Ттг высокий после удаления щитовидки что это значит
Ттг высокий после удаления щитовидки что это значит
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения среди эндокринных заболеваний нарушения функции щитовидной железы занимают второе место, на первом месте сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы настолько распространены, что каждый может иметь в своем окружении хотя бы одного знакомого с данной патологией.
Гипотиреоз — лабораторно-клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. В России в последнее время наблюдается рост развития заболеваний щитовидной железы, так распространенность гипотиреоза среди населения РФ составляет 0,5-1%, а с учетом субклинических форм может достигать 10%. [4]
Патогенез поздних форм гипотиреоза, возникших через несколько лет после субтотальной тиреоидэктомии в настоящее время рассматривается как результат аутоагрессии. Повреждение тканей щитовидной железы приводит к выходу в периферическую кровь тканевых белков (тиреоглобулинов), которые являются антигенами в собственном организме и приводят к значительному росту аутоантител. [4, с.5]
Как отмечалось раннее наибольшее распространение имеет первичный гипотиреоз, одной из причин которого является оперативное удаление щитовидной железы. Показаниями к операции на щитовидной железе являются рак щитовидной железы, болезнь Грейвса, аденома щитовидной железы и другие заболевания, при которых отмечается стойкое повышение уровня тиреоидных гормонов. В зависимости от объема оперативного вмешательства различают гемитиреоидэктомию, тиреоидэктомию, резекцию щитовидной железы и лимфодиссекцию шеи. Вероятность развития гипотиреоза определяется целью и объемом операции.
По степени тяжести гипотиреоз подразделяют на субклинический, компенсированный и декомпенсированный манифестный гипотиреоз и осложненный гипотиреоз. Распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,2-2%, а субклинического до 10%. Приведенные данные доказывают важность своевременной и точной диагностики гипотиреоза. Термином Скрытый гипотиреоз обозначается состояние, при котором клинические признаки отсутствуют, но уровни общего Т4 и свободного Т4 нормальные, а базальный уровень ТТГ находится в диапозоне 5-20 мЕ/л. У пациентов могут быть неспецифические жалобы, такие как снижение работоспособности, сонливость, забывчивость, плохое настроение, сухость кожи, часто самими пациентами пожилого возраста они объясняются возрастными изменениями в организме. Нередко субклинический гипотиреоз может протекать под маской остеохондроза шейного или грудного отделов позвоночника с парестезиями, мышечной слабостью, болями в мышцах. В таком случае, следует подразумевать развитие периферической полинейропатии как осложнение гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз развивается вследствие прогрессирования субклинической стадии, и описанные ранее симптомы приобретают наиболее яркий характер. Развивается ожирение не алиментраной природы, гипотермия, отечность, поражается сердечно-сосудистая система, развивается гипокинезия, дисбактериоз и др. При гипотиреозе тяжелого течения поражения всех систем прогрессируют вплоть до развития кретинизма, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности и микседематозной комы.
Было проведено исследование пациентов, проходивших стационарное лечение в хирургическом и эндокринологическом отделениях Республиканской клинической больницы №1 Удмуртской Республики с диагнозом послеоперационный гипотиреоз.
Пациентка Б, 65 лет, находящаяся на стационарном лечении в хирургическом отделении РКБ№1. В ноябре 2015 года поставлен диагноз Многоузловой диффузный зоб, применялось консервативное лечение. В апреле 2016 года появились следующие жалобы: резкое увеличение объема шеи, ограничение подвижности, отеки, одышка при подъеме на 2 этаж., повышение САД до 200 мм рт.ст. При исследовании УЗИ области шеи выявлена прогрессия зоба, наблюдается смещение органов шеи (трахеи, пищевода), сдавление магистральных сосудов. Принято решение о несостоятельности консервативной терапии, начата подготовка к операционному вмешательству. 13.10.16 проведена тиреоидэктомия в хирургическом отделении РКБ№1. В послеоперационный период пациентка чувствует облегчение, улучшение настроения, ограничение подвижности не наблюдается, наблюдается «простреливание в ухо»., сохраняется повышенное САД. Направлена на консультацию к эндокринологу для назначения заместительной терапии. По лабораторным данным в послеоперационный период наблюдается повышение уровня ТТГ в крови до 22мЕ/л, а уровень общего Т4 в пределах нормы. На основании анамнеза, лабораторных данных,и объективного исследования поставлен диагноз первичный субклинический гипотиреоз 1 степени.
Для диагностики гипотиреоза в настоящее время клинические симптомы имеют второстепенное значение. Развитие современных методов определения уровня гормонов и появление такого понятия как субклинический гипотиреоз подводит нас к тому, что диагноз гипотиреоз должен основываться прежде всего на лабораторных данных, но с учетом анамнеза и объективного исследования.
Д 
ля лиц с диагнозом послеоперационный гипотиреоз эндокринологи дают положительные прогнозы, при условии соблюдения диеты и приема назначенных гормонзамещающих препаратов. В противном случае, гипотиреоз может привести к тяжелым осложнениям, несовместимым с жизнью. Клиническая картина гипотиреоза может значительно варьировать в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, а также имеет значение возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний. Это подводит нас к выводу о необходимости ранней диагностики заболевания, прогнозирования развития гипотиреоза в послеоперационный период, а также адекватное назначение гормонзамещающей терапии.
Тиреоглобулин
Тиреоглобулин – что это?
Это белок, который является предшественником гормонов щитовидной железы в организме человека. Синтез гормонов щитовидной железы Т3 и Т4 в человеческом теле происходит не сразу, а через этап образования тиреоглобулина. Этот сложный белок состоит из остатков аминокислоты тирозина и йода. Фактически, тиреоглобулин – это цепочка из уже практически готовых молекул гормона тироксина (Т4), которую остается только «разрезать» перед выделением гормона в кровь.
Белок хранится в просвете фолликулов щитовидной железы в качестве своеобразного «запаса». Клетки железы образуют однослойные шаровидные скопления, внутренний просвет которых заполнен вязким прозрачным гелем – коллоидом, содержащим в себе большое количество тиреоглобулина. В просвете фолликула он хранится до того момента, пока он не будет востребован организмом – тогда его молекула захватывается тироцитами (клетками щитовидной железы) и пропускается через них с разрезанием на остатки по две молекулы тирозина и четыре атома йода в каждом остатке. Подобный «нарезанный» тиреоглобулин представляет собой не что иное, как готовую молекулу основного гормона щитовидной железы – тироксина, которая и выделяется в кровь.
Тиреоглобулин повышен – почему? Что такое норма тиреоглобулина?
Тиреоглобулин в норме находится в просвете фолликулов, и в кровь попадает только в минимальных количествах. Его усиленная «утечка» в кровь отмечается при разрушении ткани щитовидной железы вследствие различных воздействий:
Важно понимать, что у пациентов с сохраненной щитовидной железой уровень тиреоглобулина не должен определяться вовсе. Анализ на тиреоглобулин при наличии щитовидной железы покажет лишь, насколько велика железа, насколько она хорошо или плохо работает, а также есть в ткани воспалительный процесс или нет. Действительно, уровень тиреоглобулина в крови зависит только от:
Чем больше объем щитовидной железы, тем больше она вырабатывает тиреоглобулин – это логично. Чем активнее работает щитовидная железа, чем больше гормонов она выделяет в кровь, тем больше требуется тиреоглобулина – это тоже логично. Чем активнее происходит процесс воспаления в ткани железы, тем активнее разрушаются сами клетки и образуемые клетками фолликулы, и тем активнее тиреоглобулин утекает в кровь – и это тоже вполне логично.
Вместе с тем, если неспециалист обратится к материалам Интернета, то первое, что он почерпнет из них, это информацию, что тиреоглобулин – это онкомаркер, что его уровень говорит о риске рака щитовидной железы. В результате у множества пациентов возникает стресс, который обычно ни на чем не основан, и который ничего, кроме ненужного вреда не приносит.
Важно понимать одну особенность: да, это онкомаркер, да, его уровень повышается у пациентов с рецидивирующим папиллярным или фолликулярным раком щитовидной железы, но возникает такая зависимость «повышение тиреоглобулина = рецидив рака щитовидной железы» только у тех пациентов, КОМУ БЫЛА РАНЕЕ УДАЛЕНА ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Вдумайтесь, ведь это тоже вполне логично – если мы знаем, что тиреоглобулин в организме человека вырабатывается только клетками щитовидной железы, а также клетками двух злокачественных опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака), то мы должны понимать, что после полного удаления железы и полного удаления опухоли не должно остаться никаких мест, где тиреоглобулин может вырабатываться, и поэтому его уровень должен стать очень низким, близким к нулю.
Однако такая зависимость справедлива только, если щитовидку и опухоль вначале удалили. Если у пациента щитовидная железа находится на своем обычном месте, если никаких операций не проводилось, то и сам анализ крови на тиреоглобулин лишается всякого смысла. Даже если мы с Вами увидим, что тиреоглобулин повышен, что мы будем предпринимать? Какие медицинские рекомендации может дать врач-эндокринолог пациенту в этом случае? Ровным счетом никаких. Уровень тиреоглобулина крови, повышен он или нет, при сохраненной щитовидной железе не является основой для определения лечебной тактики, поэтому и сдаваться этот анализ не должен – это будет чистой воды излишняя трата средств пациента.
В настоящее время специалистам Северо-Западного центра эндокринологии очень часто приходится встречаться с пациентами из различных регионов России, которые приезжают к нам для проведения экспертной консультации с одним вопросом: «Что делать – повышен тиреоглобулин?» Очень жалко бывает видеть, как люди приезжают из отдаленных городов – Краснодара, Мурманска, Магадана, только для того, чтобы узнать, что их анализ не говорит ни о каких болезнях, и что они в целом совершенно здоровы. Конечно, бывает, что наши врачи-эндокринологи выявляют у приехавших к нам пациентов различные болезни щитовидной железы, бывает даже, что мы проводим им какие-либо операции на щитовидной железе, но показанием к лечению и диагностическим критерием тиреоглобулин крови никогда в таких случаях не является.
Зачем же пациентам по всей стране врачи назначают анализ на тиреоглобулин? Неужели эндокринологи сами не понимают, что этот показатель диагностически недостоверен? Возможно только два объяснения факта широкого назначения этого анализа: либо врач сам не очень понимает значения этого показателя, либо он это значение понимает (вернее, понимает, что никакого особого значения нет), но производит назначение просто для увеличения расходов пациента.
Тиреоглобулин как онкомаркер
В Северо-Западном центре эндокринологии анализ крови на тиреоглобулин при первичном обследовании не назначается. Мы хорошо разбираемся в болезнях щитовидной железы, и мы бережем свою репутацию, поэтому мы стараемся экономить средства своих пациентов и не тратить их попусту.
Вместе с тем, если посмотреть на количество анализов на тиреоглобулин, которое производит Северо-Западный центр эндокринологии ежегодно, мы находимся сейчас в числе российских лидеров по количеству таких анализов. Все дело в том, что наш центр является российским лидером по лечению дифференцированного рака щитовидной железы – папиллярного и фолликулярного. Ежегодно в центре проводится около 700-800 операций по поводу рака щитовидной железы, а под наблюдением находится несколько десятков тысяч пациентов, прошедших лечение ранее. И для всех этих людей тиреоглобулин – главный показатель. Все эти пациенты сдают кровь на на анализ ежегодно или даже несколько чаще, и каждый раз для них – это стресс, это ожидание – повышен тиреоглобулин или нет? И вот в этой группе пациентов тиреоглобулин – это действительно онкомаркер, поскольку щитовидная железа и опухоль уже были удалены ранее, потом многим пациентам была проведена терапия радиоактивным йодом для уничтожения даже самых маленьких остатков железы и опухолевой ткани.
После успешного лечения дифференцированного рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина крови не должен превышать 2 нг/мл (на фоне трехнедельной отмены приема тироксина), если терапия радиоактивным йодом ранее проводилась, и 5 нг/мл, если терапия радиойодом не проводилась. Безусловно, чем ниже тиреоглобулин, тем лучше, но уровень даже после удачного лечения опухоли редко бывает совсем нулевым. Чувствительные анализаторы 3-го поколения, используемые нашим центром, «засекают» даже самые незначительные количества тиреоглобулина в крови, поэтому практически всегда его уровнень в крови чуть выше нуля.
Правила сдачи крови на тиреоглобулин
Сдавая кровь после лечения на анализ рака, важно знать несколько правил:
И самое важное…
В конце этой короткой статьи хотелось бы сказать, что тиреоглобулин – это узкоспециализированный лабораторный показатель, который используется только в некоторых избранных ситуациях. Его надо использовать только по прямому назначению и не использовать там, где можно без него обойтись. Повышенный тиреоглобулин крови бесцельно пугает ежегодно тысячи людей, но для тысяч людей ежегодно норма тиреоглобулина дает надежду на нормальную жизнь – все дело лишь в том, кто назначает анализ, в каких ситуациях и как потом интерпретируются результаты. Иммунохемилюминесцентная лаборатория 3-го поколения Северо-Западного центра эндокринологии определяет тиреоглобулин с предельной точностью, а специалисты центра знают о нем очень и очень много, поэтому если у Вас вдруг возникли какие-либо вопросы или непонимание своих анализов или тактики Вашего врача – приходите к нам в центр за консультацией или повторным анализом, чтобы снять все вопросы и понимать, как и куда двигаться дальше.
Гормон Т3
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Операции на щитовидной железе
Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Консультация хирурга-эндокринолога
Хирург-эндокринолог – врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
Ттг высокий после удаления щитовидки что это значит
Коваленко Андрей Евгеньевич
Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ
им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук
Тиреоидэктомия – вид оперативного вмешательства на щитовидной железе, подразумевающий ее полное удаление с развитием стойкого послеоперационного гипотиреоза.
Щитовидная железа отличается широким многообразием патогенетически различных заболеваний, таких как коллоидный, в различной степени пролиферирующий зоб, аденомы, хронический аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), злокачественные опухоли щитовидной железы, требующих различных лечебных подходов, в некоторых случаях принятия решения об оперативном лечении.
История развития современной хирургии щитовидной железы составляет не более 130-140 лет. Опасность и сложность выполнения операций на щитовидной железе обсуждалась хирургами всех поколений. Еще в 1928 году хирург Де Кервен писал «… тот, кто, не имея хорошей хирургической подготовки, поддается соблазну оперировать какой либо «легкий» зоб, пусть не забывает о случаях, которые в неопытных руках оканчивались смертью от потери крови на операционном столе».
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы получило быстрое развитие во второй половине XIX века в связи с внедрением методов общей анестезии. Основоположниками тиреоидной хирургии были – австрийский хирург Альберт Теодор Бильрот и швейцарский хирург Эмиль Теодор Кохер.
Теодор Кохер был активный сторонник тотальной тиреоидэктомии у больных с зобом. Мастерство Кохера позволило в то время снизить смертность при подобных операциях с 38% до 0,3%. После выполнения первой операции в 1874 г., его клиника вплоть до 1882 г. была главным медицинским центром Европы по проведению хирургических вмешательств на щитовидной железе. Именно Теодором Кохером в 1883 году было описано состояние микседемы, развивающейся после удаления щитовидной железы, которое он назвал «Cachexia thyreopriva». В 1909 году Кохер получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в знак признания своего значительного вклада в патофизиологию и хирургию щитовидной железы.
С течением времени техника оперативного вмешательства на щитовидной железе совершенствовалась. Разрабатывались различные методы профилактики развития таких тяжелых послеоперационных осложнений как ларингеальный парез с нарушением функции гортани и стойкая паратиреоидная недостаточность.
На протяжении многих лет одним из основных нерешенных вопросов тиреоидной хирургии, являлся выбор объема оперативного вмешательства на щитовидной железе. При этом сложность компенсации, возникающего после операции гипотиреоза, была основным препятствием для полного удаления щитовидной железы. Долгое время отсутствие препаратов, невозможность точности дозирования при заместительной терапии приводила к сложному достижению стойкого эутиреоза после операции. Это послужило толчком для выбора органосохраняющей хирургической тактики при выполнении операций на щитовидной железе.
До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями. В 1913 году Лауреат Нобелевской премии американский биохимик Эдвард Кельвин Кэндалл выделил, очистил кристаллизованный тироксин и добился повышения концентрации гормонов в экстрактах щитовидной железы в 100 раз, что послужило поворотом к созданию современных препаратов тироксина. Создание точно дозированных синтетических препаратов тиреоидных гормонов в корне изменило представление о лечении заболеваний щитовидной железы и привело к революции в тиреоидологии, расширив возможности хирургии щитовидной железы.
В нашем регионе до 1995 года для компенсации послеоперационного гипотиреоза применялся экстракт высушенной щитовидной железы – тиреоидин, который титровался лишь по общему содержанию йода, и большая часть клинических представлений формировались в период, когда еще не было современных препаратов левотироксина (L-T4). В этой связи, в отношении любого заболевания щитовидной железы, существовал постулат о том, что гипотиреоз — является тяжелым осложнением этих заболеваний. Расширение возможности проведения операций на щитовидной железе обязало хирургов-эндокринологов выработать строгие показания для хирургических методов лечения заболеваний щитовидной железы, во избежание излишней оперативной активности.
Абсолютным показанием для проведения тиреоидэктомии являются все формы злокачественных опухолей щитовидной железы. Учитывая ситуацию послечернобыльского периода и послеаварийные последствия, тотальная тиреоидэктомия признана методом выбора даже при минимальноинвазивных высокодифференцированных карциномах щитовидной железы. Обязательная дооперационная цитологическая верификация диагноза позволяет определять объем планируемого оперативного вмешательства. Выполнение тотальной тиреоидэктомии при высокодифференцированных карциномах щитовидной железы раскрыло возможности для эффективного лечения метастазов изотопами 131 I и позволило достичь благоприятных результатов лечения.
Наиболее часто оперативные вмешательства на щитовидной железе проводятся по поводу узловых форм зоба. Необходимо отметить, что современная тиреоидология располагает широким диапазоном диагностических методов (ультразвуковые, цитологические, гормональные, радиологические), позволяющих до лечения определить патогенетическую и морфологическую основу заболевания и, в большинстве случаев, избежать оперативного вмешательства, признав минимальным онкологический риск выявленных очаговых изменений щитовидной железы. В большинстве случаев узловой зоб представлен коллоидным, в разной степени пролиферирующим зобом (до 90%), который подлежит наблюдению и консервативному лечению. Оперативные вмешательства органосохраняющего характера при многоузловом коллоидном пролиферирующем зобе приводят, как правило, к рецидиву заболевания, а для проведения тиреоидэктомии должны быть веские объективные причины.
Показаниями к оперативному лечению у пациентов с узловым зобом являются:
цитологически подтвержденные карциномы;
новообразования, подозрительные в отношении злокачественного характера;
локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями;
тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.
Наиболее дискуссионным является вопрос выбора объема оперативного вмешательства при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). До того, как был выяснен патогенез болезни Грейвса, идеология хирургического лечения этого заболевания выглядела следующим образом: у пациента с тиреотоксикозом чаще всего выявлялось увеличение размера щитовидной железы и для того, чтобы нормализовать уровень тиреоидных гормонов нужно удалить часть органа. Наиболее распространенной операцией была и остается до сих пор — субтотальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. В дальнейшем стало очевидно, что болезнь Грейвса — это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), и оставление при субтотальной резекции части щитовидной железы, это оставление в организме мишени для стимулирующих антител, что приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Следовательно, единственным прогнозируемым исходом и целью оперативного лечения болезни Грейвса является удаление всей щитовидной железы. В связи с этим, по современным представлениям последнего времени, гипотиреоз перестал рассматриваться как осложнение оперативного вмешательства при болезни Грейвса и стал фактически целью лечения.
По данным литературы последних лет, проведение субтотальных резекций щитовидной железы по поводу болезни Грейвса логически (исходя из патогенеза заболевания) и практически не обосновано. В большинстве зарубежных клиник операцией выбора при болезни Грейвса, «золотым стандартом», стала тиреоидэктомия.
В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на заболевания щитовидной железы. В первую очередь, это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. На фоне приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений. Современные точно дозированные синтетические препараты левотироксина (L-Т4) по структуре не отличаются от тироксина (Т4) человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день.
Предпосылками для этого являются такие факторы, как:
Единственной жизненноважной функцией щитовидной железы является продукция тиреоидных гормонов;
Суточный ритм секреции у тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%), в связи с чем, ежедневный прием левотироксина (L-Т4) в одной и той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию;
Стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов);
Высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме;
Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 суток);
Наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2-3 месяцев);
Относительная дешевизна препаратов L-Т4;
Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-Т4, практически не значительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза.
Целью заместительной терапии при гипотиреозе служит стойкое поддержание в организме уровня тиреоидных гормонов, удовлетворяющего физиологическим потребностям. Основным показателем, позволяющим оценить адекватность заместительной терапии гипотиреоза, является уровень ТТГ, определяемый методами с высокой функциональной чувствительностью.
Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны. Достаточно ёмко их суммирует международное руководство по лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы:
Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина (L-T4).
Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.
Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.
Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции щитовидной железы у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.
У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.
Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6 — 8 недель назначения полной заместительной дозы.
Для оценки адекватности дозы L-Т4 через 2-3 месяца после назначения полной заместительной дозы необходимо определить уровень ТТГ. Если уровень ТТГ остается повышенным, дозу L-Т4 следует увеличить на 25 мкг с последующим контролем ТТГ через 6-8 недель.
Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжении примерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15 — 20%).
В идеале L-T4 должен приниматься натощак за 30 – 40 минут до еды, в одно и тоже время суток и, как минимум, с интервалом в 4 часа до или после приема других препаратов или витаминов.
Прием таких препаратов и соединений, как холестерамин, железа сульфат, соевые белки, сукральфат и антациды, содержащие гидроокись алюминия, которые снижают абсорбцию L-T4, может потребовать увеличения его дозы.
Побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза чаще всего проявляются кардиальными симптомами и остеопенией. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны, если подобрана подходящая доза L-Т4 и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней свободного Т4 и свободного Т3 в крови. Однако у пожилых пациентов или у пациентов при наличии кардиальной патологии, отягощающей состояние больного, можно воздержаться от проведения супрессивной терапии. Следует иметь в виду, что во время субклинического тиреотоксикоза у большинства пациентов нарушается протромбиновый профиль.