Тотальная гистерэктомия с маточными трубами что это
Гистерэктомия
Гистерэктомия – это ампутация матки, которая проводится вместе с яичниками и маточными трубами при наличии показаний.
Хирургическое вмешательство проводится часто после удаления опухолевых узлов по причине рецидива. Основные показания – усиленное разрастание клеток эндометрия и прогрессирование рака.
Операция гистерэктомия запрещена при наличии следующих патологий:
Подготовка к операции
Если планируется гистерэктомия с придатками, то назначается комплексное медицинское обследование. Это необходимо для оценки состояния здоровья и выявления противопоказаний. Назначается широкий спектр анализов и исследований, среди которых:
При обнаружении инфекционных заболеваний назначается лечение, которое включает в себя прием антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Если наблюдается обострение хронических патологий, то нужно достичь полной ремиссии, иначе это негативно отразится на реабилитации после хирургического вмешательства.
Чтобы остановить рост опухолевых узлов, назначается прием гормональных препаратов в течение 3 месяцев до операции. Часто данная терапия приводит к уменьшению узлов, что позволяет значительно снизить травматизм в процессе операции и ускорить восстановление.
Как выполняется гистерэктомия?
Перед операцией для обезболивания используется общий наркоз. Применяется 3 метода, которые позволяют получить доступ к органу:
Лапароскопическая гистерэктомия матки позволяет значительно снизить травматизм и сократить реабилитационный период. По разметке выполняется 4 прокола и специальный инструмент вводится в цервикальный канал, что обеспечивает ротацию и удержание органа в нужной позиции. Иссечение связок и последующее удаление матки проводится через влагалище или заранее проделанные отверстия. Далее выполняется ушивание и коагуляция стенок влагалища, что позволяет избежать осложнений.
Абдоминальная операция самая травматичная, потому что выполняется длинный и глубокий разрез в нижней части живота. При этом осуществляется фиксация петлей кишечника, чтобы избежать механических повреждений. Отсечение шейки осуществляется во внутренней зоне маточного зева, после чего культя и своды влагалища ушиваются. После операции выполняется осушение брюшной полости и установка дренажных трубок.
Трансвагинальная операция осуществляется через циркулярный разрез, который делается в своде влагалища. После аккуратного разреза хирург проводит отслаивание мочевого пузыря, после чего выделяет, лигирует и пересекает маточные трубы и сосуды, связки кардинального и крестцово-маточного типа. Далее матка поднимается и отсекается, а культи маточных труб сшиваются.
Тотальная гистерэктомия
Такое сложное хирургическое вмешательство, как тотальная гистерэктомия, ещё называют экстирпацией матки. Эта операция предусматривает удаление матки с шейкой, после чего женщина лишается репродуктивной функции. Тотальная гистерэктомия в многопрофильной клинике ЦЭЛТ применяет только в крайних случаях при наличии показаний. Тотальная гистерэктомия с придатками нашла широкое применение во всём мире, поскольку является единственным способом сохранить жизнь женщины при целом ряде тяжёлых гинекологических заболеваний. В Америке и некоторых странах Европы её даже применяют в профилактических целях. Однако, в России подобное не практикуется: отечественные специалисты используют тотальную гистерэктомию исключительно в качестве радикального лечения.
Показания:
Противопоказания:
Подготовка
Поскольку тотальная лапаротомическая и лапароскопическая гистерэктомия является сложнейшей операцией, подготовка к ней должна быть соответствующей. Начинается она за несколько месяцев до планового вмешательства. Пациентка должна пройти полное обследование ― и (при выявлении заболеваний, которые могут затруднить проведение операции или стать причиной осложнений) пройти курс их лечения. Исследования, которые необходимо пройти, включают в себя:
Пациентки, имеющие патологии вен, избыточный вес, диабет, проходят комплексную подготовку.
Как проводится операция?
Экстирпация матки проводится в несколько этапов, которые предусматривают следующее:
Реабилитационный период
Уже через 24 часа после хирургического вмешательства пациентке рекомендуют вставать, поскольку это позволяет снизить риск появления спаек и стимулирует работу кишечника. Потребуется ношение поддерживающего бандажа и компрессионного белья. Необходимо обеспечить правильный уход за послеоперационным швом, а также в соответствии с рекомендациями врача принимать антибактериальные и нестероидные противовоспалительные средства. Важно создать все условия для правильной работы кишечника. С этой целью применяют свечи и препараты калия. Как правило, в стационаре пациентка проводит около недели. Двигательная активность стимулирует кровообращение и сведёт к минимуму возможность формирования тромбов. Вернуться к привычному образу жизни женщина сможет не ранее, чем через 2 месяца после операции. В течение двух месяцев после операции категорически запрещается:
Последствия
Проведение операции у пациенток до 50-ти лет переносится особенно тяжело, поскольку приводит не только к психологическим проблемам, но и к нарушениям гормонального фона. Это становится причиной:
Удаление матки (гистерэктомия): проведение процедуры, восстановление после операции и последствия для женщины
Оглавление
Удаление матки (гистерэктомия) – это одна из часто проводимых операций в гинекологии. Вмешательство является настоящим испытанием для женщины. Неудивительно, что пациентки испытывают не только страх самой операции, но и подавленность и уязвимость, растерянность и неполноценность. Постараемся ответить на все вопросы, возникающие у женщин. Разберемся в том, как проводится удаление матки, и как способна измениться жизнь после такого вмешательства.
Цель гистерэктомии
Операция проводится в случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными или являются нецелесообразными. Экстренные вмешательства нередко помогают спасти жизнь пациентки.
Интересно, что в ряде европейских стран и США операция распространена среди женщин после 40–45 лет. Это обусловлено тем, что она дает возможность для сокращения рисков развития миомы и разрастания тканей при ее наличии, а также позволяет избежать появления злокачественных опухолей.
Показания к проведению операции
Гистерэктомия проводится при следующих патологических состояниях и заболеваниях:
Подготовка
Перед удалением матки женщина проходит комплексное обследование. Оно позволяет оценить состояние здоровья пациентки и выявить возможные противопоказания.
Обычно проводится следующая диагностика:
Обязательным является так называемый госпитальный комплекс.
Пациентка консультируется с гинекологом, терапевтом и анестезиологом.
Важно! При выявлении временных (относительных) противопоказаний к вмешательству проводится необходимое лечение. Если обнаружены, например, инфекционные заболевания, врач назначает антибиотики и противовоспалительные средства. Очень важно достичь полного выздоровления или ремиссии. В противном случае сохранится высокий риск операционных и послеоперационных осложнений. Кроме того, имеющиеся заболевания негативно сказываются на процессе реабилитации, удлиняя его.
Если удаление шейки матки или иная операция проводится для удаления злокачественной опухоли, назначают гормональные и иные препараты. Они помогают устранить рост опухоли. Терапия может позволить сократить размеры образования, что положительно скажется на ходе вмешательства, уменьшив и травматизацию тканей.
Противопоказания
Операция по удалению матки не проводится при наличии следующих противопоказаний:
Важно! Выделяют как абсолютные, так и относительные противопоказания к вмешательству. При этом врач принимает окончательное решение по проведению операции. При необходимости пациентку консультируют специалисты узких профилей.
Методика проведения
Гистерэктомия матки (в том числе с придатками) проводится под общим наркозом. Обычно вмешательство занимает 1–1,5 часа.
Для доступа к органам применяется 3 метода:
Выделяют и 3 вида гистерэктомии.
Она подразумевает удаление матки, маточных труб, яичников, региональных лимфатических узлов и жировой клетчатки. Операция проводится при эндометриозе и раке.
Такая гистерэктомия подразумевает удаление матки с шейкой и придатков. Назначают ее при онкологических заболеваниях. Методика позволяет сократить риски распространения опухолевого процесса. Нередко ее совмещают с другими методами терапии рака (химиотерапией и др.). Тотальная гистерэктомия может проводиться и в экстренных ситуациях.
Шейка матки при такой операции не удаляется. Данное вмешательство устраняет риски повреждения мочеточников и крупных сосудов. Назначают ее при спайках, тазовом эндометриозе и некоторых других патологиях.
Реабилитация
Восстановление после гистерэктомии является длительным процессом. Условно реабилитацию делят на 2 периода:
Существуют определенные рекомендации, которых следует придерживаться пациентке во время реабилитации:
Конечно, основным последствием удаления матки является то, что женщина утрачивает детородную функцию. В остальном же жизнь может оставаться такой же полноценной, как и была раньше.
Со временем восстанавливается менструальный цикл, приходит в норму уровень гормонов. После удаления матки даже либидо может остаться прежним. При этом полностью возвращается и способность вести активную сексуальную жизнь.
Преимущества обращения в МЕДСИ
Гистерэктомия
Операция гистерэктомия – удаление матки с шейкой
Показания к гистерэктомии
Показанием к гистерэктомии являются: опухолевые заболевания матки, такие как миома матки в случае больших размеров узлов или их быстрого роста, сдавления смежных органов, наличия маточных кровотечений, вызванных миомой. Также гистерэктомия выполняется:
Решение о методах лечения перечисленных выше заболеваний принимается врачом, с учётом возраста больной, реализации репродуктивных планов, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. Если при хирургическом лечении женщин до 40 лет предпочтение отдаётся органосберегающим операциям, направленным на восстановление и сохранение репродуктивных функций, то у пациенток старшей возрастной группы с реализованной генеративной функцией чаще выполняется радикальная гистерэктомия.
Нередко встаёт вопрос о целесообразности сохранения или удаления шейки матки с позиции онкологической настороженности (риска возникновения онкологических заболеваний в других участках репродуктивной системы).
Различают три вида удаления матки: надвлагалищная ампутация матки или субтотальная гистерэктомия (сохраняется шейка матки), экстирпация матки или тотальная гистерэктомия (удаление тела матки вместе с её шейкой) и радикальная гистерэктомия (с удалением фаллопиевых труб и яичников). Все перечисленные варианты относятся к радикальным операциям, то есть к хирургическому вмешательству, которое ведёт к полному излечению больной.
Субтотальная гистерэктомия
Субтотальная гистерэктомия выполняется при таких заболеваниях, как миома матки у женщин до 50 лет, при опущении органов малого таза при выполнении сакроцервикопексии, при доброкачественных опухолях яичников. Этот вид операции позволяет сохранить шейку матки, что благотворно сказывается на послеоперационном периоде, позволяя пациентке вести полноценную половую жизнь. Но при этом остается риск развития рака шейки матки.
В случае выполнения надвлагалищной ампутации матки риск возникновения злокачественных образований шейки матки колеблется от 0,5 до 1%. В подавляющем большинстве случаев заболевания шейки матки после субтотальной гистерэктомии обнаруживают у больных, у которых на момент проведения оперативного лечения, уже выявлялись некоторые её изменения. В настоящее время известно, что у пациенток, не имеющих патологических изменений в мазках на онкоцитологию, взятых перед проведением оперативного лечения, в дальнейшем риск развития рака шейки матки составляет менее 0,3%. Поэтому важным этапом до оперативного лечения, является клинико-лабораторное обследование больных.
Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)
Тотальная гистерэктомия на сегодняшний день является самым распространенным вида такого рода операций. Показаниям к ней чаще всего являются: миома матки у женщин старше 45 лет, при изменениях на шейке матки по данным кольпоскопии, обнаружении вируса паппиломы человека при исследовании ПЦР, при сочетании миомы матки с аденомиозом, при опущении органов малого таза при проведении вагинальной гистерэктомии с последующей пластикой стенок влагалиа.При самых начальных стадиях рака тела и шейки матки производится пангистерэктомия, то есть тотальная гистерэктомия с придатками с обеих сторон.
Радикальная гистерэктомия
В тех случаях, когда необходимо быстро достичь менопаузы, проводится радикальная гистерэктомия с удалением яичников и фаллопиевых труб (или сальпингоофорэктомия). Основной причиной столь радикального решения является повышенный риск последующего развития рака яичников. Окончательное решение принимается врачом после анализа всех факторов, таких как: возраст пациента, заболевание, подозрение на злокачетсвенность образования. Радикальная гистерэктомия производится в следующих случаях: миома матки у женщины в перименопаузе, то есть периоде, близком к менопаузе, когда оставление яичников нецелесообразно. Также радикальная гистерэктомия производится при опухолях яичников у женщин позднего репродуктивного возраста, при самых начальных стадиях рака тела и шейки матки.
Гистерэктомия и виды операций
Удаление матки возможно выполнить тремя различными доступами: лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным (вагинальным). В зависимости от доступа, общего состояния здоровья пациентки подбирается оптимальный вид анестезии.
Лапаротомическая гистерэктомия
В случае выполнения операции лапаротомическим доступом, хирург проводит нижне-срединный или поперечный разрез брюшной стенки 10-20 см. Матка фиксируется и выводится из брюшной полости через рану. Пересекается связочный аппарат, удерживающий матку, кровеносные сосуды матки и придатков, если планируется их удаление.
В случае выполнения субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки), тело матки отсекается хирургом от шейки матки, с последующим формированием культи. При проведении экстирпации матки, последняя отсекается от подлежащих образований, с формированием культи влагалища. Недостатками лапаротомической гистерэктомии являются высокая травматичность операции, вследствие чего увеличивается период восстановления и длительность пребывания в стационаре.
Гистерэктомия, выполненная лапаротомическим доступом, тяжелее переносится больными, у пациенток в послеоперационном периоде наблюдается большая интенсивность болей, что требует применения анальгетиков в сравнении с женщинами, которым операция проводилась влагалищным или лапароскопическим доступом.
Влагалищная или вагинальная гистерэктомия
Вагинльная (Влагалищная) гистерэктомия проводится хирургом через разрез в верхней трети влагалища. Поэтому после такой операции рубец на передней брюшной стенке отсутствует. Удаление матки через влагалище имеет такие очевидные преимущества, как меньшая величина кровопотери, в сравнении с абдоминальной гистерэктомией, лучшее самочувствие пациентки после операции, короткий период реабилитации, быстрое возвращение пациентки к нормальной активности. Однако для проведения данной операции необходимыми условиями являются достаточная подвижность и умеренные размеры матки, достаточная ёмкость влагалища. Вследствие малой возможности обзора увеличивается риск повреждения смежных органов.
Лапароскопическая гистерэктомия
Помимо преимуществ, сходных с таковыми при влагалищной гистерэктомии (малая травматичность операции, низкая величина кровопотери, короткий период восстановления, косметический эффект и т.д.), удаление матки лапароскопическим доступом имеет дополнительные преимущества, такие, как десятикратное увеличение при помощи оптических инструментов, что позволяет лучше визуализировать анатомию и, что наиболее важно, патологию органов малого таза и брюшной полости.
Данный доступ позволяет обеспечить полный гемостаз, что делает величину кровопотери минимальной, снижает риск инфекционных осложнений. Также при выполнении лапароскопической гистерэктомии есть возможность получения видеодокументации. К недостаткам лапароскопической гистерэктомии следует отнести высокую стоимость оборудования, приобретаемого стационаром, что приводит к увеличению стоимости операции.
Робот-ассистированная гистерэктомия
Робот-ассистированная гистерэктомия производится при помощи системы робота Да Винчи. Также как и при лапароскопии в брюшную полость устанавливаются троакары, к которым крепятся специальные манипуляторы робота Da Vinci Si HD. К ним крепятся и затем устанавливаются в брюшную полость инструменты, которыми хирург управляет при помощи консоли робота, находясь вдали от операционного стола. Этапы операции такие же, как при лапароскопии.
С помощью робота Da Vinci могут выполняться такие операции, как:
После робот-ассистированной гистерэктомии уже в день операции пациентке разрешается пить, переворачиваться в постели, вставать. Преимуществами робот-ассистированных операций являются:
Подготовка к гистерэктомии матки
При подготовке к операции необходимо для начала посетить отборочную комиссию на отделении гинекологии для определения показаний и даты операции. Затем пройти обследование (список необходимых анализов есть на сайте). Для госпитализации рекомендуется иметь с собой компрессионные чулки или бинты для профилактики тромбоэмболический осложнений, а также 5 шприцев лекарства клексан 0,4 для подкожного введения. В назначенный день пациент поступает на отделение, проводится предоперационная подготовка, на следующий день выполняется оперативное вмешательство. Специальной подготовки перед операцией дома не требуется.
После гистерэктомии
В послеоперационном периоде при перенесённой лапаротомической гистерэктомии швы снимают на 8 день, выписка из стационара производится на 6-8 день после операции. Обязательной рекомендацией после данного вида оперативного вмешательства является ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев.
После вагинальной гистерэктомии (влагалищной) и лапароскопической операции уже в первый день послеоперационного периода вечером разрешается пить жидкость, поворачиваться и садиться в постели, вставать. На следующий день разрешается вставать, ходить и принимать пищу. Выписка осуществляется на 3-6 сутки послеоперационного периода.
В течение первых двух недель после операции пациенткам рекомендуют мыться под душем, после чего обрабатывать раны. Необходимость ограничения физической нагрузки у данной категории больных имеется в течение первых 2-3 недель послеоперационного периода, после чего возможно возвращение к нормальной активности. Через месяц на отделении выполняется контрольный осмотр с результатами гистологии и последующими рекомендациями.
Последствия гистерэктомии
Были проанализированы отдалённые результаты гистерэктомий, которые показали, что общее самочувствие и качество жизни пациенток после удаления матки зависит не от объёма операции, а от общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний до оперативного лечения.
Удаление матки, Гистерэктомия
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США — 36%, в Великобритании — 25%. По данным НЦАГиП РАМН, ежегодно производится около 2000 полостных гинекологических операций, и гистерэктомия среди них составляет от 32,5 до 38,2% (В.И. Кулаков, 1995).
Большой резонанс в медицинском мире, воспринятый как переворот в хирургии, вызвала лапароскопическая гистерэктомия (Н.Riech, 1989). Позже, в 1991 году, К. Semm была впервые произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. За это время операция приобрела права гражданства, многих сторонников, но и многих оппонентов. В России первое сообщение о лапароскопической экстирпации матки было сделано в 1993 г. В.И. Карнаухом и М.Т. Тугушевым. Ими же в 1994 г. были произведены 2 лапароскопические надвлагалищные ампутации матки. В нашей клинике подобные операции ежедневно выполняются с 1994 года.
Внедрение в практику малоинвазивных технологий породило дискуссию относительно показаний к лапароскопической гистерэктомии, ее технических особенностей и возможных осложнений, целесообразности ее выполнения и использования различных форм гистерэктомии. Это происходило и в долапароскопическом периоде между влагалищными и абдоминальными «школами» хирургов. Лапароскопия лишь обострила этот спор.
На сегодняшний день стандартизация показаний к эндоскопической операции невозможна, так как различные уровни мастерства, представлений, возможностей врача и запросов пациенток создают специфические ситуации в разных странах, обучающих центрах и у каждого отдельно взятого хирурга.
Именно по этому необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Эндоскопическое удаление матки
Показания к эндоскопическому удалению матки при миоме практически ничем не отличаются от таковых при гистерэктомии, выполняемых другими доступами:
Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:
Классификация лапароскопической гистерэктомии (экстирпации и ампутации матки)
Термин «лапароскопическая гистерэктомия» включает целый спектр различных операций: от простого разделения спаек с последующей ВГ до гистерэктомии, проведенной целиком эндоскопически. Относительные пропорции эндоскопической и влагалищной диссекции могут варьироваться в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, от опыта или предпочтений хирурга в лапароскопической и влагалищной хирургии. При классификации гистерэктомии одним из методов (Piver M.S. с соавт.) является распределение на основании анатомических ориентиров. Опубликовано несколько вариантов разделения гистерэктомии, наиболее приемлемые из которых представлены в таблице 1.
Уникальным в классификации Johns A.D. and Diamond M.P. является выделение диагностической лапароскопии перед проведением ВГ. Querleu D. et al. (1997) считают, что лапароскопия может во многом помочь при выполнении влагалищной операции. Во-первых, диагностика яичниковых образований более точна, что снижает риск влагалищного вмешательства при карциноме яичника. Во-вторых, при лапароскопии возможно безопасное разделение спаек, обусловленных эндометриозом, воспалительными заболеваниями или предшествующими вмешательствами. Благодаря вышеизложенному снижается вероятность неудачи при влагалищной операции. Kovac R.S. et al. (1990) сообщили о проведении успешной ВГ у 91 % пациенток, имевших потенциальные противопоказания для влагалищного доступа. Использование лапароскопа в данной ситуации также обеспечивает подтверждение полноценности гемостаза и позволяет произвести удаление сгустков крови из брюшной полости после операции. Тем не менее, большинство хирургов относит к ЛГ только те вмешательства, некоторые этапы которых были выполнены лапароскопически.
Классификация Munro M.G. and Parker W.H. содержит еще более подробное подразделение типов гистерэктомий в зависимости от протяженности диcсекции пузырно-маточной складки, нижних связочных структур и осуществления передней и/или задней кульдотомии. Все эти этапы могут сопровождаться возникновением органоспецифических осложнений или находиться в коррелятивной связи с длительностью операции, объемом кровопотери или другими параметрами, влияющими на результаты вмешательства. Данный метод деления, хотя является привлекательным и логическим, остается всецело эмпирическим, пока он не связан с клинически значимой оценкой результатов и другими показателями, с помощью которых ЛГ может классифицироваться на должном уровне.
Таблица 1. Классификации лапароскопической гистерэктомии, основанные на пересечении различных анатомических структур матки, ее поддерживающего аппарата и сосудистых образований
Стадия 0: диагностическая лапароскопия и влагалищная гистер-эктомия
Не обсуждается как лапароскопическая гистерэктомия
не обсуждается как лапароскопическая влагалищная гистерэктомия
Стадия 1: лапароскопический лизис спаек и/или удаление эндометриоза
Тип 0: лапароскопически направленная подготовка к влагалищной гистерэктомии
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией
Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически
Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов
Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH)
Стадия 3: отсепаровка мочевого пузыря от матки
Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически
Тип II: тип I+пересечение маточной артерии и вены
Лапароскопическая гистерэктомия (LH)
Стадия 5: передняя и/или задняя кольпо-томия, или отсечение матки со стороны брюшной полости
Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного комплекса
Тип IV: тип II+полное пересечение кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса
Полная лапароскопическая гистерэктомия (TLH)
Популярной в мире и России остается классификация Garry R., Reich H., Liu C., выделяющая 4 вида лапароскопической гистерэктомии, отраженных в таблице 1.
Общепринятая сегодня классификация ЛГ, представленная ниже, определяется объемом вмешательства, выполняемого эндоскопическим доступом.
Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.
Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (ЛАВГ) выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции. ЛАВГ была особо выделена Хирургической корпорацией США как менее технически сложная и более доступная для освоения большинством гинекологов.
Лапароскопическая гистерэктомия (ЛГ) включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.
Термин полная (тотальная) лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ) обозначает операцию, при которой лапароскопическая диссекция продолжается до момента, когда матка, отсеченная от всех образований, свободно лежит в брюшной полости. Извлечение препарата из брюшной полости и ушивание культи влагалища осуществляется эндоскопическим способом, никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производится. Данная операция является наиболее сложной из всех перечисленных, так как эндоскопическим доступом осуществляется мобилизация крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных сосудов, отсечение шейки от сводов влагалища. ТЛГ, по мнению Reich H. (1996), показана в случаях ограничения влагалищного доступа к сосудам матки, малой (или отсутствующей) подвижности матки, при отсутствии родов в анамнезе. Он же считает, что основными показаниями для проведения данной операции являются крупные фибромы матки (300-2000гр), распространенный эндометриоз и тазовые спайки.
Лапароскопическая субтотальнная гистерэктомия (ЛСГ) или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ) в последнее время вновь обрела некоторую обоснованность благодаря исследованиям Lyons T.L. (1997,1999), доказавшему, что ее выполнение менее опасно, по сравнению с полной ЛГ, и снижает риск, связанный с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии.
Не каждая пациентка, нуждающаяся в гистерэктомии, является кандидатом на проведение ЛСГ, показаниями к данной операции, по мнению Lyons T.L., служат:
Показания для проведения лапароскопической гистерэктомии:
Kilkku P. et al. (1985) убедительно показали, что у пациенток после ЛНАМ наблюдались менее выраженные урологические расстройства, нарушения функции кишечника и сексуальная дисфункция. Кроме того, сохраняется поддерживающий аппарат с не поврежденными кардинальными и крестцово-маточными связками, что предотвращает возникновение выпадения культи влагалища. По мнению же Reich H. (1997), если крестцово-маточно-кардинальный комплекс присоединяется к верхней части влагалища непосредственно в месте, где оно соединяется с шейкой, а тазовая фасция вместе с подлежащей стенкой влагалища подтягивается, перекрещивая среднюю линию, то состояние поддерживающего аппарата будет лучше, чем до операции. Эвакуация матки при ЛНАМ осуществляется с помощью морцелляции или через кольпотомное отверстие. Выполняя тотальную гистерэктомию по собственной методике, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. (1999) не видят реальных технических преимуществ ЛСГ.
Модификация субтотальной гистерэктомии — классическая интрафасциальная супрацервикальная гистерэктомия по Kurt Semm, часто называемая операцией CISH (cllassical intrafascial Semm hysterectomy), предполагает оставление кардинальных связок неповрежденными, с одновременным удалением цилиндрического эпителия цервикального канала. После перфорации дна матки длинным зондом-расширителем для иссечения цервикального канала используется калиброванный маточный резектор, который вводится по зонду-расширителю. Вокруг тела матки на уровне внутреннего зева шейки матки накладывается и затягивается эндопетля. Тело матки отсекается в месте его соедине¬ния с шейкой матки и извлекается из брюшной полости с помощью морцелляции. Подобная операция сочетает в себе безопасность ампутации матки и радикальность экстирпации. Кроме того, ее достоинства заключаются, по мнению автора, в следующем: частичное сохранение тазового дна и его кровоснабжения, сохранение половой функции, профилактика рака шейки матки путем иссечения эндоцервикса.
Ретроспективное исследование, проведенное в НЦ АГиП (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000), свидетельствует о том, что у 2,8-7,2% больных, перенесших гистерэктомию, после операции имеется несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища. Лапароскопическую тазовую реконструкцию (ЛТР) с влагалищной гистерэктомией необходимо применять в тех случаях, когда с помощью только влагалищной гистерэктомии невозможно достигнуть полной коррекции выпадения тазовых органов. Часто имеется необходимость выполнения кольпорафии для восстановления дефектов нижней трети влагалища. Фиксация его купола по МакКоллу позволит восстановить дефекты верхней трети влагалища. При наличии симптомов стрессового недержания мочи может быть произведена лапароскопическая позадилонная кольпосуспензия по Burch. Использование сопутствующих корригирующих операций при гистерэктомии позволит предотвратить пролапс стенок влагалища в отдаленные сроки после операции.
Надвлагалищная ампутация матки (супрацервикальная гистерэктомия)
Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.
При операции используются следующие стандартные лапароскопические инструменты и материалы:
Следует отметить, что тракция матки ретрактором в краниальном направлении приводит к смещению нисходящей ветви маточной артерии и увеличивает расстояние между артерией и мочеточником. Это, в свою очередь, уменьшает риск интраоперационного повреждения мочеточника и повышает безопасность гистерэктомии.
При обзорной лапароскопии уточняют размер матки, локализацию узлов, состояние придатков матки, выраженность спаечного процесса в области малого таза, наличие и локализацию очагов эндометриоза. Спайки рассекают тупой диссекцией или электрохирургическим путем, с помощью эндоножниц.
Мобилизация связочного аппарата матки
В настоящее время применяются различные способы мобилизации верхней части связочного аппарата матки: с предварительной биполярной или монополярной коагуляцией сосудистых образований, аппарата «LigaSure» и наложения швов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Значительно облегчить и ускорить этап мобилизации матки при лапароскопической гистерэктомии позволяет использование аппарата «LigaSure» (Швейцария), способного автоматически определять свойство ткани (тканевой импеданс) и, в зависимости от этого, обеспечивать дозированную подачу энергии. Аппарат «LigaSure» широко используется в нашей клинике на многих ключевых этапах как хирургических, так и гинекологических операций, благодаря следующим преимуществам:
В данном аппарате реализована дозированная биполярная электрокоагуляция и используется ВЧ импульсный ток. Это стало возможным благодаря применению ЭВМ с обратной связью. Большая сила тока проводит энергию через ткань очень быстро, что способствует выпариванию ее жидкой составляющей, быстрому и равномерному расплавлению коллагена и эластина в стенках сосудов и соединительной ткани до образования плотной гомогенной субстанции – некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. По данным зарубежных и отечественных авторов, «LigaSure» (Швейцария) обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом ткани и объемом ткани между браншами инструмента для сокращения времени заваривания и максимальной надежности. Ток на выходе импульсный, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большому количеству энергии пройти через ткань в короткое время.
В настоящее время техника лапароскопической гистерэктомии в нашей клинике отработана детально по всем этапам:
Альтернативным способом обработки связочного аппарата матки может служить коагуляция вышеназванных образований током мощностью 25-35Вт. с помощью биполярного коагулятора с последующим пересечением. Матку с помощью маточного манипулятора необходимо отвести в противоположную сторону для натяжения связочного аппарата. Возникающее при этом, как правило, кровотечение останавливают также биполярной коагуляцией.
Рисунок 2. Мобилизация связочного аппарата матки эндоскопическим инструментом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 3. Прошивание связочного аппарата матки с помощью изогнутой иглой (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 4. Проведение свободной лигатуры через «окно» в широкой связке матки (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 5. Прошивание маточной артерии с помощью иглы (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 6. Наложение на шейку матки в проекции внутреннего зева эндопетель (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Для создания “окна” передний и задний листки широкой связки вскрывают несколько латеральнее трубного угла и собственной связки яичника (с латеральной и нижней стороны от воронно-тазовой связки) с помощью эндоножниц. Через окно проводят свободную лигатуру “Полисорб” 1-0 на катушке и завязывают экстракорпорально с помощью пушера через третий доступ. Эту манипуляцию повторяют трижды и, таким образом, на связки накладывают две лигатуры в проксимальном и одну в дистальном направлениях, после чего связку пересекают. Для надежности гемостаза перед лигированием структур их можно дополнительно коагулировать биполярным инструментом. В случае короткого связочного аппарата в целях предотвращения соскальзывания дистальной лигатуры достаточно наложить две проксимальные лигатуры, предварительно надежно выполнив коагуляцию вдоль маточного ребра.
После пересечения круглых связок эндоножницами в режиме резания вскрывают пузырно-маточную складку, начиная с правой стороны. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу от шейки матки и передней стенки влагалища с помощью эндоножниц и мягкого зажима.
Затем препарируют задний листок широкой связки матки, давая возможность мочеточнику сместиться в латеральную сторону и максимально увеличить расстояние до маточных сосудов. К идентификации мочеточника (освобождение от прилежащих структур) прибегают только тогда, когда данная анатомическая область оказывается искаженной вследствие эндометриоза, рубцово-спаечных изменений, наличия интралигаментарного узла больших размеров (с вовлечение мочеточника в патологический процесс), и возникает необходимость в высоком лигировании маточных сосудов (основного ствола a.uterina). Во всех остальных случаях проведение данного этапа не обязательно и не желательно. Это связано с тем что, во-первых, последующие рубцовые изменения тканей после тщательной препаровки мочеточника могут привести к его стриктуре, а во-вторых, в связи с вариабельностью ветвления маточной артерии перевязка ее в месте отхождения от внутренней подвздошной артерии не всегда позволяет добиться полной остановки кровоснабжения матки. Следовательно, выделение мочеточника не упрощает, а значительно усложняет операцию, делает ее неприемлемой для широкого использования большинством оперирующих гинекологов.
Перевязка маточных сосудов
Восходящую ветвь a.uterina прошивают изогнутой атравматичной иглой с большим радиусом кривизны нитью “Полисорб” 2-0, лигатуру завязывают экстракорпорально с помощью толкателя (рис. 5). При прошивании игла должна располагаться под углом, близким к 90°, к ребру матки. Для достижения такого положения матку подвергают небольшой флексии (30°) и слегка ротируют в сторону, противоположную лигируемому сосудистому пучку. Сосуды коагулируют биполярным коагулятором проксимальнее места перевязки и пересекают монополярным режущим током. Кроме того, перевязку (сдавливание) маточной артерии можно осуществлять с помощью 2-3 эндопетель (рис. 6), выполненных из “Surgiwip” 2-0 “Auto suture” с подающим устройством или 2-3-х лигатур «Polysorb» 1-0 на катушке “Auto suture”, завязанных экстракорпорально, наложенных вокруг шейки матки чуть ниже уровня внутреннего зева.
Эндопетли рационально использовать, когда размеры матки не превышают 12-недельную беременность. При удалении матки большего размера этот этап может оказаться слишком продолжительным по времени, в связи с чем возникнет необходимость прибегнуть к следующему способу. Два конца нити (полисорб 1-0 на катушке), проведенной вокруг шейки матки, выводят через гильзу троакара из брюшной полости, формируют скользящий узел Roeder (или узел Melzer) и опускают его в брюшную полость пластиковым проводником. Преимуществом этого метода является то, что для его выполнения необходимо формирование всего 1 узла, который скользит по нити только в одном направлении. Следует помнить, что для завязывания узла предлагаемым способом должны использоваться монофиламентные нити (ПДС, биосин) или нити с покрытием (полисорб) и троакары без клапана-заслонки, который препятствует процессу опускания узла в брюшную полость и может послужить причиной разрыва нити.
Альтернативными методами мобилизации маточной артерии являются биполярная коагуляция и накладывание клипс. Последний метод может быть применен, когда удается в достаточной мере выделить сосудистую ножку и идентифицировать сосудистые структуры. Он недостаточно надежен, так как в случае извлечения матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие клипсы могут соскальзывать с культи сосудов. Биполярная коагуляция маточной артерии, на наш взгляд, также не является надежным способом и требует, как правило, в дальнейшем клипирования этого крупного сосуда.
На этапе обработки маточных сосудов наиболее простым и абсолютно надежным способом является использование аппарат «LigaSure». Его 10-мм инструмент поочередно вводится через 2 и 3 доступ для мобилизации соответствующей маточной артерии. Дважды с каждой стороны браншами инструмента захватывается сосудистый пучок, соскальзывая с боковой поверхности шейки матки, как описано выше. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождена от окружающей клетчатки шейка матки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации любым из указанных способов.
Шеечные, перешеечные и интралигаметнарные узлы ухудшают визуализацию сводов влагалища и создают трудности доступа к маточным артериям. Использование лапароскопа с 30° оптикой дает возможность произвести лигирование маточных сосудов без необходимости выполнения миомэктомии.
Признаком полноценного пережатия сосудов перед их рассечение может служить изменение цвета матки (от темно-вишневого к бледно-синюшному).
Тело матки отсекают от шейки монополярным электродом в конусовидном направлении путем электрокоагуляции в режиме резания. При выполнении этого этапа важно помнить о двух моментах. Первый – необходимо сильно натягивать матку за правый угол 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ. Второй – во время отсечения матки необходимо следить за положением лигатур и электрода, чтобы не пересечь их и избежать профузного кровотечения из маточных артерий, а также предупредить соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде. Данный этап операции, как правило, сопровождается образованием большого количества дыма, что затрудняет визуализацию операционного поля. Для устранения этого недостатка следует увеличить скорость подачи газа и открыть один кран на троакаре. Дополнительный гемостаз культи шейки матки осуществляется биполярными щипцами или наложением еще одной петли Редера.
Эти затруднения, как правило, не встречаются при работе аппаратом «LigaSure», который обеспечивает надежное лигирование сосудов до 7 мм в диаметре.
Перитонизация области операции
Перитонизация культи шейки матки и параметриев выполняется до извлечения препарата и после лаважа брюшной полости физиологическим раствором и окончательного гемостаза. Plica vesico-uterina подшивается к заднему листку широкой связки и задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с экстра- или интракорпаральным завязыванием узлов или аппаратом. Причем остающийся дефект париетальной брюшины по краям разреза служит местом для оттока крови и экссудата из параметральной клетчатки в первые сутки и в последующем быстро закрывается.
Извлечение удаленного препарата
Препарат извлекается из брюшной полости электромеханической морцелляцией через один из расширенных троакарных доступов. Электромеханический морцеллятор предназначен для фрагментации и удаления препарата из брюшной полости по частям. Жесткими щипцами, проведенными сквозь фрезу морцеллятора, фиксируют свободно лежащую матку и подтягивают к режущей части инструмента, поступательно-вращательные движения которого вырезают из опухоли цилиндрические фрагменты ткани. Использование морцеллятора ускоряет и облегчает работу хирурга, повышает безопасность лапароскопического доступа.
По окончании операции брюшную полость промывают большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. Для удаления сгустков крови и жидкости из верхних этажей брюшной полости пациентку переводят в положение Фаулера. Извлечение вторичных троакаров производят под визуальным контролем мест проколов брюшной стенки. При наличии небольшого кровотечения производят биполярную коагуляцию.
Лапароскопическая экстирпация матки (гистерэктомия)
Рисунок 7. Коагуляция и пересечение маточной артерии аппаратом «LigaSure» (Швейцария) (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
Рисунок 8.Вскрытие заднего свода влагалища (Пучков К.В. и соавторы, 2005 г.).
После мобилизации верхней части связочного аппарата одним из указанных выше способом (для идентификации сводов влагалища при лапароскопической гистерэктомии, а также профилактики десуфляции газа из брюшной полости) во влагалище вводят маточный манипулятор. Мобилизация маточных сосудов (лигирование, коагуляция) выполняется на уровне восходящей ветви маточной артерии в условиях идеальной визуализации этой области во избежание травмы мочеточника. Чем лучше скелетирована маточная артерия, тем надежнее и безопаснее будет проведен этот этап операции. Лигирование маточных сосудов может быть выполнено путем прошивания изогнутой атравматичной иглой большого радиуса кривизны (нить “Полисорб” 0) с экстракорпоральным завязыванием узла, использования биполярной коагуляции, аппарата «LigaSure» (Швейцария). На данном этапе оперативного вмешательства, бранши любого используемого коагулирующего инструмента должны располагаться в поперечном направлении к поверхности шейки матки (Рис. 7).
В положении матки ретрофлексио, при растянутом переднем своде влагалища, выполняют переднюю кольпотомию на 1/3 окружности. Ретрактором матку переводят в положение антефлексио и эндокрючком в режиме резания пересекают крестцово-маточные связки, вскрывая задний свод влагалища на 1/3 окружности. Аналогичным образом этот этап можно начинать и с вскрытия заднего свода влагалища (рис. 8). Кровотечение из стенок влагалища останавливают биполярными щипцами (ток мощностью 80Вт). Но, как правило, оно легко останавливается при последующем ушивании кольпотомического отверстия.
Методика извлечения препарата следующая. Если матка небольшого размера (до 16 недель), то матку вместе с маточным манипулятором выводят через влагалище и захватывают шейку удаленной матки, осторожно потягивая на себя, извлекают препарат из полости малого таза. При этом матку захватывают за заднюю стенку и поворотом вверх извлекают. Для профилактики десуфляции газа обтуратор снова вводится во влагалище. При значительных размерах матки (более 12-13 недель) или узком влагалище проводим фрагментацию макропрепарата со стороны влагалища с помощью скальпеля или ножниц. Затем влагалище ушивают 1-2 восьмиобразными швами нитью “Полисорб” 2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок, узлы завязывают экстракорпорально. При тенденции к опущению половых органов (у рожавших женщин) крестцово-маточные связки захватывают в шов, отступив 1,5-2 см. от места их отсечения: этим достигается их профилактическое укорочение.
Представленные в этом разделе оперативные вмешательства заслуженно считаются сложными и ответственными в лапароскопической гинекологии. Залогом успешного их выполнения, безусловно, является техническая исправность оборудования и слаженная работа операционной бригады. Дифференцированный подход к выбору методики лапароскопической гистерэктомии, разумное использование различных методов гемостаза, рассечения, соединения тканей и хирургических приемов позволит повысить безопасность и эффективность операции.
ЛИТЕРАТУРА по теме радикальных операций на матке:
«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина
«Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.