Фотодинамическая терапия в гинекологии что это такое

Фотодинамическая терапия в лечении гинекологических заболеваний

Поиск новых высокотехнологичных методов лечения в гинекологии обусловлен: неудовлетворительными результатами лечения существующими методами; увеличением в структуре заболеваемости удельной доли пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологи

Поиск новых высокотехнологичных методов лечения в гинекологии обусловлен: неудовлетворительными результатами лечения существующими методами; увеличением в структуре заболеваемости удельной доли пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, ограничивающей использование того или иного метода лечения, применение анестезиологического пособия или длительного приема лекарственных препаратов определенных групп; созданием новых минимально инвазивных, органосохраняющих методов лечения, а кроме того, возможностью их амбулаторного использования.

Одним из таких перспективных и высокотехнологичных методов является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на селективной деструкции пролиферирующих клеток в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в них фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света определенной длины волны [9, 14].

На протяжении более чем 40-летней истории существования метода ФДТ его развитие шло как по пути поиска «идеального» ФС (с высокой аффинностью и селективностью накопления в патологических клетках, стремительной фармакодинамикой и низкой кожной фототоксичностью), так и по пути создания мощных источников света и совершенствования световолоконной оптики для доставки излучения к тканям [4].

Суммируя итоги многолетнего использования ФДТ в медицине, можно констатировать, что в начале своего использования ФДТ была предназначена либо для лечения ранних форм злокачественных новообразований, либо служила компонентом комбинированной паллиативной терапии рака различных локализаций [8, 11]. Однако в настоящее время ФДТ признана не только стандартным методом терапии злокачественных опухолей, но и значительно расширился спектр заболеваний неопухолевой природы, для лечения которых также с успехом применяется ФДТ [6, 10].

Ее применение в гинекологии началось с использования в лечении злокачественных поражений шейки матки и вульвы [1, 5, 7, 12].

Однако оценка роли и места ФДТ, а также ее эффективность при лечении таких нозологических форм, как фоновые и предраковые заболевания шейки матки и эндометрия, склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы, изучены недостаточно.

Анализ современного состояния проблемы позволяет признать, что применение ФДТ в гинекологии является одним из перспективных направлений. Это обусловливает необходимость проведения дальнейших клинических исследований.

Материалы и методы

Эффективность ФДТ изучалась при таких нозологических формах гинекологических заболеваний, как неопухолевые заболевания шейки матки, гиперплазия эндометрия и дистрофические процессы слизистой вульвы.

Первую группу больных составили 72 женщины с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 43,2 ± 0,3 года) По нозологическим формам все больные распределились следующим образом: у 37 (51,38%) пациенток диагностирована эктопия шейки матки, у 14 (19,4%) — лейкоплакия, у 7 (9,72%) — эндометриоз, у 9 (12,5%) — дисплазия шейки матки (CIS I–II) и у 5 (6,9%) пациенток эктропион на фоне незначительной рубцовой деформации шейки матки. Группу сравнения составили 30 женщин в возрасте от 28 до 67 лет (средний возраст 45,2 ± 0,2 года). Из них 13 (43,3%) пациенток с эктопией, причем у 6 — эктопия сочеталась с гипертрофией шейки матки; 6 (20%) пациенток с лейкоплакией, из которых у 5 лейкоплакия сочеталась с гипертрофией шейки матки, у 11 (36,6%) больных — эктропион на фоне рубцовой деформации шейки матки. Исходя из требований доказательной медицины и для получения истинного представления о характере патологического процесса в шейке матки, нами было проведено комплексное клиническое обследование, включающее микробиологические, кольпоскопические, цитологические и гистологические методы.

В качестве предоперационной подготовки всем женщинам с обнаруженной инфекцией половых путей проводилась этиотропная и иммуномодулирующая терапия с последующим назначением эубиотиков для нормализации микробиоценоза влагалища.

В качестве метода сравнения у больных с заболеваниями шейки матки применялось рутинное диатермохирургическое (ДХ) лечение (диатермокоагуляция и диатермоконизация) с помощью аппарата «ЭС 500 М».

Вторую группу больных составили 92 пациентки с морфологически верифицированным диагнозом гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ). Из них фотодинамическая деструкция эндометрия была выполнена у 60 больных, находящихся в пери- и постменопаузальном периоде, в возрасте 41–68 лет (средний возраст 50,8 ± 1,5 года). По характеру выявленной патологии эндометрия в группе ФДТ больные распределились следующим образом: 2 пациентки — гиперплазия с атипией эндометрия, 10 больных простой и 24 больных сложной гиперплазией без атипии эндометрия, у 24 пациенток выявлены полипы эндометрия. Все пациентки этой группы имели сопутствующую экстрагенитальную патологию различной степени выраженности, послужившую основанием для выбора в качестве метода лечения ФДТ, причем в 85% случаев отмечалось сочетание различных нозологических форм. Так, более чем у половины больных (56,5%) преобладало нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь у 55%, варикозная болезнь вен нижних конечностей у 51,6%, ишемическая болезнь сердца у 10%, хронический бронхит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит встречались у 8,3% пациенток, хронический тонзиллит и нейроциркуляторная астения у 7% больных; жировой гепатоз, мочекаменная болезнь у 5%, хронический гастрит, узловой зоб, сахарный диабет 2-го типа и хронический пиелонефрит у 3,3% больных.

В контрольную группу были включены 32 женщины в возрасте 46–53 лет (средний возраст 52 ± 1,4 года), получившие гормональную терапию. У пациенток этой группы не было выявлено тяжелой сопутствующей патологии. Так, наиболее часто у них встречались нарушение жирового обмена (у 5 (15,6%) женщин) и нейроциркуляторная астения (у 4 (21,5%) больных).

Предоперационное обследование пациенток с ГПЭ было стандартно и включало ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию с тотальным кюретажем эндометрия и последующим гистологическим исследованием полученного материала, а также обследование шейки матки.

С целью выбора наиболее оптимальных временных параметров начала облучения, соответствующего максимуму накопления ФС в эндометрии, in vivo использован метод локальной флуоресцентной спектроскопии с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» («Кластер», ИОФРАН, Россия). Для флуоресцентного детектирования эндометрия применяли лазерное излучение с длиной волны 632,8 нм, что позволило селективно возбуждать флуоресценцию ФС без генерации флуоресценции эндогенных флуорохромов тканей. Измерения проводились до введения ФС (оценка эндогенной аутофлуоресценции) и через 30, 60, 90, 120 и 160 минут после внутривенного введения ФС (экзогенная возбужденная флуоресценция тканей).

В ходе спектрально-флуоресцентных исследований было определено, что если до введения ФС эндогенная флуоресценция эндометрия ничтожно мала, то после введения ФС во всех точках измерения экзогенная флуоресценция эндометрия достоверно выше, а регистрируемый спектр фактически представлял собой спектр флуоресценции введенного препарата Фотодитазин в диапазоне 650–750 нм. Мощность лазерного излучения на торце волоконно-оптического катетера (световода) составляла 5 мВт, время экспозиции — 60 мс. Максимальные значения флуоресценции, а следовательно, и накопления Фотодитазина регистрировались в эндометрии через 1,5–2 часа после внутривенного введения. Именно эти исследования и явились определяющими в оптимизации времени начала лазерного облучения полости матки.

Для лечения пациенток контрольной группы у 17 больных применялись агонисты гонадотропин-релизинг-гормона, гестагены использованы у 13 больных и антиэстрогены получали 2 пациентки. Длительность гормонотерапии составляла 3–6 месяцев.

Третью группу больных составили пациентки с дистрофическими заболеваниями вульвы. Эффективность ФДТ была изучена при лечении 6 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы (средний возраст 54,2 ± 0,5 года). Из них 4 больных со склеротическим лишаем вульвы и 2 — с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Для уточнения характера выявленной патологии производилось онкоцитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопия, ПЦР-диагностика для выявления вируса папилломы человека различных типов, а на заключительном этапе диагностики была проведена биопсия патологических участков.

Результаты исследования

В первой группе больных при наблюдении за репаративными процессами шейки матки после ФДТ было отмечено формирование тонкого струпа в зоне облучения через 24 часа после процедуры. Начало краевой эпителизации наблюдалось на 5–8 сутки при отсутствии лейкоцитарной инфильтрации (рис. 1, 2). Полная эпителизация выявлена при этом через 4–8 недель (31,5 ± 0,7 дня) (рис. 3), тогда как в группе ДХ-лечения средний срок завершения эпителизации составил 47,9 ± 0,9 дня (р

О. В. Макаров, доктор медицинских наук, профессор
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Отдельнова
С. А. Рехвиашвили, кандидат медицинских наук
Л. И. Залевская
РГМУ, Москва

Источник

Фотодинамическая терапия как перспективный метод лечения дистрофических заболеваний вульвы

По определению Международного общества исследователей заболеваний вульвы, дистрофия вульвы — это нарушение роста и созревания эпителия, которое приводит к образованию белых пятен. Заболевание это в настоящее время недостаточно изучено и с трудом поддается

По определению Международного общества исследователей заболеваний вульвы, дистрофия вульвы — это нарушение роста и созревания эпителия, которое приводит к образованию белых пятен. Заболевание это в настоящее время недостаточно изучено и с трудом поддается лечению.

Дистрофические заболевания вульвы встречаются у 2–10% пациенток, обращающихся за медицинской помощью в женскую консультацию. Из них от 1/2 до 2/3 пациенток — это женщины, находящиеся в постменопаузе.

К дистрофическим заболеваниям вульвы относятся плоскоклеточная гиперплазия и склеротический лишай.

Плоскоклеточная гиперплазия встречается в основном у женщин в пременопаузальном периоде и менопаузе. Она характеризуется наличием утолщения кожи в области вульвы, имеющего белый или желтый цвет. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления.

Склерозирующий лишай может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления менопаузы. В отличие от плоскоклеточной гиперплазии, кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко суживается. При исследовании биоптата обнаруживается нормальный эпидермис, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация в глубоких слоях кожи, как и при плоскоклеточной дистрофии, а также хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки.

Смешанная дистрофия встречается в 15% случаев и характеризуется наличием у пациенток как признаков плоскоклеточной гиперплазии, так и участков со склерозирующим лишаем [1, 2].

Длительное течение, способность к малигнизации с частыми рецидивами и неудовлетворительными результатами лечения ведет зачастую к социальной дезадаптации пациенток, а также к снижению качества их жизни.

Несмотря на свою актуальность, проблема лечения дистрофических заболеваний вульвы до сих пор не решена, что обусловлено недостаточной эффективностью существующих методов терапии, длительностью течения заболевания, тяжестью клинических проявлений, а также вероятностью злокачественной трансформации вульвы [3–5].

Увеличение частоты возникновения рака вульвы на фоне предшествующих дистрофических процессов поднимает значимость проблемы современной диагностики и профилактики развития злокачественной трансформации.

В последние годы отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, на фоне которых по данным разных авторов в 9–49% случаев возникают злокачественные опухоли [6–8]. Возможность предотвратить развитие опухолевого процесса с помощью оптимизации лечения дистрофических заболеваний вульвы заставляет гинекологов прорабатывать новые методы диагностики и лечения данной патологии.

К сожалению, в настоящее время не существует абсолютного консервативного метода лечения дистрофических заболеваний наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания и развитие злокачественной опухоли.

Более того, несмотря на широкий арсенал применяемых методов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой [9]. Так, методы консервативного симптоматического лечения, включающие в себя также современные физиотерапевтические подходы, уменьшают основной клинический симптом — зуд наружных половых органов, не обеспечивая полного устранения местных морфологических изменений на слизистой вульвы, не дают длительных ремиссий и требуют продолжительных сроков лечения.

Хирургическое лечение, несмотря на более высокую эффективность в сравнении с другими методами, отличается травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [10–13].

Рис. 1. Склеротический лишай вульвы до лечения

Рис. 2. Через 1 неделю после ФДТ

Рис. 3. Через 2 недели после ФДТ

Рис. 4. Через 1 месяц после ФДТ

Рис. 5. Через 2 месяца после ФДТ

Рис. 6. Через 6 месяцев после ФДТ

Вопрос эффективного лечения дистрофических заболеваний вульвы остается открытым, так как его отдаленные, а нередко и ближайшие результаты не удовлетворяют ни врачей, ни их пациентов.

Поэтому поиск новых методов лечения дистрофических заболеваний вульвы и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение.

Одним из новых высокотехнологических методов лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ), которая показывает высокую эффективность при радикальном и паллиативном лечении онкологических новообразований различной локализации [14]. В настоящее время область применения ФДТ в медицине признана стандартным методом терапии не только злокачественных образований, но также и большого спектра заболеваний не­опухолевой природы.

В гинекологии опыт применения ФДТ начался с использования ее в лечении злокачественных поражений шейки матки, а затем и вульвы [15–17].

Действие ФДТ основано на селективной деструкции патологических клеток, которая происходит в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света с определенной длиной волны, уникальной для каждого ФС. В результате фотохимической реакции происходит генерация синглетного кислорода внутри клеток и образование свободных радикалов, повреждающих мембраны и органеллы клеток, наиболее интенсивно накопивших ФС, вызывая их гибель по механизму некроза и апоптоза [18].

На протяжении полувековой истории использования ФДТ в различных областях медицины, развитие метода шло по пути создания «идеального» ФС, обладающего максимально высокой аффинностью и селективностью накопления в патологических клетках, имеющего стремительную фармакодинамику и низкую кожную фототоксичность, а также создания совершенной оптико-волоконной оптики для создания мощного источника света, доставляющего излучение к тканям. До настоящего времени остается актуальным вопрос об оптимизации этого метода и путях повышения эффективности действия ФС [19].

В нашей работе в качестве ФС использовался Фотодитазин — отечественный ФС второго поколения, на основе производных хлорофилла А. Он представляет собой N-диметилхлориновую соль хлорина Е6, полученного путем многоэтапной переработки хлорофилла водоросли Spirulina platensis Gom Geitleri. Фотодитазин имеет максимальное поглощение при длине волны излучения 662 нм, что обуславливает высокую проникающую способность излучения в ткани.

Фотодитазин обладает свойствами и характеристиками, которые существенно отличают его от остальных ФС. Хорошая растворимость препарата в воде без образования агрегированных форм отличает его от используемых ранее ФС порфиринового ряда. Фотодитазин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами и минимальным риском развития кожной фототоксичности, так как уже 96% препарата выводится из организма в течение 24 часов.

Были проанализированы результаты лечения 30 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы. По характеру выявленной патологии вульвы больные распределились таким образом: у 20 пациенток (66,7%) верифицирован склеротический лишай вульвы, у 8 (26,6%) — плоскоклеточная гиперплазия вульвы, у 2 пациенток (6,7%) — смешанная дистрофия. Возраст пациенток составлял от 33 до 80 лет, средний возраст — 56,5 лет. Как правило, пациентки страдали данной патологией от 2 до 20 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от 5 до 25 лет. У 16 пациенток был выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го, 18-го типа (53,3%), у 6 пациенток — ВПЧ 31-го, 33-го типа (20%), у 8 пациенток ВПЧ не выявлено (26,7%).

Методы. Для получения представления о характере патологического процесса нами был произведен подробный сбор анамнеза пациенток, гинекологический осмотр, комплексное клиническое обследование, включающее в себя также цитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопию, гистологическое исследование биопсийного материала, определение ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК-типированием с поверхности вульвы.

В качестве ФС при проведения ФДТ нами использовался Фотодитазин в виде раствора для внутривенного введения в дозе 1 мг/кг массы тела. Облучение вульвы осуществлялось с помощью лазерной установки «Аткус-2». Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме. Длина волны излучения составляла 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составила 2 мВт, плотность энергии 100–250 Дж/см 2 для вульвы.

Для определения оптимальных временных параметров начала облучения, которые соответствуют максимуму накопления Фотодитазина в ткани вульвы, был использован метод локальной флуоресцентной спектороскопии с помощью спектральной флюоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» спектроскопии.

Измерение проводилось до введения ФС для оценки эндогенной ауто­флюоресценции и через 30, 60, 90, 120, 160 мин после внутривенного введения ФС для оценки экзогенного возбуждения флюоресцентных тканей. Максимальные значения флюоресценции, то есть накопления ФС в тканях вульвы, наблюдались через 1,5–2 часа после внутривенного введения ФС. Именно это время и было выбрано в качестве оптимального для начала проведения лазерного облучения.

Результаты. Лечебный эффект оценивался визуально, на основании жалоб на наличие или отсутствие зуда в области вульвы, цитологического исследования соскоба с вульвы и вульвоскопии. При наблюдении в течение 6 месяцев было подтверждено, что лечебный эффект сохранялся, а рецидивы не наблюдались.

Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у 17 из 20 больных склеротическим лишаем вульвы. У трех больных склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ из-за сохраняющихся клинических симптомов заболевания, после чего был достигнут положительный лечебный эффект. Больные наблюдались в течение 6 месяцев после процедуры.

Противовирусный эффект ФДТ оценивался после повторной ПЦР с ДНК-типированием ВПЧ с поверхности вульвы. По результатам полученных нами данных ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки.

Побочные реакции были отмечены во всех случаях проведения ФДТ и заключались лишь в незначительном болевом синдроме после проведения процедуры ФДТ и подъеме температуры тела у четырех пациенток в первые 2–3 дня после процедуры максимально до 38 °C, которые купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств. У одной пациентки отмечалась фототоксическая реакция в виде незначительного отека с присоединением зуда в области места введения Фотодитазина в связи с несоблюдением светового режима сразу после проведения сеанса ФДТ. Эта реакция была купирована приемом антигистаминного препарата.

Обсуждение. Анализ полученных результатов ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении дистрофических заболеваний вульвы показал высокую терапевтическую эффективность использования данного метода. Кроме того, отсутствие необходимости в применении анестезиологического пособия делает возможным его использование в амбулаторных условиях. Это особенно важно также для пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, которая зачастую является противопоказанием для проведения анестезиологического пособия.

Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для женщин репродуктивного возраста.

Выводы. Полная клиническая ремиссия в группе патологии вульвы отмечена у 27 (90%) из 30 больных. У 3 (10%) пациенток со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение.

Заключение. Метод ФДТ вульвы с использованием ФС Фотодитазин представляет собой новый перспективный способ лечения дистрофических заболеваний вульвы и может служить эффективной профилактикой развития рака вульвы. В целом, полученные результаты ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы показали его высокую лечебную активность, противовирусную активность, минимальное количество побочных эффектов и осложнений, методическую простоту исполнения, что делает возможным использование ФДТ для лечения дистрофических заболеваний вульвы и в амбулаторных условиях.

Литература

О. В. Макаров*, доктор медицинских наук, профессор
А. З. Хашукоева*, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Отдельнова**, кандидат медицинских наук, доцент
Е. С. Купеева*

*РНИМУ им. Н. И. Пирогова, **Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва

Источник

Фотодинамическая терапия в гинекологии

Клиника рядом с метро Пролетарская
(2 мин. пешком)

ФДТ — высокотехнологичная, безоперационная методика лечения гинекологических заболеваний.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) был основан более 40 лет назад, однако все эти годы методика совершенствовалась как в поиске фотосензибилизатора с высокой селективностью накопления в патологической ткани и низкой кожной фототоксичностью, так и создание мощных источников света, оптики для доставки излучения к патологическим тканям.

Связаться напрямую с врачом, чтобы получить консультацию можно по электронной почте olya.ger69@mail.ru

Заполните форму, чтобы записаться сейчас

Что такое фотодинамическая терапия?

Фотодинамическая терапия — это технология, которая основана на использовании фотодинамического повреждения клеток в ходе фотохимических реакций. Метод заключается в введении в организм раствора фотосенсибилизатора, накопление его только в патологических клетках в течении 2-3 часов и при подаче светового излучения на пораженные участки происходит фотодинамическое повреждение мембран, «выпаривание» измененной, поврежденной клетки. Одномоментно при повреждении мембран клеточных структур происходит выработка цитокинов, которые отвечают за формирование иммунного ответа, в том числе и противовирусного.

История фотодинамической терапии

В начале своего пути использование ФДТ предназначалось только для лечения злокачественных новообразований. Предшественник фотодитазина, после однократного внутривенного введения находился в патологической клетке несколько месяцев и у докторов была возможность проводить ФДТ несколько раз, для достижения результатов у онкобольных. Но такой фотосенсибилизатор оказался токсичным для кожи и глаз.

При появлении современного, нетоксичного фотосенсибилизатора короткого действия — фотодитазина, расширился спектр заболеваний неопухолевой природы, для лечения которых успешно применяется ФДТ. Фотодитазин вводится однократно, быстро выводится из организма в течении 4-8 часов и не требуется проведения повторных процедур фотодинамической терапии.

В настоящее время ФДТ признана стандартным методом в лечении как злокачественных, так и незлокачественных заболеваний.

Что мы лечим методом ФДТ в гинекологии?

Преимущества лечения методом ФДТ

Этапы проведения терапии

Фотодинамическая терапия рецидива гиперплазии эндометрия

Фотодинамическая терапия рецидива полипов эндометрия

Фотодинпия крауроза вульвыамическая тера

Фотодинамическая терапия лейкоплакии вульвы

Фотодинамическая терапия цервицита вирусного происхождения

Фотодинамическая терапия тонкого (гипоплазии) эндометрия

Источник

• ← Фотодинамическая терапия heleo4 что это
• Фотодинамическая терапия в онкологии что это такое и последствия →