Фраксипарин или вессел дуэ ф что лучше
Комплексное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без критической ишемии
A.Покровский, академик РАМН, профессор, B.Дан, доктор медицинских наук, профессор, А. Зотиков, доктор медицинских наук, профессор, А. Баскаева, А. Зыбин, С. Дзигасов
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Оценивали эффективность сулодексида (Вессел Дуэ Ф) в комплексном лечении 20 пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без критической ишемии. Аллергических реакций на препарат не наблюдалось. Уже на 7-е сутки все больные отметили уменьшение интенсивности перемежающейся хромоты. Положительная динамика подтверждена при контрольном исследовании реологии крови. Зафиксированы уменьшение времени агрегации тромбоцитов, увеличение насыщения тканей кислородом и прирост дистанции безболевой ходьбы.
Ключевые слова: Вессел Дуэ Ф (сулодексид), хронические заболевания артерий нижних конечностей, хроническая ишемия нижних конечностей, гликозаминогликаны.
Combination treatment in patients with obliterating diseases of lower extremity arteries without critical ischemia
Professor A. Pokrovsky, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences; Professor V. Dan, MD; Professor A. Zotikov, MD; A. Baskayeva; A. Zybin; S. Dzigasov; A.V. Vishnevsky
Institute of Surgery, Moscow
The efficacy of sulodexide (Vessel Due F) was evaluated in the combination treatment of 20 patients with chronic obliterating disease of lower extremity arteries without critical ischemia. No allergic reactions to the drug were noted. All patients reported intermittent claudication relief just on day 7. Positive changes were confirmed by a control blood rheology study. There was a shorter platelet aggregation, increased tissue oxygen saturation, and longer pain-free walk distance.
Key words: Vessel Due F (sulodexide), chronic diseases of low extremity arteries, chronic lower limb ischemia, glycosaminoglycans.
В число независимых факторов риска развития заболеваний периферических артерий входят повышенные уровни общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов. Защитным фактором считается повышенный уровень липопротеидов высокой плотности (Л ПВП) [6].
СД повышает риск развития заболеваний периферических артерий в 3-4 раза. В ряде исследований больных с диабетом обоих типов удалось доказать, что интенсивный контроль уровня сахара в крови позволяет снизить частоту микрососудистых осложнений. В последних рекомендациях Американской диабетической ассоциации указан целевой уровень гликированного гемоглобина Литература
Что лучше: Фраксипарин или Вессел Дуэ Ф
Фраксипарин
Вессел Дуэ Ф
Исходя из данных исследований, Вессел Дуэ Ф и Фраксипарин почти одинаковые.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф
У Фраксипарина эффективность больше Вессела Дуэ Ф – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие разное.
Например, если терапевтический эффект у Фраксипарина более выраженный, то у Вессела Дуэ Ф даже в больших дозах добиться данного эффекта невозможно.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф тоже разное, как и биодоступность – количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Фраксипарина она достаточно схожа с Весселом Дуэ Ф. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Фраксипарина, также как и у Вессела Дуэ Ф мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Фраксипарина нет никаих рисков при применении, также как и у Вессела Дуэ Ф.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф.
Сравнение противопоказаний Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Фраксипарина достаточно схоже с Весселом Дуэ Ф и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Фраксипарина достаточно схоже со аналогичными значения у Вессела Дуэ Ф. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Фраксипарина значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Вессела Дуэ Ф.
Сравнение побочек Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Фраксипарина больше нежелательных явлений, чем у Вессела Дуэ Ф. Это подразумевает, что частота их проявления у Фраксипарина низкая, а у Вессела Дуэ Ф низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Фраксипарина возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Вессела Дуэ Ф.
Сравнение удобства применения Фраксипарина и Вессела Дуэ Ф
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Вессела Дуэ Ф лучше, чем у Фраксипарина.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:46:47
Оптимизация методов консервативного лечения больных с посттромботической болезнью нижних конечностей с синдромом диабетической стопы
Проведено сравнение эффективности применения препаратов пентоксифиллина, сулодексида и нафтидрофурила в консервативной терапии больных с посттромботической болезнью нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы.
Comparison of efficiency of application of pentoxifylline, sulodexide and naftidrofuryl preparations in conservative therapy of patients with post-thrombotic lower limb syndrome at the background of diabetic foot was conducted.
Несмотря на многовековую историю, проблема лечения посттромботической болезни нижних конечностей не только не утратила своего значения, но, напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. По данным различных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. Среди больных сахарным диабетом (СД) число лиц, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15%. При наличии сочетания у пациента хронической венозной недостаточности и СД частота трофических нарушений возрастает в 2–4 раза.
Рост заболеваемости СД в нашей стране и во всем мире приобретает эпидемические масштабы, и на данный момент остановить его не представляется возможным, несмотря на огромные усилия, направленные на решение этой глобальной проблемы. Наряду с другими диабетическими осложнениями, сосудистые поражения являются лимитирующим фактором, определяющим качество жизни, раннюю инвалидность и высокую смертность пациентов трудоспособного возраста. Формирование синдрома диабетической стопы чревато последующими ампутациями, а болевой синдром у каждого пятого больного с СД резко ухудшает качество жизни [1–9].
Хронические заболевания венозной системы нижних конечностей являются наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В России во флебологической помощи по оценкам экспертов нуждается более 38 млн человек, из них тяжелыми формами 7 млн, у 700–800 тысяч человек наблюдаются трофические язвы, 1 млн находятся на инвалидности.
Неудовлетворительная эффективность консервативной терапии больных с посттромботической болезнью нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы приводит к необходимости поиска новых подходов к решению этой задачи, в том числе к использованию международного опыта применения вазоактивных препаратов. Поэтому в терапии таких пациентов в практике врача поликлинического звена все чаще стали применяться препараты — сулодексид (Вессел Дуэ Ф) и нафтидрофурил (Дузофарм).
Сулодексид обладает выраженным антитромботическим действием как в артериальных, так и в венозных сосудах, увеличивает продукцию простагландинов, усиливает выделение тканевого активатора плазминогена в просвет сосудов и уменьшает содержание в крови его ингибитора, а также снижает содержание липидов и фибриногена в плазме, подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток субэндотелия.
Эффективность препарата объясняется комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: коррекция дисфункции эндотелия, нормализация реологии крови и микроциркуляторного русла, повышение фибринолитической активности.
В последнее время в отечественной ангиологии находит применение новый препарат для России нафтидрофурил.
Особенность нафтидрофурила заключается в способности целенаправленно увеличивать кровоток в участках ангиопатии без влияния на тонус интактных сосудов. Такое действие обусловлено устранением негативных эффектов тромбоцитарного серотонина, создающего высокие концентрации именно в зонах травматизации эндотелия благодаря усиленному высвобождению из тромбоцитов, участвующих в процессе тромбообразования в этих участках. Активируя специфические рецепторы 2-го типа, серотонин запускает местные реакции вазоконстрикции и углубления процесса агрегации тромбоцитов, что в итоге приводит к снижению гемоперфузии, микротромбозам и отеку ткани. Нафтидрофурил по основному механизму является блокатором рецепторов серотонина 2-го типа, действие его реализуется исключительно в зонах сосудистой патологии и направлено на восстановление гемоперфузии пораженных тканей. Нафтидрофурил предотвращает вазоконстрикцию и участие серотонина в необратимой фазе агрегации тромбоцитов, что приводит к восстановлению гемоперфузии пораженных областей. Кроме этого, зарегистрировано положительное действие нафтидрофурила на параметры микроциркуляции, в частности, деформируемость и агрегацию эритроцитов. Клинические результаты лечения нафтидрофурилом — купирование отека и уменьшение размера язвенной поверхности.
Селективность сосудистого действия нафтидрофурила позволяет избежать стандартных рисков вазоактивной терапии, таких как синдром обкрадывания или реакции, связанные с системной гипотонией, что является актуальной проблемой в терапии сосудистой патологии. Кроме того, применительно к терапии пациента с диабетом следует особо отметить безопасность в отношении сосудов сетчатки, являющихся зоной особого риска сосудистой терапии у таких пациентов. Нафтидрофурил в исследованиях показал безопасность и эффективность в терапии диабетической ретинопатии [10], в связи с чем диабетическая ретинопатия является одним из показаний к его применению [11]. В настоящее время в России зарегистрирован только один препарат нафтидрофурила — Дузофарм®.
Целью настоящего исследования было сравнить эффективность применения препаратов пентоксифиллина, сулодексида и нафтидрофурила в консервативной терапии больных с посттромботической болезнью нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы.
Пентоксифиллин выбран как традиционный препарат, наиболее применяемый в России в комплексной терапии таких пациентов, сулодексид (Вессел Дуэ Ф) и нафтидрофурил (Дузофарм) — как альтернативные препараты, обладающие возможностью улучшить качество консервативной терапии пациентов.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено в ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 1» на базе ангиологического дневного стационара в 2015 г. В исследование были включены 36 пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы, в возрасте от 42 до 62 лет. Среди них было 10 (28%) мужчин и 26 (72%) женщин. Проведено сравнение трех групп больных, которые проходили лечение в условиях ангиологического дневного стационара поликлиники под контролем ангиолога, эндокринолога, терапевта, психолога. Продолжительность исследования составила 60 дней, из которых 10 дней пациенты находились в стационаре и 50 дней на домашнем режиме.
Всем пациентам проводилось обследование: дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей (с определением фазы реканализации), обследование в кабинете «Диабетическая стопа». У всех пациентов проводилось исследование липидного спектра крови, включающее в себя определение общего холестерина крови, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, В-липопротеидов, коэффициента атерогенности. Проводилось лечение ингибиторами гидроксиметилглутарил-ацетил-коэнзим А-редуктазы (статины), у всех пациентов достигнут целевой уровнь ЛПНП менее 100 мг/дл. Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Подсчитывались уровень гемоглобина, тромбоциты, время свертываемости, при их отклонении проводилась коррекция. Изучалась динамика отека нижних конечностей при помощи устройства, разработанного нами (патент РФ на полезную модель № 113647).
Уделялось значение диетотерапии. Рекомендации по питанию варьируют в зависимости от массы тела пациента и типа получаемой им медикаментозной терапии. Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимости от массы тела и вида глюкозоснижающей терапии, включают в себя увеличение в рационе продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба).
Контроль уровня артериального давления (АД). Оптимальным следует считать уровень АД менее 130/80 мм рт. ст., в то время как наличие таких состояний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, обусловливают необходимость поддержания цифр АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. (класс доказательности I). Целевыми препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), достоверно снижающие риск развития инфаркта миокарда, инсульта и смерти из-за сердечно-сосудистых событий.
Все пациенты, включенные в исследование, находились на лечении пероральными глюкозоснижающими препаратами. Измеряли объем талии (ОТ), бедер, вес, рост, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), измеряли уровень гликированного гемоглобина и липидного спектра сыворотки крови. Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы MS Excel 2003.
Пациентам разъясняли о необходимости соблюдения ротационной диеты, включающей традиционные принципы диетотерапии, изложенные выше. Пациенты ежемесячно наблюдались врачом-эндокринологом, вели дневник самоконтроля и самочувствия.
Базовая терапия у всех групп пациентов включала: в/в капельное введение тиоктовой кислоты 600 мг № 10, диосмин 600 мг (Флебодиа 600), ацетилсалициловую кислоту 100 мг (Тромбо АСС 100 мг), клопидогрел 75 мг, в/м витамины В1, В6, В12 (Комбилипен), курс физиотерапии на нижние конечности (лазеромагнитотерапия, ножные четырехкамерные, вихревые ванны). После выписки из стационара пациенты продолжали получать: тиоктовую кислоту 300 мг по 2 таблетки утром (50 дней), диосмин 600 мг по 1 таблетке 1 раза в день (60 дней), ацетилсалициловую кислоту 100 мг вечером, клопидогрел 75 мг в сутки (50 дней).
В зависимости от базового исследуемого препарата все больные были разделены на группы.
В 1-ю группу (контрольную) вошли 12 (33,3%) пациентов, которым проводился курс с ведением в/в капельно раствора пентоксифиллина 10 мл № 10, с последующим пероральным приемом в дозировке 400 мг по 1 таблетки 3 раза в сутки (50 дней).
Во 2-ю группу вошли 12 (33,3%) человек, которым проводился курс введения в/в капельно сулодексида (Вессел Дуэ Ф) 600 ЛЕ № 10 с последующим приемом сулодексида (Вессел Дуэ Ф) 250 ЛЕ по 1 капсуле 2 раза в день в течение 50 дней.
В 3-ю группу вошли 12 (33,3%) больных, которые получали нафтидрофурил (Дузофарм) по 2 таблетки 3 раза в день (300 мг в сутки) на протяжении всего курса терапии (60 дней).
Больным в обязательном порядке рекомендовали использовать эластичный компрессионный трикотаж II класса (23,0–32,0 мм рт. ст.) или III класса компрессии (34–46 мм рт. ст). Для восстановления нормального лимфовенозного оттока применяли аппарат VEINOPLUS.
Эффективность проводимой терапии оценивалась по клиническим проявлениям заболевания, динамики отека и показателям свертывающей системы крови.
Динамику отека контролировали при помощи специального устройства, которое использовали следующим образом.
Для определения динамики развития отека устройство закрепляли в средней трети голени при помощи эластичного ремня и застежки. Фиксировали показания стрелки-указателя по шкале. Периодически, через определяемые врачом промежутки времени, регистрировали показания стрелки-указатели на шкале. По регистрируемым показаниям определяли степень происходящих изменений, т. е. определяли динамику развития отека, что позволяло своевременно оценить, корригировать методику лечения, сократить и повысить сроки проводимых лечебных назначений.
Для оценки болевого синдрома у больных применяли визуально-аналоговую шкалу. Оценка проводилась по 10-балльной системе самим пациентом. Изменения болевых ощущений, их возрастание или снижение могут быть зафиксированы на шкале в соответствующих цифровых значениях по 10-балльной системе. При этом 0 означало отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль. Кроме того, оценивали качество боли, а именно, боль в покое и при движении, утром и вечером.
После проведенного курса лечения в течение двух месяцев улучшение состояния здоровья, уменьшение болевого синдрома отмечены у всех пациентов в трех группах.
Болевой синдром в первые дни был выражен у всех пациентов. К 7-м суткам от начала лечения отмечено уменьшение болевого синдрома вплоть до полного его исчезновения у 30 (83%) больных. Отек на нижних конечностях уменьшился у всех пациентов 3-й группы. В 1-й группе отек сохранялся у 3 (8,3%) пациентов, во 2-й группе у 2 (5,6%). Показатели свертывающей системы крови в 1-й группе были без изменений, во 2-й группе время свертывания увеличилось с 4 минут до 7–8 минут, АЧТВ до 35 сек, а в 3-й группе увеличение времени свертывания крови до 6 минут, АЧТВ до 37 сек.
Через 6 месяцев у всех больных 1-й группы возникала необходимость проведения повторных курсов консервативной терапии в связи с ухудшением состояния нижних конечностей и увеличением отеков на нижних конечностях. Во 2-й группе такая потребность возникла у 4 пациентов, а в 3-й группе у 6 человек.
Через 6 месяцев после проведенной терапии гнойные осложнения возникли у 1 больного 1-й группы, во 2-й и 3-й группе осложнений не было.
Выводы
Таким образом, результаты исследования сравнительной эффективности лечения пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы подтвердили обоснованность применения сулодексида (Вессел Дуэ Ф) и нафтидрофурила (Дузофарм). Это обусловлено достоверно более выраженным улучшением субъективных и объективных показателей при переходе от традиционно используемой терапии к новым лекарственным средствам. Новый для России препарат Дузофарм в дозировке 300 мг/сутки продемонстрировал высокую эффективность, сопоставимую с Вессел Дуэ Ф, а по критерию влияния на редукцию отека — наибольшую эффективность из всех препаратов сравнения. Это позволяет рассматривать терапию Дузофармом как новое и перспективное направление в терапии сосудистой патологии конечностей. Следует подчеркнуть, что поскольку Дузофарм применялся в исследовании в невысокой суточной дозе 300 мг, существует потенциальная возможность увеличения достигнутой эффективности посредством увеличения суточной дозы до 600 мг без каких-либо негативных последствий для пациента. Кроме того, отдельно нужно отметить, что Дузофарм будет иметь особенно большие перспективы в терапии пациентов, проживающих в сельских районах, так как он применяется per os, не требует лабораторного контроля и хорошо переносится пациентами.
Литература
ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ, Самара
Сулодексид в консервативном лечении заболеваний периферических артерий
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра хирургических болезней КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия
Представлен обзор литературы, в котором анализируются принципы консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и наиболее часто применяемые при этом препараты. Обсуждаются механизмы действия и эффективность таких фармакологических средств, как пентоксифиллин, цилостазол, нафтидрофурил, актовегин, сулодексид. Подробно разобраны тонкие механизмы действия сулодексида как эндотелиопротектора, его клиническая эффективность при перемежающейся хромоте.
Ключевые слова: атеросклероз, заболевания периферических артерий, хроническая артериальная недостаточность, перемежающаяся хромота, пентоксифиллин, цилостазол, нафтидрофурил, актовегин, сулодексид.
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее положение в мире в отношении смертности и инвалидизации населения [1]. При этом обычно, в первую очередь, упоминают ишемическую болезнь сердца, поражение сосудов головного мозга, гипертоническую болезнь. Совершенно недостаточное внимание уделяется окклюзионно-стенотическим заболеваниям периферических артерий, несмотря на частоту их развития: у взрослых людей они обнаруживаются почти в 10% случаев, при этом наиболее часто – в развитых странах [1–3]. Важно отметить, что, по мнению многих авторов, частота субклинических форм данной патологии гораздо выше – не менее, чем в 3–4 раза [1, 4]. Склонность к постоянному прогрессированию заболевания, высокий процент инвалидизации и летальность (через 5 лет после появления клинической симптоматики примерно 1/3 больных умирает) делают проблему социально значимой [1, 2, 4].
Следует сказать, что даже идеально проведенное восстановление проходимости артериального русла эндоваскулярными или открытыми хирургическими вмешательствами полностью не гарантирует больному пожизненное или хотя бы в достаточной степени длительное купирование клинических проявлений и сохранение конечности [2, 4, 5].
В связи с этим, практически всем больным с облитерирующими заболеваниями периферических артерий, как частного проявления атеросклероза, вне зависимости от степени ишемии показано проведение консервативной терапии, как изолированной, так и в сочетании с хирургическими методами лечения.
В настоящее время существует большое количество препаратов, используемых для консервативной терапии больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), но, в первую очередь следует остановиться на используемых в клинической практике наиболее часто.
Базовыми средствами, применяемыми при атеросклеротических стенозах и окклюзиях различной локализации, считаются антиагреганты – ацетилсалициловая кислота (Кардиомагнил, Тромбо-Асс, Аспирин Кардио и др.), клопидогрел (Плавикс, Зилт) и тиклопидин (Тиклид, Тикло) [4–6].
На фоне применения антиагрегантов, как правило, используют и другие вазоактивные препараты. Многие из них обладают тем или иным наиболее выраженным клиническим эффектом, но могут наблюдаться и множественные механизмы их действия.
Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин, Вазонит) – производное метилксантина. Очень часто в России, в отличие от западных стран, его рассматривают в качестве одного из базовых лекарственных средств при лечении хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [4, 6]. Препарат повышает уровень ц-АМФ, уменьшает вязкость крови и плазмы, увеличивает деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов, и, по данным некоторых исследований, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови. Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и максимальной проходимой дистанции на 21–29 метров и 43–48 метров, соответственно [6].
Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы 3 типа, повышающий концентрацию ц-АМФ. Данный препарат имеет свойства вазодилататора и ингибитора тромбоцитов, но точный механизм его действия при перемежающейся хромоте (ПХ) неизвестен [6– 8]. В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает минимальную проходимую дистанцию на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 недель лечения, при этом данный препарат показал большую эффективность по сравнению с пентоксифиллином [6, 9]. Однако, в настоящее время цилостазол не зарегистрирован в РФ.
Нафтидрофурил (недавно зарегистрированный в России как Дузофарм) применяется во всем мире в течение довольно длительного времени, за которое было проведено множество экспериментальных и клинических исследований, показавших его высокую эффективность, в первую очередь у ангиологических больных. Механизм действия нафтидрофурила основан на блокаде 5-гидрокси-триптамин рецепторов серотонина 2 типа (5-НТ2 серотониновых рецепторов). Согласно недавно вышедшим Рекомендациям Национального института охраны здоровья и повышения качества медицинской помощи Британии, нафтидрофурил следует считать более эффективным, чем цилостазол и пентоксифиллин. [10].
Наиболее изученные препараты у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), в том числе у пациентов, которым невозможно выполнить реконструктивное сосудистое вмешательство, – простаноиды: препараты простагландина Е1 (PGE1) и простациклина I2 (PGI2). Парентеральное введение PGE1 или илопроста курсом от 7 до 28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв у больных с КИНК [4, 6].
Актовегин относится к группе биологических препаратов и представляет собой безбелковый гемодиализат, имеющий в своем составе более чем 200 биоактивных молекул, в связи с чем обладает выраженным плейотропным (мультифокальным) механизмом действия, влияя как на протективные (защитные), так и на репаративные (восстановительные) процессы в различных органах и тканях, в том числе и в нижних конечностях [11–13]. Этот препарат также статистически значимо увеличивает дистанцию безболевой ходьбы при ПХ и может быть использован при КИНК для снижения болевого синдрома и ускорения заживления язвенно-некротических дефектов. Также было доказано, что актовегин улучшает микроциркуляцию и функцию эндотелия как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с ХОЗАНК, увеличивает скорость капиллярного кровотока, снижает артериоло-венулярное шунтирование и уменьшает степень гидратации (отека) интерстициального пространства.
Следует сказать, что эффективность консервативного лечения больных с ХОЗАНК и ПХ определяется целенаправленным комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: восстановление функции и антитромботического потенциала эндотелия, нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение активности фибринолиза. Одним из препаратов, обладающим этими свойствами является сулодексид (Вессел Дуэ Ф). Сулодексид – системный препарат группы гепариноидов, гликозаминогликан, сульфатный полисахаридный комплекс, экстрагированный из слизистой тонкой кишки свиньи, состоящий на 20% из гепариноподобной фракции с молекулярной массой 7000Д и на 20% – из дерматансульфата с молекулярной массой 25000Д [6, 14]. Этот препарат препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их агрегационную функцию; ингибирует в комплексе антитромбин III и через кофактор II гепарина – фактор Ха и тромбин [15]; стимулирует фибринолиз благодаря снижению активности в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена и повышает высвобождение из эндотелия сосудов тканевого активатора плазми-ногена [16].
Обладающие свойствами гепарина субстанции препарата активны как при парентеральном введении, так и при пероральном приеме. Главное преимущество активного вещества – широкая абсорбция его клетками эндотелия. При проведении доклинических исследований сулодексид показал схожую с гепарином антитромботическую активность, при меньшей опасности геморрагических осложнений [14]. При его применении, как парентеральном, так и пероральном, не выявляются значимые изменения в стандартных коагуляционных тестах, но отмечаются важные воздействия на структуру и функцию эндотелиальных клеток, а также внутриклеточного матрикса. Это проявляется в предотвращении повреждения, восстановлении целостности и проницаемости мембран эндотелиальных клеток, противодействии химическим, токсичным или метаболическим их повреждениям, регулировании клеточных взаимодействий, ингибировании микрососудистых воспалительных и пролиферативных изменений, и других подобных эффектов, что позволяет рассматривать сулодексид в качестве эндотелий-защитного агента [17].
Следует сказать, что в целом в течение последних лет глюкозоаминогликаны достаточно активно применяются при лечении различных окклюзионных заболеваний сосудов. Эти вещества показали антитромботическую активность в нескольких исследованиях, где вызывался экспериментальный тромбоз [14, 18].
В частности, на модели артериального тромбоза у крыс была доказана антитромботическая активность глюкозоаминогликана сулодексида в сочетании с его влиянием на агрегацию тромбоцитов [19, 20].
В другой работе была проанализирована эффективность сулодексида при лечении 30 больных, разделенных на 2 однородные группы со II стадией ХИНК по классификации Фонтейна. Оценивали липидный метаболизм, показатели свертывания крови и результаты плетизмографии. Было установлено, что по сравнению с 15 пациентами, получающими плацебо, 15 больных, лечившихся сулодексидом, показали статистически значимое снижение в крови концентрации триглицеридов и фибриногена на фоне повышения антиатерогенных липопротеидов высокой плотности. Подобные изменения в лабораторных показателях соответствовали положительной динамике результатов плетизмографии, свидетельствовавших об улучшении кровоснабжения нижних конечностей только у пациентов, получающих сулодексид [21].
Еще в одном двойном слепом, плацебо-контроллируемом рандомизированом исследовании было проведено наблюдение за 30 больными, страдающими ПХ. Основная группа получала сулодексид, контрольная – плацебо. На фоне лечения у пациентов основной группы были отмечены положительные изменения в клинических признаках и симптомах заболевания, в первую очередь в виде уменьшении проявлений ПХ. Также была отмечена статистически значимая положительная динамика показателей плетизмографии, характеризующих улучшение кровоснабжения нижних конечностей, по сравнению с контрольной группой.
Авторы сделали вывод, что лечение сулодексидом привело к улучшению кровоснабжения ишемизированных конечностей без геморрагических осложнений и патологических сдвигов в системе гемостаза. Отдельно было отмечено отсутствие каких-либо негативных реакций и хорошая переносимость препарата [22]. Еще одна работа была направлена на изучение влияния сулодексида на пациентов с ХОЗАНК и сахарным диабетом. Проводился мета-анализ влияния препарата на ПХ и основные звенья патогенеза развития заболевания. Исследование показало, что сулодексид увеличивает дистанцию безболевой ходьбы на 36% (pВ другой работе представлены результаты открытого контролируемого исследования, в котором приняли участие 107 больных со II стадией ХИНК. Больные были рандомизированы на две группы. Пациенты первой группы (56 человек) получали сулодексид по две капсулы 2 раза в день (1 капсула содержала 250 ЛЕ), т.е. 1000 ЛЕ в сутки, в среднем 176 дней. В другой группе (51 пациент) назначался пентоксифиллин в таблетках по 400 мг (одна таблетка три раза в сутки – всего 1200 мг в сутки), в среднем 180 дней. Количество больных с диабетом, гиперлипидемией, табакокурением и другими факторами риска развития заболевания было идентичным в обеих группах. Эффективность в процессе лечения оценивалась каждый месяц. Анализировались показатели плетизмографии, а также дистанция безболевой ходьбы. Кроме этого проводились рутинные гематологические тесты.
Исследование показало прогрессивное увеличение дистанции безболевой ходьбы в обеих группах. Однако статистически значимые изменения были отмечены уже со второго месяца только у пациентов, получавших сулодексид. С третьего месяца лечения в обеих группах были получены статистически значимые положительные изменения. К концу наблюдения было отмечено статистически значимо большее увеличение дистанции безболевой ходьбы в группе солудексида по сравнению с группой пентоксифиллина (pЕще одно рандомизированное, мультицентровое, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено у 286 больных со II стадией ХИНК по Фонтейну [24]. Больные получали плацебо (143 человека) или сулодексид (143 человека) в течение 27 недель. К окончанию лечения дистанция безболевой ходьбы на фоне приема сулодексида увеличилась на 64,7%, в то время как при использовании плацебо – только на 29,9% (p=0,001). Максимальная дистанция ходьбы увеличилась, соответственно, на 76,0 и 27,9% (pГоворя о сулодексиде, следует подчеркнуть, что его антикоагулянтная и антитромботическая активность представляет большой фармакологический интерес, и делает это лекарство удобным для профилактики и лечения заболеваний периферических артерий и вен, тем более что высказываются мнения о сходных механизмах, инициирующих развитие этих нозологий [25]. При артериальной патологии применение сулодексида улучшает периферическое кровообращение в нижних конечностях, проявляющееся увеличением дистанции безболевой ходьбы при ПХ [15, 18].
Очень важным представляется то, что многие факторы риска развития ХОЗАНК, такие как высокий уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, вязкость крови и ее плазмы подвергаются редукции на фоне использования сулодексида, в то время как уровень антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, напротив, возрастает [15, 26, 27]. Тем самым при применении сулодексида осуществляется воздействие на основные патологические звенья развития и прогрессирования атеросклероза.
Препарат ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов на уровне сосудистой стенки, снижает концентрацию в плазме крови фибриногена, потенциирует активатор плазминогена [14, 15]. Важно и то, что сулодексид может с успехом применяться совместно с другими сосудистыми препаратами, используемыми при лечении больных с ХИНК, не изменяя их фармакологические свойства. Он хорошо переносится, и только в небольшом проценте случаев при пероральном применении встречаются небольшие диспепсические проявления [15].
Одним из наиболее важных механизмов действия сулодексида является его положительное влияние на эндотелий – своеобразный «орган», покрывающий изнутри всю поверхность сосудистого русла, включая артерии, вены и микроциркуляторное русло.
Эндотелиальные клетки и поддерживающие их элементы, такие как базальные мембраны, внутриклеточные матрицы, гликокаликс, хотя и имеют определенные региональные различия, но в целом сходны по своим функциональным свойствам, одним из которых является ответ на повреждение и фармакологические раздражители.
Было показано, что сулодексид обеспечивает восстановление поврежденного гликокаликса и деградированного внутриклеточного матрикса. Кроме этого, он обладает антипролиферативными, антиоксидантными, антипротеолитическими и антиишемическими свойствами. Среди последних – ингибирующее действие на ферменты семейства матричных металлопротеиназ (ММП) и особенно на экспрессию ММП-9 и его предшественника, играющих, по-видимому, решающую роль в разрушении матрицы эндотелия и, соответственно, в патогенезе развития и прогрессирования атеротромбоза в коронарных, сонных и периферических артериях [14, 28]. Эти важные биологические данные, многие из которых открыты совсем недавно, представляются ключевыми для интерпретации ряда предыдущих клинических исследований [28].
Эндотелиальный гликокаликс представляет собой слой, состоящий из гликозаминогликанов, протеогликанов и гликопротеинов, покрывающих изнутри сосудистую стенку. Истончение гликокаликса представляется в качестве существенного первого шага в патофизиологии атеросклероза и ми-кроангиопатических осложнений сахарного диабета, а также при хронической венозной недостаточности. Факторы риска атеросклероза, такие как гиперхо-лестеринемия, гипергликемия, воспаление, могут привести к повреждению гликокаликса. Это приводит к эндотелиальной дисфункции и позволяет атерогенным модифицированным липопротеидам низкой плотности и лейкоцитам инфильтрировать субэндотелиальное пространство с инициацией формирования атеросклеротической бляшки [14].
Деградация гликокаликса при сахарном диабете, в основном из-за окислительного стресса, приводит к фильтрации белка в почечных клубочках (альбуминурии), а расстройства эндотелия – к микроангиопатии. С другой стороны, хроническая венозная гипертензия также способна истончать слой гликокаликса, что в свою очередь способствует миграции лейкоцитов в венозную стенку, развитию воспаления, ведущего к морфологическим и функциональным изменениям при хронической венозной недостаточности. Применение вазоактивных препаратов, одним из которых является сулодексид, способно предотвращать повреждение или восстанавливать уже поврежденный гликокаликс.
Во многом именно это лежит в основе патогенеза и лечения заболеваний периферических артерий [29].
В заключение следует сказать, что исследования, опубликованные до 2005 г., показывают значительное снижение количества сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда, заметное снижение частоты развития перемежающейся хромоты и случаев критической ишемии у пациентов с ХОЗАНК, что, несомненно, связано со своевременным применением в клинической практике различных эндоваскулярных и хирургических методов лечения, а также фармакологических препаратов. Эти данные заслуживают сегодня активной переоценки, способствуют новым клиническим исследованиям в области первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний атеротромботической природы [28].
На практике при консервативном лечении ХИНК обычно используют комбинации разных групп препаратов, назначаемых, как правило, курсами, при этом незыблемым является фоновое применение медикаментозных средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов. Все сосудистые препараты, применяемые для консервативной терапии ХИНК, имеют право на жизнь, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками.
Какие-то препараты в индивидуальном порядке переносятся лучше, какие-то хуже для каждого конкретного пациента. Как и их действие зачастую неоднозначно в различных популяциях. В связи с этим, несомненно, необходимо руководствоваться клиническими рекомендациями для лечения ХИНК и, в первую очередь, Российскими, но, тем не менее, в определенной степени важно использовать и индивидуальный подход. Для этих целей каждый врач должен руководствоваться и своим клиническим опытом, и предпочтением пациентов, касающихся многих причин (вера в препарат, его переносимость, клинический эффект, стоимость лечения и др.).