминальной стадии ХПН и смерти) на 16% (p=0,024), понижало необходимость проведения хронического гемодиализа и трансплантации почек на 28% (p=0,002), уменьшало общую частоту смертельных исходов и терминальной ХПН на 20% (p=0,010), снижало уровень протеинурии на 35% по сравнению с исходным (p=0,0001), риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 32% (p=0,005) в группе пациентов, получавших лозартан, по сравнению с плацебо. Таким образом, данное исследование убедительно продемонстрировало выраженное ренопротективное действие блокатора АТ1-ангиотензинового рецептора при ДН [4]. Результаты других плацебо-контролируемых многолетних исследований по изучению эффективности блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с ДН будут известны в ближайшие несколько лет.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Г. И. Сивоус, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва