Тень средостения расположена срединно что это значит
Что показывает МРТ средостения?
－ Сергей Мансикович, скажите, что представляет собой средостение и какие органы в нём располагаются?
－ Вы могли бы привести примеры заболеваний органов средостения?
Они многочисленны. К ним можно отнести пороки развития, открытые и закрытые повреждения, доброкачественные и злокачественные опухоли.
－ Как их можно заподозрить? Какими симптомами обычно проявляются болезни средостения?
Признаки, так же как и сами патологии, разнообразны. Это боли, кашель, одышка, общая слабость, повышенная температура тела, потливость, похудание.
－ Какие методы диагностики образований средостения находятся в распоряжении врача? Как он может подтвердить или исключить предполагаемый диагноз?
В первую очередь это флюорография. Она является скрининговым методом, и если на флюорограмме обнаруживаются какие-то изменения, то человека могут направить на уточняющие исследования, поскольку для постановки окончательного диагноза результатов флюорографии недостаточно. Исходя из конкретной ситуации, пациент может быть дообследован с помощью обзорной рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии грудной клетки. Хотел бы отметить, что ни один из этих методов не является универсальным и лучшим в отношении всех заболеваний органов средостения, т.е. у каждого из них свои показания и диагностические возможности.
Решение о том, какое именно исследование необходимо человеку, принимается лечащим врачом.
－ Скажите, а МРТ органов грудной клетки и средостения – это одно и то же или это разные исследования?
Еще один важный момент. Магнитно-резонансная томография применительно к легким недостаточно информативна, поскольку легкие содержат воздух. «Золотым стандартом» в этом плане является компьютерная томография.
－ Сергей Мансикович, когда назначают МРТ средостения?
Она используется во всех случаях, когда нужно уточнить диагноз. Например, у больного были найдены изменения на флюорограмме или рентгенограмме грудной клетки, когда с уверенностью поставить диагноз затруднительно. В этом случае, в зависимости от того, где на снимке располагается подозрительная область, врач может порекомендовать провести либо магнитно-резонансную, либо компьютерную томографию.
－ Что включает в себя МРТ органов средостения?
Она предполагает исследование всех анатомических образований, входящих в него, и их возможных изменений. О них мы говорили ранее.
－ С какой целью проводят магнитно-резонансную томографию средостения вместе с МРТ брюшной полости?
Это делается в тех случаях, когда патологический процесс находится на границе между грудной и брюшной полостями, или же когда по результатам исследования органов средостения врач видит, что процесс также может распространяться и в брюшную полость. В этом случае целесообразно такое совместное исследование двух полостей.
－ Расскажите, пожалуйста, как проводится МРТ средостения?
Никаких особенностей в проведении исследования этой области нет. В обязательном порядке уточняются все противопоказания к проведению МРТ, в том числе и к исследованию с контрастным веществом. Также выясняется, какие заболевания переносил человек, а также имеющиеся на момент исследования. В целом особых ограничений по режиму дня, питанию или приему медикаментов нет (если лечащий врач не оговорил иное).
Пациента размещают на специальному столе аппарата МРТ, тело фиксируется специальными ремнями для сохранения неподвижности. В связи с тем, что аппарат в процессе работы издает достаточно ощутимый шум, на голову человека надеваются специальные наушники или ему предлагаются беруши. После этого выполняется диагностическая процедура. В зависимости от объема исследований она продолжается от 30 минут и дольше.
Хе Сергей Мансикович
Выпускник Тихоокеанского государственного медицинского университета 2013 года.
В 2014 году окончил интернатуру по специальности «Хирургия».
Прошел усовершенствование по магнитно-резонансной томографии.
В настоящее время работает врачом-рентгенологом в ООО «МРТ Эксперт Владивосток».
Тень средостения расположена срединно что это значит
Оценка средостения часто начинается с выполнения рентгенографии. Выявление патологических изменений на рентгенограмме является достаточно сложной задачей и требует наличия опыта и знания ориентиров и контуров средостения в норме. В средостении располагается множество различных органов и типов тканей. За исключением дыхательных путей, а иногда и пищевода, заполненного воздухом, большинство органов при рентгенографии характеризуются однородной жидкостной плотностью.
По этой причине патологические образования часто проявляются лишь незначительным изменением контура средостения. Поэтому для соблюдения систематического подхода к описанию изменений в средостении рекомендуем пользоваться представленным ниже алгоритмом.
Шаг 1: Есть ли в средостении объемное образование? Для первичной диагностики заболеваний органов грудной клетки широко используется рентгенография в прямой передней и боковой проекциях. Несмотря на то, что у пациентов с патологическими образованиями, в средостении могут выявляться определенные симптомы, часто данные образования обнаруживают случайно при выполнении рентгенографии по другому поводу (перед хирургическим вмешательством или в рамках медицинского осмотра при приеме на работу).
Таким образом, чтобы осуществить своевременную диагностику и лечение пациента, врачам лучевой диагностики следует уметь распознавать ранние слабо выраженные патологические изменения в средостении.
На рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в прямой и боковой проекциях, следует оценивать контуры средостения и определенные ориентиры (линии и полосы), поскольку именно их изменение обычно свидетельствует о наличии в средостении объемного образования. Во многих случаях объемные образования первоначально обнаруживают при рентгенографии в прямой проекции, однако некоторые образования в прямой проекции не являются краеобразующими, и поэтому визуализируются только в боковой проекции.
Узловое утолщение передней соединительной линии обычно свидетельствует о наличии патологического образования в переднем средостении; смещение азигоэзофагеального кармана предполагает наличие образования в среднем средостении; изменение паравертебральной полосы свидетельствует о параспинальной локализации образования.
Шаг 2: Является ли поражение изолированным или диффузным? В средостении могут выявляться различные опухоли, в том числе первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. Рентгенологическое заключение должно содержать описание морфологических особенностей патологического образования. Объемное образование может проявляться изолированным односторонним изменением контура средостения или диффузным двухсторонним расширением средостения. В первом случае следует подозревать наличие первичного новообразования, тогда как в последнем — лимфаденопатии, в том числе обусловленной метастазами или медиастинальной лимфомой.
Лимфаденопатию можно обнаружить по изменению контуров средостения, соответствующих различным группам внутригрудных лимфатических узлов. Благодаря знанию этой особенности можно сузить дифференциальный ряд заболеваний.
Шаг 3: В каком отделе средостения выявляются патологические изменения? На данном этапе по рентгенограмме в боковой проекции определяют пораженный отдел средостения. Не имеет значения, какая классификация отделов средостения будет выбрана (по Фелсону или по Фрейзеру и Паре), поскольку целью является разумное формулирование дифференциального ряда заболеваний, с тем чтобы предложить оптимальный метод обследования и наиболее подходящую тактику ведения пациента.
Шаг 4: Выявляются ли сопутствующие патологические изменения? Выявление сопутствующих патологических изменений может позволить врачу лучевой диагностики сузить дифференциальный ряд заболеваний. Например, при наличии изолированного объемного образования в переднем средостении и узелков в легком следует подозревать злокачественную эпителиальную опухоль тимуса.
Определенный характер кальцификации соответствует гранулематозной лимфаденопатии, медиастинальной тератоме, медиастинальному зобу, нейрогенным опухолям или аневризме. При эрозии костей в результате давления на них паравертебрального образования следует предположить нейрогенную его этиологию (нейрогенная опухоль и боковое менингоцеле грудного отдела позвоночника). В то же время обнаружение паравертебрального объемного образования в сочетании с признаками хронической анемии при исследовании костей скелета, сердца и легких свидетельствует о экстрамедуллярном гемопоэзе.
Шаг 5: Формулировка дифференциального диагноза. Последним этапом оценки средостения является разумная формулировка дифференциального диагноза в зависимости от того, является ли патологическое образование изолированным или диффузным, в каком отделе средостения оно расположено и выявляются ли при рентгенографии сопутствующие патологические изменения. На дифференциальный ряд заболеваний влияют демографические особенности (возраст, пол), сведения анамнеза (например, стаж курения) и наличие или отсутствие симптомов.
Например, у курящего мужчины пожилого возраста с синдромом верхней полой вены крупное объемное образование в среднем средостении, вероятнее всего, будет соответствовать распространенному раку легких, причем чаще всего мелкоклеточной карциноме. У молодой женщины с жалобами на лихорадку, ночную потливость и потерю веса диффузное двухстороннее расширение преимущественно переднего средостения с большой вероятностью будет обусловлено наличием лимфомы, причем чаще всего лимфомы Ходжкина. Изолированное объемное образование в переднем средостении, случайно выявленное у мужчины или женщины среднего возраста, вероятнее всего, соответствует тимоме.
КТ органов грудной клетки позволяет установить преимущественную локализацию объемного образования в каком-либо отделе средостения: преваскулярном, висцеральном или паравертебральном. Крупные новообразования с местнодеструирующим характером роста могут выявляться более чем в одном отделе средостения. Кроме того, поражение нескольких отделов средостения наблюдается при диффузной лимфаденопатии.
(а) У женщины 22 лет с системными проявлениями при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется диффузное двухстороннее расширение тени средостения с дольчатым контуром.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что массивное патологическое образование расположено в переднем средостении. С учетом пола, возраста и анамнеза пациентки и данных рентгенографии наиболее вероятным диагнозом является лимфома, что и было подтверждено при биопсии. 
(а) Мужчина 60 лет с жалобами на боли в груди. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется изолированное объемное образование с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что данное образование расположено в переднем средостении. С учетом симптомов, пола и возраста пациента и данных рентгенографии наиболее вероятным диагнозом является тимома, что и было подтверждено при резекции.
Томографические методы исследования средостения
КТ органов грудной клетки при наличии объемных образований средостения следует выполнять с контрастным усилением. Несмотря на то что объемные образования средостения часто имеют опухолевую этиологию, существует несколько неопухолевых заболеваний, которые поражают средостение и имитируют новообразования.
Введение контрастного вещества позволяет оценивать сосудистые структуры и обнаруживать варианты сосудистой анатомии, что особенно важно, поскольку примерно в 10% случаев изменение контуров средостения обусловлено изменениями сосудов. По характеру контрастирования сосудов можно достоверно диагностировать аневризмы и варикозное расширение параэзофагеальных вен. Также контрастное усиление при КТ органов грудной клетки позволяет оценивать васкуляризированные опухоли и улучшать визуализацию мягкотканных структур, а также зон некроза и кистозных изменений в объемных образованиях средостения.
В случае паравертебральных патологических образований следующим этапом диагностики часто является проведение МРТ. Данный метод позволяет выявлять поражение спинного мозга, которое может наблюдаться при нейрогенных опухолях.
а) Дифференциальная диагностика по локализации. В клинической практике во многих случаях объемные образования средостения соответствуют лимфаденопатии, обусловленной распространенным раком легких, метастазами внелегочных злокачественных новообразований или лимфомами. Заподозрить данные заболевания при наличии в средостении отдельных увеличенных лимфатических узлов или их конгломератов следует соответственно у курящих лиц пожилого возраста, пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями и лиц молодого возраста с системными проявлениями.
Примерно по 20% от всех первичных новообразований преваскулярного, висцерального и паравертебрального отделов средостения приходится соответственно на тимомы, кисты и нейрогенные опухоли. Еще 30% случаев приходится на тератомы, лимфомы, гранулемы и образования щитовидной железы. Облегчить постановку диагноза может знание пола и возраста пациента и имеющихся у него симптомов. Так, и тимомы, и зрелые тератомы являются изолированными объемными образованиями преваскулярного отдела средостения, однако первые обычно наблюдаются у лиц старше 40 лет, а последние — у лиц моложе 40 лет.
б) Основные томографические особенности. Томография позволяет определить морфологические особенности объемных образований средостения и прилежащих тканей. Выявление лимфаденопатии позволяет заподозрить наличие метастазов или лимфомы, а обнаружение кальцификатов в лимфатических узлах — наличие доброкачественной гранулематозной лимфаденопатии. Визуализация интактных клетчаточных пространств позволяет определить резектабельность опухоли, а выявление признаков местнодеструирующего роста свидетельствует в пользу агрессивного характера роста опухоли.
В патологических образованиях средостения часто выявляются кистозные изменения. Обнаружение перегородок и узелков в стенках кист позволяет дифференцировать врожденные кисты с сосудистыми мальформациями или кистозными новообразованиями. Врожденные кисты характеризуются однокамерным строением, сосудистые мальформации обычно содержат множество перегородок, а узелки в стенках кист являются типичным признаком опухолей.
Обнаружение жировых включений в объемных образованиях средостения может свидетельствовать в пользу липоматоза, тимолипомы, грыжи Морганьи или экстрамедуллярного гемопоэза. В то же время наличие жировых включений в кистозном объемном образовании переднего средостения является практически патогномоничным признаком зрелой тератомы.
Интенсивное накопление контрастного вещества является типичным признаком медиастинального зоба, болезни Каслмана, гемангиомы, параганглиомы и метастазов васкуляризированных злокачественных новообразований.
в) Роль врача лучевой диагностики. Врач лучевой диагностики играет ключевую роль в оценке патологических изменений в средостении и в выборе тактики ведения пациента. Установление преимущественной локализации патологического образования в каком-либо отделе средостения позволяет формулировать дифференциальный ряд заболеваний, от чего зависит тактика и дальнейшего обследования пациента и его лечения.
По возможности следует определять, является ли патологическое образование опухолевым или неопухолевым, требует оно хирургического лечения или нет. В случае лимфом и злокачественных герминативно-клеточных опухолей может потребоваться выполнение биопсии под визуализационным контролем. В некоторых случаях лучевая картина является патогномоничной, что позволяет врачу лучевой диагностики поставить точный диагноз.
г) Список литературы:
1. Carter BW et al: A modern definition of mediastinal compartments. J Thorac Oncol. 9(9 Suppl 2): S97-101.2014
2. Takahashi К et al: Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson Imaging. 32(6): 1 325-39, 2010
3. Gibbs JM et al: Lines and stripes: where did they go?-From conventional radiography to CT. Radiographics. 27(1):33-48, 2007
4. Whitten CR et al: A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. Radiographics. 27(3):657-71, 2007
5. Fraser RS et al: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1999
6. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1973
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2019
Средостение в рентгеновском изображении
Стенограмма видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о средостении в рентгеновском изображении из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.
Игорь Евгеньевич Тюрин, доктор медицинских наук, профессор:
– Добрый день! Доброго времени суток, уважаемые коллеги и те, кто нас слушает!
Мы с удовольствием начинаем сегодня новый проект, который заявлен как: «Лучевая диагностика для терапевтов». Для лечащих врачей, я бы так назвал эту тему.
Сегодня в студии кандидат медицинских наук Ирина Александровна Соколина. Руководитель отделения лучевой диагностики Клиники пропедевтики имени Василенко ПМГМУ.
Меня зовут Игорь Евгеньевич Тюрин. Я руковожу кафедрой лучевой диагностики Российской Академии последипломного образования.
Сегодня наш первый семинар, первое занятие, посвященное лучевой диагностике. Оно будет посвящено заболеваниям органов грудной полости, патологиям органов грудной полости.
Мы долго обсуждали, в каком формате и в каком виде начинать этот семинар, что можно вынести в качестве первой темы для обсуждения. Решили, что сочетание вопросов нормальной анатомии, вопросов интерпретации рентгеновских изображений с достаточно частой патологией – это оптимальный вариант для первоначальных занятий.
Сегодня мы говорим о патологии средостения. Причем будем говорить об этом и с точки зрения рентгеноанатомии, и с точки зрения патологии лимфатической системы грудной полости. В заключение – небольшой короткий обзор о новообразованиях средостения, коль скоро это одна из наиболее частых патологий этой области.
Начнем мы в следующем порядке. Сначала очень коротко я расскажу о нормальной рентгеноанатомии средостения, общих принципах интерпретации рентгеновских изображений. Это важно для всех врачей – не только рентгенологов, но и врачей всех специальностей. Мы сталкиваемся с рентгеновскими снимками грудной полости, наверное, каждый день.
Дальше Ирина Александровна расскажет о патологии лимфатических узлов и о состоянии корней легких при рентгенологическом исследовании.
Как я уже сказал, третья (заключительная) лекция будет посвящена новообразованиям средостения.
Давайте начнем. Начну я в таком случае: с вопросов нормальной анатомии и принципов интерпретации патологий средостения.
Естественно, начинаем мы с того, что можем делать и каким образом можем исследовать средостение.
Понятно, что первоначальным исследованием в абсолютном большинстве случаев является рентгеновское исследование. Минимальный объем: передняя прямая проекция и правая боковая проекция. Если необходимо, выполняются дополнительные снимки, хотя сейчас это бывает достаточно редко. Но в некоторых случаях все-таки приходится это делать.
Тем не менее, основным способом получения первичной информации, конечно, являются два стандартных рентгеновских снимка. На этих снимках мы видим изображение тени средостения (или серединной тени). По бокам от серединной тени – изображение корней легких. Оно, собственно, и является предметом сегодняшних наших рассуждений.
Каким образом рентгенологи и лечащие врачи могут интерпретировать состояние средостения, выявлять там патологические изменения?
Два основных момента. Контуры серединной тени, которые образованы сосудистыми структурами и камерами сердца, прежде всего. Во-вторых, это структура серединной тени, которая позволяет выявлять патологические изменения в этой анатомической области.
Понятно, что основную массу серединной тени составляет сердце и крупные сосуды. Спереди – грудная стенка. Сзади – позвоночник, задние отрезки ребер, мягкие ткани. Это все суммируется на обзорной рентгенограмме. Но все-таки основная масса – это, конечно, изображение камер сердца.
Сердце располагается симметрично в грудной полости, как вы хорошо знаете. Оно составляет нижнюю, наиболее широкую, часть серединной тени. Выше располагаются крупные сосуды, которые исходят из камер сердца или приносят кровь в камеры сердца.
Если говорить о том, чем образованы контуры средостения (контуры серединной тени), то обычно рентгенологи называют это дугами – по традиции, сформировавшейся в середине прошлого века в классических наших руководствах. Эти выпуклости или контуры серединной тени образованы различными сосудами и камерами сердца.
Если двигаться справа вниз и дальше слева (тоже сверху вниз), то самая верхняя часть серединной тени справа образована верхней полой веной. Мало интенсивная тень, параллельно идущая к грудному отделу позвоночника. Дальше правое предсердие. Между ними располагается правый атриовазальный угол, который в норме составляет, как вы видите, одну треть от высоты грудной клетки на рентгеновском снимке.
В самом низу иногда на обзорных рентгенограммах мы видим мало интенсивный контур нижней полой вены, которая впадает в правое предсердие.
Если говорить о левом контуре, то это левая подключичная артерия, исходящая из аорты. Ниже, собственно, дуга аорты. Еще ниже – легочная артерия. Контуры двух этих сосудов создают характерный типичный перекрест на обзорных рентгенограммах (хорошо видимый в норме).
Ниже двух этих линий вы хорошо видите светло-серую, достаточно четко очерченную воздушную полоску просвета левого главного бронха, который здесь отделяет сосуды от камер сердца.
Ниже располагается левое предсердие (ниже левого главного бронха).
Наконец, левый желудочек, который уходит за тень диафрагмы.
Вот таким образом формируются в норме контуры тени средостения (серединной тени). Если изобразить это на схеме… Мы специально оставили это в качестве такого слайда, чтобы он остался и можно было потом в спокойной обстановке его изучить и посмотреть. Все так называемые дуги или контуры сердечной тени или серединной тени здесь изображены. Они формируют нормальную рентгенологическую картину.
Но кроме этого существует еще и так называемая структура серединной тени. Это связано с тем, что сердце и крупные сосуды, которые образуют затенение в центре грудной полости – это не идеальный цилиндр округлой формы, а достаточно сложная в аксиальной плоскости структура. Она граничит с воздухсодержащей легочной тканью. Там, где та или иная анатомическая структура соприкасается с воздухом, заполняющим легочную ткань, мы видим контур этой структуры.
Здесь хорошо виден контур нисходящей части аорты, например. Или контур грудных позвонков.
Прилежащая к ним легочная ткань воздушна. Таким образом, поскольку воздух является естественным контрастным веществом, он создает своеобразную структуру серединной тени.
Естественно, в центре (в верхней части) вы видите воздушную полоску трахеи и двух главных бронхов, которые пересекают сверху вниз верхнюю часть серединной тени.
Мы сейчас посмотрим более целенаправленно те анатомические структуры, которые могут представлять интерес, когда мы говорим о патологии – границе нормы и патологии.
Это могут быть линии, могут быть контуры, могут быть полоски. Они сформируются в зависимости от того, что именно граничит, как я уже сказал, с воздухсодержащей легочной тканью.
Это может быть соединение медиастинальной плевры. Это могут быть контуры нисходящей аорты, паравертебральные линии, контуры непарной вены. Это все можно будет показать сейчас на отдельных слайдах, чтобы это было понятно.
Самый простой пример. Одна из типичных составляющих структуры средостения – конечно, правая паратрахеальная полоска. Она пересекает средостение сверху вниз (стрелками это показано).
Почему она возникает?
Внутри трахеи находится воздух как естественное контрастное вещество. В верхней части вы видите реформацию компьютерно-томографическую во фронтальной плоскости. Главные бронхи трахеи заполнены воздухом. Снаружи, если вы посмотрите на аксиальные срезы, правая стенка трахеи всегда в норме граничит с воздухсодержащей легочной тканью, которая располагается в верхней доле правого легкого.
Пока легочная ткань остается воздушной и располагается рядом с трахеей, мы видим стенку этой трахеи в естественном виде – в виде полоски, которая располагается сверху вниз в правой половине средостения.
Дальше – над правым главным бронхом – поперечное сечение непарной вены. Дальше начинается корень правого легкого, о котором речь будет впереди.
Еще один пример из этой же области.
Почему это имеет принципиально важное значение?
Там, где возникают патологические изменения, нормальная анатомическая структура меняется. Справа на слайде пациент, у которого имеется увеличение паратрахеальной группы лимфатических узлов. Это показано стрелочкой на аксиальном срезе.
Вы хорошо видите: расширение средостения вправо, естественно, приводит к исчезновению, замещению правой паратрахеальной полоски за счет того, что в этом месте к средостению, к правой стенке трахеи прилежит уже не воздух, а увеличенные лимфатические узлы.
Другая анатомическая структура – это так называемая линия или полоска переднего медиастинального сочленения. На аксиальных срезах стрелочкой показано, как медиастинальная плевра к переду от дуги аорты соединяется в одну целую структуру и располагается перпендикулярно грудине и передней грудной стенке.
Отображением этой структуры на рентгеновских снимках является типичная совершенно линия, которая пересекает косо область бифуркации трахеи. Если она присутствует, мы почти наверняка можем сказать, что здесь нет патологических образований в средостении или каких-то изменений в этой области.
С другой стороны, помимо таких полосок или линий, которые есть в средостении, есть еще и контуры естественных анатомических структур. Самое понятное и самое простое в этом отношении – это контуры дуги нисходящей части аорты (здесь они показаны красными стрелками – вы видите на аксиальных томограммах).
Поскольку дуга в дистальной ее части и нисходящая часть аорты на всем протяжении граничат с воздухсодержащей легочной тканью преимущественно в нижней доле левого легкого, мы хорошо всегда видим левый контур нисходящей аорты на фоне сосудистых структур средостения, на фоне сердца.
С другой стороны, мы рядом с контуром нисходящей аорты всегда можем увидеть контуры грудных позвонков (так называемые паравертебральные линии). Здесь они обозначены розового цвета стрелочками. Поскольку грудные позвонки так же соприкасаются с воздухсодержащей легочной тканью, они тоже видны на рентгеновских снимках в норме очень хорошо.
С другой стороны, длинная, достаточно интенсивная вертикальная линия, которая пересекает позвоночный столб практически посередине – это линия, которая образована западением сердечного силуэта позади сердца. Там, где располагается непарная вена. Там где-то располагается пищевод. Отсюда название – (неразборчиво, 12:27)- эзофагеальный карман.
Легочная ткань здесь заходит за правое предсердие вглубь средостения и образует своеобразный заворот. Мы это хорошо видим на обзорной рентгенограмме в виде полосы. Многие по инерции воспринимают это как правую стенку аорты, надеясь в этом месте увидеть аневризму аорты или какие-то другие патологические изменения.
Но если вы посмотрите на аксиальные срезы, вы хорошо видите, что левая стенка нисходящей аорты граничит с легочной тканью, а правая стенка аорты располагается в толще средостения, гранича с жировой клетчаткой. Поэтому мы ее никаким образом увидеть на обзорной рентгенограмме, естественно, не можем.
Слева, по правому контуру серединной тени, вы видите контуры грудных позвонков. Такими же розовыми стрелками они обозначены. Тела позвонков справа точно так же граничат с легочной тканью.
Какое это имеет практическое значение?
Перед вами молодой человек, у которого конфигурация средостения почти нормальная, сказали бы мы. Ничего особенного здесь, может быть, в плане ширины серединной тени или изображения дуг серединной тени нет. Тем не менее, мы видим ясный, совершенно четкий двойной контур справа над диафрагмой. Как будто там есть две камеры сердца.
Откуда взялся этот контур?
Очевидно, здесь есть какие-то дополнительные образования, помимо нормальных сосудистых структур. В боковой проекции мы видим, что эта дополнительная тень проецируется на ретрокардиальное пространство около позвоночника.
Если теперь мы посмотрим то же самое в аксиальных срезах на томографическом изображении, мы хорошо видим, что позади сердца (около позвоночника), в паравертебральной области, располагается большое кистозное образование – энтерогенная киста.
Сложение двух контуров – контура правого предсердия и контура кисты – формирует два контура на обзорном снимке. Мы можем хорошо и точно предположить сразу по обзорным рентгенограммам, что это дополнительное образование находится в задней части средостения – около позвоночника.
Другой пример. Явное совершенно расширение средостения (серединной тени) вправо у женщины в возрасте 60 лет.
Может быть патология сердца?
Да, может быть. На рентгенограмме в боковой проекции вы видите, что эта мало интенсивная тень проецируется на переднюю часть – на область сердца, на тень сердца.
Сразу же обращает на себя внимание, что мы не видим контура сердца, отдельно контура правого предсердия так, как должны были бы видеть в норме. Изображение, которое вы видите в аксиальной плоскости на компьютерной томограмме: такая же киста. Такое же кистевидное образование. В данном случае это киста перикарда, но только располагающаяся в переднем средостении.
Поскольку оно соприкасается с камерами сердца, естественно, мы никаким образом контуры сердечных камер увидеть здесь уже не можем.
Это обычный рентгенологический прием распознавания патологических изменений средостения. Легочные изменения тоже могут вносить своеобразные изменения в обычную структуру средостения. Вы видите здесь интенсивную, четкую, ясную линию, которая пересекает тень средостения практически от бифуркации и по направлению к диафрагме, к грудной стенке.
На снимке в боковой проекции это все локализуется в задней части. Типичная картина ателектаза нижней доли правого легкого с соответствующими изменениями конфигурации и конфигурации структуры тени средостения.
То же самое в виде реформации компьютерно-томографической. Мы видим спавшуюся, безвоздушную нижнюю долю правого легкого и патологическое образование, которое полностью перекрывает просвет промежуточного бронха у этого пациента.
В боковой проекции серединная тень распадается на несколько составных элементов: аорту, сердце, элементы легочной артерии, корень легкого. Изображение средостения (серединной тени) здесь, конечно, совершенно другое.
Если начинать снизу и спереди и двигаться по окружности, то самую переднюю нижнюю часть контура средостения составляет правый желудочек. Чуть выше находится восходящая аорта. Еще дальше – дуга аорты. Еще дальше – нисходящая часть аорты.
В боковой проекции мы видим практически всю дугу аорты на всем протяжении.
Задний контур сердца образован в верхней части левым предсердием, а в нижней части – левым желудочком. По этой задней поверхности, вы помните хорошо, проходит пищевод, поэтому контрастирование пищевода во многих случаях использовалось раньше и сейчас до сих пор используется для косвенной оценки состояния левых камер сердца.
Наконец, в самой нижней части – контур нижней полой вены, которая впадает здесь в правое предсердие и пересекает контур левого желудочка.
Таким образом выглядит в боковой проекции серединная тень. Несколько отделов серединной тени и средостения выделяют в рентгенологии.
Одно из них – аортопульмональное окно. Коль скоро мы заговорили о снимках в боковой проекции, оно хорошо видно на снимках в боковой проекции. Это пространство, которое располагается между дугой аорты и общим стволом легочной артерии, и заполнено воздухом.
Просветление между двумя крупными сосудами заполнено в средостении жировой клетчаткой. Она может быть хорошо обнаружена при томографическом исследовании между восходящей и нисходящей частью аорты и трахеи.
В этом месте возникают нередко патологические процессы, когда исчезает нормальное изображение аортопульмонального окна. Реформация хорошо показывает соотношение легочной артерии и дуги аорты, причину возникновения на рентгеновском снимке в боковой проекции такого окна.
Это все можно обнаружить уже на обычной рентгенограмме. Здесь хорошо видно, что в проекции аортопульмонального окна есть дополнительное образование. Воздухсодержащая легочная ткань здесь практически не видна. Это показание, чтобы сделать дополнительные исследования: в этом случае – компьютерную томографию.
Вы видите, что между восходящей и нисходящей частью аорты располагается огромное патологическое образование, исходящее из бронха верхней доли левого легкого.
Другие отделы, которые традиционно выделяются при рентгенологическом исследовании.
Обычно это ретростернальное пространство. Просветление, говорят рентгенологи. Часть, заполненная воздухом, позади грудины, которую обычно хорошо видно на обзорном снимке.
Это ретрокардиальное пространство. Такое же воздухсодержащий участок позади сердца.
Наконец, это ретротрахеальное пространство позади воздушного столба трахеи.
Все эти участки заполнены, так или иначе, воздушной легочной тканью. Если там возникают патологические образования…
Например, рестростернальное пространство. Внутригрудной зоб или какие-то опухоли переднего средостения, аневризмы восходящей аорты и так дальше. В этом случае мы, естественно, видим патологические изменения на обзорной рентгенограмме.
В этой ситуации ретрокардиальное пространство: мы видим на снимке в прямой проекции дополнительную тень, которая прилежит к нисходящей части аорты. В этом случае контур нисходящей части аорты исчезает. В боковой проекции это образование располагается на фоне тени позвонков в ретрокардиальном пространстве, сказали бы мы.
Естественно, это требует использования дополнительных методов исследования, чтобы выявить то самое образование, которое располагается слева от нисходящей части аорты и требует соответствующего лечения.
Ретротрахеальное пространство. Хорошо виден воздушный столб воздуха в центре грудной полости. Передняя стенка трахеи и задняя стенка трахеи. Здесь же располагается изображение лопатки в боковой проекции. Но все, что располагается позади задней стенки трахеи (естественно, в норме это воздух, который просвечивает сквозь средостение) – здесь не должно быть никаких патологических изменений.
Если мы видим такую картину, когда позади трахеи – она оттеснена к переду, изогнута – располагается такое образование, конечно, это патологические изменения, требующие использования дополнительных методов исследования.
В этом случае это внутригрудной зоб, который хорошо виден при томографическом исследовании.
Конечно, правое паратрахеальное пространство, о котором мы уже говорили сегодня. Чаще всего это лимфатические узлы средостения, о которых сегодня речь впереди. Они увеличиваются и приводят к видоизменению этой области, к исчезновению паратрахеальной полоски, к расширению тени средостения вправо, как у этого пациента с саркоидозом и увеличенными паратрахеальными лимфатическими узлами.
Вот то, что касается нормальной анатомии, первоначального анализа состояния средостения, которое обычно проводят врачи-рентгенологи. Его очень полезно проводить всем специалистам, которые так или иначе занимаются патологией органов грудной полости.
Это связано с тем, что даже обзорный рентгеновский снимок (иногда даже в одной проекции, когда речь идет об обследованиях в реанимационных условиях в палате интенсивной терапии) во многих случаях позволяет очень точно, очень достоверно определить, во-первых, наличие или отсутствие патологии. Во-вторых, предположить, где она находится и что это может быть.
В наших условиях, конечно, принципиально важно решить, нужно делать что-то еще этому пациенту (какие-то дополнительные исследования). Если нужно, то какие.