Тактильная стимуляция новорожденного что это

Тактильная стимуляция новорождённых в родильном зале

Около 90% новорождённых детей самостоятельно делают первый вдох в первые 10—30 секунд после рождения и в дальнейшем не испытывают трудностей с дыханием. Однако по данным разных стран, 5—15% детей после рождения нуждаются в дополнительной помощи для инициации и/или становления эффективного дыхания [1].

1. Тактильная стимуляция

Как мера первой помощи для стимуляции спонтанного дыхания у ребёнка на первой минуте жизни может быть применена тактильная стимуляция [2].

Тактильная стимуляция заключается в обсушивании кожных покровов новорождённого и одновременном поглаживании / потирании по задней поверхности грудной клетки и/или похлопывании по стопам. Тактильная стимуляция возможна во время проведения отсроченного пережатия пуповины [3].

1.1 Механизм

Считается, что тактильная стимуляция повышает общую возбудимость ребёнка (внешне это проявляется увеличением двигательной активности [4]). В возбуждённом состоянии повышается вероятность спонтанного и регулярного дыхания. Однако точный механизм влияния тактильной стимуляции на дыхательный центр и путь проведения нервных импульсов пока не установлены.

1.2 Эффективность

Клинические эффекты тактильной стимуляции:

Влияние на время совершения ребёнком первого вдоха [6] и последующую необходимость масочной вентиляции [8] пока не определены.

(Данные наблюдательных исследований, участники: недоношенные дети 27—36 недель гестации [4—7] и доношенные [8] дети.)

Данные о безопасности тактильной стимуляции ограничены. В имеющихся исследованиях побочные эффекты не отмечены.

1.3 Техника

К сожалению, в настоящее время подробное описание техники проведения тактильной стимуляции отсутствует даже в современных рекомендациях.

В первую минуту жизни и до пережатия пуповины рекомендуется обсушивание ребёнка. Во время обсушивания возможно поглаживание по стопам и спине (задняя поверхность грудной клетки) [3].

При неэффективности или отсутствии спонтанного дыхания возможно проведение тактильной стимуляции. Тактильная стимуляция должна быть ограничена обсушиванием и потиранием спины и стоп. Возможно, повторная стимуляция у недоношенных может иметь больший эффект для стимуляции дыхания, чем у доношенных детей [2].

При отсутствии самостоятельного дыхания после обсушивания ребёнка следует провести тактильную стимуляцию путём похлопывания новорождённого по стопам. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10—15 секунд [9].

Недостаточность информации связана с малым количеством исследований по данной теме. Хотя подобное описание необходимо. По данным наблюдений, известно что вариабельность проведения тактильной стимуляции специалистами разных учреждений и стран значительна [6]. И также не известно, какой приём тактильной стимуляции — поглаживание по спине или похлопывание по стопам — является наиболее эффективным.

2. Новое исследование

Одно из наблюдательных исследований (2018 г.) показало, что поглаживание / потирание ребёнка по спине может быть более эффективным видом стимуляции по сравнению с другими [4,7]. С целью подтверждения этой гипотезы в недавнее время опубликованы результаты первого рандомизированного исследования по оценке эффективности приёмов / методов тактильной стимуляции [1].

Дизайн исследования

Одноцентровое рандомизированное исследование в стране с низким уровнем доходов (Уганда).

Участники

Новорождённые дети первой минуты жизни весом более 1500 грамм без врождённой патологии при отсутствии дыхания / плача после обсушивания кожи (n=186). Участники разделены на две группы в соотношении 1:1.

Вмешательство

Проведение тактильной стимуляции: потирание по спине или похлопывание по стопам. Повторение стимуляции не более 2—3 раз длительностью не более 3—5 сек. Стимуляция выполнялась до пересечения пуповины.

Результаты

Первичный результат для оценки: крик ребёнка и отсутствие необходимости проведения вентиляции при помощи маски.

Побочные эффекты не зарегистрированы.

По-прежнему не удалось определить наиболее эффективный метод тактильной стимуляции. Возможно, что потирание по спине является более эффективным (однако результат статистически незначимый).

Преимущества исследования

Недостатки исследования

3. Заключение

Тактильная стимуляция рекомендована экспертными сообществами при первичной стабилизации новорождённых детей.

В соответствии с доступными данными, тактильная стимуляция может помочь выжить 10% новорождённым детям из стран с низким уровнем доходов [10].

Для выявления наилучшей техники и приёма стимуляции и убедительного вывода необходимо больше исследований. На сегодняшний день поглаживание / потирание по спине по сравнению с похлопыванием по стопам потенциально может рассматриваться более эффективным, однако разница в эффективности составляет менее 30—50%. Для подтверждения этой гипотезы необходимо проведение других подобных исследований.

Источник

Тактильная стимуляция новорожденного что это

врач-педиатр, кардиоревматолог детский

врач-педиатр высшей категории, гастроэнтеролог детский

практический психолог, нейропсихолог

сестра медицинская по массажу высшей категории

врач-педиатр высшей категории, к.м.н.

врач-педиатр, пульмонолог детский

врач ультразвуковой диагностики высшей категории

врач ультразвуковой диагностики

врач-офтальмолог детский высшей категории, к.м.н.

врач-гастроэнтеролог детский высшей категории, к.м.н., Заслуженный врач Украины

врач-педиатр, заведующая отделением

педиатр, врач высшей категории

врач-педиатр высшей категории

врач-педиатр высшей категории, аллерголог, к.м.н.

врач-хирург детский, врач-ортопед детский

врач ультразвуковой диагностики

врач-оториноларинголог детский, заведующая отделением

врач-педиатр высшей категории, медицинский директор KinderKlinik

Врач ультразвуковой диагностики

врач-дерматолог, косметолог детский

педиатр, заведующая отделением KinderKlinik

ортопед-травматолог детский, к.м.н.

врач-ортопед детский, к.м.н.

врач-ортопед-травматолог детский, к.м.н.

врач-иммунолог детский, профессор, д.м.н.

специалист по массажу

врач ортопед-травматолог детский

врач-ортопед-травматолог детский, врач-хирург

дежурный врач, детский анестезиолог-реаниматолог

дежурный врач, анестезиолог-реаниматолог детский

врач-гинеколог детский и подростковый, врач ультразвуковой диагностики

врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог детский

дежурный врач, анестезиолог-реаниматолог детский

врач-хирург детский, эксперт направления

педиатр, аллерголог-иммунолог детский

врач-невролог детский высшей категории, к.м.н.

врач-эндокринолог детский, к.м.н.

врач-невролог детский, к.м.н., доцент

врач ультразвуковой диагностики

врач-педиатр второй категории

врач-педиатр, гастроэнтеролог детский

Михаэлис Оксана Витальевна

Марино, дякуємо за Ваш відгук! Бажаємо здоров’я Вам і Вашій родині!

Михаэлис Оксана Витальевна

Антоненко Инна Николаевна

Марино, дякуємо за Ваш приємний та такий змістовний відгук! Бажаємо здоров’я Вам та Вашій родині!

Буяло Виктор Корнеевич

Антоненко Инна Николаевна

Буяло Виктор Корнеевич

Попова Наталия Сергеевна

Даяно, дякуємо за Ваш відгук! Нам дуже приємно читати такі слова про наших лікарів! Будьте здорові!

Попова Наталия Сергеевна

Крещенко (Єгорова) Ірина Олексіївна

Вікторіє, нам дуже приємно читати такий теплий відгук від Вас! Дякуємо, що розділили наше захоплення спеціалісткою! Будьте здорові!

Попова Наталия Сергеевна

Есть состояния, при которых необходимо как можно скорее обратиться в стационар!

На первом году жизни у малыша может быть несколько регрессов сна с 1 до 12 месяцев.

KinderKlinik — детский медицинский центр Киев

В KinderKlinik работает уже четыре отделения – на Позняках, Печерске, Демеевке и Виноградаре (и останавливаться мы не намерены).

Преимущества детского медицинского центра KinderKlinik:
— врачи детских специальностей. К Вашим услугам детские врачи — ортопед, невролог, гастроэнтеролог, хирург, офтальмолог, дерматолог, аллерголог и др.

Источник

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с асфиксией

Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует. Наиболее информативной и объективной представляется дефиниция асфиксии, представленная Н. П. Шабаловым и соавторами (2003). Они считают асфиксией новорожденного синдром, характеризующ

Общепринятого определения асфиксии новорожденного пока не существует. Наиболее информативной и объективной представляется дефиниция асфиксии, представленная Н. П. Шабаловым и соавторами (2003). Они считают асфиксией новорожденного синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособность самостоятельно дышать при наличии сердцебиений и (или) других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц, пульсация пуповины).

До середины 1980-х гг. основным критерием диагностики асфиксии была оценка по шкале Апгар, что нашло отражение в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (1975). Однако в 1986 г. Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов на основании многочисленных катамнестических исследований пришли к заключению о том, что баллы по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения слабо коррелируют как с причиной данного состояния, так и с прогнозом и сами по себе не должны рассматриваться как показатели проявления или последствия асфиксии.

В то же время при состоянии с низкой оценкой по шкале Апгар (0–3 балла), сохраняющемся в течение 15 мин, детский церебральный паралич наблюдается у 10%, а в течение 20 мин — у 60% пациентов.

Несмотря на критическое отношение к шкале Апгар и вопреки мнению о том, что она не должна рассматриваться в качестве критерия диагностики и степени тяжести асфиксии в родах (Н. П. Шабалов и соавт., 2003), целесообразо обратиться непосредственно к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1993).

Рубрика Р 21. Асфиксия при родах

Примечание. Эту рубрику не следует использовать при низких показателях по шкале Апгар без упоминания об асфиксии и других дыхательных расстройствах.

Р 21.0. Тяжелая асфиксия при рождении.

Пульс при рождении менее 100 уд./мин, замедляющийся или устойчивый, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0–3 балла через минуту после рождения. Белая асфиксия.

Р 21.1. Средняя и умеренная асфиксия при рождении.

Нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не установилось, но частота сердцебиений составляет 100 уд./мин или более, незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение.

Оценка по шкале Апгар 4–7 баллов через минуту после рождения. Синяя асфиксия.

Различают также острую асфиксию, являющуюся проявлением интранатальной гипоксии, и асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии.

Частота встречаемости асфиксии новорожденных, по данным различных авторов, колеблется в весьма широких пределах, что, очевидно, связано с отсутствием общепринятой дефиниции. Так, Саrter и соавторы (1993) полагают, что частота асфиксии составляет 1–1,5%. Еще в 10–15% случаев низкая оценка по шкале Апгар оказывается обусловлена кардиореспираторной депрессией. В сумме названные состояния составляют до 16,5%. Примерно такие же показатели за 2003 г. опубликованы Министерством здравоохранения и социального развития РФ. При этом летальность от асфиксии среди доношенных детей составляет 0,2%, а среди недоношенных — 1,16%.

По данным С. Г. Эзутаган (1999), частота перинатальной асфиксии у недоношенных детей составляет 30%, а у доношенных новорожденных — 20%.

Н. Н. Володин и С. О. Рогаткин (2004) сообщают, что ежегодно в мире рождаются в состоянии асфиксии 4 млн детей: 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем страдают от стойких нарушений функциональной деятельности центральной нервной системы.

Выделяют пять главных причин асфиксии новорожденного.

Гипоксемия, гиперкапния и связанный с ними ацидоз являются ведущими звеньями патогенеза асфиксии. Они активируют гемодинамическое перераспределение объемов крови, секрецию гормонов стрессового типа, продукцию цитокинов, молекул адгезии и факторов роста, каскадную систему плазменных протеаз. Эти же факторы после реоксигенации активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран с образованием метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов) и повышением содержания клеточных метаболитов (аденозина, оксида азота, эндотелина и др.).

Напряжение кислорода в крови ниже 40 мм рт. ст. включает так называемый «ишемический рефлекс», хеморецепторный механизм которого приводит к возбуждению одновременно вазомоторного и дыхательного центров, централизации кровообращения, т. е. ишемии кожи, легких, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ради обеспечения жизненно важных органов (сердца, мозга, диафрагмы, надпочечников).

В процессе централизации кровообращения, кроме адреналина и норадреналина, участвуют ангиотензин II и вазопрессин.

Высокое сопротивление сосудов малого круга, поддерживаемое гипоксемией и гиперкапнией, является причиной легочной гипертензии и шунтирования крови, дыхательной недостаточности, а также перегрузки правых отделов сердца давлением, а левых отделов — объемом.

Отрицательным эффектом гипоксемии, гиперкапнии и централизации кровообращения является накопление недоокисленных продуктов и тяжелый смешанный ацидоз. Компенсаторная активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата еще больше усиливает ацидоз. Последний крайне отрицательно влияет на системную гемодинамику, микроциркуляцию, гемореологию, водно-электролитный баланс, обменные процессы.

Нарастание гипоксии и смешанного ацидоза вызывает раскрытие прекапиллярных сфинктеров, децентрализацию кровообращения с падением артериального давления, т. е. гемодинамический коллапс, снижающий тканевую перфузию в жизненно важных органах.

В сосудах ишемизированных тканей активизируются тромбоциты, эндотелиоциты, моноциты, что приводит к активации каскада плазменных протеаз, а также освобождению клеточных ферментов, про- и антикоагулянтов, метаболитов арахидоновой кислоты, активных форм кислорода и оксида азота, которые причастны к повреждению функции органов.

Активация тромбиновой, фибринолитической, кининовой и системы комплемента ведет к эндотоксикозу продуктами протеолиза и наряду с ацидозом — к повреждению мембран клеток, митохондрий, лизосом, гематоэнцефалического барьера, повышению сосудистой проницаемости, падению сосудистого тонуса, деструкции клеток, отеку интерстициального пространства, сладж-феномену, запуску внутрисосудистого свертывания, тромбозу, блокаде микроциркуляции, дистрофическим процессам, в конечном счете — к полиорганной недостаточности.

Клинические признаки и симптомы

При асфиксии средней тяжести ребенок рождается с апноэ или с единичными гаспами, с частотой сердцебиений 90–160 уд./мин, со сниженным мышечным тонусом и рефлекторным ответом на назофарингеальный катетер, с выраженным цианозом (синяя асфиксия). Общее состояние оценивается как тяжелое или средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок вял, быстро охлаждается. Слабо реагирует на осмотр и раздражения. Спонтанная двигательная активность низкая. Физиологические рефлексы угнетены. При аускультации сердца часто выявляют тахикардию, приглушенность тонов, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание нередко с участием вспомогательной мускулатуры, аускультации — ослабленное, с обилием сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

Нередко уже в первые часы жизни появляются гипервозбудимость, крупноразмашистый тремор рук, гиперстезия, спонтанный рефлекс Моро, кратковременные судороги. В то же время у некоторых пациентов нарастают клинические признаки угнетения центральной нервной системы. Динамика мышечного тонуса, физиологические рефлексы, признаки угнетения или повышенной возбудимости нервной системы весьма индивидуальны и во многом зависят от адекватности оказания помощи.

Тяжелая асфиксия характеризуется наличием при рождении признаков II или III стадии шока: дыхание отсутствует или наблюдаются неэффективные гаспы, пульс менее 100 уд./мин, кожные покровы очень бледные (белая асфиксия), мышцы атоничны, реакция на назофарингеальный катетер отсутствует, симптом «белого пятна» более 3 с, артериальная гипотония.

Общее состояние оценивается как тяжелое или крайне тяжелое.

В первые часы и дни жизни клиническая картина обусловлена полиорганной недостаточностью. Со стороны центральной нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги.

Со стороны легких: синдром аспирации меконием, легочная гипертензия, синдром дыхательных расстройств II типа.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: шок, гипотензия, полицитемия, гиперволемия или гиповолемия, патологическое шунтирование крови, трикуспидальная недостаточность, ишемические некрозы эндокарда/миокарда.

Со стороны выделительной системы: олигурия, острая почечная недостаточность с тромбозами сосудов почек или без них.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: функциональная непроходимость, рвота, срыгивания, печеночные дисфункции, некротизирующий энтероколит.

Со стороны эндокринной системы: транзиторная недостаточность симпато-адреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников.

Все это сопровождается нарушениями гомеостаза (декомпенсированный ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипоантриемия, гипомагниемия) и гемостаза (тромбоцитопения, ДВС-синдром).

Вторичный иммунодефицит, сопровождающий полиорганную недостаточность, способствует активации и генерализации внутриутробных инфекций, а также развитию госпитальных инфекций.

Диагностика и рекомендуемые клинические исследования

Критериями тяжелой асфиксии являются:

Важными критериями тяжести асфиксии являются ответ на адекватную терапию, а также течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций. Следовательно, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не сразу после родов, а по окончании раннего неонатального периода.

Необходимый объем исследований:

В оптимальном варианте — допплерографическое определение центральной и церебральной гемодинамики.

С учетом необходимости проведения дифференциального диагноза с тяжелыми инфекционными заболеваниями показано микробиологическое, вирусологическое исследование.

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить со следующими состояниями:

Общие принципы лечения

Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных регламентируется приказом министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале» (1995 г.).

При оказании реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:

Лекарственные средства (ЛС) при первичной реанимации назначаются при отсутствии сердцебиения и в тех случаях, когда несмотря на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 100% кислородом и непрямой массаж сердца, проведенные в течение 30 с, у ребенка сохраняется брадикардия ниже 80 уд./мин.

Используются следующие ЛС: раствор адреналина гидрохлорида, препараты, восполняющие объем циркулирующей жидкости (раствор альбумина 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор рингера), раствор гидрокарбоната натрия 4%.

Адреналина гидрохлорид является синтетическим аналогом адреналина надпочечников. Обладает адренопозитивным действием, оказывая стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Инотропное кардиотоническое действие адреналина связано с воздействием на β₁-адренорецепторы, локализующиеся в миокарде. Это ведет к повышению силы и частоты сердечных сокращений. Наряду с этим адреналин, воздействуя на α-адренорецепторы, повышает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление крови, тем самым увеличивая коронарный кровоток и кровоснабжение миокарда.

Бронхорасширяющее действие адреналина обусловлено воздействием на β₂-адренорецепторы.

Адреналин вводится новорожденным в разведении 1:10 000 в объеме 0,1–0,3 мл/кг массы тела (0,01–0,03 мг/кг) внутривенно или эндотрахеально. При введении через эндотрахеальную трубку требуется дополнительное разведение физиологическим раствором (1:1). Внутривенно адреналин вводится струйно.

В результате должно наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд./мин и выше через 30 с после введения ЛС. Если частота сердечных сокращений остается менее 100 уд./мин, следует повторить введение адреналина. При отсутствии эффекта и признаков общей кровопотери или гиповолемии необходимо ввести восполнители объема циркулирующей крови.

Показаниями к восполнению объема циркулирующей крови служат кровопотеря и гиповолемия. При этом наблюдаются следующие симптомы:

Восполнители объема циркулирующей крови (изотонический раствор натрия хлорида, раствор альбумина 5%, раствор рингера) вводятся новорожденным при первичной реанимации в вену пуповины из расчета 10 мл/кг массы тела в течение 5–10 мин.

Показания к применению гидрокарбоната натрия:

Используется 4% раствор гидрокарбоната натрия, содержащий 0,5 мэкв/мл. Назначается в дозе 2 мэкв (4 мл 4% раствора) на кг массы тела. Вводится в вену пуповины на фоне ИВЛ со скоростью не выше 1 мэкв /кг/мин.

Ожидаемый эффект: увеличение частоты сердечных сокращений до 100 и более ударов в минуту на фоне уменьшения метаболического ацидоза.

Положительный эффект от реанимационных мероприятий — в течение первых 20 мин после рождения восстанавливаются адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов — служит основанием к прекращению ИВЛ и непрямого массажа сердца. Однако реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся c асфиксией.

Дальнейшее наблюдение и лечение новорожденных, перенесших асфиксию, в том числе и детей, у которых не восстановилось адекватное дыхание, наблюдаются судороги, центральный цианоз, проводится в отделении интенсивной терапии.

При внутривенном введении раствора гидрокарбоната натрия на фоне неадекватной вентиляции возможно усиление ацидоза, а избыточное введение этого ЛС ведет к гипернатриемии и риску развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

Эффективная сердечно-легочная реанимация при асфиксии является главным фактором, улучшающим прогноз. При средней и умеренной асфиксии прогноз, как правило, благоприятный. При тяжелой асфиксии персистирующая низкая оценка по шкале Апгар (0–3 балла) на 10, 15 и 20-й минутах достаточно тесно коррелирует с неблагоприятным исходом и указывает на повышенный риск смерти (60% — у доношенных новорожденных и 50–100 % — у детей с очень малой массой тела).

Литература

А. Г. Антонов, доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП РАМН, Москва

Источник