Термооблитерация бпв что это
Как делают эндовазальную лазерную облитерацию
Эндовазальная лазерная облитерация (коагуляция, абляция) вен нижних конечностей (ЭВЛО) — это современная безопасная методика, позволяющая запаять патологический сосуд и вывести его из общего кровотока. Операция может быть проведена в амбулаторных условиях: после вмешательства пациент может идти домой. Несмотря на простоту и малую травматичность, метод имеет ряд противопоказаний. Поэтому нужна ли эндовазальная лазерная облитерация, определяется в каждом конкретном случае индивидуально.
Эндовазальная лазерная облитерация: что это
Лазерная коагуляция необходима для устранения рефлюса (обратного тока крови) больших подкожных вен. ЭВЛО бпв проводится без хирургического разреза с помощью пункции. Через прокол вводится катетер или проводник со встроенным лазером. Светодиод по мере продвижения по сосуду нагревает сосудистую стенку. Белок клеток сворачивается, за счет чего уменьшается просвет вены. Этот процесс называется облитерация.
Вена облитерируется, а через 3-4 месяца перестает участвовать в кровообращении, со временем замещаясь соединительной тканью.
Примерно через 1,5 года сосуд полностью исчезает.
Действия пациента до и после операции
Перед проведением ЭВЛО пациентам назначается стандартный скрининг, как перед любым другим оперативным вмешательством, назначаются лабораторные анализы. Проводится УЗИ с цветным сканированием для определения пораженного участка и его протяженности. Под контролем УЗИ на кожу больного наносят разметку. Волосы в месте прокола следует удалить.
После коагуляции необходима пешая разминка в течение 30-40 минут. Первый осмотр проводится на 2-3 сутки с ультразвуковым исследованием. Контроль необходим, чтобы убедиться в отсутствии тромбов и в остановке кровотока в оперированном сосуде.
Осложнения после эндовазальной лазерной облитерации не представляют серьезных опасностей. Некоторые оперированные пациенты могут испытывать небольшие боли, но не из-за послеоперационной травмы (операция проводится через прокол, и рубца не остается), а из-за сдавливания бандажа. В течение 1-2 месяцев может наблюдаться ощущение натяжения при сгибании-разгибании ноги. Могут быть кровоподтеки, отеки, синяки и повышение температуры. Риск образования сгустков крови наблюдается в 1-2 % случаев.
Показания и противопоказания
При недостаточной квалификации сосудистого хирурга может возникнуть такое опасное состояние, как тромбоэмболия легочной артерии. Также от специалиста требуется правильность выбора параметров излучения лазера. К большим тактическим ошибкам относятся повреждение больших поверхностных вен, коагуляция подкожной клетчатки и термическое повреждение тканей. Опытный хирург не допускает ошибок даже при оперировании вен с большим количеством изгибов, выбирая правильную тактику при введении и продвижении светодиода по руслу, поэтому столь важно подойти серьезно к выбору клиники и оперирующего хирурга.
Эндовазальная лазерная облитерация: современное лечение в сосудистом центре
В восстановительный период обязательно ношение компрессионного белья. Трикотаж 1-4 класса подбирается еще до операции: пациент прибывает в кабинет уже с чулками, которые надеваются сразу после вмешательства. Использование компрессионных чулок предпочтительнее эластичных бинтов. Первые дни трикотаж не снимают даже на ночь. Следует грамотно выполнять все предписания врача: от этого зависит успешность процедуры. Необходимо гулять ежедневно по часу, чтобы избежать риска послеоперационного тромбоза. От пациента в значительной мере зависит прогноз лечения, поэтому врач и больной должны работать в тандеме. Хирург гарантирует успешное проведение операции, от пациента же в свою очередь требуется соблюдение врачебных предписаний.
Чтобы быть уверенным в качестве операции, выбирайте проверенную специализированную клинику с высоким рейтингом. «Чеховский сосудистый центр» заслужил доверие пациентов: у нас регистрируется один из самых низких процентов осложнений по стране. Мы принимаем пациентов со всей России.
Термооблитерация и веносохраняющие методы: как совместить несовместимое?
31 октября 2019 года в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова состоялся симпозиум и мастер-класс с международным участием: «Термооблитерация и веносохраняющие методы: как совместить несовместимое?»
В мероприятии приняли активное участие сотрудники Московского Центра Современной Флебологии: руководитель «ЦСФ», кандидат медицинских наук, Артём Юрьевич Семёнов, ведущие специалисты «ЦСФ», кандидат медицинских наук, Дмитрий Анатольевич Фёдоров, хирурги-флебологи, Алексей Михайлович Малахов, Андрей Алексеевич Прутенский.
Хирурги флебологи «ЦСФ» Федоров Д.А., Прутенский А.А. и Семенов А.Ю. на конференции «Термооблитерация и веносохраняющие методы: как совместить несовместимое?»
С вступительным словом выступил Президент Ассоциации флебологов России, профессор, д.м.н., Юрий Михайлович Стойко.
Вступительное слово профессора, д.м.н. Стойко Ю.М.
Erika Mendoza, MD, флеболог, дерматолог, генеральный секретарь общества флебологов Германии, (Вюнсдорф, Германия), открыла симпозиум сообщением: «CHIVA – базовые принципы, результаты».
Доктор Mendoza поведала о патогенетической основе веносохраняющей методики CHIVA, представила теоретическое обоснование её преимуществ. Метод гемодинамической коррекции венозного кровотока, основан на хирургическом разобщении патологически изменённых венозных сосудов без их удаления. Сторонники технологии декларируют об очевидных преимуществах методики:
В реалиях современной флебологической практики к каждому, из вышеперечисленных пунктов имеются вопросы. Хирургическое разобщение патологически изменённых венозных сосудов снижает объём операции относительно классической флебэктомии, но куда более травматично, чем полное удаление варикозных вен при помощи инновационных технологий. Современные методики термооблитерации (лазерная и радиочастотная), даже в купе с минифлебэктомией притоков, вряд ли агрессивнее и травматичнее CHIVA. Наркоз и госпитализация давно уже ушли из практики хорошего флеболога. Стоимость лечения в контексте как отечественной, так и европейской медицины так же является крайне спорным моментом. Снижение количества рецидивов варикозной болезни – наиболее сильный аргумент сторонников CHIVA, но так ли всё просто? Метод основан на перераспределении кровотока в патологически изменённой венозной системе при очень детальной оценке рефлюкса, шунтов, объёма и направления кровотока. При грамотном выполнении мы добьёмся уменьшения вариксов и даже снижения патологической венозной ёмкости. Но никогда этот эффект не будет таким же, как при полном удалении варикозных вен. Под рецидивом варикозной болезни сегодня понимается возникновение варикозных вен после проведённого радикального лечения. Да, при хирургическом перенаправлении венозного кровотока с сохранением вен, очевидно, новые вариксы будут появляться меньше. Это связано с тем, что патологическое венозное депо будет сохранено и венозное давление будет меньше распространяться на новые сосуды. А что же происходит с патологическим венозным объёмом, ведь именно он определяет симптомы и тяжесть венозной недостаточности. Патологическая венозная ёмкость в поверхностных венах перераспределится и вероятно, станет несколько меньше. Но снижение будет, очевидно, несравнимо меньше, чем при удалении венозных резервуаров. Методика CHIVA подразумевает дополнительные вмешательства от 3-6 месяцев и далее. Это ведёт как к дополнительным трудозатратам медперсонала, так и финансовым вложениям пациентов. В данном контексте стоит упомянуть и репутационные потери клиники и конкретного доктора при таком «радикальном» подходе. Резюмируя вышеизложенное все преимущества оригинальной CHIVA сомнительны, как минимум. Но в методике CHIVA есть и значимый положительный момент, концепция восстановления кровотока с сохранением венозных стволов. Реализация в оригинальной версии, с использованием хирургического разобщения венозных сосудов, оставляет желать лучшего, но сама идея, безусловно, заслуживает внимания или пристального рассмотрения, как минимум.
Следующее сообщение Erika Mendoza посвятила теме: «Комбинация CHIVA и термооблитерации: когда это сработает и как это сделать?».
Метод доктора Mendoza не лишён недостатков, а именно:
Таким образом, в лице методики, представленной именитым флебологом из Германии, мы имеем очень хороший альтернативный подход, свежий взгляд на уже устоявшуюся природу вещей. Концепция сохранения того, что теоретически может восстановиться, будет развиваться и дальше. Массовое внедрение данной методики маловероятно по вышеперечисленным причинам. Применение подхода доктора Mendoza, может быть реализовано рядом коммерческих организаций и, очевидно, только у определённого контингента больных.
Кирилл Викторович Лобастов, к.м.н., флеболог, член Европейского венозного форума, Международного общества ангиологов, Ассоциации флебологов России, (Москва), представил сообщение: «Возможно ли веносохранение с помощью склеротерапии?».
Кирилл Викторович поведал о ещё одной методике, основанной на принципе максимального сохранения венозных стволов. Так называемый склеро-Asval, это комбинация термоолитерации и склеротерапии. Данная методика была реализована отечественными и турецкими флебологами. В обоих случаях получены приемлемые клинические и ультразвуковые результаты лечения. Совмещение термической абляции и склеротерапии ассоциировалось с высоким процентом нецелевой облитерации венозных сосудов. Этот, не совсем приятный аспект, вероятно, и будет весомым аргументом против популяризации методики. Можно бесконечно долго оценивать значимость и вклад в венозный кровоток нецелевой облитерации, но этот эффект, безусловно, не приемлем в контексте органосохраняющей операции.
Игорь Анатольевич Золотухин, доктор медицинских наук, профессор, (Москва), представил сообщение: «Онкоассоциированные ТГВ: свежая информация».
Игорь Анатольевич поделился взглядом на фармакопрофилактику тромбозов глубоких вен, раскрыл перспективы применения для этих целей прямых оральных коагулянтов. Следующее сообщение Игорь Анатольевич посвятил теме: «Сулодексид и воспаление при ХЗВ: Что мы об этом знаем?» Доктор Золотухин представил современный взгляд на терапию варикозной болезни.
Ольга Ярославовна Порембская, хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, член Европейского венозного форума, Санкт-Петербургского венозного форума, (Санкт-Петербург), представила сообщение: «Фармакотерапия и обратимость варикозной болезни – основы патогенеза или маркетинговый ход?».
Ольга Ярославовна поделилась современными представлениями о патогенезе варикозной болезни и перспективами терапии веноспецифического воспаления.
Сергей Михайлович Маркин, хирург, флеболог, кандидат медицинских наук, член Коллегии Флебологов России, руководитель Центра Флебологии клинической больницы РАН, (Санкт-Петербург), представил сообщение: «Стоит ли назначать флеботропные препараты после эндовазальной облитерации?».
Сергей Михайлович поведал о современных принципах ведения пациентов после инновационных вмешательств.
В продолжение мероприятия в онлайн трансляции из операционной Erika Mendoza продемонстрировала технику веносохраняющей термооблитерации.
Процедура была выполнена несколько в ином варианте, чем аудитория привыкла видеть классическую термооблитерацию, чего и ожидали. Для прагматичной оценки результатов необходимо время, будем ждать.
Евгений Игоревич Селивёрстов, кандидат медицинских наук, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, (Москва), представил сообщение: «ASVAL: результаты через 5 лет».
Евгений Игоревич поделился результатами 5-летнего наблюдения пациентов после проведённого лечения. ASVAL – это очень хороший и удобный инструмент в лечении варикозной болезни, но требующий тщательного и точного подбора пациентов. Только в этом случае будет гарантирован хороший результат.
Очень интересная сессия мероприятия была посвящена осмотру пациентов через 6 месяцев после проведённых «радичастотных» CHIVA. Именно этот временной период, полгода, позволяет наиболее достоверно оценить результаты вмешательства. В представленных результатах большая часть была успешной, и метод оправдал ожидания. Но не у всех пациентов удалось добиться восстановления нормального кровотока по скомпрометированным венам. Возможно, были учтены не все нюансы кровотока в венозной системе, был выбран не тот пациент. Всё же, клинический и ультразвуковой успех был достигнут у большинства пациентов, следовательно, методика имеет право на жизнь и развитие.
Завершил мероприятие Евгений Аркадьевич Илюхин, кандидат медицинских наук, член Ассоциации флебологов России, Европейского венозного форума, вице-президент Санкт-Петербургской Ассоциации флебологов, (Санкт-Петербург), представив сообщение: «Оправдали ли NTNT-методы, возложенные на них надежды?».
Методы нетумесцентной нетермической венозной облитерации определённо, имеют определённые преимущества перед термическими методиками. Тем не менее, в отрыве от теоретического обоснования и доступных клинических исследований, а сугубо в прикладном аспекте у практикующих специалистов, результаты не столь впечатляющи. Механохимическая облитерация в варианте от Clarivein (Vascular Insights, США), возможно, очень хорошая методика и могла бы найти своих поклонников при двух немаловажных условиях. А именно, снижение стоимости девайса и регистрации в России. Методика клеевой облитерации требует более пристального изучения, как в плане возможных осложнений, так и прогноза для перманентного импланта цианокрилата на длительный период времени.
ЭВЛК вен нижних конечностей – что это такое?
ЭВЛК вен – это современная процедура удаления варикозных вен в лечении варикозной болезни. ЭВЛК вен не только полноценная альтернатива классическим операциям удаления магистральных венозных сосудов (большой и малой подкожных вен), но и новая ступень в развитии венозной хирургии.
Артем Юрьевич перед процедурой ЭВЛК вен
Огромный опыт доктора Семенова Артема Юрьевича, виртуозная техника исполнения процедуры ЭВЛК, позволяют достигнуть максимального лечебного и эстетического результата после проведенных лазерных вмешательств.
Для чего нужно ЭВЛК вен нижних конечностей
Методика ЭВЛК вен сместила привычные стандарты лечения варикозной болезни, изменила традиционный взгляд и подходы к хирургии вен. Современное лечение варикозной болезни при помощи ЭВЛК вен нижних конечностей это амбулаторная процедура, которая легко переносится и практически не меняет привычный ход жизни пациента.
Мастер-класс ЭВЛК вен в исполнении Семенова А.Ю. для докторов из Уфы
Варикозная болезнь – это патологическое расширение поверхностных венозных сосудов (большой, малой подкожных вен, их притоков), что приводит к необратимому нарушению работы клапанного аппарата вен, нарушению в них нормального движения крови. Кровоток в венах ног принимает патологический характер, что проявляется явлениями венозного стаза и хронического воспаления в венозных сосудах. При отсутствии должного лечения эти процессы проявляются симптомами отёка, трофическими изменениями тканей, появлению эпизодов тромбофлебита поверхностных вен. Появление, развитие данных осложнений приводит к значительному нарушению нормальной жизнедеятельности и ведёт к жизнеугрожающим состояниям для пациента.
Что необходимо знать об ЭВЛК вен нижних конечностей
ЭВЛК вен – это метод лечения варикозной болезни, основанный на термическом воздействии лазерного излучения на стенку патологически изменённой варикозной вены.
Механизм лазерного воздействия на варикозную вену
В процессе воздействия достигается облитерация вены, то есть её закрытие. В последующем, под действием физиологических процессов, вена подвергается абляции (лизису, рассасыванию). Таким образом достигается полное удаление вены. Этот процесс в динамике хорошо определяется на следующих за процедурой врачебных осмотрах. При помощи ультразвука визуализируется уменьшение в диаметре вены, на которую оказывалось лазерное воздействие. Через 6-9 месяцев варикозно расширенная вена уже не определяется при помощи ультразвукового сканирования.
Новые генерации лазерного оборудования, используемые в нашем флебологическом центре, позволяют выполнять лазерную коагуляцию более поверхностно расположенных подкожных вен. такую возможность даёт лазерное излучение с длиной волны 1940 нм.
Лазерный генератор с новой длиной волны 1940 нм в нашем центре
Минимальная травматичность и высочайший косметический эффект достигаются полным отказом от разрезов кожи и, соответственно, наложения швов. Все процедуры эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) производятся при помощи пункции (проколов) кожи. Значительная эффективность, превышающая таковую при классических операциях, достигается при помощи высокой точности и контроля манипуляций под ультразвуковой ассистенцией. Другими словами, оператор видит все действия в реальном времени на экране ультразвукового монитора и полностью контролирует процесс лазерной процедуры.
Командная работа операционной бригады – залог успеха ЭВЛК!
Синхронность и слаженность действий оператора и ассистента ультразвуковой визуализации возможна только в слаженной команде профессионалов. В нашей клинике работают только специалисты высочайшего класса, обладающие значительным опытом проведения современных эндоваскулярных процедур.
Отзывы о процедуре ЭВЛК вен нижних конечностей у доктора Семенова А.Ю.
Отзыв о процедуре ЭВЛК вен нижних конечностей у доктора Семенова А.Ю.
Эндовазальная термическая облитерация (абляция)
Отделение сосудистой и эндокринной хирургии
Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т. е. исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры. Для этого используется энергия электромагнитных колебаний в радиочастотном диапазоне, лазерное излучение, энергия перегретого под высоким давлением пара.
Широкое внедрение методов термической облитерации в клиническую практику показало их эффективность и безопасность, что привело к значительным изменениям в организации и структуре лечения пациентов с варикозной болезнью. Применение термооблитерации позволяет обеспечить лечение большинства пациентов с ХЗВ в амбулаторных условиях под местной анестезией. Вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, быстрым восстановлением трудоспособности, хорошим косметическим результатом, имеют минимальное отрицательное влияние на показатели качества жизни.
Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная облитерация (абляция) – позволяют устранить стволовой рефлюкс и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Эти вмешательства выполняют исключительно под ультразвуковым контролем от момента пункции вены до завершения процедуры. Их применение в клинической практике возможно только при наличии соответствующей аппаратуры и специальной подготовки врача.
В настоящее время в России разрешены к применению радиочастотная и лазерная облитерация.
Показания и противопоказания
Показания к эндовазальной термической облитерации аналогичны показаниям к применению прямых хирургических методов.
Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием для плановой традиционной флебэктомии, в настоящее время следует рассматривать в качестве противопоказаний и для термической облитерации. Общими противопоказаниями для ее выполнения, как и для большинства плановых операций, традиционно признают: наличие тяжелых нарушений жизненно важных органов и функций, декомпенсации систем организма, наличие некорригированных острых заболеваний, острых инфекционно-воспалительных процессов, гематологических и онкологических заболеваний. Эндовазальные термические вмешательства противопоказаны при беременности, в первые месяцы кормления грудью. На фоне острого варикотромбофлебита проксимальных отделов БПВ/МПВ любые виды термооблитерации, выполняемые как самостоятельные манипуляции, противопоказаны.
Противопоказана термооблитерация пациентам, имеющим противопоказания для компрессии нижних конечностей. Однако, в большинстве случаев термооблитерация может быть проведена без послеоперационной компрессии.
Различные нарушения системы гемостаза, как и факт их медикаментозного лечения, не будучи абсолютным противопоказанием для выполнения эндовазальной процедуры, требует строгой оценки степени риска возможных осложнений. Ранняя активизация пациента после термооблитерации является важной мерой профилактики венозного тромбоза и других системных осложнений.
В лечении венозных трофических язв термооблитерация противопоказана лишь в стадии острой гнойной экссудации. Минимальная инвазивность этого вмешательства позволяет выполнить как стволовую термооблитерацию, так и облитерацию несостоятельных перфорантных вен в зоне язвы при стихании острого воспаления, не дожидаясь эпителизации язвы.
Общие принципы эндовазальной термооблитерации
Особенности проведения лазерной облитерации
Для эффективной облитерации на аппаратах с излучением в диапазоне 810-1064 нм нужно использовать энергию излучения из расчета 10 Дж на каждый мм диаметра вены, измеренного в вертикальном положении пациента. Т. о. линейная плотность энергии обычно составляет 70–120 Дж на каждый 1 см вены. Для доставки такой энергии используется мощность в среднем от 10 до 15 Вт в течение 7–10 сек воздействия на каждый см вены.
При использовании лазерных аппаратов, работающих в диапазоне в диапазоне 1470–1560 нм используют энергию излучения 6-7 Дж на каждый мм диаметра вены, т. о. линейная плотность энергии обычно составляет 30–80 Дж на 1 см длины вены. Для доставки такой энергии используют мощность 5-8 Вт в течение 7 – 10 сек воздействия на каждый см вены.
Время воздействия определяется формулой t= где t – время излучения, LEED – линейная плотность энергии, P – мощность излучения.
Перед началом работы целесообразно измерение мощности излучения на рабочем конце оптического волокна. Применение лазерного световода с радиальной эмиссией имеет доказанные преимущества перед другими видами световодов за счет лучшего распределения энергии внутри вены.
Применение лазерного излучения 810-1064 нм для облитерации вен большого диаметра нецелесообразно в связи с высокой вероятностью карбонизации световода, что приводит к непредсказуемому нарушению передачи энергии в вене и может сопровождаться осложнениями и неполной облитерацией вены.
Выбор импульсного или непрерывного режима излучения определяется предпочтением врача.
Учитывая необходимость длительной равномерной тракции световода, целесообразно применение специальных аппаратов для автоматической программируемой тракции оптического волокна.
В литературе продолжают обсуждаться такие технические детали проведения термооблитерации, как необходимость использования охлажденного до 3-5 градусов С раствора для тумесцентной анестезии и использование роликовых помп для получения более плотного инфильтрата, сдавливающего вену.
Особенности проведения радиочастотной облитерации
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после термооблитерации
Наиболее тяжелым осложнением термооблитерации является развитие тромбоза глубоких вен, обусловленных продолженным ростом тромботической окклюзии БПВ или МПВ проксимальнее соустья. Т. н. термоиндуцированные тромбозы встречаются менее чем в 1% наблюдений. (в литературе приводят цифры до 7-8%) они могут возникать даже при строгом соблюдении технологии облитерации, которая сопровождается термическим повреждением венозной стенки и формированием окклюзивного тромбоза на значительном протяжении.
Хотя вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов после термооблитерации не имеет однозначного решения в мировой литературе, сопоставляя риск терапии и возможных осложнений, следует признать более правильным проведение профилактики ВТЭО с использованием профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса в течение 4-5 дней.