Сухой вес при гемодиализе что это такое

Здоровье, почки, диализ, жизнь. Часть 2. Записки пациента

Эта небольшая книга – своеобразный дневник пациента, пытающегося после тяжелого заболевания вернуться к нормальной жизни. Она помогла выжить автору. Надеюсь, что мои записки прибавят оптимизма и читателям.

Оглавление

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Здоровье, почки, диализ, жизнь. Часть 2. Записки пациента предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

«Сухой вес» на гемодиализе

Определяем сами или автоматически?

Статуэтка известного итальянского скульптора Джузеппе Армани из серии «Beautifully Big» («Прекрасные толстяки»).

— С этим понятием пациентам, находящимся на гемодиализе, приходится сталкиваться если не ежедневно, то уж через день, в момент очередного подключения к аппарату «искусственной почки», — точно. «Сухой вес» — это, грубо говоря, ваш «идеальный» вес, к которому следует стремиться — без учета излишней жидкости, скопившейся в организме из-за плохо работающих почек. Если этого веса удастся добиться к окончанию сеанса гемодиализа, то организм будет работать максимально эффективно, не будет «скакать» артериальное давление, а, значит, и сердце не «устанет» раньше предназначенного вам времени.

Ошибки в определении «сухого веса» весьма опасны. Если вы посчитаете его больше реального веса — то вы оставите в себе много излишней жидкости, а это приведет к трудноуправляемому росту артериального давления, повышению нагрузки на сердечнососудистую систему. Это естественно, ведь «лишняя» жидкость будет постоянно циркулировать по сосудам, а сердце, выполняя дополнительную работу, «качать» эту воду.

Не лучше и «пересушивать» организм, определяя «сухой вес» меньше, чем он есть на самом деле. «Дефицит» воды в организме приведет к гипотонии — пониженному артериальному давлению, вплоть до потемнения в глазах и обмороков, и мышечным судорогам. Причины этого также понятны: дефицит жидкости в организме приводит к недостаточному кровоснабжению и, как следствие, кислородному голоданию головного мозга и внутренних органов.

— Как определить «сухой вес»?

— Человек худеет или поправляется не одномоментно, не в один-два дня — так что в междиализный период вес принято считать постоянным. Взвешиваясь до сеанса гемодиализа и сравнивая показания с данными, полученными после предыдущего сеанса, с «сухим весом», можно определить, сколько жидкости мы набрали в себе за прошедшие день-два. К сожалению, даже относительно точно подсчитать, сколько мы выпили в виде жидкости и компонентов вроде бы «твердой» пищи (до 90 процентов которой составляет вода), невозможно. А еще необходимо учитывать потери жидкости в виде пота и влажного дыхания!

В общем, остается один относительно точный способ — определять «сухой вес» методом проб и ошибок. То есть постепенно, сеанс от сеанса, снижать его — до наступления весьма следующих симптомов: судорог в икроножных мышцах, неприятных ощущений в эпигастрии (животе, области желудка), понижения артериального давления, сухости во рту, осиплости голоса. Этот «порог» — и есть показатель «сухого веса». Прибавьте к нему 500 граммов — и вы получите наиболее оптимальный вес, на который можете ориентироваться в начале сеанса гемодиализа, определяя «лишнюю» жидкость. Такая «прибавка» нужна, чтобы не испытывать на каждом сеансе все вышеперечисленные симптомы.

Определите свой «сухой вес» — и жизнь ваша постепенно нормализуется, диализ пойдет более плодотворно. Постепенно сойдут отеки — как видимые (на ногах, лице, на всем теле), так и внутренние, проявляемые в виде хрипов в легких, одышке, влажном кашле. Нормализуется артериальное давление.

Правда, достижению «сухого веса» могут помешать анемия и низкий уровень белка — поэтому следует удостовериться, достаточна ли вводимая доза эритропоэтина и железа. Уровень белка достигается, в первую очередь, сбалансированным питанием — к пациентам, находящимся на гемодиализе, здесь требования особые.

— Существуют ли инструментальные методы определения «сухого веса»?

— Увы, эмпирический, экспериментальный подбор пока остается наиболее верным способом определения «сухого веса». Инструментальные способы и лабораторные тесты выявления объема излишней жидкости в организме или мало доступны, или недостаточно точны. Так, часто «сухой вес» высчитывается исходя из диаметра нижней полой вены при ультразвуковом исследовании.

А компания «Фрезениус» (мировой лидер в области организации диализного лечения, разработке и производства специального оборудования для заместительной почечной терапии) проектирует аппараты для гемодиализа, отображающие распределение жидкости по секторам организма на основе биоимпеданса (биосопротивления). Как это, к примеру, делается в диализном центре «Фрезенисус» в городе Саранске. Пациент ложится на спину, к его ногам и рукам прикрепляются четыре электрода, через которые пропускается слабый электрический ток (ощущений никаких, проверено на себе!). Чем меньше проходит заряд, тем больше жира в организме — через мышцы, содержащие воду, сигнал проходит быстрее.

Однако трактовке результатов биоимпеданса изначально исходят из возможности поддержания в организме идеального водного баланса — что встречается редко, слишком он зависит от вашего меню, от содержания натрия в пище, и даже от того, летали ли вы накануне на самолете (повышенное давление в салоне лайнера чрезвычайно способствует обезвоживанию).

Так что «ручной» подбор «сухого веса» остается пока наиболее точным.

— «Сухой вес» — понятие непостоянное?

— Да, ничто на свете не постоянно, в том числе и «сухой вес». Мы с вами худеем и поправляемся, нервничаем — это тоже влияет на вес, взрослеем — с возрастом вес так же меняется. Осень и зима неизбежно заставляют нас утолщать внутреннюю жировую прослойку — даже если мы не меняем образ жизни; это наследие прошедших тысячелетий, заставляющих подготавливать организм к суровым переменам погоды.

Если пациент-диализник поправился, а «сухой вес» оставил прежним — он почувствует это сразу же на сеансе по судорогам в ногах и падении давления, другим симптомам достижения «сухого веса».

Сложнее, если вы «похудели», то есть потеряли мышечную массу, а количество лишней жидкости в организме увеличилось. Симптомы этого проявляются не так явно. Небольшие отеки, особенно внутренние, почти незаметны. В этом случае рекомендуется время от времени, скажем, раз в несколько месяцев заново определять «сухой вес».

Со временем нахождения на гемодиализа «сухой вес» меняется. Интересно, что они минимален в первые месяц подключения к «аппарату искусственной почки» — хотя именно в это время масса тела наиболее высока, слишком сильны отеки. Случается, когда к моменту стабилизации состояния пациенты теряли по 20—25 кг. Поэтому по мере повышения мышечной массы пациент сначала набирает «сухой вес», а через несколько лет диализной терапии медленно снижает.

Естественно, любое заболевание, сильный эмоциональный стресс или «неправильное» для «диализника» питание ведут к распаду белков в организме и замещению их жидкостью — то есть «сухой вес» снижается.

— Не опасно ли резко менять вес?

— Представьте, что человек, только-только попавший на гемодиализ и набравший за счет отеков лишние 20 кг, вдруг попытается разом достичь «сухого веса»! Потеря сознания — это малое из того, что с ним может случиться. Поэтому менять «сухой вес» следует поэтапно, постепенно, не спеша. Излишняя жидкость накапливается в разных внутренних органах, в легочной ткани, в околосердечной сумке, в брюшной полости, полостях, связанных с суставами — и «вытягивается» она оттуда медленно. с разной скоростью. Так что специалисты советуют снижать и повышать «сухой вес» с осторожностью, не более чем на 0,5 кг в 1 — 2 недели.

При этом следить за собой и стараться не «набирать» много жидкости, междиализная прибавка не должна составлять более 2,5 — 3% от массы тела (к примеру, при весе в 70 кг это 1,7—2,1 кг). В любом случае, если диализный аппарат забирает более 1 кг в час — ждите неприятностей (непредсказуемые скачки артериального давления, мышечные судороги, а то и обмороки).

Источник

7 СОВЕТОВ ПО ЗДОРОВОМУ ПИТАНИЮ для пациентов на диализе

Выбрать категорию или подкатегорию

Диета и ее влияние на здоровье и благополучие

Когда почки уже не работают в полную силу, ваше здоровье и благополучие зависят от правильного питания, которое может компенсировать изменения, которые произошли в организме. На этой странице вы сможете найти полезную информацию о том, как следует организовать питание, чтобы поддержать свое здоровье. Нужно отметить, что рекомендации по питанию также зависят от нескольких факторов, а именно от ваших предпочтений в еде, стадии почечной недостаточности, типа лечения и прочих условий, например, есть ли у вас диабет.

Обязательно поговорите с медицинскими специалистами из вашего центра диализа

Они помогут вам подобрать наилучший для вас режим питания и диету. Необходимо избегать нежелательных изменений веса, поскольку диализное лечение является сложным процессом, и очень важно поддерживать резервы вашего организма.

1. Употребление жидкости

Поскольку при хронической болезни почек организм не выделяет достаточный объем мочи, очень важно контролировать объем употребляемой жидкости, чтобы предотвратить опасную прибавку в весе между сеансами диализа. Медицинские специалисты Вашего центра сообщат вам, сколько вы можете пить ежедневно без риска появления осложнений. Некоторые пациенты любят пить из бутылок, чтобы следить за потреблением жидкости. Какой бы метод вы ни предпочли, следите внимательно за тем, сколько вы пьете.

2. Соль (Натрий)

При почечной недостаточности организма обычно не может эффективно регулировать уровень натрия (соли). Натрий влияет на повышение артериального давления и увеличение чувства жажды, вынуждая пить больше жидкости.

3. Фосфаты

Повышенный уровень фосфатов может со временем привести к декальцификации костей и артериосклерозу. Чтобы защитить ваши сосуды и кости, потребление фосфата должно составлять 800–1200 мг в день. Большая часть фосфата, который мы принимаем, содержится в белках, например, в мясе и молоке. Также важно принимать фосфат-связывающие препараты согласно предписанию врача. Если вы планируете, например, есть шашлыки, то есть употреблять большое количество фосфатов, обязательно заранее поговорите со своим врачом по поводу того, как принимать фосфат-связывающие препараты в этот день.

4. Калий

Если почки больше не выделяют достаточного количества калия, уровни калия в крови могут повышаться (гиперкалиемия), например, после употребления пищи, богатой калием. Гиперкалиемия является очень опасным заболеванием и может вызвать опасные для жизни сердечные аритмии. Часто это происходит без каких-либо симптомов, что еще более усугубляет угрозу для здоровья. Всего один подобный эпизод нарушения может быть очень опасен даже для тех пациентов, у которых никогда не было гиперкалиемии. Ваш врач подскажет Вам, как следует контролировать уровень калия.

5. Белок

Белок является важным питательным веществом для многих функций организма. Пациентам, находящимся на диализе, требуется достаточное количество белка в рационе. Однако большинство белков богаты фосфатом. Ваша диета должна включать по меньшей мере 1 г белка на кг массы тела в день. Медицинские специалисты Вашего диализного центра порекомендуют вам сколько белка и какие его типы будут полезны для вас.

6. Употребление пищевых продуктов, подвергшихся технологической обработке и питание в ресторанах

По возможности избегайте употребления готовой пищи и продуктов, подвергшихся технологической обработке, поскольку в них, как правило, содержится большое количество соли, которую добавляют как вкусовое вещество. Если же вы употребляете подобную еду, внимательно проверяйте информацию на этикетках, особенно содержание в продукте соли или натрия. Чем меньше соли или натрия в списке ингредиентов, тем лучше. И не забудьте проверить, сколько соли вы уже употребили после крайней процедуры диализа. Когда вы едите в ресторане, вы можете спросить о содержании соли, фосфата и калия в тех или иных блюдах.

7. Приготовление блюд

Вы можете помочь своему организму, если будете правильно готовить некоторые продукты, даже если в них содержится большое количество калия, как, например, в картофеле или фруктах. Положите их в воду на некоторое время, чтобы из них выделился избыток калия. В общем и целом, приготовленная вами еда из свежих продуктов имеет большое значение для поддержания здоровья и благополучия.

Часто задаваемые вопросы: диета и контроль жидкостного баланса

Что нужно знать о диете?

При заболеваниях почек особое значение имеет сбалансированная диета, которая может поддержать состояние здоровья и избежать дополнительных осложнений. Однако, нужно заметить, что диета не поможет вернуть почки в нормальное рабочее состояние. Вместе с доктором и диетологом разработайте свой план диетического питания.

Я принимаю фосфат-связывающие препараты, так почему же мне нужно быть осторожным с фосфатами?

Фосфат — это минерал, содержащийся во многих продуктах питания. Почка обычно поддерживает правильный баланс, удаляя фосфаты, если в организме их становится слишком много. Это нужно для сохранения здоровых костей. Высокие уровни фосфата могут вызывать зуд и резь в глазах. Постоянно высокие уровни содержания фосфата могут вызвать повышение выработки ПТГ (гормона паращитовидной железы), что в последствии приведёт к повреждению костей. Если у вас высокий уровень содержания фосфата, вам нужно будет придерживаться низкофосфатной диеты или же вам выпишут таблетки для связывания фосфата в вашей пище. Они называются фосфат-связывающими препаратами, например, Calcichew, Phosex, Fosrenol и Renagel. Ваш диетолог выдаст вам рекомендации относительно вашей диеты, например, по ограничению молочных продуктов и времени приёма фосфат-связывающих препаратов.

Почему мне нужно внимательно следить за количеством потребляемой жидкости?

Одной из основных функций почек является поддержание баланса жидкости в организме. При почечной недостаточности проблема заключается в том, что из организма не выводится лишняя жидкость. Это приводит к избытку жидкости и перегрузке организма, в итоге вызывая повышение артериального давления, повреждение кровеносных сосудов со временем и даже нанесение вреда сердцу. Ваша норма потребления жидкости зависит от объёма выделяемой мочи, который с течением времени может снижаться. Ваш врач скажет вам, сколько жидкости вам можно пить. Чтобы справиться с жаждой, распределяйте потребление жидкости на весь день, используя маленькие чашки. Вы также можете полоскать рот водой со льдом, сосать кубики льда (содержащие не более 10–15 мл жидкости в каждом кубике) или жевать резинку. Избегайте соли и солёных продуктов, например, чипсов, бекона и супа, поскольку они увеличивают жажду. Не забывайте быть осторожными со скрытыми жидкостями, например, с водой для приёма таблеток, подливками, заварными кремами и молоком в овсяной каше.

Норма жидкости для каждого пациента рассчитывается на основании объёма выделяемой мочи плюс 500 мл за сутки. Приблизительно 500 мл приходится на потерю жидкости через кожу и лёгкие. Прибавка веса между сеансами диализа не должна превышать 1–1,5 кг за один день и 1,5–2,5 кг за 2–3 дня. Чем меньше размеры вашего тела, тем меньше веса вы должны набирать между процедурами. Если во время диализа придётся удалять большие количества воды, вы можете почувствовать себя плохо. У вас может упасть артериальное давление, вы можете почувствовать головокружение и дурноту. Это называется гипотензией (низким артериальным давлением). Поэтому важно всегда придерживаться своей нормы потребления жидкости.

Что значит «сухой вес»?

Когда вы начнёте диализ, вы услышите о своём сухом весе. Это вес, который должно иметь ваше тело без лишней жидкости. Это также вес, который мы используем для расчёта объёма жидкости, накопленной между сеансами диализа, и поэтому того количества, которое необходимо удалять во время каждого сеанса диализа. Ваш сухой вес со временем может меняться. Через несколько месяцев его возможно потребуется увеличить, если вы, продолжая диализ и почувствовав себя лучше, начнёте больше есть. Однако, если вы будете плохо себя чувствовать и потеряете вес, его нужно будет уменьшить.

Что произойдёт, если пить слишком много жидкости?

Если содержание воды в вашем организме достигнет высоких уровней, скопившаяся жидкость вызовет отёки тела, в первую очередь, вследствие силы тяжести, в щиколотках, а затем они будут распространяться выше по телу. При отсутствии лечения лишняя жидкость локализуется в лёгких, что вызовет такое угрожающее жизни состояние, которое называется отёком лёгких. Одним из главных симптомов такого состояния является затруднённость дыхания. Несколько таких эпизодов могут нанести серьезный вред работе сердца. Мы можем попытаться удалить лишнюю жидкость в процессе диализа, но если вы будете продолжать потреблять слишком много жидкости, со временем повреждение станет необратимым, и у вас появятся хронические проблемы с дыханием и сердцем.

Как контролировать то, что я пью?

Для многих пациентов ограничение потребления жидкости является одним из самых трудных аспектов диализа, с которым им нелегко справиться. Тем не менее, есть ряд советов, которым можно следовать в течение всего дня.

Нутрикомп Дринк Ренал

Специальная лечебная смесь, полностью адаптированая к особым требованиям пациентов на гемодиализе, которая поможет преодолеть питательную недостаточность, не повышая уровень натрия, фосфатов, калия и кальция. Узнайте больше о Нутрикомп Дринк Ренал и аптеках, где можно его купить.

Источник

Рекомендации пациентам по диетам

Одно из основных предубеждений преддиализного периода — это отказ от употребления мяса пациентом. В самом деле малобелковая диета очень часто применяется нефрологами как один из способов замедлить прогрессирование почечной недостаточности.

На диализе многие диетические ограничения преддиализного периода следует отменить. В первую очередь это касается потребления белка. По белку никаких ограничений нет.

Основными источниками белка являются различные виды мяса, птицы и рыбы, все остальное несущественно. Для пациента это часто бывает непонятно. Ведь известно, что высокое потребление белка приводит к повышению уровня мочевины. И верно – пациент должен потреблять много белка, вырабатываяя много мочевины, которая удаляется эффективным гемодиализом. Предпочтительными продуктами являются мясо и птица.

Рекомендуется прием 1,2 грамма белка на килограмм массы тела в день. Около 60% этого белка должно быть животного происхождения. Естественно, что усвоение белка требует большого количества энергии. Поэтому белковые продукты следует употреблять с макаронами, хлебом, рисом. Совершенно такая же закономерность у креатинина. Креатинин вырабатывается в результате работы мышц, поэтому если у пациента сохраняется мышечная масса, и он ведет активный образ жизни, то высокий преддиализный уровень креатинина является благоприятным признаком. Конечно, этот выработанный креатинин должен эффективно удаляться с помощью гемодиализа.

Во всех овощах и фруктах содержится витамин С, дефицита которого пациент как правило не испытывает. Фрукты и овощи разнообразят вкус и способствуют моторике кишечника, поэтому полностью отказываться от них нельзя. Но самое главное то, что бесконтрольное потребление фруктов, ягод приводит к резкому повышению уровня калия в крови – гиперкалиемии, это крайне опасное состояние. К сожалению, многие пациенты, хоть раз да попадали в состояние гиперкалиемии. Гемодиализные пациенты должны ограничивать потребление калия двумя граммами в сутки. Овощи и картофель надо очищать от кожуры, разрезать на мелкие кусочки, замачивать в воде на два-три часа. Отваривать в большом количестве воды, после варки сливать воду. Сырые фрукты надо очищать от кожуры, поскольку в ней содержится много калия.

Всякая прибавка в весе между процедурами диализа условно считается избытком жидкости, который на диализе надо удалить посредством ультрафильтрации. В данном случае речь идет о прибавке веса относительно сухого веса. Что такое сухой вес? Это оптимальный вес пациента, при котором нет отеков, нет гипертензий, нет необходимости применять гипотензивные препараты.

Признаки хорошего аппетита у пациента

К сожалению, гемодиализ имеет и немало отрицательных эффектов. Помимо шлаков через мембрану теряются аминокислоты и пептиды – те самые кирпичики, из которых организм строит белки. Обычно пациент теряет за сеанс гемодиализа до 25 граммов глюкозы при безглюкозном диализате. Даже при качественном отключении минимальные остатки крови в кровяных линиях выбрасываются в мусор – это резидуальная кровопотеря. При контакте крови и диализной мембраны на ее поверхности образуется белковый торт, этот белок тоже уходит в мусор.

Недостатки гемодиализа:

Единственно возможным способом компенсации этих эффектов является хорошее питание. Именно поэтому диализный пациент по белкам и энергии должен питаться лучше, чем здоровый человек.

Перед гемодиализом пациенту надо обязательно поесть утром горячий завтрак, но если машина вас забирает слишком рано, возьмите с собой бутерброды и термос с чаем, чтобы перекусить в машине.

Для хорошего аппетита гемодиализ должен быть качественный. Конечно, если аппетита нет, то заставить пациента кушать – сложно.

Причины недостаточного приема пищи:

Если диализ хорош, аппетит отличный, то сухой вес постепенно растет. Имеется ввиду, что увеличивается жировая и мышечная масса, а не отеки. В этом отношении положение диализного пациента коренным образом отличается от общей популяции. Если популяции вреден как дефицит, так и избыток веса, то у диализных пациентов даже сильно избыточный вес является буфером, защитой и фактором снижения всех рисков, это доказано давно и бесспорно. При увеличении индекса массы тела снижаются все гемодиализные риски.

Самые частые причины запоров:

Диализный пациент может питаться нормально и даже лучше, лишь иногда надо ограничивать себя в потреблении.

Соленые продукты: не превышайте потребления соли более 5 грамм в день.

Осторожно с ягодами, фруктами и овощами во избежание резкого повышения уровня калия. Не превышайте потребление калия более двух грамм в день.

Соблюдайте умеренность при потреблении продуктов с высоким содержанием фосфора: сыры, творог, бобовые. Фосфора вы и так получаете в избытке с белковыми продуктами. Не превышайте потребление фосфатов более одного грамма в день. Помните, что основные проблемы несут продукты, содержащие фосфаты в качестве пищевых добавок, консерванты, стабилизаторы и тому подобное. Поэтому полностью исключите полуфабрикаты: сосиски, колбасы, магазинные фарши, газированные напитки, крабы, сыры, молочные продукты, а также субпродукты, например печень.

Полностью исключить употребление продуктов: сосиски, колбасы, магазинные фарши, газированные напитки, крабы, молочные продукты, субпродукты (печень).

Источник

Сухой вес при гемодиализе что это такое

Столкнувшись с проблемами работы внутренних органов, приходится в значительной степени менять весь свой образ жизни. Особое внимание уделяется питанию. Оно должно не только не вредить выздоровлению, но и способствовать этому. В этих целях разработаны десятки диет, которые используются при том или ином заболевании. Диета при гемодиализе почек создана еще в восьмидесятых годах прошлого века, но она актуальна и по сей день, активно используется как часть общей системы лечения.

Очень важный параметр — Индекс массы тела (ИМТ) — который должен знать о себе каждый человек!

Как его рассчитать: Вес (кг) / (Рост (м)) 2

Пример: Вес человека — 75 кг. Рост — 1, 75 м

ИМТ = 75/ (1,75)2 = 24,48

Ожирение – это фактор риска, который неизбежно приведет к развитию тяжелых заболеваний и осложнений.

Самые вредные продукты по версии ВОЗ:

1. Чипсы и картофель-фри

2. Фаст-Фуд

3. Консервы

4. Супы, лапша, пюре быстрого приготовления

5. Майонез, кетчуп

6. Шоколадные батончики

7. Газированные напитки и сладкие соки (глюкозо-фруктозный сироп)

Рекомендации по продуктам

Запрещены все остальные виды хлеба и изделия из муки.

Запрещено потребление мясных, рыбных, грибных бульонов.

Запрещены колбасы, соленая рыба, копченые продукты, консервы, икра.

Запрещено потребление бобовых культур.

Запрещены соленые и острые закуски.

Запрещены сухофрукты, шоколад, кондитерские изделия.

Запрещено потребление мясных, рыбных, грибных соусов.

Запрещены тугоплавкие жиры.

ЧРЕЗМЕРНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ СТИМУЛИРУЕТ ЖАЖДУ И НАБОР ЖИДКОСТИ.

Допустимая прибавка веса за счет жидкости в междиализный период?

Скорость не восполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента!

! Задача:

Вес пациента 67 кг.
Время диализа 4 часа.
Безопасный объем УФ?
67 х 12 х 4=3216 мл= 3,216 л.

«Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»)

(«Нефрология» Клинические рекомендации. Под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»)

Это не только вода, чай, сок, квас. Это еще и супы, холодец, мороженное, желе, жидкие подливы и т.п.

Хорошего самочувствия и аппетита!

Источник