После гормонотерапии пса упал что это значит

Простат-специфический антиген и брахитерапия

Что такое ПСА?

Простат-специфический антиген (ПСА) является маркером, который используется для диагностики и раннего выявления рака предстательной железы. Он обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для того, чтобы заподозрить наличие заболевания на начальных стадиях.

Помимо первичной диагностики, уровень ПСА имеет огромное значение при последующем диспансерно-динамическом наблюдении за пациентами, которым проведено какое-либо лечение по поводу рака простаты: лучевая или гормональная терапия, операция. Высокодозная брахитерапия не является исключением.

Очевидно, что после брахитерапии уровень простат-специфического антигена должен снижаться по сравнению с его исходным показателем. Динамика этого снижения и минимальный уровень, до которого он опускается, имеют большое значение для определения эффективности проведенного лечения. При этом необходимо помнить, что определение уровня ПСА желательно производить в одной и той же лаборатории, так как используемые тест-системы обладают различной чувствительностью, что объясняет возможные значимые расхождения показателя при одновременном заборе у одного и того же пациента в разных лабораториях.

Динамика ПСА после брахитерапии

При определении уровня простат-специфического антигена после высокодозной брахитерапии необходимо помнить три важных нюанса:

Высокие показатели ПСА после брахитерапии

Рост ПСА более 2 нг/мл относительно низшего его значения, достигнутого после лечения, в настоящее время является общепризнанным определением рецидива заболевания при лучевой терапии, к которой относиться и высокодозная брахитерапия. Абсолютное значение этой низшей точки уровня ПСА строго индивидуально и во многом зависит от исходных клинических показателей опухоли (местная распространенность процесса, степень злокачественности).

Источник

Раннее распознавание гормонозависимости рака предстательной железы

Кафедра урологии ДВГМУ (зав. каф. — проф. Петричко М.И.)

Раннее распознавание гормонозависимости рака предстательной железы / Петричко М.И., Цепелев К.А., Мартынова М.М., Антонов А.Г., Петричко Е.Г., Карпенко А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2003. — №6. — С. 118-125.

библиографическое описание:
Раннее распознавание гормонозависимости рака предстательной железы / Петричко М.И., Цепелев К.А., Мартынова М.М., Антонов А.Г., Петричко Е.Г., Карпенко А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2003. — №6. — С. 118-125.

код для вставки на форум:

Актуальность проблемы

Гормонотерапия в настоящее время является основным видом лечения при местно-распространенном и диссеминированном РПЖ [2, 7, 9, 10]. Среди ее видов одним из наиболее распространенных и признанных в нашей стране является билатеральная орхэктомия [1, 2]. Однако у 15–30% больных первично выявленный РПЖ обладает гормонорезистентностью (ГРРП), что делает гормонотерапию изначально неэффективной, в связи с чем применение орхэктомии в начале лечения нецелесообразно [5,8]. На сегодняшний день нет метода, позволяющего до начала лечения распознать ГРРП. В связи с этим общепринятой является клиническая диагностика ГРРП, ведущее место в которой принадлежит оценке динамики уровня общего ПСА в крови на фоне гормоне терапии, при этом рекомендуемый минимальный срок лечения составляет 3 месяца [2,6,10]. Отсутствие снижения концентрации ПСА в крови в течение указанного срока после начала лечения более чем нa 50% указывает на низкую эффективность проводимой терапии [2,3,6]. При этом если в ходе лечения ПСА начинает возрастать, это таю 3 )Объем остаточной мочи (мл)Время мочеиспускания (сек.)Скорость максимального потока (млсек.)

В зависимости от вида МАБ динамика основных показателей распределилась следующим образом (таблица 2).

Таблица № 2. Сравнительная оценка эффективности лечения в зависимости от вида МАБ

Объем простаты (см 3 )

Скорость максималъного потока (млсек)

Независимо от способа лечения наиболее выраженный клинический эффект был отмечен в течение первого месяца у 24 (80%) больных, что проявилось в виде улучшения клинико-лабораторных показателей, качества жизни, снижения уровня общего ПСА, уменьшением объема простаты, объема остаточной мочи, увеличением эффективной емкости мочевого пузыря, скоростных показателей при урофлуометрии. В сроки от 1 до 6 месяцев изменение клинико-лабораторных и функциональных показателей было более плавным.

У 6 больных динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей была отрицательной.

У 2 из них имели место гистологически переходно-клеточный и анапластический рак простаты. Динамика основных клинических данных у этих больных в сравнении с общей выборкой (ОВ) выглядела следующим образом. Исходно клиническое течение опухолевого процесса характеризовалось высокой агрессивностью, низким уровнем ПСА, быстрым прогрессированием заболевания. У них была 4 стадия заболевания, отмечено прогрессирование опухоли на фоне проводимой гормонотерапии (увеличение объема простаты, быстрое нарастание признаков инфравезикальной обструкции, нарастание болевого синдрома, макрогематурия, метастазирование). Оба больных умерли в сроки до 3 месяцев от начата лечения. Среди объективных методов оценки прогрессирования в двух данных случаях наиболее важное значение имели динамика объема простаты, данные урофлуометрии, качества жизни и мочеиспускания по системе IPSS и QL. Динамика уровня общего ПСА в обоих случаях не играла роли в оценке эффективности лечения.

Наши данные подтверждают данные литературы — злокачественные опухоли простаты, не относящиеся к аденокарциномам, обладают агрессивным клиническим течением, исходно обладают резистентностью к гормональному лечению, проведение данного вида терапии заведомо неэффективно [5].

У 4 больных с ГРРП исходно выявлена аденокарцинома простаты. Динамика основных показателей в различные сроки от начала лечения в этой подгруппе показана на рис. 1.2,3.

Рис. № 1. Сравнительная оценка динамики клинических данных (IPSS, QL) на фоне гормонотерапии в подгруппах гормонозависимой (N = 24) и гормонорезистентной (гр) аденокарциномы простаты (N = 4).

Рис. № 2. Сравнительная оценка динамики общего ПСА на фоне гормонотерапии в подгруппах гормонозависимои (N = 24) и гормонорезистентной (гр) аденокарциномой простаты (N = 4).

Рис. № 3. Сравнительная оценка динамики объема простаты (см3) и скорости максимального потока (млсек) на фоне гормонотерапии в подгруппах больных гормонозависимой (N = 24) и гормонорезистентной (гр) аденокарциномой простаты (N = 4).

Среди объективных клинико-лабораторных данных наибольшее практическое значение в распознавании ГРРП имела динамика уровня ПСА в крови, которая была отрицательной (у 1 человека — 25%) или слабо выраженной (у 3 человек — 75%) (не превышала 20% от исходного уровня через месяц от начала лечения) у больных при наличии гормонорезистентности. В целом в группе с ГРРП изменение ПСА характеризовалось небольшим его снижением (в среднем на 13,7%) через 1 месяц и повышением к концу 3 месяца от начала лечения (на 3,5% от исходного уровня).

Исходя из вышеизложенного, полагаем, что оценка гормоночувствительности РПЖ, на наш взгляд, возможна в большинстве случаев уже через месяц от начала лечения. Наличие у больного снижения общего ПСА более чем на 80% (отмечено у 20 человек — 66% в представленной нами группе больных) в течение первого месяца является показанием для билатеральной орхэктомии, если нет возможности дальнейшего проведения медикаментозного лечения. Это предположение подтверждается тем, что у этих больных в процессе последующего динамического наблюдения ни в одном случае не отмечено первичной гормонорезистентности. В том случае, если снижение уровня ПСА в течение первого месяца составляет менее 80%, целесообразно продолжить медикаментозное лечение с повторным обследованием больного в динамике через 3 месяца от начала лечения. Роль ПСА в оценке гормонозависимости опухоли, на наш взгляд, существенно снижается в тех случаях, когда на фоне невысокого исходного уровня общего ПСА (менее 10 нг/мл) у больных имеет место местнораспространенный или диссеминированный процесс (4 больных в представленной нами группе). В подобных случаях вопрос о хирургической кастрации, на наш взгляд, должен решаться наиболее осторожно, при более продолжительном медикаментозном лечении и активном наблюдении за больными.

Уменьшение объема простаты, как и улучшение качества мочеиспускания, имело место у всех больных с аденокарциномой как при гормоночувствительном, так и при гормонорезистентном РПЖ. Это можно объяснить поликлональным строением самой опухоли (гормонозависимые, гормоночувствительные и гормононезависимые клетки), а также наличием в тканях органа остаточного неизмененного железистого эпителия и ДГПЖ. В нашей группе больных уменьшение объема простаты в ходе гормонотерапии было более выражено у больных с гормонозависимым РПЖ (34,5% против 18,2% через месяц и 45,8% против 26,5% через 3 месяца от начала лечения), что позволяет использовать его в качестве дополнительного прогностического признака в распознавании ГРРП особенно при исходно невысоком уровне ПСА на фоне распространенного процесса. Данный вопрос требует дальнейшего изучения

Данные IPSS, QL, урофлуометрии не имели достоверной разницы (R>().7; T>Tst) в динамике этих показателей между гормонорезистентным и гормонозависимым раком простаты на фоне проводимой гормонотерапии, что возможно делает данные методы менее полезными в оценке первичной гормонорезистентности РПЖ.

Таким образом, у больных с аденокарциномой предстательной железы решение вопроса о хирургической кастрации считаем возможным только после комплексной оценки эффективности гормонотерпаии в течение 1—3 месяцев от начала медикаментозного лечения, а при наличии исходно-невысокого уровня общего ПСД и распространенного процесса — минимум через 3 месяца от начала лечения.

Выводы

похожие статьи

Случай скоропостижной смерти при остром лейкозе / Бадяев В.В., Лазарева И.Н., Десятников К.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 41-45.

Случай смерти от феохромоцитомы / Лопатенок А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №3. — С. 54-56.

Источник

Гормональное лечение рака предстательной железы

Рецензент материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

Рак простаты – один из самых акутальныхвопросов современной онкомедицины. Ключевая проблема заключается в том, что по уровню летальности злокачественные образования, формирующиеся на предстательной железе, занимают 2-3 место среди прочих видов онкологии. План лечения рака предстательной железы определяет исключительно профильный специалист. Часто обращаются к гормональной разновидности медикаментозной терапии. Подробнее о нюансах и особенностях гормонального лечения рака предстательной железы узнайте из этой статьи.

Причины появления опухолей

Однозначного ответа о том, каковы причины, по которым формируется рак предстательной железы, до сих пор не существует. Можно выделить массу провоцирующих факторов, которые статистически имеют место в жизни мужчин, страдающих от онкологии с такой локализацией. В этот перечень входит:

Внимание! Рекомендуется не только отказаться от животных жиров, но и насытить свой ежедневный рацион соей, фитоэстрогенами, изофлавоноидами, токоферолом, селеном и каротиноидами.

Показания к гормональному лечению

Не всегда гормональная терапия рака простаты является действенным методом. Дать корректное назначение может только лечащий врач, имеющий полное представление о клинической картине ведомого пациента. Востребована гормонотерапия среди мужчин, чей возраст превышает 67-70 лет. Также прибегают к гормональному типу лечения на следующих стадиях развития образования:

Статистически наибольшая эффективность у лечения рака простаты при помощи радикальной простатэктомии с полным иссечением предстательной железы. Однако оперативные процедуры не всегда возможны, как и альтернативная им терапия (химическая, лучевая). Фактически гормонотерапией пользуются как методом, который, если и не помогает излечить рак простаты, то хотя бы продлевает жизнь пациенту.

Разновидности гормонотерапии

Ранее лечение рака простаты посредством гормонального контроля заключалось в проведении двусторонней орхиэктомии (удаление яичек) – это позволяло снизить уровень тестостерона в организме (считается, что именно переизбыток этого гормона в организме является одной из причин рака предстательной железы). Современная онкомедицина исключает необходимость операции, т.к. можно использовать специальные медикаменты, понижающие уровень тестостерона до необходимого в целях лечения.

В здоровом мужском организме содержание тестостерона составляет от 300 до 1000 нг/дл. Медикаментозно этот уровень может быть понижен до 50 нг/дл, но зачастую медики стремятся к минимально возможному уровню гормона – 20-30 нг/дл. Рассмотрим подробнее, какие виды гормональных препаратов используются при лечении поражения простаты.

Агонисты ЛГРГ

Освобождающий лютеинизирующий гормон (ЛГРГ) – это пептидный гормон, направляющий химическую реакцию к мозговым клеткам, вызывая продукцию тестостерона. Агонисты данного гормона отвечают за блокировку его функций, соответственно предотвращая выработку тестостерона половой системой.

Данные медикаментозный вариант лечения является одним из самых распространенных и востребованных при борьбе с раком предстательной железы. Выпускается необходимый препарат не в таблеточном, а в жидком ампульном виде для введения через мышечные или жировые ткани, поскольку пептиды растворяются в ЖКТ, не достигая цели.

Введение препарата осуществляется раз в месяц, либо для его автоматической подачи в организм используется специальный имплантат, вводимый под кожу. В этом случае вещество поступает в организм медленно, а установленный элемент заменяется раз в полгода или год.

Стоит отметить, что в первые 3-4 недели после первичного введения агонистов ЛГРГ уровень тестостерона возрастает, вызывая обострение симптоматики рака предстательной железы. При сильном болевом синдроме или выявлении активного роста опухоли за пределы простаты врач может назначить вспомогательный курс антиандрогенов. Со временем дискомфорт и плохое самочувствие уйдут, а уровень тестостерона начнет снижаться, что и требуется для эффективного лечения.

Побочные эффекты от гормонотерапии с использованием агонистов ЛГРГ:

Крайне популярно при терапии рака с помощью агонистов ЛГРГ использовать схему дискретного дозирования. Суть такого лечения заключается в периодической приостановке введения препаратов и последующем возобновлении. Статистика показывает, что выраженность побочных эффектов при таком подходе уменьшается. Однако преимущества и эффективность такой терапии не изучены до конца.

Антагонисты ЛГРГ

В сравнении с агонистами данный вид препаратов используется крайне редко. На данный момент является изученной и производимой лишь одна форма такого медикамента для гормонотерапии – дегареликс (отечественный вариант – «Фирмагон»). В онкомедицине к нему обращаются преимущественно на 3-4 стадии развития рака предстательной железы с метастазированием в костную ткань. Медикамент позволяет предотвратить компрессию спинного мозга, вызываемую сдавливанием опухолью.

Антагонист ЛГРГ не повышает уровень тестостерона, а симптоматика, которой сопровождается рак простаты, блокируется. Первичная доза составляет 2 шприца по 120 мг, а потом 80 мг через 1 месяц. В дальнейшем процедура повторяется раз в месяц.

Зачастую побочные эффекты такой гормонотерапии:

Случаев передозировки препаратом не выявлено.

Антиандрогены

Это препараты периферического действия, которые блокируют продукцию мужских гормонов надпочечниками. Стоит отметить, что действующие компоненты антиандрогенов вызывают минимум побочных эффектов в сравнении с другими препаратами, используемыми при лечении посредством гормонотерапии. Однако эффективность данных средств снижается, если рак предстательной железы начинает распространяться в ближайшие органы и ткани.

Первичный эффект от использования в сочетании с агонистами ЛГРГ – это сильнейшее увеличение уровня тестостерона в организме, что приводит к росту предстательной железы в размерах и усложнению мочеиспускательного процесса. Если рак простаты метастазировал в костную ткань, то использование антиандрогенов усиливает болевой синдром в костях, повышает риск получения травмы, перелома или ущемления нервных окончаний.

Если же проводить гормонотерапию попеременно, сначала используя антиандрогенные медикаменты, а затем переходя на агонисты ЛГРГ, то количество побочных эффектов уменьшится. Как показывает практика, если от использования антиандрогенов нет эффекта, то временное прекращение лечения способствует улучшению самочувствия пациента. Медицинская терминология определяет для такого состояния название «андрогенное отторжение».

Эстрогены

Синтетически выведенный гормон эстроген (он является сугубо женским) может быть использован в гормонотерапии при лечении у мужчин рака предстательной железы. Снижение уровня тестостерона в этом случае происходит за счет принудительного выделения лютеинизирующего вещества гипоталамусом. Даже при допустимой дозировке в 3-5 мг эстрогеносодержащие препараты провоцируют образование хронических патологий сердечно-сосудистой системы, а также увеличивают риск сердечного приступа.

В качестве защитной меры для организма пациента в процессе лечения медики снижают дозировку до суточного приёма в 1 мг. Но при этом уже через 6-12 месяцев тестостерон вновь начинает накапливаться в организме, что сводит борьбу с раком предстательной железы на нет, если положительный эффект от проводимого лечения не был достигнут ранее.

Орхиэктомия

Если всё же врач прибегает к использованию орхиэктомии, то проводится оперативное вмешательство с иссечением яичек. На их место для сохранения эстетичности в мошонку могут быть помещены искусственные заменители (имплантаты). Подобная операция эффективно уменьшает уровень тестостерона в организме. Вся процедура занимает около 1,5 часа и небольшого реабилитационного периода вплоть до снятия швов со сделанных ранее надрезов. При всей радикальности операции у неё те же побочные эффекты, что и агонистов ЛГРГ.

Однако, как уже было сказано ранее, оперативное вмешательство – это не безальтернативный вариант. Современные медикаментозные подходы к лечению поражения предстательной железы достаточно эффективны. От них отказываются в случае нехватки финансов или продолжительного отсутствия положительных результатов. Также орхиэктомия назначается пожилым пациентам, которые не могут посещать медкабинет с целью проведения гормональной терапии (введения препаратов по графику).

Сочетанная блокировка андрогенов

Гормональная терапия при раке, проводимая по этому принципу, заключается в одновременном приёме медикаментов, воздействующих на мозговую активность и периферически на функционал надпочечников. Тестостерон не только перестаёт вырабатываться, но и прекращает действовать непосредственно в простате. Однако количество побочных эффектов от такого метода лечения превышает его положительные качества. Выраженными проявлениями зачастую являются: отсутствие сексуального желания, импотенция, понос, тошнота, дисфункция печени.

Общие побочные эффекты гормональной терапии

Помимо того, что у конкретных методов имеются собственные недостатки, стоит указать на те проявления, которые могут формироваться при приёме любых медикаментов. К ним относятся:

Однако столь широкий перечень побочных эффектов проявляется в полном объеме крайне редко. Грамотно спланированный процесс лечения, построенный на использовании оптимальных медикаментозных средств, имеет предельно высокую эффективность и даёт положительные результаты в борьбе со злокачественной опухолью. Однако полного выздоровления посредством терапии добиться крайне сложно, если быть точнее, то она должна применяться в комплексе с другими современными методами лечения.

Зачастую гормональную терапию используют для замедления интенсивности развития онкологического образования. Она необходима для контроля над онкологической патологией и сохранения привычного режима жизнедеятельности пациента. С помощью терапии можно повышать эффективность других методов, либо просто продлевать срок жизни для мужчины, чей клинический случай является бесперспективным в ракурсе полного выздоровления.

Прогноз и оценка эффективности метода

Когда онкологическое поражение только диагностируется, прогноз может быть рассчитан исходя из результатов дифференцирования выявленного новообразования (злокачественное или доброкачественное) и определения стадии его развития. Для мужчин с опухолью М1 (1-2 стадия) уровень выживаемости составляет от 28 до 53 месяцев. Для малой доли пациентов (7%), прошедших курс терапии при раке простаты, он составляет более 10 лет.

Важно! «Уровень выживаемости» – это не термин, который становится приговором. Это срок, который прошел с момента прохождения лечебного курса конкретным пациентом. По истечению данного срока он был снят с учета, потому в историю болезни записывается обозримый период жизни.

Прогнозировать перспективы развития опухоли и лечебного воздействия на неё можно, основываясь на следующие показатели:

В случае местно-распространенного развития рака выживаемость составляет более 10 лет.

Именно уровень ПСА является контрольным значением. Нормальным уровнем его понижения спустя 1,5-2 месяца после того, как было начато гормональное лечение рака предстательной железы, является значение в 1/10 нг/мл. Однако и при уровне в 5/10 нг/мл можно рассчитывать на благоприятный прогноз. Помимо контроля за уровнем ПСА многое зависит от агрессивности злокачественного образования и схематики воздействия метастазов на организм пациента.

Профилактические меры

Завершение лечебного курса – это не последняя стадия борьбы с заболеванием. В случае со злокачественными опухолями необходимо предотвращать возможный рецидив, контролируя каждый свой шаг вне стен медицинского учреждения. К набору профилактических мероприятий, которые назначаются мужчинам, прошедшим один из вышеперечисленных лечебных курсов, относятся:

Мужчина также должен быть ограждён от стресса и нервного перенапряжения. Осторожность в целях предотвращения механических повреждений также должна стать ключевым принципом жизнедеятельности.

Обращение в Центр эндоваскулярной хирургии

Медицинский центр профессора Капранова – это профильное учреждение, где помощь может получить любой онкобольной. Обращение к нашим специалистам гарантирует вам качественную диагностику с точным дифференцированием и определением стадии развития опухоли. Врачи центра находят индивидуальный подход к каждому пациенту, формируя оптимальный план лечебных курсов. При этом хирургическое вмешательство не назначается никогда, если существует возможность альтернативного подхода к борьбе с раковым образованием.

Изучите внимательно наш сайт, ознакомившись с ключевыми особенностями работы центра. Прочитайте и другие статьи, чтобы узнать о методах онкомедицины. Имейте представление о наших возможностях. Многое о нас можно узнать из отзывов других пациентов, прошедших лечебные курсы у медиков центра. Можно оставить собственный комментарий, если у вас уже сложилось впечатление о нас.

Ответственность и профессионализм – это лишь малая часть достоинств наших врачей и медперсонала. Всем обратившимся гарантируются выгодные условия и комфорт пребывания в центре. Будьте здоровы, а мы вам в этом поможем, исходя из особенностей и потребностей каждого пациента!

Основные направления деятельности центра эндоваскулярной хирургии а также другие популярные материалы:
Эмболизация маточных артерий в гинекологии
ЭМА в Москве
Эмболизация сосудов аденомы простаты

Источник

Настоящее и будущее гормональной терапии рака предстательной железы

На ХХIII Российском онкологическом конгрессе, проходившем в ноябре 2019 г., специалисты рассмотрели вопросы лечения больных метастатическим и неметастатическим раком предстательной железы (РПЖ), как гормоночувствительным, так и кастрационно-резистентным.

Современные возможности терапии предоставляет сегодня внедрение в клиническую практику новых препаратов – антиандрогенов нового поколения.

Эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ: есть ли у нас ресурсы для ее увеличения?

Борис Яковлевич Алексеев,

д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ученый секретарь Российского общества онкоурологов

В начале доклада профессор Алексеев совершил экскурс в историю андроген-депривационной терапии (АДТ) у больных метастатическим РПЖ, связанную с работами Нобелевского лауреата Ч. Хаггинса и выдающегося эндокринолога Э. Шалли. А затем перешел к современным возможностям, позволяющим повысить эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ. Преимущество медикаментозной кастрации – отсутствие травматичности. Хирургическая кастрация, конечно, дешевле медикаментозной, но сегодня,

к счастью, применяется достаточно редко, поскольку является серьезной психологической травмой для мужчины. Кроме того, у медицинской кастрации есть другие достоинства, среди них возможность проведения интермиттирующей терапии и снижение частоты побочных эффектов. Эти преимущества дает терапия агонистами рилизинг-гормона (ЛГРГ), которая является самым распространенным способом медикаментозной кастрации. Терапия агонистами ЛГРГ эффективнее монотерапии антиандрогенами у больных метастатическим РПЖ. Сегодня применение этих препаратов удобно, потому что существуют пролонгированные формы, одно-, трех-, шестимесячные депо. К сожалению, в клинической практике специалисты не всегда внимательны к тому, насколько эффективно достижение цели АДТ. Одна из таких целей – подавление уровня тестостерона.

Стандарт кастрационного уровня тестостерона ра- вен 50 нг/дл. Но после хирургической кастрации его показатель падает ниже 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Ряд исследований продемонстрировал, что снижение концентрации тестостерона именно ниже показателя 20 нг/дл (а не 50 нг/дл!) обеспечивает увеличение выживаемости больных РПЖ. Поэтому контроль над уровнем тестостерона должен стать обязательной рутинной процедурой. Его надо обязательно измерить после первого введения препарата. И далее определять каждые 3–6 месяцев. Если же тестостерон не удается снизить до необходимого уровня с помощью препарата из группы агонистов, надо думать о переключении терапии на другой агонист или антагонист ЛГРГ. Необходимо стремиться к снижению тестостерона до уровня менее 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Согласно исследованиям, самая высокая выживаемость больных достигается при показателе тестостерона менее 0,7 нмоль/л. Она снижается, если уровень находится между 20 и 50 нг/дл, и самая низкая, если не удалось достигнуть 50 нг/дл.

То, что сегодня не обсуждается, но пока не всегда соблюдается: иногда при развитии кастрационной резистентности больному отменяют АДТ и назначают доцетаксел. Отменять АДТ при развитии кастрационной резистентности не следует. Cупрессия тестостерона у больных метастатическим раком должна проводиться пожизненно, даже после развития кастрационной резистентности.

К сожалению, на фоне терапии аналогами или агонистами ЛГРГ не всегда достигаются целевые уровни тестостерона. Нужно проверять показатель тестостерона, и, если на одном из препаратов он не подавляется до уровня 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л), следует переключиться на другой препарат.

Сегодня зарегистрировано пять препаратов из группы агонистов ЛГРГ. В чем уникальность препарата Элигард? Он имеет три лекарственные формы: для введения один раз в один, три и шесть месяцев. Любая из них позволяет подавить уровень тестостерона ниже 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л) у 92–96% больных. Главное – правильно смешать препарат. При верном разведении Элигард обладает выраженным андроген-супрессивным действием по сравнению с другими агонистами ЛГРГ.

Три исследования продемонстрировали применение Элигарда в различных депо-формах. Препарат быстро и значительно снижает не только показатели тестостерона, но и уровень простатического специфического антигена (ПСА) у больных. И даже при переключении на него с других препаратов, на которых не удавалось достигнуть желаемого клинического эффекта, Элигард обеспечивал надежное подавление тестостерона и соответственно ПСА.

Алексеев обратил внимание на подходы к лечению, которые помогут увеличить эффективность АДТ. Первый путь – супрессия тестостерона ниже уровня 20 нг/ дл (или 0,7 нмоль/л). Второй путь – комбинированная терапия. Первый вариант комбинированной терапии был предложен в виде сочетания АДТ и доцетаксела, чему были посвящены три исследования, два из них – исследования CHAARTED и STAMPEDE. Они показали, что доцетаксел значительно увеличивает выживаемость больных с так называемой высокой опухолевой нагрузкой – при более четырех метастазах в костях (причем хотя бы один очаг должен быть вне позвоночника и костей таза) и при висцеральных метастазах.

Алексеев сообщил о результатах исследований, которые изучали эффективность абиратерона в комбинации с кастрационной терапией. Медиана общей выживаемости (ОВ) больных при применении комбинации АДТ с доцетакселом или абиратероном достигла уже более четырех лет.

Докладчик привел результаты исследования ENZAMET, в которое были включены больные метастатическим гормоночувствительным РПЖ. Одна группа пациентов получала АДТ + энзалутамид в стандартной дозировке 160 мг, вторая – АДТ в комбинации с антиандрогеном первого поколения (бикалутамидом, нилутамидом или флутамидом). Трехлетняя выживаемость больных, получающих энзалутамид, составила 80%, тогда как в группе комбинации с обычными нестероидными антиандрогенами – 72%. Энзалутамид давал большой выигрыш (61%) в снижении риска прогрессии, то есть выигрыш в выживаемости без прогрессирования (ВБП).

В этом исследовании участвовали больные, получающие доцетаксел. Оказалось, что в группе комбинации с энзулатамидом ВБП была лучше, а ОВ такая же. Здесь возникает вопрос – стоит ли после доцетаксела назначать энзалутамид? Алексеев ответил на него так: надо подождать еще одного анализа ОВ. Ведь клиническая беспрогрессивная выживаемость улучшается. Результаты увеличения ОВ у больных после доцетаксела пока не различаются, а вот при высокой или низкой метастатической нагрузке в подгруппах энзалутамид давал статистически достоверное пре- имущество в выживаемости.

И конечно, в исследовании оценивались токсичность, нежелательные явления (НЯ). Частота НЯ (гипертензия и утомляемость) была чуть выше в группе энзалутамида. Всего у 5,8% пациентов в группе энзалутамида эти НЯ привели к тому, что больные прекратили лечение препаратом. У 1% случились судороги. Но, как известно, в основном они развиваются у больных, имеющих факторы риска развития судорог.

Очень важно, какой промежуток времени проходит от начала лечения до начала следующей линии терапии. Если больные прогрессируют, специалисты вынуждены назначать химиотерапию. И время до начала следующей линии противоопухолевой терапии было значительно дольше при назначении энзалутамида, чем в группе, где применяли антиандроген первого поколения.

Агонисты ЛГРГ являются препаратами выбора, но при этом специалисты обязаны постоянно контролировать уровень тестостерона и стремиться к его снижению до 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л).

Безусловно, сегодня у большинства больных (90%) надо проводить комбинированную терапию – сочетание АДТ с другими вариантами терапии, из которых энзалутамид будет наиболее привлекательной возможностью. На вопрос о выборе препарата при распространенном метастатическом процессе Алексеев ответил: «Согласитесь, первичных больных с очень большой распространенностью метастатического процесса (более 20 метастазов), вызывающей симптоматику в виде болевого синдрома, к счастью, сегодня мало. Но если все же такой больной окажется моим пациентом, я, наверное, предпочту назначить ему доцетаксел. Во всех остальных случаях – энзалутамид».

Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ: новый стандарт гормональной терапии

Александр Михайлович Попов,

к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

Попов начал доклад с алгоритма постановки диагноза неметастатического кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ). В первую очередь должен быть подтвержден кастрационный уровень тестостерона и на этом фоне – биохимическое прогрессирование, последовательное повышение маркера (ПСА). Второй момент, необходимый для постановки диагноза, – отсутствие по данным компьютерной томографии и сцинтиграфии скелета метастатических очагов. Лечить больных с неметастатическим КРРПЖ очень важно. Ведь у них может начаться метастазирование в кости, а это выраженный болевой синдром, осложнения, связанные с костными метастазами, когда уже требуется хирургия или лучевая терапия; онкологические переломы либо затрагивание спинного мозга. Если появляются метастазы в лимфоузлах, есть и опасность острой задержки мочи, гидронефроза.

На сегодня неметастатический КРРПЖ – гетерогенная популяция пациентов. При оценке прогноза важен такой показатель, как время удвоения ПСА. Если период удвоения короткий, прогноз хуже. У пациентов с коротким временем удвоения (менее десяти месяцев) риск смерти в четыре раза выше по сравнению с теми, у кого он более десяти месяцев.

Приступая к вопросу о лечении неметастатического КРРПЖ, докладчик отметил, что при метастатическом раке с успехом используются антиандрогены нового поколения, в частности энзалутамид. И чем раньше начато их применение, тем лучше эффект.

Попов привел данные рандомизированного исследования PROSPER, которое включало больных, находящих- ся на стандартной АДТ плюс плацебо и на комбинации АДТ с энзалутамидом. В исследование были включены пациенты в возрасте 73–74 года со статусом ECOG 0–1, медиана времени удвоения ПСА составляла менее четырех месяцев. Энзалутамид снизил риск появления метастазов более чем на 70%, в результате чего медиана выживаемости без метастазирования увеличивалась в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Пациенты с неметастатическим КРРПЖ при применении энзалутамида жили в среднем более трех лет без появления метастатических очагов (рис. 1).

Энзалутамид уже не первый год используется в нашей стране. Несмотря на хорошую переносимость препарата, замечено некоторое снижение качества жизни по мере прогрессирования заболевания. Но все же можно говорить о том, что скорость ухудшения качества жизни у больных, которым не проводится специальное лечение при КРРПЖ, выше по сравнению с теми, кому назначалось лечение с использованием энзалутамида. RUSSCO опубликовало практические рекомендации для больных КРРПЖ без выявленных метастазов (рис. 2).

В них говорится, что при времени удвоения ПСА более десяти месяцев можно продолжать стандартную АДТ. А в том случае, если этот показатель менее десяти месяцев, имеет смысл назначать антиандрогены нового поколения – либо энзалутамид, либо апалутамид. Ассоциация онкологов России также разработала проект клинических рекомендаций. С терапией антиандрогенами нового поколения пациенты будут жить дольше и лучше.

Обсуждение клинических случаев: применение антиандрогенов нового поколения у пациентов с М0 КРРПЖ

Кирилл Михайлович Нюшко,

к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Выступающий рассказал о пациенте 62 лет (КРРПЖ без метастазов), который впервые обратился к врачу в 2011 г. При обследовании было отмечено повышение уровня ПСА до 20 нг/мл. По результатам биопсии диагностирован рак предстательной железы, выполнена радикальная простатэктомия, назначена адъювантная терапия. Затем с учетом очень высокого риска прогрессии заболевания проведена расширенная лимфодиссекция. По данным гистологического исследования подтвержден диагноз «ацинарная аденокарцинома», 8 баллов по шкале Глисона, с выходом за капсулу железы и инвазией в семенные пузырьки, метастазы в 12 из 34 удаленных лимфоузлов. Установлен патоморфологический диагноз pT3bN1M0. После операции больному была назначена адъювантная гормональная терапия. На этом фоне уровень ПСА упал до 0,1 мг/ мл.

Было решено отменить гормональную терапию, а уровень ПСА контролировать каждые три месяца. Хирургическое лечение помогло добиться существен- ной редукции уровня маркера, который оставался очень низким на протяжении девяти месяцев адъювантной гормональной терапии.

Однако через шесть месяцев после отмены гормонов уровень маркера повысился до 1,5 нг/мл. Гормональная терапия была возобновлена. Через шесть месяцев продолжился рост ПСА. Уровень тестостерона составлял 21 нг/дл, уровень ПСА – 3,9 нг/мл. Был установлен диагноз неметастатического КРРПЖ. Время удвоения ПСА составило шесть месяцев, то есть пациент относится к когорте высокого риска метастазирования. На тот момент в клинике проходило рандомизированное исследование PROSPER, и пациенту было предложено принять в нем участие. Терапия в рамках исследования включала энзалутамид или плацебо, и в ноябре 2013 г. пациент получил первую дозу препарата. При контроле уровня ПСА через два месяца у него был отмечен выраженный эффект – снижение ПСА до 0,01 нг/мл. Сейчас, спустя шесть лет после начала приема энзалутамида, пациент продолжает терапию в рамках исследования. На 1 октября 2019 г. уровень ПСА составляет 0,2 нг/мл. Радиологическое обследование не выявляет отдаленных метастазов.

Докладчик напомнил собравшимся, что надо учитывать существование групп риска прогрессирования РПЖ (таблица).

Длительная терапия энзалутамидом продлевает жизнь пациентам без отдаленных метастазов и отодвигает время следующей линии лекарственного лечения. Те же данные в исследовании PROSPER видны сегодня – период до появления костных и других метастазов увеличивается в 2,5 раза. В девять раз повышается безрецидивная биохимическая выживаемость. И в два раза по сравнению с плацебо увеличивается период до химиотерапии. Время до развития симптомов со стороны нижних мочевых путей и кишечника тоже больше в пользу терапии энзалутамидом.

Ингибиторы андрогенного сигнала в лечении КРРПЖ: действительно ли абиратерон и энзалутамид равноэффективны и одинаково безопасны?

Мария Игоревна Волкова,

д.м.н., отделение урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Докладчик начала выступление с определения группы препаратов абиратерона и энзалутамида, объединенных под графой «гормонотерапия второй линии». Клинические рекомендации, в том числе отечественные, уравнивают их в правах для пациентов, ранее не получавших лечения по поводу КРРПЖ (при отсутствии симптомов заболевания и висцеральных метастазов), и для больных, имеющих длительный ответ на АДТ.

Действительно ли препараты одинаковы? Абиратерон – ингибитор цитохрома 17-го типа, который является основным ферментом, участвующим в пути синтеза тестостерона. Абиратерон ингибирует стероидогенез всех локализаций, подавляет синтез тестостерона, сохраняющийся на фоне длительной андрогенной депривации.

Энзалутамид – классический антиандроген нового поколения. В отличие от нестероидных антиандрогенов первого поколения он имеет высокую аффинность к андрогенным рецепторам. Энзалутамид нарушает связь андрогена с рецепторами, не позволяет их сформировавшимся комплексам проникнуть через клеточную мембрану в цитоплазму и ядро, нарушает репликацию ДНК и не допускает репликации опухолевых клеток. Разный механизм действия препаратов влияет на профиль НЯ. Абиратерон оказывает системное влияние на стероидогенез, вызывает гиперминералокортицизм, способствует развитию артериальной гипертензии, задержке жидкости и гипокалиемии. Поэтому пациентам назначается преднизолон.

Энзалутамид не влияет на стероидогенез и не требует назначения преднизолона. Но он является малой молекулой и способен проникать через гематоэнцефалический барьер. В разных клинических испытаниях было выявлено, что в высоких концентрациях он вызывает судороги.

В первой линии терапии КРРПЖ оба препарата изучались в исследованиях III фазы: в исследовании COU-AA-302 (сравнивались абиратерон + преднизолон и плацебо + преднизолон) и в исследовании PREVAIL (сравнивались энзалутамид и плацебо).

Между дизайнами этих исследований есть отличие. Если в исследования абиратерона включались больные КРРПЖ с метастазами в лимфатические узлы, то в PREVAIL принимали участие больные с висцеральными метастазами. Ингибиторы андрогенного сигнала при висцеральных метастазах до этого не изучались и поэтому не применялись. При оценке результатов исследований III фазы было показано преимущество вОВ.

Был проведен анализ исследования PREVAIL, в котором было показано, что энзалутамид увеличивает выживаемость без радиологического прогрессирования у пациентов с метастазами в кости и лимфоузлы. То же самое наблюдалось у больных с висцеральными метастазами.

Оба препарата продемонстрировали благоприятный профиль безопасности по сравнению с доцетакселом. Специфические НЯ у абиратерона – отеки и задержка жидкости (31%), гипокалиемия (19%), гипертензия (24%). Еще одно специфическое НЯ у абиратерона – гепатотоксичность, у 12 и 13% больных он вызывает повышение уровня АСТ и АЛТ. В исследовании PREVAIL был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности энзалутамида: усталость, гепатотоксичность – 1%.

Начиная с ранних фаз клинических испытаний энзалутамида фокусировалось внимание на риске развития судорог у больных. Несколько лет назад было опубликовано исследование, которое включало пациентов с эпилепсией, посттравматическими очагами судорожной активности, сосудистыми проблемами головного мозга. Все они получали энзалутамид и имели частоту судорожных припадков точно такую же, как в общей популяции.

Энзалутамид по сравнению с абиратероном не вызывал тяжелую артериальную гипертензию. Поэтому для пациентов пожилого и старческого возраста энзалутамид предпочтительнее.

Известны результаты метаанализа 19 исследований по эффективности и безопасности энзалутамида и абиратерона. ОВ больных на энзалутамиде и абиратероне была сопоставимой, а время до ПСА-прогрессирования и радиологического прогрессирования, частота объективного ответа, время до ухудшения качества жизни и время до химиотерапии – выше у больных, получавших энзалутамид, по сравнению с абиратероном. Профессор Волкова продемонстрировала данные метаанализа, показывающие в аспектах ОВ, ВБП и НЯ преимущество энзулатамида перед абиратероном при применении во второй линии терапии после доцетаксела.

В заключение она подчеркнула: несмотря на то что существующие рекомендации объединяют в одну группу энзалутамид и абиратерон, это очень разные агенты. Антиандроген второго поколения энзалутамид зарегистрирован по всем показаниям в лечении КРРПЖ, в том числе у пациентов с метастазами, получавших доцетаксел. Чем больше возможностей предоставляет препарат, тем удобнее врачам и пациентам.

Обсуждение клинических случаев: как мы лечим мКРРПЖ в реальной клинической практике

Виталий Александрович Черняев,

к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

По существующим стандартам в качестве первой линии лечения при метастатическом КРРПЖ может применяться как химиотерапия доцетакселом, так и гормонотерапия энзалутамидом либо абиратероном. Выбор зависит от предшествующего лечения и метастатического статуса пациента. При метастатическом КРРПЖ главная цель врача, выбирающего препарат, – продление жизни пациента. Выбор терапии в первой линии основывается на соматическом статусе, симптомах, сопутствующих заболеваниях. В российских клинических рекомендациях при мета- статическом КРРПЖ указано применение следующих препаратов: доцетаксела, кабазитаксела, абиратерона, энзалутамида, радия-223. Каждый препарат, кроме кабазитаксела, может применять как до, так и после терапии доцетакселом.

Докладчиком был представлен анализ реальной клинической практики по Москве. В 2016 г. 37% пациентов в силу разных причин не смогли получать жизнеспасающую противоопухолевую терапию, 31% пациентов принимали доцетаксел, 14% – гормональную терапию, а 18% больных получали лечение, которое назначалось вне рамок клинических рекомендаций (октреотид и митоксантрон – препараты, приводящие лишь к кратковременному снижению уровня ПСА, не влияющие на симптоматику и не продлевающие жизнь).

По большому счету, под ход к терапии метастатического КРРПЖ определяется не клиническими данными пациента, а доступностью препарата. Вот почему в первой линии терапии лишь 14% больных получали новые гормональные препараты. Далее докладчик привел клинический пример. У муж- чины с повышением ПСА до 4,6 нг/мл была верифицирована аденокарцинома. Было выполнено сканирование костей (метастазы отсутствовали). Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза выявила новообразование в одной из долей. Был поставлен диагноз: рак предстательной железы сТ2аNxМ0. Пациенту выполнили радикальную простатэктомию. По результатам гистологии была подтверждена аденокарцинома предстательной железы, 7 баллов по Глисону (4+3), состояние лимфатических узлов неизвестно. После операции ПСА не снизился. Через шесть месяцев была проведена адъювантная лучевая терапия в дозе 72 Гр и гормональная терапия. Наблюдался низкий уровень ПСА. Однако он вновь быстро рос, и пациенту выполнили остеосцинтиграфию, по которой не выявилось метастатическое поражение.

Также была выполнена МРТ: наблюдались признаки местного рецидива. Пациенту начали гормональную терапию. На ее фоне спустя 1,5 года ПСА вырос до 6,5 нг/мл. Стабилизации опухолевого процесса не происходило. Как поступить? Пациенту на тот момент исполнилось 75 лет, у него бессимптомный неметастатический КРРПЖ. На фоне длительной кастрационной терапии у больного развились ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. По стандартам такому пациенту химиотерапия не рекомендована. Доцетаксел в России для такого вида лечения не за- регистрирован. Но стандарт на сегодняшний день абсолютно четкий: при неметастатическом КРРПЖ нужно продолжать АДТ для поддержания кастрационного уровня тестостерона. А препаратами выбора являются энзалутамид и апалутамид.

Докладчик привел другой пример. Пациент 68 лет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, ПСА 65 нг/мл. Диагностирован рак предстательной железы клинической стадии T3bN1M1 c метастазами в тазовые и брюшинные лимфоузлы и метастатическим поражением костей.

Согласно рекомендациям того времени, была назначена терапия агонистом ЛГРГ. Спустя два года отмечен рост ПСА, и пациент определен как больной с метастатическим КРРПЖ. В качестве первой линии терапии был назначен доцетаксел, однако после третьего курса началась тромбоцитопения. Состояние больного стабилизировали. После пятого курса применения доцетаксела обнаружилось острое нарушение мозгового кровообращения, и химиотерапия была отменена. Началась вторая линия терапии – с абиратероном, но усугубилась сердечная недостаточность. В качестве третьей линии терапии был назначен кабазитаксел, но и его отменили из-за токсичности. На четвертой линии был использован энзалутамид. Последовал выраженный ПСА-ответ. И на протяжении восьми месяцев пациент находится на терапии энзалутамидом без НЯ.

Для первой линии терапии метастатического КРРПЖ зарегистрированы три препарата: доцетаксел, абиратерон и энзалутамид. Они могут назначаться при метастазах в кости. Если есть висцеральные метастазы, препаратами выбора являются доцетаксел и энзалутамид. У пациентов с выраженным болевым синдромом предпочтение отдается доцетакселу с обязательным назначением преднизолона.

Для терапии второй линии КРРПЖ возможны кабазитаксел, абиратерон и энзалутамид. А также препарат радия-223, но он представлен в России не широко. При костных метастазах возможно применение всех трех агентов, при висцеральных метастазах – кабазитаксела и энзалутамида. Однако у пациентов с плохим соматическим статусом не стоит применять кабазитаксел. А при терапии абиратероном обязателен прием преднизолона.

Говоря о профиле токсичности, В.А. Черняев назвал НЯ у кабазитаксела – анемия, нейтропения, лейкопения и фебрильная нейтропения.

В заключение докладчик сделал несколько выводов. При развитии кастрационной резистентности нужно использовать препараты, увеличивающие выживаемость пациентов. Пациенты с метастатическим КРРПЖ должны получать терапию энзалутамидом и абиратероном. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом предпочтительнее энзалутамид.

В завершение симпозиума профессор Волкова отметила важность темы в аспекте того, как не надо лечить пациентов с КРРПЖ. Она отметила, что рост ПСА не является достаточным критерием прогрессирования болезни и по одной этой причине не следует отменять терапию. Она напомнила о так называемом синдроме вспышки, когда у 12–18% больных возможна эскалация уровня ПСА на старте любой лекарственной терапии КРРПЖ. Понятие «на старте» может быть очень растяжимым по времени. Синдром вспышки на фоне ингибиторов андрогенного сигнала описан и через шесть, и через девять месяцев после начала терапии. Поэтому, подчеркнула профессор Волкова, повышение ПСА должно настораживать, но это не- достаточный критерий для смены энзалутамида на другую терапию.

Источник