Твердый шанкр что это такое
Твёрдый шанкр от сифилиса
Шанкр является первым и очевидным клиническим признаком заражения сифилисом. Его обнаружение значительно повышает возможность своевременной диагностики, лечения и, как следствие, полного выздоровления. Дело в том, что сифилис – одно из немногих заболеваний, которое можно вылечить буквально несколькими уколами при своевременном обнаружении. Его возбудитель – бледная трепонема – плохо приспосабливается к антибиотикам и до сих пор не потеряла чувствительности к пенициллину! Вот почему важно знать, как выглядит шанкр, каких видов бывает и как отличить сифилитический шанкр от не сифилитического.
Виды шанкра
Шанкр – это изъязвление, возникающее через 3-90 (в среднем – 21) дней с момента заражения сифилисом, чаще – в зоне проникновения возбудителя в организм пациента. Сначала на коже образуется розовое пятно (воспаление), затем на этом месте возникает плотный узелок, через 7-10 дней он некротизируется и превращается в язву или эрозию. Если образовавшийся шанкр не сопровождается зудом или болью, то его называют сифиломой.
Сифилома имеет правильную округлую или овальную форму и четкие границы, которые выступают над кожей. Края плотные, валикообразные. Дно сифиломы красное, реже – мясного цвета, может быть красно-бурое, а сам шанкр выглядит лакированным, из-за особенностей раны.
Размеры сифиломы варьируются от 5 до 30 мм, но встречаются язвы большего или меньшего диаметра. Основной признак твердого шанкра – хрящеватое уплотнение в основании язвы, которое прощупывается при пальпации. При надавливании шанкр безболезнен. Кожа вокруг язвы чистая, без признаков воспаления.
Шанкр формируется вследствие проникновения в организм бледной трепонемы (спирохеты). Для размножения ей подходит температура человеческого тела и после попадания в организм она активно образует сифиломы. Сами же шанкры могут быть разных видов, форм и размеров.
Классификация
По количественному признаку
Единичный — шанкр в виде отдельного новообразования, или множественный, который выглядит как несколько изъязвлений.
По происхождению
Шанкры, образовавшиеся вследствие заражения в разное время. Появляются один за другим, примерно в одном и том же месте.
Так называемый «целующийся» шанкр, который возникает на соприкасающихся поверхностях.
Формированию множественных сифилом могут способствовать сопутствующие заболевания:
По глубине проникновения в ткани
Сифиломы имеют разную глубину поражения тканей.
Язвенные поражают глубокие слои кожи. Могут насквозь проходить дерму – вплоть до подкожной клетчатки. Имею шероховатое, покрытое гнойным налетом дно. Эрозии располагаются ближе к поверхности. Дно гладкое, блестящее, по форме напоминает блюдце.
По размеру
Кроме стандартных размеров от 5 до 10 мм, встречаются гигантские и карликовые шанкры.
Гигантские шанкры чрезвычайно редки, могут достигать до 20 см в диаметре. Локализуются, в основном, в областях скопления жировой клетчатки: на животе, бедрах, лобке. Карликовыми называют сифиломы размером с маковое зёрнышко – 1-2 мм, рассмотреть их можно только через лупу. Встречаются редко.
По расположению
Шанкр может располагаться на разных частях тела:
По форме
Кроме классической округлой формы, шанкр может иметь иной вид.
Щелевидные сифиломы похожи на трещины. Они могут образоваться в углах рта, на языке, возле ануса. Встречаются редко. Располагаясь в углах рта, могут восприниматься обладателем, как неопасные «заеды».
Корковый шанкр не похож на обычные сифиломы, он не вогнутой формы и покрыт коркой. Обычно она образуется на язвах, которые располагаются в местах, где их содержимое легко высыхает: поверхность носа, лицо, углы рта.
Дифтеритический шанкр покрыт пленкой пепельно-серого цвета, похожей на дифтерийную. Встречается достаточно часто. Локализоваться может в любой области.
Ожоговый шанкр быстро увеличивается в диаметре, при этом его границы теряют правильную форму и четкие очертания, а дно из гладкого становится красно-зернистым (рис. 2). Обычно первичные сифиломы не имеют тенденции к росту. Это – исключение.
Рисунок 2. Ожоговая сифилома. Источник: СС0 Public DomainCaption
Эрозивный шанкр включает множество эрозий, язвочки могут сливаться. Образуется исключительно на слизистых оболочках гениталий.
Герпетиформный шанкр назван так за сходство с генитальным герпесом. Это эрозивное образование, в поле которого находится множество мелких язв с четко выраженными краями. Похож на баланит Фольмана, но в данном случае язвочки не сливаются.
Локализация
Так как сифилис передается преимущественно половым путем, твердый шанкр чаще всего локализуется на гениталиях. Однако клиническая практика показывает, что сифиломы почти так же часто обнаруживаются во рту и в области ануса.
Это значит, что шанкр может появиться где угодно, местом его локализации могут быть:
Шанкр может располагаться внутри половых органов, например, на стенках влагалища или шейке матки, тогда сифилому обнаружить сложно.
Стадии развития
Инкубационный период
Инкубационный период – от момента заражения до появления симптомов болезни – длится в среднем от 2-х недель до 2-х месяцев, хотя известны наблюдения большей продолжительности. Все зависит от состояния иммунитета на момент заражения. Длительные бессимптомные периоды обычно встречаются у людей, которые принимали в момент заражения антибактериальные препараты для лечения других заболеваний.
Важно! Бледная трепонема может размножаться в малом диапазоне температур, около 37 °C. Поэтому для лечения сифилиса практикуют метод пиротерапии – повышения температуры тела. Больному вводят препараты, повышающие температуру тела, в результате чего трепонема лишается возможности размножаться. Такой метод считается наиболее действенным при неспецифическом лечении сифилиса.
Образование шанкра
Попав в мягкие ткани, трепонема начинает активно размножаться. В этот период не исключено незначительное повышение температуры, увеличение близлежащих лимфоузлов, которые можно прощупать. В месте заражения развивается воспаление – так иммунные клетки пытаются уничтожить врага.
Снаружи очаг воспаления выглядит как ярко-розовый участок кожи. Затем на коже образуется характерный плотный узелок – зачаток будущего шанкра (рис. 3). Он увеличивается, уплотняется и через неделю-полторы изъязвляется.
Если язва покрывается коркой, то шанкр называется также –корковым. Если надавить на неё, то выступит желтоватая жидкость, в которой присутствует высокая концентрация трепонем. Такую сифилому называют «плачущим шанкром».
Выделения из твердого шанкра заразны, при соприкосновении с ними возможна передача инфекции. Особенно высока эта опасность при расположении твердого шанкра во рту – велик риск заражения партнера сифилисом даже через поцелуй.
Первичная стадия – самая благоприятная для уничтожения возбудителя. В этом периоде возможно полное и быстрое выздоровление при своевременном назначении антибактериальной терапии. В дальнейшем справиться с болезнью будет всё сложнее и сложнее.
Заживление шанкра
Изъязвленный шанкр существует 6-7 недель, затем начинается заживление. Эрозия может пройти бесследно, но иногда оставляет тёмное пигментное пятно. При заживлении язвы остается рубец. За несколько дней до исчезновения шанкра на теле могут появиться обильные зудящие высыпания.
На этом этапе сифилис переходит во вторичную стадию.
Важно! Заживление твердого шанкра часто принимают за выздоровление. Это не так. На самом деле болезнь продолжает развиваться, распространяясь по всему организму.
Чем отличается мягкий шанкр от твердого
Существует похожий на твердый – мягкий шанкр (шанкроид). Он также, как и сифилис, передается половым путем, но возникает вследствие инфицирования не бледной трепонемой, а бактериями рода гемофил.
Шанкроид отличается от твердого шанкра следующими признаками:
Диагностика
Для выявления сифилиса используется несколько основных методик:
Если трепонему обнаружили сразу с помощью микроскопии, дополнительных исследований для доказательства заражения не требуется. По обнаружению трепонемы лечение назначают немедленно.
Иногда требуется провести целый комплекс диагностических мероприятий, чтобы установить точный диагноз, поэтому самостоятельно диагностировать заболевание невозможно, необходимо обратиться к врачу.
Лечение
Следует отметить: в запущенных случаях, когда не удается избавиться от шанкра, а также при обширном некрозе тканей, прибегают к хирургическому удалению сифиломы.
Во всех остальных случаях сам шанкр не обрабатывают и специфического лечения неосложненного шанкра не проводят. При вторичных и сочетанных инфекциях могут назначать антибактериальные препараты местного применения: ванночки с бензилпенициллином и димексидом, аппликации с ртутной или ртутно-висмутовой мазью. При расположении шанкра в ротовой полости рекомендованы полоскания: раствор фурацилина, борной кислоты (2%), или грамицидина (2%).
Основная же задача состоит в избавлении от сифилиса максимально быстро и с минимальными потерями. Поэтому для лечения сифилиса используют антибиотики пенициллинового ряда – короткие и пролонгированные (дюрантные) пенициллины: Бициллин-1, Бициллин-5, Оксациллин, Ампициллин (полусинтетический пенициллин). Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.
Препараты резерва при непереносимости пенициллина: тетрациклины (доксициклин), макролиды (азитромицин, эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон).
Введение лекарств инъекционное – внутривенное или внутримышечное.
Источник: СС0 Public Domain
Схема лечения зависит от стадии заболевания, локализации, степени поражения и т.д. В любом случае доза лекарственного вещества и количество курсов лечения рассчитывается врачом индивидуально.
В процессе лечения проводят контрольные анализы, чтобы получить подтверждение эффективности препаратов.
Лечение сифилиса на ранней стадии является наиболее эффективным и создает все предпосылки для полного излечения без последствий и осложнений.
Рекомендации на период лечения
В период лечения необходимо прекратить половые контакты. При локализации шанкра на пальцах рекомендуется носить защитные перчатки. Если сифилома обнаружена во рту, надо отделить предметы индивидуального пользования от общих – посуду, зубные щетки и т.д.
При наличие шанкров на теле пользование постельным бельем, полотенцем, мочалкой должно быть индивидуальным. Через места общего пользования (туалет и т.д.) сифилис не передается.
Половые партнеры заболевших получают превентивное лечение в обязательном порядке, в том числе беременные и кормящие.
Важно! Следует обязательно закончить полный курс лечения! Ни при каких условиях сифилис не исчезнет самопроизвольно. Недолеченный сифилис перейдет в следующую стадию, повышая риск осложнений и стойкого ухудшения состояния заболевшего.
Клинико-серологический контроль (КСК)
Всем членам семьи заболевшего, как взрослым, так и детям необходимо получить превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса. Через 3 месяца после окончания превентивного лечения проводят однократное клинико-серологическое обследование.
Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения больного осуществляют 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения. Далее 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных (простых серологических) тестов, 1 раз в год – с постановкой соответствующего трепонемного теста (сложный тест для выявления возможных скрытых форм сифилиса), который использовался при диагностике заболевания. Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.
Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Дети, получающие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.
Профилактика
Так как путь передачи заболевания в основном половой, превентивные меры заключаются в соблюдении верности половых партнеров – это самая действенная профилактика венерических заболеваний. При сексуальных контактах с непроверенным человеком всегда надо пользоваться презервативом.
Барьерная контрацепция (презерватив) дает практически 100% защиты от заражения сифилисом.
В любом случае после случайного контакта необходимо самостоятельно обработать генитальную область антисептическими средствами: мирамистином или хлоргексидином.
Если же незапланированный контакт произошел без средств защиты, или нарушилась целостность презерватива в процессе, врачи рекомендуют в течение самого ближайшего времени посетить КВД и сделать профилактическую инъекцию, которая практически на 100% предотвратит развитие сифилиса.
Заключение
Первичный сифилис: о чем вы могли не знать
Поделиться:
Из страшилок времен советской пропаганды мы знаем, что сифилис — такая жуткая болезнь, при которой отваливается нос. Помимо должного устрашения эти представления имели и обратную сторону. Мол, если ничего не болит и нос на месте — то это не сифилис… можно терпеть.
Судя по комментариям, в том числе и в моем журнале, многие по сей день пребывают в подобных заблуждениях.
Немного истории
Наука сифилидология возникла из-за огромной заболеваемости сифилисом и его социальной значимости. Экспериментальной базой сифилидологии нередко служили совершенно неэтичные опыты на людях.
Чтобы разобраться, как протекает эта страшная инфекция, сифилисом заражали здоровых людей (Франция, Российская империя) либо заразившихся сознательно оставляли без лечения (США, Швеция, Норвегия). Эти абсолютно бесчеловечные эксперименты, однако, принесли четкое понимание стадийности инфекционного процесса, его закономерностей.
Начало заболевания. «Твердый шанкр»
Бледная трепонема, проникая в организм, довольно быстро распространяется по лимфатической системе и может попасть в любые органы и ткани. Однако первых проявлений заболевания следует ждать не сразу, а после инкубационного периода, который составляет в среднем один месяц. Этот срок может варьироваться от 9 до 90 дней в зависимости от многих факторов: приема антибиотиков в это время, наличия других болезней, алко- или наркозависимости; также сроки инкубационного периода могут меняться у тех людей, которые столкнулись с этой инфекцией не первый раз, и др.
Следует знать, что заражение сифилисом может произойти не только половым путем. И хотя в последнее время таких случаев мало, все же они встречаются.
Итак, примерно через месяц именно в том месте, где произошло внедрение трепонемы, образуется первичная сифилома (твердый шанкр). У дерматологов есть поговорка: «Сифилис первым наказывает тот орган, который грешил».
Так что если поражение все же на половых органах, а не на каком-то другом месте, «бытовая» версия заражения выглядит сомнительно, хотя и не исключена (а кто говорил, что медицина — это просто?).
Твердый шанкр — это язва или эрозия, которая в зависимости от места расположения может выглядеть по-разному, но, как правило, у нее правильная, округлая форма и отчетливо очерченные границы. Собственно, термин «шанкр» не совсем адекватный, более правильно говорить «первичная сифилома».
Есть и нетипичные шанкры. На пальцах может развиться шанкр-панариций (он-то как раз весьма болезненный), шанкр-амигдалит (в миндалинах), шанкр-трещина (в складках кожи, например в углу губ или области ануса) и индуративный отек, когда пораженная область опухает. Но они встречаются редко.
…И другие симптомы
Другими симптомами инфекции являются увеличение лимфатических узлов и лимфатического протока. Это выглядит как небольшие плотные шарики под кожей недалеко от первичного поражения. Если первичное поражение произошло на гениталиях, то, соответственно, увеличение лимфоузлов будет в паховой области. Пораженные лимфоузлы твердо-эластической консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, не «горячие», безболезненны.
Также может быть увеличен лимфатический проток. Это выглядит как довольно плотный безболезненный тяж, напоминающий попавшую под кожу трубочку стержня для шариковой ручки.
Внимание! Если у вас только последний симптом — не пугайтесь, это может быть вариантом нормы.
В целом же «тройка» — первичная сифилома (твердый шанкр), сифилитический лимфаденит и сифилитический лимфангит — составляет ВСЕ симптомы первичного сифилиса. Как видите, сифилис уже есть, а никаких отваливающихся носов пока еще нет, и будут нескоро и не у всех. А обследоваться и лечиться надо, ведь стыдных болезней не бывает!
Кстати, об анализах
Важно знать, что анализы крови могут быть отрицательными весь инкубационный период и целых две недели после появления симптомов. Так что если вы где-то сдали анализы анонимно и вам пришел отрицательный (хороший) результат, но вас при этом никто не осматривал, не спешите радоваться. Лучше наберитесь мужества и сходите к врачу-дерматовенерологу, потому что после первичного периода (если не лечиться) может наступить вторичный и третичный период, а это уже куда как хуже.
А что же в СССР?
В СССР сифилис — был. И после Гражданской войны, и после Отечественной. Но действительно карательная советская венерология, грубо попирая права больных в пользу здоровых, с ним справлялась. Оставались только единичные случаи, так что студентам в ту пору приходилось видеть вышеописанные симптомы только на муляжах. Однако перестройка расставила все по местам, сейчас сифилиса достаточно, и, конечно же, лучше его предупредить (читайте статью «Профилактика половых инфекций«), чем лечить.
Если вам интересно, как выглядят вторичный и третичный периоды этой болезни (вот где скопились ужас-ужасы), что такое сифилис скрытый, как эта инфекция поражает нервную систему и внутренние органы и насколько эта болезнь опасна для беременных, — пишите вопросы в комментариях, а я постараюсь на них ответить в следующей статье.
Шанкр
Общие сведения
Сифилис относится к венерическим заболеваниям, передающимся половым путем. В эту группу входят гонорея, паховая гранулема, шанкроид (мягкий шанкр), ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, остроконечные кондиломы, венерическая лимфогранулема, и другие. Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, которое отличается волнообразностью течения, развивается в несколько этапов. Чаще им страдают лица в возрасте сексуальной активности (21-30 лет), но отмечается тенденция к увеличению заболеваемости среди подростков. Это острозаразное заболевание, которое представляет опасность и имеет социальную значимость, поэтому требует лечения и серьезного отношения к своему здоровью и здоровью половых партнеров. Без лечения сифилис протекает длительное с ремиссиями и обострениями, во время которых образуются очаги специфического воспаления во многих органах (системность поражений). Отмечаются необратимые поражения внутренних органов и ЦНС, приводящие больного к инвалидизации и даже смерти.
Патогенез
Возбудитель проникает в организм через трещины, небольшие ссадины или царапины, полученные при незащищенных половых контактах. В редких случаях заражаются бытовым путем, если во рту больного есть эрозивные сифилитические высыпания, отделяемое которых попадает на предметы обихода или посуду. Высок риск заражения медицинских работников и лаборантов, если ими не выполняются правила безопасной работы с биологическим материалом.
В течение нескольких часов возбудитель попадает в кровь и лимфатическую систему. Исследования показывают, что трепонема может обнаруживаться в лимфатической системе даже через 30 минут после проникновения. На месте внедрения образуется дефект ткани с признаками грануляционного воспаления, а внешне выглядит как язва или эрозия.
Уже на ранних стадиях трепонема проникает в ЦНС, что доказывается исследованием спинномозговой жидкости. При отсутствии лечения в течение 5-20 лет возбудитель поражает внутренние органы. На поздних стадиях характерно поражение ЦНС (нейросифилис) с тяжелыми неврологическими и психическими осложнениями. Волнообразное течение заболевания связано с постепенным распространением возбудителя и иммунным ответом. Выработка антител не сопровождается полным уничтожением трепонемы. По мере прогрессирования заболевания защитные системы ослабевают, и к третьей стадии заболевания в организме почти не обнаруживаются антитела.
Классификация
По течению выделяют:
Также возможно продолжительное бессимптомное течение (называется скрытый поздний сифилис) и самоизлечение.
Диагноз скрытого сифилиса основывается только на положительных серологических реакциях, поскольку у пациента отсутствуют специфические изменения кожи, слизистых, нервной системы и внутренних органов.
Врожденный сифилис (ранний и поздний) может протекать с явными проявлениями или скрыто. При клинически манифестном раннем врожденном сифилисе у новорожденного появляется пузырчатка, диффузная инфильтрация Хохзингера, ринит, остеохондрит трубчатых костей. Чаще всего отмечаются случаи скрытого врожденного сифилиса и диагноз устанавливается на серологических исследованиях и при сопоставлении их с серологическими исследованиями матери. Поздний врожденный сифилис включает кератит, лабиринтит и деформацию зубов.
Клиническое течение у взрослых отличается разнообразием, а внешние признаки по прошествии времени самостоятельно исчезают, при этом инфекционный процесс протекает, но скрыто. После этого снова наступает период обострения со специфическими высыпаниями. Каждый рецидив сменяется бессимптомным течением. Такое волнообразное течение бывает в течение двух лет и является важнейшим признаком раннего сифилиса.
Для первичного сифилиса характерны эрозивно-язвенные шанкры и лимфаденит. При сифилисе вторичном, свежем возникают генерализованные высыпания, которые через две недели самостоятельно исчезают и наступает скрытый период. Но трепонема проникает в органы и сифилис протекает, маскируя ревмокардит, менингит, полиартрит. Через четыре месяца проявляется вторичный рецидивный сифилис с «заедой», розеолезно-папулезными высыпаниями, ангиной. Через два месяца симптоматика снова исчезает и далее заболевание протекает без симптомов. Таким образом, человек несколько лет болеет, но не знает о своем заболевании.
Сифилитический шанкр у мужчин так же, как и сифилитический шанкр у женщин, характеризуется плотностью у основания, которая сравнивается с хрящевой тканью. Твердый шанкр — это плотное безболезненное образование, которое на поверхности имеет эрозию или язву. Это могут быть единичные и множественные шанкры. Очертания округлой, полулунной, овальной, щелевидной формы. Размеры карликовые (до 0,5 см), обычные (0,7-1,5 см) и гигантские (более 2 см).
Шанкр у женщин чаще имеет генитальную локализацию: большие и малые половые губы, реже — шейка матки. Если рассматривать экстрагенитальные локализации, то твердый шанкр у женщин располагается в области вокруг ануса, на подбородке, губе и небе.
Фото сифилитического шанкра
Шанкр с одинаковой частотой может быть язвой и эрозией. Безболезненность шанкра является типичным, но встречаются и болезненные. В 80% случаев у больных отмечается лимфаденит — второй значимый симптом первичного сифилиса. Из всех форм сифилиса чаще встречаются скрытые. У таких пациентов не удается установить сроки заболевания, поскольку они не замечают никаких проявлений. Половые связи носят случайный характер, поэтому нельзя точно установить время заражения. В таких случаях в установлении диагноза помогают лабораторные исследования (РИБТ, реакция Вассермана, РИФ).
Причины
Возбудитель сифилиса бледная трепонема передается:
При заражении контактным путем наибольшую опасность представляют больные с эрозивными шанкрами, мацерированными папулами, которые локализуются во рту и в складках тела и выделяют экссудат с бледными трепонемами. Бытовое заражение детей происходит в семьях, в которых низкая культура, склонность к алкоголизму и беспорядочным половым отношениям с бесчисленными партнёрами. Благоприятными факторами, способствующими проникновению возбудителя и развитию заболевания, являются: микротравмы кожи и слизистых, достаточное количество материала, сниженная реактивность организма.
Симптомы
В месте внедрения возбудителя возникает дефект ткани — первичная сифилома (синоним «твердый шанкр») характерная для первого этапа заболевания. Сифилома — это общее понятие, которое объединяет два первичных проявления болезни: язву и эрозию.
Первичный сифилис
Считается с момента появления шанкра. Продолжительность первичного периода до 7 недель. Классической особенностью первичного сифилиса является твердый инфильтрат — твердый шанкр, представленный язвой или эрозией. Если первичный дефект в виде эрозии, то уплотнение в основании ее выражено слабо. Глубокая же язва в своем основании имеет плотный инфильтрат, который по плотности сравнивают с плотностью ушной раковины. Поэтому иногда сифилитический шанкр называют «твердая язва». Основная особенность течения первого периода — безболезненность этих первичных образований. Отсутствие самостоятельных болей и болей при пальпации становится причиной не обращения пациентов к врачу, в связи с чем упускается период максимально эффективного лечения.
Локализуется шанкр чаще всего на слизистых гениталий, а также во рту. На закрытых участках поверхность шанкра гладкая, ярко-красная, влажная от выделяемого экссудата. Он имеет правильную округлую или овальную форму. На открытых участках и на на губе экссудат подсыхает, образуя корку. И в том и другом случае образование безболезненное. Из внеполовых поражений сифилитическим шанкром стоит отметить также поражение языка и миндалин. Эти локализации относятся к атипичным формам. При локализации на миндалине сифилома может быть язвенной, ангиноподобной (амигдалит) и комбинированной — язва на фоне ангины. Обычно процесс имеет одностороннюю локализацию. При шанкр-амигдалите отсутствует эрозия или язва, но отмечается одностороннее увеличение миндалины, которая становится красной, плотной, но безболезненной. При этом у больных не нарушается общее состояние и не повышается температура.
Шанкр-амигдалит возникает при оральных контактах
Как выглядит шанкр различных локализаций? Твердый шанкр у мужчин большей частью локализуется на половом члене и в области ануса (при анальных гомосексуальных половых контактах).
Фото шанкра у мужчин
Твердый шанкр у женщин чаще локализуется на половых губах, а поскольку здесь развита сеть лимфатических сосудов, половые губы отекают. Начальная стадия сифилиса также может протекать с образованием сифилом на шейке. Беременность у женщин может закончиться выкидышем или рождением больного ребенка. При классическом варианте через 5-7 дней после появления шанкров увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Они безболезненны, не спаяны с тканями и подвижны.
Не бывает покраснения кожи над ними и повышения температуры. У женщин увеличиваются лимфоузлы в малом тазу. Это также проходит незамеченным со стороны больного. В конце первичного периода иногда отмечается сифилитический полиаденит — множественное увеличение лимфоузлов. По времени это совпадает с распространением трепонем по току крови, поскольку концентрация их в лимфатической системе достигает максимума, и они проникают в кровь. Гематогенное распространение возбудителя у большей части больных протекает незаметно, но у 5% повышается температура, появляются слабость, головная боль, недомогание (сифилитическая септицемия). Гематогенное распространение влечет развитие нового периода заболевания.
Вторичный сифилис
Вторичный период начинается с распространенных высыпаний на коже и слизистых. Это происходит через 6-7 недель после выявления первичной сифиломы. Во вторичном периоде наблюдается смена активных периодов болезни (на коже и слизистых появляются высыпания) и периодов, когда клинических симптомов нет.
Диагностика на этой стадии возможна только при помощи серологических тестов. Рецидивы повторяются, если лечение не проводится, в течение многих лет.
Высыпания на коже и слизистых множественные и различны по характеру — пятнистые, папулезные (с содержимым), пузырьковые. Отмечается нарушение пигментации кожи и выпадение волос. Появлению высыпаний иногда предшествует недомогание, усталость, повышение температуры. Сыпь обильная и расположена беспорядочно, мелкая, часто различна по форме, не сливается при первых атаках. Серологические реакции в это время резко положительны.
Все же типичными высыпаниями считаются розеолы — округлые розовые пятна, имеющие гладкую поверхность. Появляются постепенно, большей частью на туловище и конечностях. Сохраняются 3-4 недели и постепенно исчезают. В поздний период (при втором и последующих рецидивах) появляются множественные папулезные (возвышающийся над кожей узелок) высыпания. Они локализуются на туловище, конечностях, ладонях и подошвах, голове, слизистой рта, лице и гениталиях. На туловище, руках и ногах папулы имеют размер чечевицы или горошины, они округлые, плотные, цианотично-красные и имеют четкие контуры. Папулы на ладонях и подошвах имеют характерный вид. Сначала они красно-цианотичные с плотной инфильтрацией и имеют четкие границы, потом в центре отшелушивается роговой слой, формирует «воротничок Биетта» по периферии.
Активный период продолжается 2-2,5 месяца, потом сыпь постепенно исчезает. Для вторичных проявлений сифилиса характерны общие признаки:
При вторичном сифилисе у женщин развивается анемия, повышается температура, появляется слабость, боль в костях и мышцах. Вокруг ануса иногда появляются широкие кондиломы. В целом вторичный период продолжается 3–4 года, проявления рецидивируют, но становятся менее выраженными.
Третичный период сифилиса
Наступает он через 3-6 лет после заражения, если больной не получал лечения. Наступают необратимые изменения костей, суставов, кожи, слизистых, внутренних органов. Характерной чертой является появление гумм — это очаги сифилитического некротического воспаления. Они бывают одиночными и множественными. Образуются в коже, печени, костях и мягких тканях. Гуммы кожи над черепом и в области больше берцовой кости вскрываются и образуют язвы. Со временем некротические массы рубцуются и обызвествляются. Хроническое интерстициальное воспаление наблюдается в печени и легких, аорте, яичках. Потом в пораженных органах возникает сифилитический цирроз.
В плане дифференциальной диагностики нужно знать, что есть еще венерическое заболевание шанкроид (или мягкий шанкр), возбудителем которого является стрептобациллы Haemophilus ducreyi. Инкубационный период этого заболевания длится 3-5 дней у мужчин, а у женщин 10 дней. Иногда инкубационный период укорачивается до 1-2 дней. На месте внедрения возбудителя возникает отечное ярко-красное пятно, в его центре которого — узелок, а потом пузырек с гноем. Пузырек вскрывается, и образуется шанкр — болезненная язва размером до нескольких сантиметров. Она имеет неправильную форму.
Фото мягкого шанкра
Изъязвление быстро увеличивается в диаметре и в глубину. При мягком шанкре язва кровоточит и резко болезненна — именно это и является отличием от твердого сифилитического шанкра. Основание язвы мягкое (отсюда происходит название «мягкий шанкр»), дно покрыто гнойным налетом, края неровные и окружены воспалительным венчиком. Гнойное отделяемое язвы, попадая на близлежащие ткани (поверхность бедер или даже на более отдаленные участки тела), вызывает новые множественные изъязвления, но меньшего размера.
Это вторичные внеполовые проявления заболевания. В появлении вторичных шанкров «виноваты» больные, которые руками переносят возбудителей на другие части тела. То есть, при мягком шанкре одиночные язвы встречаются очень редко. Чаще новые язвочки располагаются вокруг большой, а сливаясь, образуют большую, «ползущую» язву. При шанкроиде одновременно бывает несколько язв на разных стадиях развития.
Первичные язвы появляются на половых органах:
Но у женщин встречаются случаи скрытого бациллоносительства — болезнь не проявляется, но женщина заражает своих партнеров.
Процесс образования язв длится 2-4 недели, а затем дно их очищается от гноя, постепенно заживает и образуется небольшой рубец. Заживление язв происходит через 1-2 месяца, если заболевание было осложненным, заживление длится дольше. При отсутствии лечения следующей стадией является поражение лимфоузлов и сосудов, сопровождающееся различными осложнениями.
Язва при мягком шанкре имеет тенденцию к росту по периферии и этот процесс бывает настолько выраженным, что развивается серпигинозный мягкий шанкр — язва рубцуется в центре, но распространяется на лобок, область ануса, бедра и промежность.
Также она распространяется вглубь и возникает гангренозный мягкий шанкр, который считается тяжелой формой и имеет опасные осложнения:
Анализы и диагностика
Критерием окончательной диагностики является выявление трепонем в отделяемом язв или пунктате лимфатических узлов. Применяется метод микроскопии в темном поле. Это начальный метод диагностики, поскольку серологические реакции положительны только спустя 2-3 недели от начала заболевания.
Отрицательный результат бактериоскопического исследования не исключает сифилис. Назначаются повторные обследования, которые прекращают после эпителизации элемента. Обнаружение трепонемы с поверхности шанкра составляет 54%.
Серологическая диагностики включает ряд нетрепонемных тестов и трепонемных. Из нетрепонемных наиболее часто используется реакция микропреципитации с плазмой (РМП) и определение антител IgG и IgM к трепонеме методом иммуноферментного анализа. К трепонемным тестам, которые имеют высокую чувствительность и специфичность, относятся:
Для скрининга может применяться ИФА, тогда для подтверждения диагноза применяется РМП + РПГА. В случае, когда скрининговым тестом была РПГА, то для подтверждения применяется РМП + ИФА. Чувствительность РМП при первичном сифилисе 81%, а при вторичном и скрытом 94-99%. Наиболее ранний признак — появление антител против трепонемы, которое определяется в РИФ. Спустя шесть недель РИБТ становится положительной. При скрытом течении эти реакции являются основным критерием. При для проверки излеченности и при снятии с учета применяют РИБТ и РИФ. Заключительное обследование проводят только через 1 год.
Лечение
Лечение проводится антибиотиками, которые убивают трепанему:
Возбудитель заболевания сохраняет чувствительность к пенициллину, поэтому назначаются пенициллины короткого действия (бензилпенициллин), среднего (бензилпенициллин прокаин) и длительного (бензатина бензилпенициллин).
Схемы лечения сифилиса различны в зависимости от давности процесса — чем она больше, тем дольше длится лечение. Также выбираются препараты различной длительности действия. При инфекции, которая длится более года, применяются препараты средней продолжительности или короткого действия (водорастворимый бензилпенициллин). Лечение препаратами длительного действия в данном случае повышает риск развития серорезистентности.
Препараты пенициллина длительного действия
Препараты средней длительности
Препараты короткого действия
Водорастворимый пенициллин (бензилпенициллина натриевая или калиевая соль) — по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.
При лечении первичного сифилиса применяются любые из перечисленных препаратов, но длительность лечения разная. Экстенциллин или Ретарпен вводится дважды с промежутком в 7 дней. Бициллина-1 необходимо 3 инъекции, Бициллина-3 и Бициллина-5 по 6 инъекций. Прокаин-пенициллин и Новокаиновая соль пенициллина вводятся ежедневно в течение 10 дней. Бензиопенициллина натриевая соль — по 1 млн 4 раза в день в течение 10 дней. Этот препарат прежде всего показан при нейросифилисе и оптимальным является его назначение в виде инфузий. Также он подходит для лечения беременных.
При скрытых формах сифилиса и позднем вторичном подходит прокаин-пенициллин. Пролонгированные формы удобны в применении и оптимальны для лечения первичного сифилиса, профилактического лечения, вторичного свежего сифилиса. Для снижения нежелательных реакций за 30 минут до инъекции принимают антигистаминный препарат.
При непереносимости пенициллина используют препараты резерва:
После лечения проводится контроль, который заключается в явках к врачу и проведении серодиагностики.
После профилактического лечения и серонегативного сифилиса анализы сдаются через 3 месяца после окончания лечения один раз.
Поздние формы заболевания, нейросифилис, и при серорезистентности анализы проверяются в течение 3 лет.
После лечения вторичного сифилиса и серонегативного анализы сдают до негативного ответа и ещё в течение полугода.
Доктора
Ткачёва Ирина Владимировна
Вильшонков Александр Иванович
Рунова Юлия Александровна
Лекарства
У детей
Врожденный сифилис — это результат передачи возбудителя через плаценту от больной матери плоду. Инфицирование происходит с момента формирования плаценты и начала плацентарного кровотока (20-21 неделя беременности). Трепонемы попадают к плоду через пупочную вену, с кровотоком через поврежденную плаценту или лимфогенно по лимфатическим щелям пуповины. Инфицирование возможно и во время родов. Возможность передачи инфекции зависит от длительность заболевания матери и формы сифилиса.
Характерен внешний вид больного новорожденного: его череп деформирован, увеличен, на черепе выражена венозная сеть, отмечается низкое расположение ушных раковин и они деформированы, шея короткая, широкая и запавшая переносица. Лицо новорожденного выглядит морщинистым и маленьким (применяется выражение «маленькие старцы»). Живот увеличен в размерах и развита сосудистая сеть на передней брюшной стенке.
Ранний врожденный сифилис проявляется сифилитической пузырчаткой, специфическим ринитом и инфильтрацией кожи. Пузыри чаще всего расположены на ладонях и подошвах, несколько реже — на голенях и предплечьях. Кожа у основания пузырей плотная и красная. Пузыри размерами 3-10 мм, имеют плотную покрышку и содержимое (прозрачное или мутное). Обычно они не увеличиваются и не сливаются вместе, а вскрываясь, образуют эрозии.
К концу первого месяца развивается инфильтрация кожи. В очагах она становится напряженной и гиперемированной, на лице (вокруг рта, носа, губ, на подбородке) образуются кровоточащие трещины с корками. Исход инфильтрации на лице — радиарные рубцы, которые сохраняются на всю жизнь.
На 2-3 месяце при раннем врожденном сифилисе появляется папулезная и розеолезная сыпь.
Специфический ринит может обнаруживаться при рождении. На первой стадии он проявляется отеком слизистой и затрудненным дыханием. На II стадии появляется слизисто-гнойное отделяемое, которое засыхает в носу, образуя плотные корки. При III стадии слизистая изъязвляться, поэтому в отделяемом появляется кровь и могут быть носовые кровотечения. Специфический процесс переходит на хрящ и кости носа, что проявляется его деформацией.
Частый специфический признак раннего сифилиса — поражение костей. У детей до 1 года кости поражаются в 80-85%. Для обследования делают рентгенографическое исследование предплечий с участком плечевой кости и голеней с участком бедренной кости. Выявляется остеохондрит, который характеризуется нарушением энхондрального окостенения. Остеохондриты появляются в первые 3 месяца. В клинике выявляют только остеохондрит III степени, который сопровождается псевдопараличем Парро — конечности согнуты в коленях, отсутствуют активные движения, положение кистей в виде тюленьих ласт.
Достоверный признак врожденного сифилиса — поражение зрения. Это может быть хориоретинит, кератит и атрофия зрительного нерва. На веках, склере и конъюнктиве появляется твердый шанкр — он располагается на краю века и переходит на конъюнктиву. Важно то, что шанкры могут быть множественными и поражать оба века. Типичная их локализация — внутренний угол глаза, реже — на конъюнктиве верхнего века. Параллельно увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, они становятся плотными и безболезненными.
Паренхиматозный кератит при врожденном сифилисе проявляется распространенным помутнением роговицы (как молочное «облако»), отмечается также прорастание сосудов в роговицу. У новорожденного появляется светобоязнь и слезотечение, моргание и закрытие глазной щели из-за блефароспазма.
Диагностика врожденного сифилиса заключается в микроскопическом изучении плаценты, серологическом обследовании матери и ребенка — во время родов берут кровь из пупочной вены и через 14 дней, проводят анализ на IgM, а также реакцию Вассермана. При профилактическом лечении новорожденных и лечении врожденного сифилиса назначаются препараты пенициллина, полусинтетических пенициллинов и цефтриаксона.
При беременности
Сифилис у беременных является угрозой самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, мертворождения и рождения малышей с врожденным сифилисом. Как и любая инфекция, сифилис становится причиной задержки развития плода, энцефалопатии, тяжёлой асфиксии плода и новорожденного. В связи с чем важно вовремя установить диагноз и провести лечение. Скрининговое обследование на сифилис проводят при взятии на учет в 12 недель. Повторяют обследование в III триместре в 29 недель. Если беременная не обращалась и не состояла на учете, обследование проводят во время родов.
При первичном сифилисе характерен шеечный шанкр у беременных, а проявления вторичного сифилиса остаются в 25% случаев остаются незамеченными. При инфицировании беременной на последних месяцах или перед родами ребенок может не заразиться, однако при родах он инфицируется, тогда заболевание расценивается как приобретенный сифилис.
Лечение беременным назначают с учетом риска проникновения препаратов через плаценту и их токсического/тератогенного действия на плод. Препараты выбора — полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин), макролиды, препараты цефтриаксона. С учетом тератогенного эффекта эритромицина его избегают при беременности, а как эффективная и безопасная альтернатива рассматривается Азитромицин.
Диета
Больные не нуждаются в специальной диете.
Профилактика
Профилактическое лечение контактных лиц включает:
Последствия и осложнения
Диссеминация возбудителя в организме с течением времени вызывает осложнения. В третичном периоде заболевания поражаются ЦНС и внутренние органы:
Прогноз
Прогностические данные определяются многими факторами, включая стадию, своевременное проведение лечения. Прогноз в 90% случаев благоприятный, если больной своевременно обращается и получает лечение. После полноценного лечения возможны рецидивы, поэтому больные должны регулярно наблюдаться.
Неблагоприятно влияют на прогноз:
Список источников
Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.
Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.