Трансназальный доступ что это
Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей селлярной области (аденом гипофиза и краниофарингиом)
Данная операция выполняется при лечении опухолей головного мозга
По наиболее современным методикам удаление большинства аденом гипофиза и других опухолей, расположенных в области турецкого седла, выполняется трансназальным транссфеноидальным способом, т.е. через естественный носовой ход. Эти операции выполняются с помощью эндоскопической стойки малоинвазивным путем. Раньше удаление аденом гипофиза производилось с помощью большой травмирующей операции, сопровождающейся трепанацией черепа.
Суть операции по эндоскопическому удалению аденомы гипофиза
Через правый носовой ход осуществляется доступ к основанию передней черепной ямки. Для этого делается небольшое отверстие, позволяющее подойти к дну турецкого седла. Затем с помощью эндоскопов с различным углом обзора (0, 30 и 45 град.) осуществляется удаление аденомы гипофиза. После чего отверстие закрывается при помощи специальных синтетических метериалов: укладывается небольшой фрагмент косточки и заклеивается специальным клеем. Согласно существующим современным методам какие-либо тампоны в нос не устанавливаются, чтобы пациент мог свободно дышать.
Период реабилитации
Активизация пациента рекомендована на первые сутки после операции. В некоторых случаях возникает необходимость в последующей коррекции гормонального фона. Т.е. после удаления аденомы гипофиза подбирается гормональная терапия, чтобы устранить те клинические проявления, которые были у пациента. При нормальном течении заболевания выписка из стационара возможна на четвертые сутки после операции.
Анализы, требуемые для консультации нейрохирурга
Прежде, чем записаться на консультацию к нейрохирургу относительно аденомы гипофиза, необходимо пройти ряд исследований:
Трансназальный доступ что это
а) Анатомия. Хирургическая анатомия эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению рассмотрена в отдельной статье на сайте.
б) Актуальность. Эндоскопические трансназальные операции стали основой малоинвазивной хирургии внутренней поверхности основания черепа и используются преимущественно при опухолях, расположенных в передней части основания черепа, области турецкого седла или над ним. Эндоскопический доступ к краниовертебральному сочленению вдоль ската технически осуществим при трансназальном доступе, и используется при очагах поражения, расположенных кнаружи или кнутри от твердой мозговой оболочки.
Применение доступа оптимально при опухолях нижней части ската с вторичным поражением краниовертебрального сочленения.
в) Подготовка и положение пациента. При выполнении эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению следует принимать во внимание, что обзор ниже уровня тела позвонка С2 недостижим. Если очаг поражения расположен кнутри от твердой мозговой оболочки и требуется ее широкое рассечение, как при менингиомах большого затылочного отверстия, то на этапе планирования операции необходимо продумать технику ушивания операционной раны.
Люмбальный дренаж может быть использован для снижения давления ликвора во время операции, а также для улучшения заживления дефекта твердой мозговой оболочки в послеоперационном периоде, хотя авторы главы перестали использовать дренаж в рутинном порядке для обеспечения более качественного заживления тканей. Кроме того, большое значение имеет ушивание с помощью кровоснабжаемых лоскутов слизистой оболочки, в связи с чем в операции необходимо участие ЛОР-хирургов.
Пациента фиксируют в положении лежа на спине. Для использования нейронавигационной системы, установка которой выполняется на подготовительном этапе, требуется жесткая фиксация головы. Хирург и ассистент стоят с разных сторон пациента на уровне его плеч; мониторы располагают у головного конца операционного стола. Пациенту вводят антибиотик широкого спектра действия; обработка ноздрей антибиотиками местного применения, как правило, не проводится.
Слизистую полости носа обрабатывают раствором местного анестетика или ватным тампоном, смоченным в растворе сосудосуживающего средства; во все слизистые оболочки операционного поля вводят сосудосуживающий препарат (например, лидокаин) для уменьшения кровотечения и отека слизистой.
г) Техника эндоскопического доступа через нос к краниовертебральному сочленению. При эндоскопических трансназальных вмешательствах предпочтительно участие ЛОР-хирургов особенно, если для пластики дефекта носовой перегородки требуется кровоснабжаемый лоскут слизистой оболочки. Как правило, жесткую фиксацию эндоскопа не применяют; вместо этого обеспечивают свободу движений эндоскопа, управляемого ЛОР-хирургом, выполняющим роль ассистента.
На начальных этапах применяется эндоскоп прямого наблюдения, который заменяют на эндоскоп наклонного наблюдения (30°) для визуализации структур, расположенных ниже уровня твердого неба. После введения сосудосуживающих препаратов в слизистую оболочку под эндоскопическим наблюдением смещают в боковом направлении верхние и средние носовые раковины для обнажения клиновидной кости. Проводят резекцию носовой перегородки для визуализации клиновидной пазухи и носоглотки. Данный доступ обеспечивает возможность использования четырех инструментов, по два в каждую ноздрю.
На следующем этапе выполняют резекцию передней стенки и дна клиновидной пазухи для обнажения верхней трети ската. При необходимости визуализации нижней части ската по срединной линии слизистую оболочку задней стенки глотки рассекают линейным разрезом; края слизистой оттягивают гортанными, накладываемыми на голосовые связки ретракторами, которые вводят через полость рта или носа. Таким образом визуализируют костную ткань ската, которая может быть просверлена.
Выполнение этой манипуляции, часто приводит к возникновению интенсивного венозного кровотечения, которое удается остановить с помощью тампонады и применения гемостатических препаратов. После удаления костной ткани ската визуализируется твердая мозговая оболочка, а также заметна пульсация базилярной артерии. Медиальные края затылочных мыщелков ограничивают объем костной резекции с боковых сторон. Если очаг поражения распространяется в боковом направлении, объем рассечения тканей латерально ограничивается каналом подъязычного нерва.
При необходимости резекцию костной ткани можно расширить в нижнем направлении до уровня позвонков С1-С2. Если очаг поражения расположен кнутри от твердой мозговой оболочки, ее вскрывают по срединной линии, и с помощью швов-держалок оттягивают края оболочки кнаружи через полость рта, прижимая или подшивая их к слизистой боковых отделов глотки. После завершения вмешательства на очаге поражения дефект твердой мозговой оболочки ушивают различными методами, включая использование жировой клетчатки эпидурального и субдурального пространств, лоскута широкой фасции бедра или лоскута тканей носовой перегородки. Для дополнительной герметизации также используют фибриновый клей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»
Эндоскопическая трансназальная нейрохирургия
Эндоскопическая хирургия гипофиза, области турецкого седла, ската черепа и переднего основания черепа
Ограниченные возможности микрохирургии в отношении освещения, глубины резкости и обзора проявляются особенно отчетливо в процессе трансназального/транссфеноидального доступа к гипофизу, области турецкого седла и скату: речь идет об узком, связанном с анатомическими границами носовой полости, доступе к процессам на глубине (как правило, более 10 см), которые, к тому же, часто не освещаются и не достигаются по прямой оптической линии, а распространяются под углом от 30 до 45 градусов (!) к трансназальному доступу, как, например, опухоли гипофиза. Процессы могут развиваться при этом как параселлярно, так и ретроселлярно или, в случае опухолей ската, растягиваться латерально. Ограниченная часть света, достигшая глубины в прямом направлении, и незначительная глубина резкости микроскопа при требуемом большом увеличении делают необходимым микроскопический инвазивный «биназальный» транссептальный доступ через расщепление носовой перегородки, который у 30% пациентов ведет частично к продолжительным послеоперационным жалобам (жалобы, связанные с необходимой тампонадой носа, нарушениями дыхания через нос, носовым кровотечением, гиперемией, аносмией). Перфорация носовой перегородки, встречающаяся в свыше 10% всех случаев, затрудняет последующий контроль, в связи с чем ЛОР-специалисты избегают транссептальный доступ в пользу эндоскопического метода.
Сублабиальный метод с применением анестезии верхней губы с точки зрения микрохирургии является устаревшим.
В данном случае эндоскопия обладает решающим преимуществом в плане наименьшей («адекватной») инвазивности при максимальной хирургической эффективности: эндоскопически возможен мононазальный доступ, т.е. атравматическое оперирование через существующую, незначительно растянутую нормальную носовую полость, без необходимости рассечения носовой перегородки и травмирования слизистой ткани или осуществления резекции. Через пазуху клиновидной кости, к которой имеется лёгкий и быстрый доступ, опухоли гипофиза и область, прилегающая к турецкому седлу, а также передняя часть ската (или трансэтмоидальная область) и средняя линия переднего основания черепа за исключением области лобной пазухи (sinus frontalis) дают идеальное эндоскопическое изображение. С помощью инструментов, весьма схожими с микрохирургическими, и благодаря лучшему обзору возможно еще более радикальное лечение патологий при одновременно более щадящих условиях для анатомических структур: при помощи оптики с углом 30* и 45° градусов, способных к вращению на 180°, возможен обзор под углом 180° «за угол», при этом супраселлярное распространение опухолей гипофиза, а также латеральные опухолевые остатки, даже сзади сонной артерии (a. carotis) радикально удаляются под наблюдением и при щадящих условиях для диафрагмы турецкого седла (diaphragma sellae). Далее, эндоскопия позволят осуществить реконструкцию открытых полостей (основание турецкого седла, пазухи клиновидной кости, фронтобазальные дефекты) и восстановление интраназального пространства; тампонады, вызывающие дискомфорт пациентов, становятся излишними, время госпитализации пациента сокращается.
Сложность эндоскопического метода нейрохирургической операции заключается, в особенности на начальном этапе, в том, что приходится оперировать «обходя эндоскоп»: для достижения точности эндоскоп должен быть неподвижно закреплен при помощи держателя на идеальном рабочем расстоянии перед очагом поражения, чтобы не было необходимости постоянно держать его в одной руке и при помощи инструментов вводить и удалять (опасность повреждения слизистой ткани, заведомая неточность при статическом положении руки). Поэтому мы используем оптику с окуляром, направленным в итак уже из-за кабеля световода затрудненный для манипуляций сектор и работаем со штыкообразными инструментами, которые могут удерживаться на расстоянии от эндоскопа. Данные инструменты поэтому должны иметь загнутые в оба направления (0° и 180°, при необходимости 90°) инструментальные головки (диссекторы, долото, кюретки), поскольку только с одной стороны закрепленного эндоскопа можно работать, (т.е. с правой стороны ведущей руки нейрохирурга).
В отличие от других сравнительных методов трансназальных эндоскопических операций по JHO и CAPPABIANCA мы предпочитаем поэтому для назального доступа использование зеркала, которое специально отвечает эндоскопическим и мононазальным требованиям: незначительные округлости, при необходимости с использованием тупого троакара, делают возможным назальное введение инструмента вплоть до клиновидной кости (контрольное просвечивание или нейронавигация!) без травмирования слизистой или резекции носовой раковины. После визуализации основания клиновидной кости разбивается только задняя костная часть носовой перегородки (примыкающая к основанию клиновидной кости) к противоположной стороне через отверстие зеркала. При помощи позиционирования зеркала (боковой рентгенологический контроль позиции) возможна быстрая смена инструментов и оптик без соприкосновения со слизистой тканью и соответственно без риска возникновения кровотечения; слизистая ткань у основания пазухи клиновидной кости только оттягивается, а не удаляется, и в заключении занимает прежнее положение. Затем, таким же образом носовая перегородка помещается на прежнее место (начиная с противоположной стороны носовой полости, при помощи мизинца или диссектора).
Операция в области ската осуществляется подобным образом, однако через вскрытие под турецким седлом, для чего помимо дрели может использоваться разработанная нами ультразвуковая система, благодаря которой возможно удаление опухолей гипофиза, патологических процессов в области ската и опухолей переднего основания черепа щадящим образом. В то время, как ликворея из области турецкого седла в большинстве случаев может быть закрыта периумбиликальным жиром, резекции в переднем основании черепа также, как и лечение фронтобазалярных переломов, требуют более трудоемкой реконструкции с участием фасций, мышц и искусственной мозговой оболочки.
Особенности трансмаксиллярного трансназального доступа к опухолям основания черепа
Трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа.
При существующем большом разнообразии как транскраниальных, так и трансфациальных (и их комбинаций) передних доступов к основанию черепа, ни один из них не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью доступа и обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования, косметическими дефектами.
Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области операции 3) манипуляционной свободе хирурга 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной.
Учитывая анатомическую сложность данного подхода и высокую вероятность травматизации нервно-сосудистых образований основания черепа без специальной подготовки, трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа должен быть отработан отработан на блок-препаратах, приготовленных по специальной методике. Исследования проводится на препаратах, изъятых во время аутопсии у людей, при жизни не имевших опухолей основания черепа. Препараты должны представлять участок основания черепа, передней границей передней границей которого являлась задняя поверхность верхнечелюстных пазух, боковые границы проходили по латеральным отделам больших крыльев основной кости, по верхушке пирамиды височной кости и включали овальные отверстия. Задней границей препаратов являлась середина ската основной кости. Компьютерное моделирование этапов оперативного доступа в трехмерном изображении осуществляется с помощью компьютерной рабочей станции с программным обеспечением для построения объемной реконструкции.
Клинические проявления у пациентов с опухолями основания черепа манифестируют четырьмя основными группами симптомов: носовыми, слуховыми, глазничными и неврологическими.
В группу назальных симптомов включены одно- (и двухстороннее) ощущение заложенности носа и нарушение носового дыхания, различные по характеру выделения из носовых ходов (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные) и носовые кровотечения. Нарушение обоняния вызывается как нарушением носового дыхания, так и распространением опухоли на слизистую оболочку решетчатой кости с деструкцией обонятельных хеморецепторов.
Слуховые симптомы возникают вследствие нарушения дренажной функции евстахиевой трубы опухолевой тканью и представляются ощущением периодической заложенности в ухе, снижением слуха и болью. Указанные клинические проявления имеют преимущественно односторонний характер.
Симптомы поражения глазницы и ее содержимого больных могут быть представлены различными клиническими вариантами, обусловленными непосредственным внедрением опухолевого узла в орбитальную полость. Наиболее часто отмечался экзофтальм, отличительной особенностью которого являлись отсутствие костных деструктивных изменений лицевого скелета, вызванный венозным застоем в орбите из-за нарушения проходимости кавернозного синуса и глазничных вен. Экзофтальм, сопровождающийся деструкцией стенок орбиты встречается реже. Нарушения движения глазного яблока, сопровождающиеся диплопией сопровождают все указанные наблюдения. Офтальмоскопически в этих группах больных выявляются застойные явления на глазном дне, сужение полей зрения. Очень редко встречается амавроз, одно-или двусторонний из-за опухолевого прорастания в каналы зрительных нервов и интраканальной компрессии нервных волокон.
Неврологические нарушения, обусловленные компрессией и (или) инфильтрацией опухолевой тканью лицевого скелета, были представлены в анализируемом материале различной степени парезами ветвей тройничного нерва. Клинические симптомы заключались в возникновении боли, парестезий и гипестезии в щеке, крыле носа, верхней губе и передних 4-х зубах. Односторонняя нейропатия проявляется сенсорными феноменами и дополняется гипо- или атрофией жевательных мышц. Изменение вкуса обусловлено нейродистрофическими изменения слизистой оболочки ротовой полости вследствие поражения мандибулярной ветви тройничного нерва.
Проведенное нейроанатомическое исследование позволяет уточнить особенности строения основания черепа для практического применения доступа, подготовить варианты хирургических манипуляций при предполагаемых осложнениях, разработать технические нюансы взависимости от локализации опухоли в конкретном случае.
После удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи открывается крылонебная ямка. В последней располагаются крылонебный узел, крылонебная артерия и верхнечелюстной нерв. Крылонебная артерия после идентификации может быть коагулирована для предупреждения риска интраоперационного повреждения и кровотечения. Верхнечелюстной нерв может быть использован как указатель расположения округлого отверстия и задне-латеральных отделов кавернозного синуса.
После удаления задних отделов решетчатой кости и передней стенки сфеноидальной пазухи удаляется слизистая оболочка последней. Поскольку к верхне-латеральной стенке пазухи прилежит канал зрительного нерва, необходимо крайне осторожно выполнять данную манипуляцию во избежание повреждения зрительного нерва в случае прорастания опухолью стенки костного канала. После удаления слизистой оболочки сфеноидальной пазухи обнажается задняя ее стенка, представляющая собой переднюю границу средних отделов ската основной кости. Резекция боковой стенки основной пазухи позволяет осуществить доступ к медиальнам отделам кавернозного синуса. Удалением задне-нижних отделов сошника и костных структур ската визуализируется твердая мозговая оболочка базальных отделов задней черепной ямки.
Для удобства оценки хирургического вмешательства трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа можно разделить на четыре этапа: 1) антромаксиллярный, 2) назальный, 3) сфеноидально-кавернозный, 4) кливусный.
Выполнение антромаксиллярного этапа заключается в сублабиальном доступе к верхнечелюстной пазухе и крылонебной ямке с сохранением инфраорбитального нерва, визуализацией нервно-сосудистых образований крылонебной ямки. Возможен доступ к круглому отверстию основания черепа, руководствуясь, как направляющим, ходом инфраорбитального нерва.
При назальном этапе доступа, после резекции латеральной стенки носовой полости, выполняется удаление носовых раковин и формируется большая полость через которую возможен подход к медиальной стенке контралатеральной орбиты, решетчатой и основной кости.
Сфенокавернозный этап включает резекцию передней стенки основной пазухи с удалением ее слизистой. На данном этапе возможно проведение декомпрессии канала зрительного нерва, а после резекции латеральной стенки основной пазухи достижима медиальная стенка кавернозного синуса.
На кливусном этапе доступа доступна средняя и частично нижняя треть ската, а после удаления задней стенки пазухи основной кости визуализируется твердая мозговая оболочка ба-зальных отделов задней черепной ямки
Степень радикальности удаления опухоли определяется при контрольном радиологическом исследовании, при этом тотальным удалением считалось отсутствие на КТ и МРТ снимках остатков опухоли, субтотальным менее 10% от дооперационных снимков, а остальные случаи относятся к частичному удалению.
Вывод: трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа. Данным оперативным доступом возможно удаление опухолей решетчатой кости, медиальных и нижних отделов глазницы, основной пазухи и ската, а также гайморовой и носовой полостей. Представленная хирургическая методика может быть также использована при распространенных экстра-интракраниальных новообразованиях как один из этапов комплексного хирургического вмешательства.
Трансназальный доступ что это
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, Москва, Россия, 125047
ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047
Современная эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа
Журнал: Российская ринология. 2017;25(3): 58-62
Капитанов Д. Н., Калинин П. Л., Черникова Н. А., Фомичев Д. В., Малеваная Н. А. Современная эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа. Российская ринология. 2017;25(3):58-62.
Kapitanov D N, Kalinin P L, Chernikova N A, Fomichev D V, Malevanaya N A. The modern endoscopic approaches for the endonasal surgical treatment of the base of the skull. Russian Rhinology. 2017;25(3):58-62.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725358-62
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Преимуществами эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа являются минимальная травматичность, высокое качество визуализации, шанс «заглянуть за угол» с помощью боковой оптики, что позволяет расширить возможности таких вмешательств, небольшое количество осложнений, быстрое восстановление после операции, снижение сроков госпитализации и стоимости лечения, высокая эффективность. В обзоре представлены основные эндоскопические трансназальные доступы к основанию черепа, разработанные за последние десятилетия, выделены основные исторические этапы и проблемы, связанные с осложнениями данного хирургического вмешательства.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, Москва, Россия, 125047
ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047
В настоящее время никто не оспаривает такие преимущества эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа, как минимальная травматичность, высокое качество визуализации, шанс «заглянуть за угол» с помощью боковой оптики, что позволяет расширить возможности таких вмешательств, небольшое количество осложнений, быстрое восстановление после операции, снижение сроков госпитализации и стоимости лечения, высокая эффективность [1—3].
История развития хирургии основания черепа начинается c операций по поводу эндоназальной пластики небольших дефектов твердой мозговой оболочки [3].
Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики ликворных фистул передних отделов основания черепа впервые применил M. Wigand в 1981 г. Большинство авторов признают, что этот подход является наименее инвазивным при манипуляциях в области ситовидной пластинки, ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. В настоящее время эндоскопическая хирургия признана лучшим вариантом вмешательств на передней черепной ямке.
В 1999 г. R. Thaler и соавт. описали переднюю краниофациальную резекцию с использованием эндоскопа при новообразованиях с распространением в переднюю черепную ямку. С использованием этой техники стала возможна прямая эндоскопическая визуализация, которая позволяет достичь более безопасного и точного удаления опухолей без повреждения жизненно важных нервно-сосудистых структур [4].
В 2004 г. был разработан назосептальный лоскут на питающей сосудистой ножке для закрытия больших дефектов основания черепа, с этого же времени начато его использование [5]. В 2006 г. было предложено несколько других типов трансплантатов (перикраниальные, небные) и разработаны методики взятия лоскутов из нижних и средних носовых раковин.
В нашей стране большой вклад в развитие эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа внесли сотрудники НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и авторские коллективы под руководством академиков А.Н. Коновалова и А.А. Потапова, профессоров А.С. Лопатина, П.Л. Калинина и Д.Н. Капитанова. Были разработаны трансназальные хирургические вмешательства на основании черепа и смежных с околоносовыми пазухами анатомических структурах. Впервые в нашей стране были выполнены эндоскопические эндоназальные операции по удалению опухолей гипофиза и передних отделов основания черепа, юношеских ангиофибром носоглотки, а также пластическое закрытие ликворных свищей при носовой ликворее, декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии (болезнь Грейвса). Авторы получили успешные результаты одной из самых больших в мире серий хирургических вмешательств при спонтанной назальной ликворее и менингоэнцефалоцеле [6, 7].
Область применения эндоскопического эндоназального метода с момента его первоначального использования в синоназальной хирургии значительно расширилась. Были разработаны не только минимально инвазивные методики для оперативных вмешательств в области турецкого седла, но и более крупные и сложные расширенные подходы для лечения патологии в труднодоступных параселярных областях. Все успехи в эндоскопической хирургии зависели от ряда технических и технологических компонентов, которые включали хорошие знания анатомии, передовые эндоскопические хирургические методы и навыки, наличие новейших эндоскопов, компьютерных и магнитно-резонансных томографов высокой разрешающей способности, а в последнее время — навигационных систем и специально разработанных инструментов [8].
В настоящее время применяются следующие виды доступов к основанию черепа: трансфронтальный, через ситовидную пластинку и крышу решетчатого лабиринта, транссфеноидальный. Эндоназальные вмешательства под контролем эндоскопа возможны при патологических процессах в орбите, крылонебной ямке, латеральном кармане клиновидной пазухи, подвисочной ямке [9].
Использование интраоперационной навигации необходимо при сложных анатомических особенностях структур основания черепа, опухолях, проведении доступов к крылонебной ямке, глазнице, а также в случае повторных операций при рецидивах заболевания [10].
В целях остановки кровотечения применяются все доступные средства для местного гемостаза: «ватники», смоченные сосудосуживающим веществом, перекись водорода, гемостатическая марля Surgicel, губка Spongostan, пластины Tachocomb, гемостатическая пена Surgiflo, гемостатический порошок Эквисел, эндоназальная моно- и биполярная коагуляция.
Трансфронтальный доступ (transfrontal approach)
Трансфронтальный доступ обеспечивает подход ко дну и задней стенке лобной пазухи. Основоположником эндоскопических операций на лобной пазухе является W. Draf.
При типе I фронтальной синусотомии — Draf I — производят удаление области обструкции ниже соустья с лобной пазухой, при этом вскрывают (удаляют) верхние решетчатые клетки, являющиеся причиной затруднения фронтоназального оттока. Соустье с лобной пазухой не затрагивается. Данный наиболее щадящий способ обеспечивает проходимость соустья лобной пазухи [11].
Тип IIA фронтальной синусотомии — Draf II (A) — предусматривает расширение путей оттока из лобной пазухи. В этих целях удаляют клетки решетчатого лабиринта, выступающие в лобную пазуху, что приводит к большему открытию ее дна между средней носовой раковиной и бумажной пластинкой. Тип IIВ фронтальной синусотомии — Draf II (B) — включает резекцию стенки лобной пазухи от бумажной пластинки до средней носовой раковины, таким образом, происходит максимальное открытие лобной пазухи с одной стороны.
Тип III фронтальной синусотомии — Draf III — подразумевает смежное билатеральное расширение путей оттока из лобных пазух. При этом максимальный доступ обеспечивается путем удаления дна лобной пазухи с двух сторон с одновременной резекцией прилегающих отделов перегородки носа и межпазушной перегородки. Другие модификации включают ринофронтальную синуссептотомию (Е. Stennert) [12] и эндоназальую фронтальную синусотомию с остеопластической синусотомией. Стандартная операция III типа производится с помощью наружного или интраназального доступа. Используется остеопластический фронтальный или интраназальный доступ к лобной пазухе в целях дренирования или марсупиализации эпидурального абсцесса.
Доступ через ситовидную пластинку и крышу решетчатого лабиринта (transcribriform approach)
Доступ через ситовидную пластинку решетчатой кости начинается от петушиного гребня к скату клиновидной кости и через крышу решетчатых пазух до крыши орбиты.
Этот подход наиболее часто используется для пластики дефектов основания черепа, удаления менингоэнцефалоцеле, резекции синоназальных злокачественных опухолей, при эстезионейробластоме, а также при менингиоме обонятельной ямки с экстракраниальным распространением [13].
Эндоскопический доступ имеет целый ряд преимуществ по сравнению с краниотомией. При закрытии ликворных фистул не происходит отрыва обонятельных нитей, и в послеоперационном периоде обоняние не нарушается. По данным некоторых серий наблюдений, при эстезионейробластомах хирургическое лечение оказывается успешным в 100% случаев, что, по-видимому, связано с преимуществами доступа, при котором визуализируются все края опухоли [14]. Последние исследования показали, что, несмотря на отсутствие рутинной профилактической противосудорожной терапии, после эндоскопической эндоназальной резекции опухоли основания черепа наблюдается более низкая доля эпилептических приступов (0,84%) по сравнению с краниотомиями (1,6%) [15].
Для достижения хорошей визуализации обонятельной щели и области ситовидной пластинки на всем протяжении надламывают и смещают латерально среднюю и верхнюю носовые раковины. После дополнительной анемизации слизистой оболочки верхнего носового хода достигается хорошая визуализация обонятельной щели и области ситовидной пластинки на всем протяжении [16, 17]. Если необходим доступ к самым медиальным отделам ситовидной пластинки, близко к петушиному гребню, его осуществляют через разрез на перегородке носа, отступив примерно 2 см книзу от крыши полости носа.
Для осуществления доступа через крышу решетчатого лабиринта под контролем торцевого эндоскопа смещают среднюю носовую раковину к носовой перегородке, идентифицируют задний край крючковидного отростка, производят его резекцию, отсекая у основания по всей длине серповидным скальпелем, а затем закусывают и удаляют прямыми щипцами Блексли. Таким образом достигаются хорошая визуализация и возможность свободного манипулирования в передних отделах решетчатого лабиринта.
Далее вскрывают решетчатую буллу и переднюю группу клеток решетчатого лабиринта, при этом полностью визуализируется крыша последнего.
Транскрыловидные доступы к основанию черепа (transpterygoid approach): подходы к крылонебной ямке, латеральному карману клиновидной пазухи, подвисочной ямке, гассерову ганглию)
Выполнение этих доступов может быть необходимо при юношеской ангиофиброме носоглотки и основания черепа, менингиомах, злокачественных опухолях и шванномах нижнечелюстного нерва. Латеральная крыловидная пластинка является важным ориентиром для определения местоположения овального отверстия, где находится нижнечелюстной нерв [17].
При отсепаровке верхней головки латеральной крыловидной мышцы визуализируется овальное отверстие с проходящим через него нижнечелюстным нервом и остистое отверстие с проходящей через него средней менингеальной артерией. На заключительном этапе удаляют переднюю стенку клиновидной пазухи, которая фактически является задней стенкой крыловидно-небной ямки, получая таким образом возможность для осмотра латеральных отделов пазухи торцевым эндоскопом и манипуляций прямыми инструментами [18].
Трансорбитальный доступ (transorbital approach): вершина орбиты, верхняя глазничная щель, орбита
Трансорбитальный доступ используется при новообразованиях орбиты, в том числе распространяющихся на канал зрительного нерва, а также при эндокринной офтальмопатии. Трансназальный эндоскопический доступ к каналу зрительного нерва — перспективная, малоинвазивная методика, которая позволяет выполнить декомпрессию зрительного нерва и удалить новообразование, расположенное медиально. При этом обеспечиваются короткий реабилитационный период и оптимальный косметический результат [19].
Методика эндоскопического эндоназального доступа для декомпрессии зрительного нерва в его канале заключается в передне-задней этмоидэктомии и сфеноидэктомии. Вмешательство начинают со смещения (латеропозиции) средней носовой раковины к перегородке носа и резекции крючковидного отростка. Затем идентифицируют и максимально расширяют соустье верхнечелюстной пазухи, широко вскрывают решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, удаляя ее переднюю стенку при помощи кусачек Керрисона или высокоскоростного бора. Таким образом выполняется эндоназальная полисинусотомия для широкого доступа к медиальной стенке орбиты через решетчатый лабиринт, а также к ее нижней стенке через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Визуализируются основные ориентиры в латеральной стенке клиновидной пазухи и задних решетчатых клетках: проекции хиазмальной борозды и переднего колена внутренней сонной артерии, медиальная стенка зрительного канала и глазницы, оптикокаротидный карман. Последний ориентир является наиболее значимым, однако если в случае с гиперпневматизированной основной пазухи он представляет собой значительное углубление, то при менее выраженной пневматизации его идентификация бывает затруднена, а в случае малопневматизированной пазухи данный анатомический ориентир может вовсе не определяться. После достижения хорошего обзора орбитальной стенки под контролем торцевого эндоскопа выполняются фрагментация и удаление бумажной пластинки и костных структур в области вершины как со стороны решетчатого лабиринта, так и со стороны клиновидной пазухи через предварительно расширенное соустье. Это позволяет визуализировать общее сухожильное кольцо, за которым начинается канал зрительного нерва [20].
Техника резекции костных стенок канала не отличается от таковой при транскраниальном подходе. Для декомпрессии канала используют бор с алмазной фрезой в форме шара диаметром 1—3 мм. Декомпрессию канала осуществляют, как правило, в передне-заднем направлении. После истончения костных структур бором костную пластинку удаляют тупым путем — кюреткой или диссектором. Декомпрессия медиальной стенки зрительного канала должна охватывать не менее 180º окружности его просвета на всем протяжении от вершины глазницы до середины хиазмы. Обильная ирригация в процессе истончения стенки зрительного канала высокоскоростным бором необходима для предотвращения термического повреждения зрительного нерва [21, 22].
Заключение
Эндоскопическая эндоназальная хирургия — это область клинической медицины, которая постоянно совершенствуется. Хирургические вмешательства с использованием данной методики успешно применяется не только для диагностики и лечения назальной ликвореи, хронических воспалительных заболеваний и мукоцеле околоносовых пазух, синоназальной области, основания черепа, а также ряда патологических процессов, локализованных в орбите, крылонебной ямке и смежных анатомических областях. Большинство авторов сообщают о хороших результатах при использовании эндоскопической хирургии и отмечают меньшую травматичность по сравнению с традиционными доступами. Внедрение в практику эндоскопических методик включает необходимость постепенного обучения и освоения навыков оперирующим хирургом. Поэтому более целесообразно проведение таких хирургических вмешательств в крупных центрах, где есть смежные специалисты, возможны современная диагностика, ангиография, имеется нейрореанимация и другие подразделения, обеспечивающие лечебный процесс.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования: Д.К., Н.М.