Почему надо оперировать заболевания желчного пузыря?
Желчный пузырь — один из важнейших органов пищеварительной системы, находящийся под печенью, роль которого заключается в концентрации и накоплении желчи, которую производит печень. Желчь играет важнейшую роль в процессе пищеварения, она из печени проникает в желчный пузырь по желчным протокам.
Когда человек принимает пищу, то из накопленной в желчном пузыре желчь по протокам выделяется в двенадцатиперстную кишку, где она расщепляет жиры, активизирует ферменты. При развитии различных заболеваний желчного пузыря, камнеобразовании во многих случаях рекомендовано удаление желчного пузыря различными методами, среди которых наиболее щадящими является лапароскопия желчного пузыря.
Заболевания желчного пузыря
Болезни желчного пузыря достаточно разнообразны по своей структуре, причинам возникновения и проявлениям. По частоте занимают 2-е место среди заболеваний печени и желчевыводящих путей и 3-е место среди всех болезней желудочно-кишечного тракта.
Наиболее распространенные заболевания:
Что такое холецистит?
Это воспаление желчного пузыря, оно бывает острым и хроническим. Среди заболеваний внутренних органов холецистит является одним из самых опасных, поскольку вызывает не только сильные болевые ощущения, но и воспалительные процессы, образование конкрементов (камней), при движении которых человек нуждается в экстренной хирургической помощи. Без своевременного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.
Виды холецистита
Наиболее опасной считается острая форма холецистита, которая сопровождается образованием камней, как в самом пузыре, так и в его протоках. Это заболевание носит название калькулезный холецистит. Сначала скопление билирубина, холестерина, солей кальция на стенках желчного пузыря образуют кальцинаты, но далее при продолжительном их накоплении размеры отложений увеличиваются и могут представлять серьезные осложнения в виде воспалений желчного пузыря. Это может приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до перитонита, если вовремя не оказать больному медицинскую помощь.
Причины возникновения холецистита:
Симптомы острого холецистита:
Делать или не делать операцию?
Желчнокаменная болезнь опасна для жизни своими осложнениями, которые могут развиться очень быстро — в считанные часы. Эти осложнения могут оказаться крайне тяжелыми и неизлечимыми. Надежных медикаментозных методов лечения ЖКБ и предотвращения ее осложнений нет.
В большинстве случаев при ЖКБ операция необходима.
Необходима она даже в том случае, если боли никогда не беспокоили пациента. Первый же приступ холецистита может привести к тяжелым осложнениям.
Современные виды оперативных вмешательств
В настоящее время чаще всего используют специальные манипуляторы, лапароскоп и другие аппараты через небольшие сантиметровые проколы на брюшной стенке. Метод лапароскопического удаления желчного пузыря основан на использовании уникальной современной медицинской техники, которая позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей пациента, облегчает его состояние в послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что при выполнении лапароскопической операции суть операции не меняется, т. е. желчный пузырь полностью удаляется, но маленькие разрезы позволяют свести к минимуму боль в послеоперационном периоде. И что не мало важно данный способ выполнения операций обладает выраженным косметическим эффектом (следы от проколов через месяц уже практически не видны). Пациенты самостоятельно встают уже на первый день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание.
В клинике «СОВА» созданы все условия для выполнения операций, в том числе лапароскопических. Кроме хирургов, выполняющих саму операцию, в клинике работают опытные гастроэнтерологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.
Записаться на консультацию и задать вопросы вы можете по телефону +7 (8452) 911-112.
Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона в Саратове +7 (8452) 289-430 или онлайн.
Желчный (или жёлчный) пузырь (лат. vesica fellea) — полый орган, в котором накапливается желчь, вырабатываемая печенью.
В желчном пузыре различают дно (самую широкую часть, лат. fundus vesicae fellae), тело (среднюю часть, лат. corpus vesicae fellae) и шейку (периферическую узкую часть, лат. collum vesicae fellae).
К шейке пузыря подходит короткий пузырный желчный проток. В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток имеется циркулярная мышца — сфинктер Люткенса, регулирующий поступление желчи из пузырного желчного протока в желчный пузырь и обратно.
Желчный пузырь верхней стенкой прилежит к нижней поверхности печени, нижней стенкой обращен в брюшную полость и прилежит к пилорическому отделу желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишке. Желчный пузырь фиксирован к печени висцеральной брюшиной, а также с помощью мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды желчного пузыря и печени. Желчный пузырь покрыт со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Возможно наличие брюшинных связок между желчным пузырём и двенадцатиперстной кишкой. У пожилых людей желчный пузырь лежит более свободно.
Желчный пузырь у детей
Кадр «Желчный пузырь у детей» из видеолекции Е.В. Гостищевой «Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика и методы исследования пищеварительной системы у детей» для студентов Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского
Желчный пузырь служит резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Ее работа связана с ферментативными реакциями: участие в эмульгировании жиров, ослабление действия пепсина. Желчь стимулирует секреторную деятельность и моторику тонкого кишечника, активизирует выработку слизи.
Желчный пузырь вместе с протоками образуют билиарную систему. К нарушению функций билиарной системы приводят малоактивный образ жизни, избыточный вес, обилие жареной и жирной пищи в рационе, наследственный фактор, специфика анатомии (загибы, спайки желчного пузыря).
Симптомы
При проявлении данных симптомов необходимо обратиться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу!
Чаще всего желчный пузырь активизирует работу в течение 15-20 минут после еды, в это время начинают возникать симптомы заболевания.
Классификация
Наиболее частые случаи в диагностике заболеваний желчного пузыря – острый и хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих протоков, желчнокаменная болезнь.
Холецистит
По характеру выраженности симптомов и течения болезни выделяют острую и хроническую форму холецистита.
после перенесенного острого
правое подреберье, отдает в правое плечо, в спину в точке проекции желчного пузыря
область правого подреберья, отдает в правое плечо, в область спины справа
тошнота, рвота, расстройство стула. Появляются признаки интоксикации: увеличение температуры, слабость
диспепсические явления: тошнота, ощущение горечи во рту
Дискинезия
«Нарушение движения». Функциональное расстройство моторной функции желчного пузыря и протоков. Это не связано с образованием камней. Нарушение моторики диагностируется в 70% всех расстройств, относящихся к заболеваниям билиарной системы.
Клинические проявления: периодические не интенсивные боли в правом подреберье, тошнота, рвота (иногда с небольшим количеством желчи), снижение аппетита.
Причиной развития считается застой желчи. Она сгущается, провоцирует образование камней. Происходит сбой обмена веществ, начинаются проблемы с пищеварением, запоры и диарея. Причины – избыток жирной пищи и вредных продуктов в рационе, паразитарные заболевания, патологические реакции на продукты питания.
Желчнокаменная болезнь
Патологический процесс, сопровождающийся образованием конкрементов (камней) в билиарной системе.
К образованию камней приводят три базисные причины:
Диагностика
Основные методы обследования желчного пузыря и желчных протоков:
Базисным способом диагностирования является УЗИ. Метод информативен и доступен, дает до 95% достоверной информации. При помощи УЗИ устанавливаются особенности строения желчного пузыря, наличие или отсутствие камней от 0,3 см.
Компьютерная томограмма – дополнительный диагностический метод, устанавливающий необходимость операции. Рентген с контрастным веществом позволяет установить проводящую и сократительную способность каналов, наличие камней, структур и образований.
Лечение
Лечение назначается врачом-гастроэнтерологом индивидуально для каждого пациента!
Лечение подбирается исходя из степени тяжести, характера течения заболевания желчного пузыря и общего состояния больного:
Подбор лекарственной терапии должен производиться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и риска возможных побочных эффектов.
Просим Вас не заниматься самолечением на основании данных сети Интернет!
При лекарственной терапии назначаются средства, направленные на купирование болевых ощущений, снятие спазмов, интенсификацию отделения желчи или расслабление желчевыводящих протоков.
Стандарт хирургического лечения – холецистэктомия по показаниям (удаление желчного пузыря). Операция проводится с помощью эндоскопического оборудования через проколы в животе. В результате удается избежать грубых рубцов, пациент проходит этап восстановления в короткие сроки.
ЛФК, физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение относятся к вспомогательным методам лечения.
Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.
Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.
Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы. Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами. «Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.
Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.
Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.
Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.
Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.
Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.
Почему, собственно, о старом?
Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.
Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих.
Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.
«Трудный» пузырь – что это такое?
Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.
Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения. Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.
«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:
Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.
Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.
Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.
На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.
Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.
Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.
В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:
Какая тактика возможна при остром холецистите?
Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия. Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего). Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.
При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.
При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.
В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.
Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.
Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.
Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.
Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.
Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?
Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.
Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление. Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.
Какую тактику следует выбрать?
Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.
Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.
Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.
Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.
Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:
С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:
Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:
В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).
Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.
Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.
Как устроена печень?
Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.
Что такое жёлчь и зачем она нужна?
Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.
Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.
Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.
Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.
Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?
Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.
Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.
Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.
Почему образуются камни в жёлчном пузыре?
Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.
Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:
1. Female (женский пол);
2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);
3. Forty (возраст 40 лет и более);
4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);
5. Fair (светлокожие блондинки).
Как образуются камни в жёлчном пузыре?
Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:
Муцин – природный гель, постоянно секретирующийся стенкой жёлчного пузыря, при повышении литогенности, начинает «вбирать» в себя кристаллы холестерина, формируя тем самым «ядро окаменения». Сформировавшаяся взвесь, при нарушенной сократительной функции, продолжает присоединять кристаллики солей, инкрустированные солями кальция. Таким образом жёлчные камни способны вырастать до 5-7 мм в год.
Как протекает жёлчекаменная болезнь
Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.
Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?
Сами по себе, конкременты жёлчного пузыря не вызывают никаких болевых ощущений и могут быть случайной находкой во время диспансеризации. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, раздражаются механорецепторы и вызывают сокращение жёлчного пузыря. Конкременты вклиниваются в шейку, вызывая при этом длительный спазм, который и проявляется болевым синдромом. При приеме спазмолитических препаратов, конкремент может «отойти» назад из шейки и приступ печеночной колики купируется. Если же конкремент останется в шейке, то на фоне обструкции начинает развиваться воспаление.
Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.
Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.
Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.
Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.
Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.
На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.
Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?
Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.
Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.
Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.
На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.
Лечение жёлчекаменной болезни
Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.
В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.
Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.
Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.
Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.
Особые категории пациентов
Особое внимание требуется пациентам пожилого и старческого возраста. Множество сопутствующих заболеваний могут стать причиной отказа от планового хирургического лечения в пользу хирургического лечения «по жизненным показаниям» в других клиниках. В нашей клинике накоплен большой опыт оказания помощи пациентам старшей возрастной группы. После предоперационного обследования и подготовки пожилые пациенты могут рассчитывать на выполнение хирургического пособия.
Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.
У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.
Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?
На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.
На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.
На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.
На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.
После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.
После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.
Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.
На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.
Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.
Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?
На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.
Осложнения после лапароскопической холецистэктомии
Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.
Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.
Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.
Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.
Послеоперационный период
При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.
Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.
Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:
Какие вопросы можно задать доктору на приеме?
Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.
Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.
