Тар блокада что это

Таблица 3. Послеоперационная седация, тошнота и рвота

Преимущества адекватной послеоперационной анальгезии ясны и включают в себя уменьшение послеоперационных стрессорных реакций (8), снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде (9) и, при определенных типах операции, улучшает исход этой операции (10). Эффективный контроль боли также облегчает восстановление и ускоряет выздоровление после операции (9, 11). Дополнительные выгоды регионарных анальгетических методик включают в себя уменьшение интенсивности боли, уменьшение случаев побочных эффектов анальгетиков и повышение комфорта пациентов (11).

Кожа, мышцы и париетальная брюшина передней брюшной стенки иннервируются шестью нижними грудными нервами и первым поясничным нервом (2, 5) ( рис. 1 ). Передние магистральные ветви этих нервов выходят через соответствующие межпозвоночные отверстия и проходят по поперечному отростку позвонка. Далее они проникают в мышцы боковой брюшной стенки, чтобы пройти через нейрофасциальную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Чувствительные нервы разветвляются сначала по средне-подмышечной линии, отправляя боковую кожную ветвь, и продолжают перфорировать, в пределах плоскости, переднюю брюшную стенку к коже до средней линии (2, 5). В поперечной плоскости живота, таким образом, образовывается пространство, в которое может быть введен местный анестетик для достижения кожно-мышечной сенсорной блокады. Депонирование местного анестетика дорсально к средне-подмышечной линии также блокирует боковые кожные афференты, таким образом, облегчая блокаду всей передней брюшной стенки (5). Предложенный поясничный треугольник Petit – легко идентифицируемый, устанавливаемый и осязаемый ориентир, расположенный дорсально от средне-подмышечной линии (5). К поперечной нейро-фасциальной плоскости живота можно легко получить доступ через этот треугольник и депонировать местный анестетик в эту плоскость, используя методику потери сопротивления, которую мы описали.

Необходимо рассмотреть два потенциальных ограничения. Во-первых, исследование ограничивалось изучением послеоперационной аналгезии в первые 24 часа после операции. Однако, TAP блок продемонстрировал возможность произведения клинически полезных уровней аналгезии, по крайней мере, до 48 часов после операции (7). Во-вторых, есть трудности в адекватном ослеплении исследований, при условии, что TAP блок производит потерю ощущения брюшной стенки. Однако, ни пациент, ни анестезиолог, проводящий послеоперационные исследования, не знали о групповом распределении. Брюшная полость пациента не была осмотрена во время этих исследований, и место TAP блока было прикрыто повязками у всех пациентов.

Мы пришли к выводу, что TAP блок, обещает значительное перспективы для пациентов, переносящих хирургические процедуры, сопровождающиеся лапаротомией.

Anesth Analg 2007;104:193-197 © 2007 International Anesthesia Research Society

Источник

Послеоперационное обезболивание при оперативном родоразрешении

Недавний анализ, проведенный ВОЗ, показал, что ежегодно в большинстве развитых и развивающихся стран наблюдаются тенденции к увеличению числа операций кесарева сечения (КС).

Принятые ранее его условные ограничения до 15 % от общего числа родов с каждым годом становятся все менее актуальными. Стоит отметить, что более чем в 30 странах, обладающих наибольшим темпом роста ВВП, показатели частоты использования КС превышают эти 15 % в полтора, два и даже три раза. К сожалению, во многих развивающихся странах, где частота применения КС значительно ниже 5 %, отмечается высокий уровень материнской и младенческой смертности.

Среди большого количества причин увеличения частоты применения оперативного родоразрешения разными авторами отмечаются увеличение численности населения планеты и количества родов в целом, расширение показаний к КС с целью снижения материнской и перинатальной смертности, что в значительной степени связано с увеличением числа генитальной и экстрагенитальной патологии, осложнений течения беременности и родов и пр.

При существующей тенденции роста числа показаний к выполнению КС, зачастую при его проведении у первородящих женщин вне зависимости от расы, возраста и сопутствующих заболеваний четких медицинских, акушерских или этических показаний нет, и поводом для выполнения операции является лишь желание пациентки. Это желание можно объяснить неготовностью к материнству, невротизацией личности беременной, материальным состоянием беременной и низким репродуктивным потенциалом женщин.

Достоверно показано, что последствиями роста частоты КС является увеличение уровня материнской заболеваемости и смертности, риска осложнений для матери и плода при последующих беременностях.

По сравнению с вагинальными родами роды путем КС более дорогостоящие. Затраты на уход, лечение возможных послеоперационных осложнений как у матери, так и у ребенка, дополнительные обследования и реабилитацию весьма существенны. После КС длительность пребывания пациенток в стационаре увеличивается.

С увеличением числа КС растет занятость обслуживающего персонала, что в свою очередь приводит к снижению удовлетворенности пациенток. Это может негативно отражаться на рейтинге лечебного учреждения, снижая его конкурентоспособность.

Доказано, что дети, рожденные даже с помощью планового КС, все чаще требуют реанимационной помощи и ухода в неонатальной реанимации. Кроме того, перинатальная психология придает большое значение первичному опыту рождения, который определяет развитие человека, его состояние здоровья и репродуктивный потенциал. Психологи утверждают, что дети, извлеченные путем операции КС, имеют так называемую перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование, которая сродни шоковому состоянию и вызывает нервно-психические и интеллектуальные депривации у ребенка, трудно поддающиеся лечению.

Специфика купирования послеоперационной боли в акушерстве

Особенностью послеоперационной боли при КС является незначительное проявление ее висцерального компонента. Tingaker B. K. и соавт. (2008) доказали, что нервные окончания тела матки в процессе беременности резорбируются, и она не может служить источником болевых импульсов во время и после операции. В раннем послеоперационном периоде висцеральный компонент боли проявляется неприятными ощущениями, вызванными сокращениями матки, которые могут быть адекватно купированы назначением НПВП.

В свою очередь, вряд ли у кого-то возникнет желание применять НПВП в качестве монотерапии, поскольку они не могут обеспечить достаточного уровня анальгезии. Возникает вопрос: «К какому из доступных способов обезболивания прибегнуть?».

На протяжении многих лет послеоперационная анальгезия при абдоминальных вмешательствах, в том числе и при КС, проводилась системным введением опиоидных анальгетиков и рассматривалась практически как безальтернативная методика. Преимущественно использовался промедол (редко морфин) в комбинации с седативными средствами (диазепам, мидазолам), при этом качество анальгезии зачастую являлось неудовлетворительным, т. к. использовались стандартные дозы препаратов, не учитывающие индивидуальные особенности пациентки, травматичность оперативного вмешательства и т. д.

Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. Многочисленные побочные эффекты опиоидных анальгетиков со стороны основных жизненно важных систем заставляют задуматься о целесообразности их использования у беременных. Помимо прямого негативного влияния на организм матери опиаты, попадая в грудное молоко, могут вызывать депрессию дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорожденного. Однако это мнение некоторые авторы подвергают сомнению.

Современные регионарные методики анальгезии, применяемые при КС

Золотым стандартом обеспечения послеоперационного обезболивания при абдоминальных вмешательствах считается нижнегрудная эпидуральная анальгезия. К сожалению, для ее проведения не всегда есть необходимые условия.

Современные требования ранней активизации и краткосрочного пребывания в стационаре, разработка стратегии fast-track хирургии, невозможность интенсивного наблюдения и аппаратного мониторинга и другие издержки метода привели к отказу от центральных нейроаксиальных способов послеоперационного обезболивания в акушерстве.

Таким образом, появилась необходимость найти надежную альтернативу интратекальной и эпидуральной анальгезии при КС. В качестве таковых рассматриваются периферические нейроаксиальные блокады, в частности блокада прямых мышц живота, илиоингвинальный и илиогипогастральный блоки, паравертебральная блокада и блокада нервов нейрофасциального пространства живота (БННПЖ). Этот метод анальгезии в зарубежной литературе получил название блокады поперечного пространства живота (БППЖ), поэтому позволим использовать оба термина как равнозначные, хотя в российской анатомической номенклатуре понятие поперечного пространства живота отсутствует.

БННПЖ используется при срединных лапаротомиях и обладает хорошими болеутоляющими качествами. Ее можно сочетать с другими блокадами, например, с подвздошно-паховым блоком для расширения площади анальгезии при поперечных разрезах ниже уровня пупка. Тем не менее обезболивание методом БННПЖ более адекватно при ограничении разреза средней линией. Использование ультразвука позволяет использовать катетеризацию ППЖ для продленной послеоперационной анальгезии.

Илиоингвинальный и илиогипогастральный блоки обеспечивают надежное обезболивание после акушерских и гинекологических операций и снижают расход опиоидов. В то же время частота успеха этой блокады даже в умелых руках сильно варьирует, возможно из-за анатомических вариантов и незнания точного расположения кончика иглы. Внедрение ультразвука позволило повысить частоту успешного применения и оптимизировать объем вводимого местного анестетика (МА). При использовании ориентир-зависимой методики лишь 14 % МА вводилось периневрально, остальные 86 % оставались в окружающих тканях.

Паравертебральная блокада (ПВБ) широко используется при анестезии и обезболивании в абдоминальной хирургии, особенно при амбулаторном паховом грыжесечении. Паравертебральный доступ при паховых грыжах обеспечивает лучшую анальгезию, нежели местные блокады, оральные анальгетики или криоанальгезия. Использование ПВБ в сочетании с седативными препаратами при вентральных грыжах обеспечивало более низкий уровень боли, сокращало пребывание в стационаре и значительно снижало потребность в опиатах и частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты. ПВБ может быть спасительной для купирования висцеральной боли в акушерстве при почечном системном сбое на фоне приема системных анальгетиков.

Блокада нервов нейрофасциального пространства живота и ее место в лечении острой послеоперационной боли

БННПЖ была впервые описана Rafi в 2001 г. Ее оригинальное название в английском варианте звучит как «transversus abdominis plane block», или сокращенно «TAP-block», что можно перевести как «блокада поперечного пространства живота». Развитию и изучению БППЖ посвящены работы McDonnell и его коллег.

Изначально для введения раствора МА в нейрофасциальное пространство живота, расположенное между внутренней косой и поперечной мышцами живота, в качестве анатомического ориентира использовался треугольник Пети. Иннервация передней брюшной стенки осуществляется нервами, отходящими от Th6-L1 и проходящими через поперечное пространство. Анатомические исследования показали, что в этом пространстве нервы широко разветвлены и тесно связаны с соседними сегментарными нервами. Основанием треугольника Пети служит верхний край гребня подвздошной кости, передней его стороной является задний край наружной косой мышцы, а задней стороной латеральный край широчайшей мышцы спины.

Тупая игла для регионарной анестезии вводится перпендикулярно поверхности кожи. Точка вкола располагается чуть выше гребня подвздошной кости по средне-подмышечной линии. Проникновение в поперечное пространство живота сопровождается ощущением двойного щелчка. Первый щелчок указывает на прохождение наружной фасции внутренней косой мышцы, второй прокалывание внутренней фасции внутренней косой мышцы, т. е. попадание в нейрофасциальное пространство.

В это пространство может быть введен раствор МА, который будет блокировать афферентные ветви нервов, иннервирующих всю структуру передней брюшной стенки. Добровольцам вводили по 20 мл 0,5% лидокаина, при этом распространение сенсорного блока происходило от уровня Th7 до L1. Поперечный блок может быть выполнен и с одной стороны, однако для достаточной анальгезии после операции с разрезом по срединной линии необходима двусторонняя блокада.

Подобный «слепой» метод БННПЖ представлен авторами как простой в выполнении, в то же время были описаны и некоторые осложнения. В частности, треугольник Пети трудно пальпируется у пациентов с ожирением. Был описан случай травмы печени у пациентки небольшого роста с наличием у нее гепатомегалии. Подчеркивается важность пальпации края печени перед выполнением нейрофасциального блока.

В недавней работе по сравнению слепого (анатомически ориентированного) и проводимого под контролем ультразвука методов БННПЖ был сделан неутешительный вывод о непредсказуемости распространения МА и низкой вероятности успешности слепого метода.

Ультразвуковой доступ к нейроваскулярному пространству живота был впервые описан в работе Hebbard. Ультразвуковой датчик располагают по средне-подмышечной линии между краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости и плавно перемещают его в заднебоковой проекции для оптимальной идентификации нервов нейрофасциального пространства. Игла вводится спереди и соостно датчику и визуализируется до момента правильного распространения раствора МА.

В другой работе Hebbard описал подреберный доступ, называемый «косым подреберным», при котором датчик устанавливается практически параллельно краю реберной дуги, и игла вводится около мечевидного отростка. Известен вариант ультразвукового доступа к поперечному пространству у детей с применением датчика в виде хоккейной клюшки, который изначально располагается немного латеральнее пупка. При боковом смещении визуализируются мышечные слои, и МА может быть введен в область места выхода грудопоясничных корешков.

Блокада нервов нейрофасциального пространства живота как компонент послеоперационного обезболивания

При проведении литературного поиска найдено 7 отчетов рандомизированных исследований использования блокады нейрофасциального пространства живота в лечении послеоперационной боли. В исследования было включено в общей сложности 364 пациента, из которых 180 получали БППЖ.

Хирургические вмешательства включали резекцию кишечника, кесарево сечение, абдоминальную гистерэктомию, открытую аппендэктомию и эндоскопическую холецистэктомию.

В одних исследованиях во время операции использована общая, в других спинальная анестезия. В 4 исследованиях мультимодальная послеоперационная анальгезия в комплексе с БННПЖ проводилась с помощью 1 г парацетамола каждые 6 ч и НПВП (диклофенак по 100 мг каждые 6-8 ч, либо ибупрофен по 400 мг каждые 8 ч) в сочетании с пациент-контролируемой анальгезией морфином. В исследовании с аппендэктомией наряду с БННПЖ пациенты получали мультимодальную послеоперационную анальгезию парацетамолом по 1 г каждые 6 ч, диклофенаком 50 мг по требованию и пациент-контролируемую анальгезию морфином. В исследовании после КС мультимодальную послеоперационную анальгезию на основе БППЖ дополняли применением парацетамола 1 г каждые 6 ч, диклофенака 50 мг каждые 8 ч, а также с помощью опиоидов интратекально (фентанил 10 мг) в сочетании с морфином 2 мг внутривенно по требованию. В последнем исследовании наряду с БППЖ использовалась лишь пациент-контролируемая анальгезия морфином.

В одних исследованиях билатеральный поперечный блок проводился после индукции в анестезию с использованием слепой методики через треугольник Пети, в остальных под контролем ультразвука. Для БННПЖ применялся либо бупивакаин/левобупивакаин, либо ропивакаин в различных концентрациях в объеме 1520 мл. В большинстве исследований поперечная блокада была двусторонней, при аппендэктомии с одной стороны.

При использовании нейрофасциальной блокады в раннем послеоперационном периоде (06 ч) после резекции кишечника, абдоминальной гистерэктомии, КС и аппендэктомии уровень боли в покое и при движении был значительно ниже через 24 ч, а после абдоминальной гистерэктомии до 48 ч после операции. К сожалению, ни в одном исследовании не проводилось сенсорное тестирование распространения нейрофасциального блока. Осложнений или неудач, связанных с проведением нейрофасциального блока, за исключением одной аллергической реакции на МА, зарегистрировано не было.

В двух работах была оценена концентрация лидокаина и бупивакаина в плазме крови, при этом была обнаружена повышенная концентрация МА в крови в первые часы после БППЖ, не проявившая себя клинически. Torup H. и соавт. (2012) при исследовании концентраций используемых при БННПЖ МА показали, что токсическая концентрация ропивакаина в крови может быть достигнута даже при использовании дозировок, считающихся безопасными.

Для БННПЖ ропивакаин является препаратом выбора, т. к. он обладает хорошей продолжительностью действия и менее токсичен, нежели бупивакаин. В одних исследованиях использовали фиксированный объем растворов МА по 15-20 мл билатерально, в то время как в других дозировки препарата рассчитывались на килограммы массы тела, обычно 1,5-3,0 мг/кг1. Концентрация ропивакаина при этом варьировала от 0,375 до 0,75 %. Knudsen K. и соавт. показали, что при достижении концентрации ропивакаина в крови 2,2 мкг/мл после внутривенного введения возможно развитие неврологической и кардиальной симптоматики.

Ни в одном из указанных исследований не было выявлено побочных эффектов от использования МА при выполнении БННПЖ, при этом потенциально токсические дозировки препаратов в сыворотке крови были обнаружены у 33 % пациентов.

По мнению Rosenberg корреляция между концентрацией МА в плазме крови и симптомами их токсического воздействия на организм считается мультифакториальной и зависящей от физиологических, анатомических и фармакокинетических факторов.

В завершение можно сказать, что, несмотря на малое число исследований применения БННПЖ, обращают на себя внимание ее несомненные достоинства для послеоперационного обезболивания в сравнении с центральными анальгетиками и ЭА. Чтобы сформировать доказательную базу для практического применения БППЖ в мультимодальном послеоперационном обезболивании как в акушерстве, так и в общей хирургии, необходимо продолжить исследования в этой области.

Д. А. Свирский, Э. Э. Антипин, Д. Н. Уваров, Э. В. Недашковский

Источник

• ← Тар адаптер что это
• Тараб танец живота что это →