Тазовая лаэ что это
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ) (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г.
Книга “Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря”
Частота метастазирования в регионарный лимфатический аппарат связана со стадией опухоли:
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия (ЛАЭ) (М.И. Коган, В.А. Перепечай) 2002 г.
Доказано, что выживаемость больных связана с состоянием регионарных лимфоузлов. Практически, 5-летняя выживаемость снижается вдвое при N+. Имеет значение и степень увеличения метастатических узлов и их количество. Таким образом, ЛАЭ должна играть важную роль в достижении высших результатов лечения. Вместе с тем, хорошо известно, что лечение больных в стадии T1 предполагает только эндоскопическую операцию (ТУР МП) и о стандартных показаниях к лапароскопической ЛАЭ речь не идет. Однако выше мы привели реальный пример, когда лапароскопическая ЛАЭ при раке T1 была необходима. Итак, показания к лапароскопической (или открытой) ЛАЭ при РМП:
• Рецидивирующий рак T1G3 при неэффективности БЦЖ терапии, когда следует решить вопрос о продолжении органосохраняющего подхода или о цистэктомии и системной химиотерапии.
• Инвазивно-мышечный рак Т2, когда больной отказывается от радикальной цистэктомии и планируется открытая резекция МП, лапароскопическая ЛАЭ необходима для решения вопроса о неоадьювантной XT.
При планировании HЛT, как основного метода лечения РМП, наличие метастазов потребует изменения полей и дозы HЛT, а также проведения системной XT.
Тазовая лимфаденэктомия
Поражение лимфатических узлов метастазами начинается со 2 стадии развития онкологического заболевания.
Сначала образуются единичные очаги в ближайших лимфоузлах, затем множественные очаги, которые обнаруживаются все дальше от первичной опухоли.
Хирургическое удаление пораженных лимфоузлов называется лимфодиссекцией, или лимфаденэктомией.
Зачем нужно удалять лимфоузлы?
Лимфатические каналы — это дренажная система организма. Лимфа вымывает и выводит не только шлаки, бактерии, вирусы, но также раковые клетки.
Мельчайшие лимфатические каналы сливаются в мелкие, далее в средние, в крупные. На своем пути лимфа последовательно проходит узлы, в которых она фильтруется, очищается и после этого следует дальше.
Лимфатические узлы — это не просто коллекторы. Здесь уничтожаются все виды аномальных клеток, включая раковые, которые поступают с током лимфы из опухоли.
Проблема состоит в том, что не все раковые клетки бывают уничтожены. Некоторые из них выживают и дают начало вторичной опухоли, теперь уже в самом лимфоузле.
Еще относительно недавно общей практикой было максимально обширное удаление регионарных лимфоузлов, даже при отсутствии в них метастазов. Считалось, что раковые клетки могут находиться в лимфатических узлах даже при отрицательных данных обследований.
Фактически такие операции проводились в превентивных целях. Но оборотной стороной становились тяжелые осложнения, в первую очередь, отеки, лимфедемы. В частности, удаление тазовых лимфоузлов может привести к слоновости нижних конечностей.
Лимфоузлы играют важную роль в работе лимфатической системы, которая отвечает за выведение продуктов обмена веществ, токсинов и шлаков, уничтожение вирусов и бактерий, а также за выведение жидкости. Их удаление негативно влияет на работу этой системы, дренаж тканей. В результате возникает застой жидкости, развиваются отеки.
Поэтому со временем возобладало мнение о том, что лимфоузлы нужно удалять только в случае необходимости.
Именно такой позиции придерживаются международной клиники Медика24.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Что такое «сторожевые» лимфоузлы?
Вв международной клинике Медика24 хирурги всегда стремятся достичь цели лечения посредством органосберегающих операций. Это в полной мере относится к операциям лимфаденэктомии.
Для определения необходимого и достаточного хирургического вмешательства применяется практика «сторожевых» лимфоузлов.
В опухоль вводится контрастирующее вещество, которое распространяется в ближайший от него лимфатический узел и накапливается в нем. С помощью рентгенографии такой узел обнаруживается. Он называется «сторожевым».
После этого посредством тонкоигольной биопсии из него берется образец ткани, который подвергается морфологическому исследованию под микроскопом.
Если в нем не оказывается раковых клеток, удалять его и следующие за ним лимфатические узлы нет необходимости.
Если в нем обнаруживаются раковые клетки, лимфатический узел должен быть удален. Далее, таким же образом исследуется следующий за ним лимфатический узел. В конечном итоге определяется объем необходимой лимфодиссекции.
Показания к тазовой лимфаденэктомии
Метастазы в тазовых лимфоузлах образуются при онкологических заболеваниях органов половой сферы у мужчин и женщин:
В частности, тазовая лимфаденэктомия проводится при радикальной гистерэктомии (удалении шейки, тела матки и маточных придатков) — операции Вертгейма, а также в рамках других радикальных операций.
Международная клиника Медика24 располагает современной, высокотехнологичной диагностической базой, что позволяет проводить полный комплекс исследований у пациентов с онкологическими заболеваниями или с подозрением на онкологию.
Место и роль расширенной аорто-подвзошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки
Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.
Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.
Частота их поражения представлена в табл. 1.
Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классификации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ориентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удаленности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли.
Частота поражения различных групп лимфатических узлов при восходящем метастазировании
Частота метастатического поражения узлов, %
Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]
Hida J. et al., 1997 [7]
Частота поражения различных групп лимфатических узлов при латеральном метастазировании
Частота метастатического поражения узлов, %
Takahashi T. et al., 1 997 [1 5]
Hida J. et al., 1997 [7]
Тем не менее, учитывая вариабельность анатомии лимфатического аппарата прямой кишки, довольно часто (до 80%) вышеупомянутые закономерности не соблюдаются, т.е. может не быть строго ориентированного регионарного метастазиро-вания рака прямой кишки. При раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии (в 9,4% и 14,3% соответственно), при раке же верхнеампулярного отдела в 19% наблюдений метастазы выявляются вдоль подвздошных сосудов.
Типы лимфаденэктомий
Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен также и для метастазов в лимфатические узлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение о том, что, увеличив объем лимфаденэк-томии, можно достичь снижения количества рецидивов.
Прежде всего, необходимо сказать, что подразумевается под понятием «увеличение объема лимфаденэктомии», поскольку именно терминологическая путаница зачастую обусловливает значительное расхождение в результатах у разных авторов. Для обозначения более полного удаления лимфатических коллекторов был предложен целый ряд терминов: «расширенная лимфа-денэктомия», «аорто-подвздошно-тазовая лимфа-денэктомия», «аортоподвздошная лимфаденэкто-мия с селективной тазовой лимфодиссекцией», «латеральная лимфодиссекция». Все это свидетельствует о том, что расширенная лимфаденэктомия не представляет собой единую стандартную методику, а является группой методов. Аор-то-подвздошная лимфаденэктомия, являющаяся неотъемлемой частью большинства методик и направлена на предотвращение метастазирования по восходящему пути, выполняется большинством хирургов сходным образом: производится высокая перевязка нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсе-паровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов. А вот вопрос о способах удаления латеральных лимфатических коллекторов до сих пор является не решенным. Исторически сложившиеся школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: если в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, то в Европе и США от нее практически отказались.
Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэктомий
Восходящий путь димфооттока
^тер^ьный путь димфооттока
Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы.
Несмотря на более чем положительные результаты (менее 5% местных рецидивов), большинство колоректальных хирургов не смогли их воспроизвести, в связи с чем вновь появился интерес к использованию более расширенных методов лимфа-денэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.
Необходимо сказать о том, что включает в себя понятие «расширение лимфаденэктомии». T. Taka-hashi предложил выделять несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченная лимфаденэкто-мия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфаденэк-томий, представлены в табл. 3.
Однако такое деление не является общепринятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации T. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую перевязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов. T. Takahashi рассматривает эту процедуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной артерии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.
Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 4 и 5.
Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфаденэктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик определения стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфа-денэктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется традиционная лимфодис-секция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная лим-фодиссекция высокоэффективна и должна рутинно выполняться при операциях по поводу рака прямой кишки.
Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes В
Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]
Koyama Y. et al. 1 984 [9]
Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]
Hojo K. et al., 1 989 [8]
Пятилетняя выживаемость у больных с раком Dukes С
Takahashi T. et al., 1 974-1 983 [1 5]
Koyama Y. et al. 1 984 [9]
Takahashi T. et al., 1 984-1 988 [1 5]
Hojo K. et al., 1 989 [8]
Осложнения расширенной лимфаденэктомии
Влияние расширенной лимфаденэктомии на непосредственные результаты лечения недостаточно полно отражено в литературе. Некоторые авторы отмечают несколько большую продолжительность операции и кровопотерю. По мнению других, существенных различий по количеству послеоперационных осложнений между пациентами, подвергшимися расширенной и традиционной лимфаденэктомии, нет.
В последних работах описывается техника сохранения автономных нервов (nerve-sparing surgery) с целью предотвращения развития мочевой и половой дисфункций. Предлагается несколько вариантов этой методики:
Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов определения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лимфатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого является неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использование традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пораженных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каждого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий процент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.
Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.
Причин подобного негативного отношения несколько.
1. Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выполнения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes B и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандартной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили ретроспективный характер (табл. 6).
2. Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургией (табл. 7).
3. Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авторами (табл. 8).
С 1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное исследование.
Критериями включения больных в исследование служили:
Критерии исключения больных из исследования.
Л. На дооперационном этапе:
Показатели 5-летней выживаемости после выполнения расширенной ЛАЭ по сравнению со стандартной ЛАЭ
ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ УРОЛОГИЯ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И. Г. Русаков, Б. Я. Алексеев, Н. А. Гришин, В. А. Поляков
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена
Аннотация
Пособие посвящено роли и месту лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в диагностике и лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы. Рассмотрены показания и противопоказания к выполнению операции, приведены топографо-анатомические особенности тазового лимфатического аппарата, детально описана техника выполнения оперативного вмешательства. Применение лапароскопической техники позволяет уменьшить число осложнений тазовой лимфаденэктомии и при этом удалить адекватное число регионарных лимфатических узлов для их морфологического исследования.
Пособие предназначено для врачей-онкологов, урологов, эндоскопических хирургов.
Учреждение-разработчик: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена МЗ РФ.
Авторы: д.м.н., проф. руководитель группы онкоурологии И. Г. Русаков, к. м. н., н.с. Б. Я. Алексеев, к. м. н., н.с. Н. А. Гришин, н.с. В. А. Поляков
© Коллектив авторов, 2002
© МНИОИ им. П. А. Герцена, Москва, 2002-10-27
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Введение.
Оценка состояния регионарных лимфатических узлов при раке предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее важных и сложных диагностических задач, которые необходимо решить для определения адекватной тактики лечения больных с данной патологией. Метастазирование в тазовые лимфатические узлы является важным этапом прогрессии опухоли, свидетельствующим о возможности диссеминации опухолевых клеток не только лимфогенным, но и гематогенным путем, что требует проведения системного лечения (гормональная терапия). В то же время локо-регионарные методы лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия) у ряда больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов также позволяют добиваться улучшения отдаленных результатов.
В настоящее время ни один из методов визуализации тазовых лимфатических узлов (компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радионуклидная визуализация, ультразвуковое сканирование (УЗИ), лимфография) не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики метастазов в тазовых лимфатических узлах. Пункционная биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ или КТ выполнима только при наличии увеличенных (более 1,0 см) лимфатических узлов и непригодна для выявления микрометастазов [14]. В связи с этим только удаление тазовых лимфатических узлов путем хирургического вмешательства (тазовая лимфаденэктомия) с последующим их морфологическим исследованием позволяет максимально точно определить наличие или отсутствие в них метастазов и соответственно установить распространенность опухолевого процесса.
Тазовая лимфаденэктомия при локализованном и местно-распространенном РПЖ выполняется как при осуществлении радикального хирургического лечения, так и при планировании лучевой терапии в одном из вариантов (внутритканевое или дистанционное облучение). При выполнении радикальной простатэктомии позадилонным доступом тазовая лимфаденэктомия является начальным этапом операции и нередко сопровождается срочным морфологическим исследованием удаленных лимфатических узлов (экспресс-биопсия). При выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов традиционной интраоперационной тактикой считается отказ от выполнения простатэктомии, однако эта точка зрения в настоящее время оспаривается многими авторами, получившими улучшение выживаемости больных с лимфогенными метастазами, которым удаляли не только лимфатические узлы, но и предстательную железу [5, 16]. При выполнении промежностной радикальной простатэктомии тазовая лимфаденэктомия выполняется, как правило, за 7-14 дней до операции или реже одновременно с выполнением простатэктомии. В случае планирования дистанционной лучевой терапии или брахитерапии тазовая лимфаденэктомия является самостоятельным диагностическим или лечебно-диагностическим оперативным вмешательством, задачами которого являются: 1) уточнение распространенности опухолевого процесса (стадирование); 2) выбор оптимального режима лучевой терапии (поля облучения и дозы); 3) определение показаний для проведения гормональной терапии, ее продолжительности и схемы. Так, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах по данным тазовой лимфаденэктомии проводится облучение только предстательной железы, а при поражении регионарного лимфатического аппарата наилучших результатов позволяет добиться облучение не только первичной опухоли, но и всего таза (подвздошных зон) в комбинации с неоадъювантной или адъювантной гормонотерапией [24, 21,12].
Таким образом, тазовая лимфаденэктомия является важным лечебно-диагностическим этапом, позволяющим выработать адекватную лечебную стратегию при локализованном и местно-распространенном РПЖ. В то же время стандартная («открытая») тазовая лимфаденэктомия сопровождается достаточно выраженной травматичностью и нередко приводит к развитию осложнений, частота которых может достигать по различным данным 4,8-29,2% [1] и 23,3-34,2% [18]. В связи с этим в последние годы широкое распространение в клинической практике получила методика лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, позволяющая при равноэффективном удалении необходимого объема лимфоидной ткани уменьшить травматичность и улучшить переносимость данного оперативного вмешательства.
Варианты тазовой лимфаденэктомии и факторы прогноза лимфогенного метастазирования.
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия
Показания и противопоказания к применению метода
Планирование радикальной простатэктомии промежностным доступом при лечении локализованного (T1a-T2b) РПЖ.
Планирование внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) при лечении локализованного (T1a-T2b) РПЖ.
Планирование дистанционной или сочетанной лучевой терапии при лечении локализованного (T1a-T2b) или местно-распространенного (T3a-T4a) РПЖ.
При планировании локо-регионарного лечения (радикальная простатэктомия или брахитерапия) при местном рецидиве опухоли в предстательной железе после дистанционной лучевой терапии.
Во всех случаях лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия выполняется перед началом планируемого лечения.
Все медицинские изделия разрешены к использованию в клинической практике в установленном порядке в соответствии с Государственным реестром медицинских изделий (М., 1996, 1999).
I. Эндоскопическое оборудование, например, регистрационные номера 97/595, 97/1060, 2002/188, включает в себя:
Эффективность использования метода
Список литературы к пособию:
Бухаркин Б. В. Современные методы лечения местно-распространенного и диссеминированного рака предстательной железы. Дисс. на соискание ученой степени доктора мед наук, 1995 г.: стр.59-60.
Bluestein D., Bostwick D., Bergstralh E. et al. Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer. J. Urol, 1994; 151: 1315-1320.
Brendler C., Cleeve L., Anderson E. et al. Staging pelvic lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: risk versus benefit. J. Urol. 1980; 124: 849-850.
Das S. Laparoscopic staging pelvic lymphadenectomy: extraperitoneal approach. Semin. Surg. Oncol. 1996 Mar-Apr;12(2):134-8.
GaledduJ., Partin A., Epstein J. et al. Stage D1 (T1-3, N1-3, M0)prostate cancer^ a case-controlled comparison of conservation treatment versus radical prostatectomy.
Gervasi L., Mata J., Easley J. et al. Prognostic significance of lymph node metastases in prostate cancer. J. Urol. 1989; 142: 332-336.
Gill IS. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy: transperitoneal approach. Semin Surg. Oncol. 1996 Mar-Apr;12(2):126-33.
Golimbu M., Morales P., Al-AsrariS. Et al Extended pelvic lymphadenectomy for hrostate cancer. J. Urol. 1979; 7: 623-629.
Herrell SD, Trachtenberg J, Theodorescu D. Staging pelvic lymphadenectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparison of 3 surgical techniques. J Urol 1997 Apr;157(4):1337-9.
Kava BR, Dalbagni G, Conlon KC Results of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients at high risk for nodal metastases from prostate cancer. Ann Surg Oncol 1998 Mar;5(2):173-80
Kerbi K., Cayman R., Petros J. et al. Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques. J. Urol. 1993; 150: 396-399.
Lawton C., Winter K., Byhardt R et al. Androgen suppression plus radiation versus radiation alone for patients with D1 (N+) adenocarcinoma of the prostate (results based on a national prospective randomized trial, RTOG 85-31). Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Psyc. 1997; 38: 931-939.
McDowell G., Johnson J., Tenney D. et al. Pelvic lymphadenectomy for staging clinically localized prostate cancer. Urology 1990; 35: 476-482.
Oyen R. Y., Van-Poppel H. P., Ameye F. E. et al. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 1993; 190: 315-322.
Parkin J, Keeley FX Jr, Timoney AG. Laparoscopic lymph node sampling in locally advanced prostate cancer. BJU Int 2002 Jan;89(1):14-7; discussion 17-8
Partin A., Lee B., CarMichael M. et al. Radical prostatectomy for high grade disease^ a re-evaluation. J. Urol.1994; 151: 1589.
Partin F., Yoo J., Carter H. et al. The use of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J. Urol. 1993; 150: 110-114.
Paul D., Loening S., Narayana A. Morbidity from pelvic lymphadenectomy in staging carcinoma of the prostate. J. Urol. 1983; 129: 1141-1144.
Paulson D. The prognostic role of lymphadenectomy in adenocarcinoma of the prostate. Urol. Clin. North. Am. 1980; 7: 615-622.
Petros J., catalona W. Lower incidence of unsuspected lymph node metastases in 521 consecutive patients with clinically localized prostate cancer. J. Urol. 1992; 147: 1574-1575.
Pilepich M., Caplan R., Byhardt R. et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorable-prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of radiation oncology group protocol 85-31. J. Clin. Oncol. 1997; 15: 1013-1021.
Smith J., Seamen J., Gleidman J. et al. Pelvic lymph node metastasis from prostate cancer: influence of tumor grade and stage in 452 consecutive patients. J. Urol. 1983; 130: 290-292.
Schuessler W., Vancaillie T., Reich H. et al. Transperineal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J. Urol. 1991; 145: 988-991.
Spaas P. G., Bagshaw M. A., Cox R. S. The value of extended field irradiation in surgically staged carcinoma of the prostate. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988; 15 (Suppl. 1): 133.