Тадалафил варденафил силденафил что лучше
Тадалафил варденафил силденафил что лучше
В последнее время проблема эректильной дисфункции или неспособности мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для полноценного полового акта, привлекает к себе все большее внимание. Иллюстрацией этого может служить тот факт, что на ежегодном съезде Американской урологической ассоциации в 1983 г. по данной теме было представлено 29 сообщений, а в 1994 уже 69. Решению проблем, связанных с импотенцией, были посвящены два крупных симпозиума в Стамбуле и Салониках под эгидой Европейского Общества по изучению импотенции.
Согласно данным ВОЗ каждый пятый мужчина на планете имеет ту или иную форму эректильной дисфункции. После 21 года она встречается у 10% мужчин, а после 60 лет у 30% и более. По данным некоторых исследований за медицинской помощью обращаются только 20% мужчин, страдающих эректильной дисфункцией, и не более 30% процентов из них получают лечение. Остальные не считают эректильную дисфункцию болезнью, а воспринимают ее как нормальное проявление старения, следствие стрессов и усталости. Таким образом, 70-80% мужчин не обращаются с этой проблемой к врачу, а неэффективное самолечение приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Следует отметить, что часто эректильная дисфункция является проявлением многих серьезных хронических заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз, инсульт, рассеянный склероз), поэтому для решения этой проблемы необходимо комплексное обследование мужчины перед назначением соответствующей терапии.
Эректильная дисфункция может развиться в любом возрасте, но риск ее возникновения выше у пожилых людей в связи с большой частотой встречаемости у них сахарного диабета, гипертензии, атеросклероза. К другим важным факторам риска относятся полнота, курение, злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность. Прием определенных препаратов, включая препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, депрессий, неврологических и психических заболеваний, также может способствовать развитию эректильной дисфункции.
Развившаяся эректильная дисфункция приводит к сложным психологическим проблемам, связанным с личными отношениями и с качеством жизни.
К настоящему времени разработано довольно большое число методов лечения эректильной дисфункции, в том числе с помощью лекарственных препаратов, таких как Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил, представителями группы селективных ингибиторов специфической фосфодиэстеразы–5 (ФДЭ5). Благодаря удобству использования, агрессивной рекламе, доступности в аптечной сети и эффективности эти препараты стали наиболее популярными среди мужчин. Однако, как показала практика, с применением препаратов этой группы, не только пациентами с нарушением эрекции, но и здоровыми мужчинами, без соответствующих рекомендаций лечащего врача, связан риск развития различных неблагоприятных побочных реакций (НПР), в том числе и очень серьезных.
Следует иметь ввиду, что в последнее время в литературе появляется все больше сообщений о применении данных препаратов по неутверждённым показаниям с нарушением предписаний инструкции (off-label), что является совершенно недопустимым. Наиболее часто с нарушением предписаний инструкции данные препараты назначаются для лечения повышенного давления в легочной артерии. Кроме того, off-label применение ингибиторов ФДЭ5 отмечено при лечении сексуальной дисфункции у женщин, рецидивирующего спонтанного невынашивания беременности. Также имеются сведения о назначении данных лекарственных средств у новорожденных, беременных женщин и подростков.
Учитывая широкое применение ингибиторов ФДЭ-5 в медицинской практике, Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств счел целесообразным информировать медицинскую общественность и пациентов о мерах профилактики возможных негативных последствий приема препаратов Силденафила, Варденафила, Тадалафила, Уденафила, которые представлены ниже в виде рекомендаций.
Врачам, назначающим препараты Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил для лечения эректильной дисфункции, а также пациентам целесообразно ознакомиться с данными рекомендациями.
Информация, предоставляемая в этих рекомендациях, не заменяет пациенту консультацию врача по вопросам, связанным с лечением данными препаратами.
Содержание рекомендаций
I. Что такое ингибиторы ФДЭ-5?
II. Противопоказания и предостережения при приеме препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5.
III. Что следует учесть врачу и пациенту перед началом приема Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила?
IV. Взаимодействие Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила с другими лекарственными средствами.
V. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), которые могут возникнуть при приеме ФДЭ-5.
VI. Как принимать Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил?
VII. Что входит в состав ингибиторов ФДЭ5?
I. Что такое Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил?
Лечение этими препаратами носит симптоматический характер, но не устраняет причин, вызвавших данное расстройство.
Механизм действия Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила обусловлен их влиянием на артерии (расширение) и вены (сужение) полового члена, что обеспечивает поддержание эрекции на необходимом уровне для удовлетворения сексуальной активности. После полового акта размер пениса восстанавливается в результате уменьшения его кровенаполнения.
Ингибиторы ФДЭ5 не предназначены для контрацепции и не защищают от передачи заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), включая ВИЧ и гепатиты.
На территории Российской Федерации на данный момент Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил зарегистрированы под следующими торговыми названиями:
Силденафил
Виасан-ЛФ (Лекфарм СООО, Беларусь)
Виагра (Pfizer PGM, Франция)
Тадалафил
Сиалис (Eli Lilly Vostok S.A., Швейцария)
Варденафил
Левитра (Bayer HealthCare AG, Германия)
Уденафил
Зидена (Dong-A Pharmtech, Южная Корея)
В табл.1. приводятся в том числе и другие торговые названия лекарственных средств, которые содержат в своем составе ингибиторы ФДЭ-5.
Табл.1. Торговые названия лекарственных средств, содержащих Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил.
Силденафил
Виагра (Pfizer PGM, Франция)
Виасан-ЛФ (Лекфарм СООО, Беларусь)
Силденафил Сандоз (Sandoz d.d., Словения)
Силденафила цитрат (Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Израиль)
Максигра (Polpharma Pharmaceutical Works S.A., Польша)
Визарсин (KRKA d.d., Novo mesto, Словения)
Шивагра (Гарантъ ООО, Россия)
Лавекс (Фармако АО, Молдова)
Динамико (Pliva Hrvatska d.o.o., Хорватия)
Пенегра (Cadila Healthcare Ltd, Индия)
Виарекс (Оболенское – фармацевтическое, Россия)
Пенимекс (Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия)
Силденафила цитрат (Matrix Laboratories Limited, Индия)
Потенциале (Технолог ЗАО, Украина)
Варденафил
Левитра (Bayer HealthCare AG, Германия)
Варденафил (GlaxoSmithKline, Великобритания)
Тадалафил
Сиалис (Eli Lilly Vostok S.A., Швейцария)
Тадалафил ДС (Danh Son Trading Pharmaceutical, Вьетнам)
Сеалекс (Oxford Laboratories Pvt.Ltd, Индия)
Уденафил
Зидена (Dong-A Pharmtech, Южная Корея)
I. Противопоказания и предостережения при приеме препаратов из группы ингибиторов ФДЭ5.
Эти препараты должны назначаться только лечащим врачом мужчинам старше 18 лет с диагнозом «Эректильная дисфункция»
Препараты этой группы противопоказаны:
III. Что следует учесть врачу и пациенту перед началом приема Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила?
Перед началом лечения ингибиторами ФДЭ-5 необходимо учесть следующие факторы риска в развитии НПР:
IV. Взаимодействие Силденафила, Варденафила, Тадалафила и Уденафила с другими лекарственными средствами
Необходимо с осторожностью использовать Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил при их одновременном применении с:
Обращаем Ваше внимание на то, что совместный прием алкоголя и ингибиторов ФДЭ-5 может способствовать развитию симптомов ортостатической гипотензии, проявляющейся увеличением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления в положении стоя, головокружением и головными болями!
Не рекомендуется сочетать прием
Силденафила, Тадалафила, Варденафила и Уденафила
с другими ЛС, предназначенными для лечения эректильной дисфункции!
V. Неблагоприятные побочные реакции (НПР), которые могут возникнуть при приеме Силденафила, Тадалафила, Варденафила и Уденафила
Органы и системы организма
Описание НПР
Системные реакции
Ø Шок
Ø Реакции гиперчувствительности (включая синдром Стивена – Джонсона, крапивницу, эксфолиативный дерматит)
Ø Аллергические реакции
Ø Отек лица
Ø Периферические отеки
Ø Гриппоподобный синдром
Ø «Приливы» крови к коже лица
Ø Повышение креатинкиназы
Сердечно – сосудистая система
Ø Внезапная сердечная смерть
Ø Остановка сердца
Ø Ишемия миокарда
Ø Боли в грудной клетке
Ø Инфаркт миокарда
Ø Стенокардия
Ø Кардиомиопатия
Ø Сердечная недостаточность
Ø Желудочковые аритмии
Ø Цереброваскулярные кровоизлияния
Ø Субарахноидальные кровоизлияния
Ø Внутримозговые кровоизлияния
Ø Тромбоз сосудов головного мозга
Ø Артериальная гипертензия
Ø Ортостатическая гипотензия
Ø Видимые нарушения на ЭКГ
Пищеварительная система
Ø Повышение печеночных трансаминаз
Ø Ректальное кровотечение
Ø Гастроэзофагиальный рефлюкс
Ø Сухость слизистой ротовой полости
Кроветворная система
Ø Анемия
Ø Лейкопения
Опорно-двигательный аппарат
Ø Миастения
Ø Разрывы сухожилий
Ø Тендосиновиты
Ø Боли в конечностях
Нервная система
Ø Транзиторные ишемические атаки
Ø Судороги
Ø Транзиторная глобальная амнезия
Ø Депрессия
Ø Беспокойство
Ø Мигрень
Ø Головная боль
Ø Атаксия
Ø Снижение рефлексов
Ø Гипертонус
Ø Невралгия
Ø Нейропатия
Ø Нарушение сновидений
Дыхательная система
Ø Отек гортани
Ø Легочное кровотечение
Ø Носовое кровотечение
Ø Астма
Ø Инфекции дыхательных путей
Ø Диспноэ
Ø Заложенность носа
Ø Увеличение количества мокроты
Органы чувств
Ø Отек век
Ø Ухудшение зрения (вплоть до полной потери)
Ø Ухудшение слуха (вплоть до полной утраты)
Ø Окклюзия вен сетчатки
Ø Окклюзия артерий сетчатки
Ø Кровоизлияния в области сетчатки
Ø Заболевания сосудов сетчатки
Ø Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва не артериального генеза
Ø Кровоизлияния в глаз
Ø Отслойка стекловидного тела
Ø Катаракта
Ø Нарушение зрения
Ø Повышение внутриглазного давления
Ø Затуманенность зрения
Ø Изменение цветового восприятия
Ø Нарушение полей зрения
Ø Повышенное слезоотделение
Ø Чувство жжения в глазах
Ø Сухость слизистой глаз
Кожные покровы
Ø Кожные язвы
Ø Контактный дерматит
Ø Герпетическая инфекция
Мочеполовая система
Ø Инфекции мочевых путей
Ø Отек гениталий
Ø Приапизм (включая длительные или болезненные эрекции)
Ø Гематурия
Ø Недержание мочи
Ø Нарушение эякуляции
Ø Аноргазмия
Ø Спонтанная эрекция
Ø Учащение мочеиспускания
Ø Увеличение грудной железы
Метаболические нарушения
Ø Подагра
Ø Преходящий диабет
Ø Гипергликемия
Ø Гипогликемия
Ø Гиперурикемия
VI. Как принимать Силденафил, Тадалафил и Варденафил?
Дозу должен определять лечащий врач!
Следует помнить о том, что препараты этой группы выпускаются в различных дозировках (см. ниже).
Препараты
Силденафил
Тадалафил
Варденафил
Уденафил
Дозировки препаратов
VII. Что входит в состав ингибиторов ФДЭ5?
Состав ЛС
Силденафил
Тадалафил
Варденафил
Уденафил
Действующее вещество
Варденафил гидрохлорид тригидрат
Вспомогательные вещества
Целлюлоза микро-кристаллическая, кальция гидрофосфат, кроскармеллоза натрия, магния стеарат; пленочная оболочка: опадрай голубой OY-LS-20921 (содержит гипромеллозу, лактозу, триацетин, титана диоксид (Е171) и алюминиевый лак на основе индигокармина (Е132)) и опадрай прозрачный (содержит гипромеллозу и триацетин) ванилин и/или биотин.
Лактозы моногидрат, гипролоза, кроскармеллоза натрия, микро-кристаллическая целлюлоза, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, смесь красителя Опадри II желтый (пленочная оболочка таблетки, состоящая из лактозы моногидрата, гипромеллоза, титана диоксид, триацетин, красителя железа оксида желтого.
Кросповидон, магния стеарат, целлюлоза микро-кристаллическая, кремний коллоидный безводный, макрогол 400, гипромеллоза, титана диоксид, железа оксид желтый, железа оксид красный
Лактоза, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, л-гидрокси-пропилцеллюлоза, гидрокси-пропилцеллюлоза – LF, тальк, стеарат магния,
Оболочка: гидроксипропил-метилцеллюлоза, тальк, оксид железа красный, оксид железа желтый, титана диоксид
Новое в лечении эректильной дисфункции
Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства. В п
Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства.
В первую очередь необходимо определить этиологию ЭД и, если возможно, вылечить само заболевание, а не только устранить его симптомы. Известно, что ЭД может быть вызвана различными факторами. На некоторые из этих факторов можно воздействовать: например, изменить образ жизни пациента, отменить некоторые назначаемые ему лекарственные препараты. Во многих случаях корректировка терапии, которую пациент получает по поводу заболевания внутренних органов, может помочь преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии ЭД у больных с артериальной гипертензией отменяют тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы и отдают предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов может даже несколько повышать сексуальную активность у мужчин (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).
Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Тестостерон обычно назначают в тех случаях, когда неэффективны другие методы и средства (в первую очередь ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — ФДЭ-5). Заместительная гормональная терапия тестостероном противопоказана пациентам с симптомами заболевания предстательной железы и раком простаты в анамнезе.
Лечение собственно ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД представлены в таблице 1.
Медикаментозная терапия ЭД
Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ-5. Появление на фармацевтическом рынке первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафила цитрата (виагры) — ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД; относительно недавно к нему «присоединились» варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис).
Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. При сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно он запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме концентрация цГМФ снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ-5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.
ФДЭ-5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ — всего их известно 11 (табл. 2), — как правило, клинически не значима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ-5 высокоселективны и эффект их действия обратим.
По сравнению с другими препаратами этой группы, тадалафил в меньшей степени блокирует ФДЭ-6 (табл. 3). Блокада этой изоформы ФДЭ обусловливает преходящие нарушения цветового зрения, соответственно при ее использовании имеется минимальный риск нарушений цветовосприятия. С другой стороны, тадалафил, по сравнению с силденафилом и варденафилом, менее селективен в отношении ФДЭ-11, однако ее блокада не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Этот изоэнзим ФДЭ обнару жен в ткани яичек, однако, как показали исследования W. J. Hellstrom и соавторов (2002), ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение 6 мес не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез.
 |
| Относительная селективность ингибиторов ФДЭ-5 |
Фармакокинетика силденафила, тадалафила и варденафила существенно различается (табл. 4). Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта.
Биодоступность представляет собой выраженную в процентах часть свободного лекарственного вещества в плазме крови после его энтерального введения. При этом она определяется потерями вещества при его всасывании из пищеварительного тракта и при первом прохождении через печеночный барьер. Биодоступность силденафила составляет 40%, варденафила — 15%. Биодоступность тадалафила (85%) вычислена косвенным путем, так как активное вещество не растворяется в воде и не может вводиться внутривенно.
Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила также зависят от жирности пищи: если содержание жиров превышает 57%, эти показатели уменьшаются, а если не превышает 30% — не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема пищи.
Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме наблюдается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ-5 проявляется уже к 30-й минуте после их приема.
После однократного перорального приема 100 мг силденафила максимальная концентрация препарата в плазме крови достигает 450 нг/мл; 20 мг варденафила — около 20,9 нг/мл; 20 мг тадалафила — 378 нг/мл. Этот параметр имеет значение при сравнении различных форм одного и того же препарата: например, максимальная концентрация может оказаться ниже, чем минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие. Разные препараты имеют различные терапевтические концентрации, поэтому в данном случае сравнение этого показателя неинформативно.
Период полувыведения (Т1/2) — время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, — составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила — 17,5 ч. Практически это означает, что по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ-5. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает первоначальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции. Предположение о возможности кумуляции тадалафила при достаточно частом и регулярном его приеме не подтверждается и клиническими данными, при этом имеются свидетельства хорошей переносимости препарата мужчинами, принимавшими тадалафил в течение 2 лет (F. Montorsi et al., 2004).
Ингибиторы ФДЭ-5 метаболизируются с участием системы цитохрома P450, выделение их происходит главным образом через печень.
Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, однако ввиду схожести механизма действия вышеуказанных новых препаратов с силденафилом сравнение их клинической эффективности при лечении ЭД вообще не имеет смысла. Потенция не является относительной с клинической точки зрения, так как она служит формой оценки эффективной концентрации препарата. Проще говоря, клинический эквивалент дозы и конечный результат соответствуют друг другу.
Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, а также принимая во внимание критерии включения и методы статистического анализа.
В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую тропность к ФДЭ-5 по сравнению с силденафилом и тадалафилом, т. е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной. Однако с учетом его низкой биодоступности и разницы в дозах, применяемых в клинической практике, терапевтический эффект варденафила in vivo сопоставим c другими ингибиторами ФДЭ-5. Согласно данным, полученным в ходе регистрации препаратов в Европе (табл. 5), доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50–100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (I. Goldstein et al., 1998), варденафилом — 80% (H. Porst et al., 2001), тадалафилом — 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).
Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по продолжительности клинического эффекта: в отношении силденафила и варденафила она составляет около 5 ч, тадалафила — 36 ч. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях длительность клинического эффекта силденафила и варденафила может превышать 4–5 ч, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к психологическому дискомфорту. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 сут. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов по соотношению цена/время действия применение тадалафила оказывается более выгодным.
Активность препаратов in vitro значительно различается в зависимости от лаборатории, проводившей анализ, и от того, использовался ли в ходе сравнения оригинальный препарат либо он был синтезирован (выделен) в лабораторных условиях. На клиническую эффективность влияют ряд параметров, таких, как биодоступность, скорость элиминации, связывание с белками крови и т. д., поэтому терапевтический эффект может не соответствовать ожиданиям, основанным на высокой активности in vitro. В связи с этим во время клинических исследований оптимальная с точки зрения эффективности и безопасности доза подбирается опытным путем. Принятые режимы дозирования препаратов приведены в таблице 6.
Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схож (табл. 7). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.
 |
| Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (в %) по данным регистрации препаратов в Европе (EU Summary of Product Characteristics) |
Как уже отмечалось выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. Длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте миалгии, которая обычно возникает в покое, в вечерние или ночные часы и обусловлена депонированием крови в мышцах. Подобные эффекты были выявлены также в ходе клинических исследований других ингибиторов ФДЭ-5 — при использовании их в более высоких дозах или с более высокой частотой. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии. Их продолжительность, как правило, меньше, чем длительность терапевтического действия препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического действия исключительно редко.
С точки зрения гемодинамики по действию ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня артериального давления, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 считают одновременный прием органических нитратов: согласно существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5, и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Если у пациента есть необходимость в периодическом приеме нитратов, то выбирать наиболее безопасный из трех ингибиторов ФДЭ-5 не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после применения этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить данные средства на другие препараты, обладающие схожим механизмом действия. После прекращения приема нитратов в случае, если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для здоровья и жизни.
При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует также учитывать потенциальный риск развития осложнений, затрагивающих сферу сексуальной активности, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, при неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД
Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
П. Б. Носовицкий, кандидат медицинских наук
Е. В. Кривцова
МГМСУ, ННПОСМП, Москва