Упало зрение при сахарном диабете что делать
Диабет глаза: какие симптомы, нужна ли операция, что предпринять для профилактики?
Офтальмолог — второй врач после эндокринолога, у которого должны наблюдаться пациенты с сахарным диабетом. По данным ВОЗ, диабет является главной причиной потери зрения жителей экономически развитых стран. Опасность в том, что болезнь бьет по глазам медленно, долгое время никак не проявляясь. Как распознать осложнения? Можно ли их предотвратить и вылечить?
Как диабет влияет на зрение
Симптомы диабета глаза
Симптомы диабета глаза могут проявляться, только когда заболевание уже перешло в тяжелую форму. На ранних стадиях оно протекает бессимптомно, выявить его может только офтальмолог на специальном оборудовании. Чтобы вовремя отслеживать все изменения на сетчатке, больные диабетом должны проходить диагностику зрения раз в год.
Признаки диабета глаза :
Если заметили один или несколько симптомов, это повод для срочного обращения в офтальмологическую клинику.
Кто в зоне риска
Как лечить сетчатку глаза при диабете
Чтобы диабетическая ретинопатия не прогрессировала, нужна операция — коагуляция сетчатки. По данным исследований, на сегодня этот метод — самый эффективный для лечения диабета глаза и предупреждения слепоты. Он укрепляет сетчатку, снижает риск кровоизлияния.
Как проходит процедура
Если патология стенок сосудов проявилась однажды, она может дать о себе знать снова. Коагуляция сетчатки помогает замедлить процесс ухудшения зрения. Именно поэтому важно не запускать болезнь, держать ее под контролем.
Профилактика диабетической ретинопатии
Ретинопатия глаз при диабете появляется не сразу. Ее проявление напрямую зависит от продолжительности диабета. По статистике, через 20 лет она есть практически у всех диабетиков. Простые меры предосторожности способны отсрочить заболевание и повысить качество жизни.
Профилактика ретинопатии при диабете:
Что будет, если не лечить диабет глаза
Ретинопатия — самое распространенное поражение глаз при диабете. В запущенной форме болезнь может привести к отеку центральной части сетчатки, макулы, снижению зрения и даже слепоте. При сахарном диабете могут появиться катаракта и глаукома. Регулярное офтальмологическое обследование поможет выявить заболевание на ранних стадиях и сохранить зрение.
В некоторых случаях больным диабетом показана лазерная коррекция зрения. В каких случаях ее можно проводить, мы рассказывали в этой статье.
Берегите свои глаза и не затягивайте с походом к офтальмологу!
Материалы по теме
Возраст — один из самых важных критериев для операции по лазерной коррекции зрения. Почему? И какой возраст самый оптимальный? Разбираемся вместе.
Все еще не решаетесь на операцию по удалению катаракты? Наша статья поможет вам избавиться от последних сомнений и решиться на этот важный и ответственный шаг
Братья наши меньшие во многом похожи на людей — у нас много общего. И есть заболевания, которые бывают не только у людей, но и у животных. Одним из таких заболеваний является катаракта. Расскажем об этом подробнее в нашей статье.
Что такое ретинопатия диабетическая? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Перовой Т. А., офтальмолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
У диабетиков первого типа ретинопатия возникает в более раннем возрасте, у больных вторым типом диабета — на поздних сроках заболевания. Спрогнозировать время появления ретинопатии сложно, так как у каждого пациента оно индивидуально, но чаще всего при диабете второго типа ретинопатия развивается на 3-5 году болезни.
К факторам риска, которые приводят к ухудшению сахарного диабета, можно отнести:
Но в первую очередь частота развития диабетической ретинопатии связана со стажем заболевания:
Симптомы диабетической ретинопатии
Когда отёк затрагивает центр сетчатки, пациент ощущает нечёткость зрения, ему становится трудно читать, писать, набирать текст, работать с мелкими деталями на близком расстоянии. При кровоизлияниях возникают плавающие серые или чёрные плотные пятна, которые движутся вместе с глазом, ощущение пелены или паутины перед глазами. Эти симптомы появляются из-за поражения сосудов на глазном дне.
Патогенез диабетической ретинопатии
Гипергликемия и глюкозотоксичность со временем приводят к гибели клеток в сосудах — перицитов, которые контролируют обмен жидкости, сужая и расширяя капилляры. После их разрушения проницаемость кровеносных сосудов сетчатки повышается, они становятся тоньше и растягиваются в связи с давлением скапливающейся жидкости под слоями сетчатки. Это приводит к образованию микроаневризм — небольших локальных расширений капилляров сетчатки, которые способствуют развитию ишемии (снижению кровоснабжения сетчатки) и появлению новых сосудов и тканей на глазном дне.
Таким образом, в развитии диабетической ретинопатии и её прогрессировании наиболее важное значение имеют два основных патогенетических механизма:
Классификация и стадии развития диабетической ретинопатии
Препролиферативная стадия сопровождается аномалиями сосудов, появлением экссудата различной консистенции, а также больших ретинальных кровоизлияниями. Она отличается тем, что:
На препролиферативной стадии требуется тщательное обследование, чтобы обнаружить ишемические поражения сетчатки. Их наличие будет указывать на прогрессирование болезни и скорый переход к более тяжёлой стадии диабетической ретинопатии.
Пролиферативная стадия развивается при закупорке капилляров. Она приводит нарушению кровоснабжения в отдельных зонах сетчатки. Отличается появлением новых кровеносных сосудов в сетчатке или на диске зрительного нерва, обширными кровоизлияниями, наличием фиброзных спаек и плёнок.
Осложнения диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия приводит к возникновению следующих осложнений:
Диагностика диабетической ретинопатии
Диагноз диабетической ретинопатии выставляется на основании нескольких составляющих: анамнеза, результатов офтальмологического обследования и особенностей клинической картины глазного дна.
Для первичного обследования (скринига) проводятся определённые виды исследований:
Лечение диабетической ретинопатии
Медикаментозное лечение диабетической ретинопатии включает использование нескольких лекарственных групп:
На данный момент существует три основных метода лазерной фотокоагуляции:
Показаниями для витрэктомии служат:
Для многих пациентов с тяжёлым течением диабетической ретинопатии витрэктомия является единственным вариантом сохранения зрения.
Прогноз. Профилактика
Во многом прогноз зависит от стадии диабетической ретинопатии и степени тяжести сахарного диабета. Наиболее неблагополучный вариант будущего возможен при пролиферативной стадии заболевания, так как на этом этапе возникают различные осложнения, которые приводят к значительной потере остроты зрения и слепоте.
Как сохранить зрение при диабете
Люди много работают за компьютерами, передвигаются на авто, злоупотребляют фастфудом. В результате такого образа жизни появляется избыточный вес. В свою очередь,ожирение способствуетпоявлению сахарного диабета. По усредненным прогнозам, численность людей, страдающих этим заболеванием, уже к 2025 году приблизится к 300 миллионам (около 5% всего населения планеты). Зрение при диабете страдает в первую очередь. Важно помнить: чем раньше будет диагностировано патологическое состояние, тем больше вероятность оказания адекватной помощи.
Типичные причины заболевания
Диабетическое поражение зрения при повышении сахара в крови может развиваться на протяжении от 5 до 10 лет (с момента постановки основного диагноза). Главными триггерами заболевания считаются:
Кроме заболевания, большой утомляемости, слабости, потери энергии, у пациентов увеличивается риск разрушения сосудов, ускоряется развитие глазных болезней (катаракта, глаукома, диабетическая ретинопатия, или поражение сетчатки).
Что предшествует диабетическому снижению зрения
У здорового человека за выработку инсулина (гормона, регулирующего уровень глюкозы в крови человека) отвечают бета-клетки, находящиеся в поджелудочной железе. Заболевание сахарным диабетом характеризуется резким сокращением синтеза инсулина, при котором уровень глюкозы резко возрастает. Вследствие этого у диабетиков происходит нарушение нормального метаболизма в организме.
Повышенный сахар и зрение тесно связаны между собой. Высокие показатели гликемического индекса способствуют нарушению важных обменных процессов:
Диабет – серьезное заболевание, грозящее пациенту появлением диабетической ретинопатии, которая считается крайне тяжелым осложнением. Она характеризуется наличием микроангиопатии – поражением сосудов сетчатой оболочки глазного яблока (диагностируется у 90% диабетиков).
Как отражается диабет на зрении
Ухудшение зрительной функции является одним из ключевых признаков присутствия сахарного диабета. Характеризуется ретинопатическим поражением стеночек кровеносных сосудов глазного дна, при котором резко снижается поступление крови к сетчатке глаза. Чаще всего страдают пациенты, имеющие среднюю или тяжелую форму заболевания. В крови таких людей происходят резкие изменения, так сказать, скачки концентраций «невостребованной» инсулином глюкозы. Они часто ведут к колебаниям остроты зрения. Причина тому – изменение кривизны хрусталика глаза. При прогрессирующем диабете это может спровоцировать состояние временной близорукости. Она будет обратима, если вовремя нормализовать и регулировать уровень глюкозы в кровяном русле пациента. Опасность состоит в том, что затягивание первоначального обращения к офтальмологу способно привести к ухудшению зрения или полной слепоте.
Основные симптомы ретинопатии у диабетиков:
Болезнь имеет свойство проявляться только при скачке глюкозы в крови, однако, если заболевание прогрессирует, симптомы усиливаются. Важно помнить, что своевременное обращение к офтальмологу и постановка диагноза способствуют предотвращению снижения зрения пациента.
Особенности течения ретинопатии
При диабете 1 типа (неинсулинозависимая форма) болезнь имеет «бурный» характер развития, при котором очень быстро наступает пролиферативная диабетическая ретинопатия.
При заболевании 2 типа (инсулинозависимая форма) трансформация охватывает центральную зону сетчатки. Наблюдается диабетическая макулопатия (с кистозными поражениями). Она ведет к понижению остроты зрения.
Формы протекания диабетической ретинопатии:
Чем опасна диабетическая ретинопатия? В первую очередь прогрессирование заболевания может грозить отслоением сетчатки. Кроме того, считается наиболее частой причиной развития слепоты.
Диагностика и лечение заболевания
Установка диагноза проводится путем обследования зрения, которое дает полную картину состояния, определяет наличие и степень патологии. Для этого в клинике задействуется современный комплекс компьютеризированного оборудования. При необходимости выполняются дополнительные мероприятия:
Выбранный офтальмологом способ лечения зависит от степени поражения, стадии болезни, возраста пациента. Для успешной терапии может быть предложен медикаментозный или хирургический метод лечения. В первом случае в начальной стадии болезни назначают ангиопротекторы, сосудопротекторы, антиоксиданты, витаминные комплексы.
Современным методом лечения считается надежный и безболезненный способ лазеркоагуляции сетчатки глаза. Его особенность заключается в выполнении операции «в один день». Процедура не требует длительного пребывания в стационаре. Благодаря применению местной анестезии все проходит без боли. Цель метода состоит в «прижигании» с помощью лазера поврежденных сосудиков сетчатки, а также в образовании линий временных оттоков накопившейся жидкости внутри органа.
Запущенные формы заболевания (пролиферативные) потребуют частичного или полного хирургического удаления стекловидного тела. После этого хирург может проводить лазерную коагуляцию сетчатки глаза.
Зависимость уровня сахара в крови и зрения очевидна. Поэтому людям, страдающим сахарным диабетом, рекомендуется проходить профилактические осмотры офтальмолога не реже чем 2 раза в год.
медицинский центр
Сахарный диабет – тяжелое системное заболевание, связанное с нарушением обмена сахара – глюкозы. Диабетическая ретинопатия – одно из осложнений сахарного диабета. Она развивается вследствие поражения мелких сосудов глаза из-за избытка сахара в крови. В норме, попавший в наш организм с пищей сахар всасывается в кишечнике и попадает в кровь. Затем, при помощи специального вещества – инсулина, сахар проникает в каждую клетку нашего организма: сердца, почек, головного мозга, глаза, работая «топливом», источником энергии всех жизненных процессов. Инсулин – это «пропуск», по которому сахар пускают в клетку. Однако если инсулина не хватает либо клетки его «не узнают», сахар не может попасть на свое «рабочее место», его «не пускают». Возникает ситуация: в клетках сахара нет, «топлива» не хватает, клетки страдают. А в крови сахара слишком много и от этого страдают сосуды.
Тому, как происходят повреждения при диабете и как, с помощью контроля сахара в крови, можно их избежать, посвящена отдельная статья. А мы пока поговорим о последствиях — постараемся определиться, как с ними бороться и как их побеждать.
Разумеется, страдают от диабета клетки и сосуды абсолютно всех органов. Но некоторые — особенно сильно. В их число входят и глаза.
А это серьезная проблема?
Давайте посмотрим. По некоторым данным, поражение зрения при диабете наступает у 90% — 98,5 % 1 людей. То есть почти у всех. Полная слепота развивается в 25 раз чаще, чем у всех других людей (данные ВОЗ), а без лечения обычно слепнут 80%. В Украине еще на 2006г. зарегистрировано более миллиона больных сахарным диабетом. Выводы сделайте сами.
Почему глаза так страдают при сахарном диабете?
Для начала посмотрим на нормальный глаз. Изнутри он выстлан сетчатой оболочкой. Она, как пленка или матрица в фотоаппарате, воспринимает свет, превращает его в электрические импульсы и посылает в мозг. Питают сетчатую сосуды. Сам же глаз заполнен изнутри прозрачным «киселем» — стекловидным телом. Выглядит это так:
Нормальный глаз
В глазу много мелких сосудов — капилляров. А повышенный уровень сахара в крови сильнее всего повреждает именно мелкие сосуды. Когда сосуды повреждены — они начинают «пропускать» жидкую часть крови в ткань сетчатой. Так получается отек, который ухудшает зрение. Появляются мелкие кровоизлияния и аневризмы — истончения стенки сосудов. Выглядит это так:
Диабетическая ретинопатия: отек, кровоизлияния, аневризмы сосудов
Кроме того, ослабленный сосуд при перепаде артериального давления и вовсе может лопнуть — тогда произойдет кровоизилияние в сетчатую или в стекловидное тело глаза. Кровь в стекловидном теле вызывает его помутнение и в достаточных количествах может очень сильно снижать зрение, так как сгустки крови не дают свету проникнуть к сетчатой. Вот так выглядит глаз в норме:
Нормальный глаз
А вот так после кровоизлияния:
Диабетическая ретинопатия: сгусток крови препятствует попаданию света на сетчатую
Как мы помним, при сахарном диабете много глюкозы только в крови. А вот клеткам ее не хватает. Страдающие от нехватки сахара клетки не хотят умирать молча. Они выделяют специальные вещества — эндотелиальные факторы роста сосудов (VEGF). Логика проста — если не хватает питания, значит, не хватает крови, если не хватает крови — значит, нужно больше сосудов. И наш не особенно мудрый организм, под влиянием этого крика о помощи, начинает строить новые сосуды. Чувствуете подвох? Да-да, новообразованные сосуды очень тонкие и слабые. И тоже страдают от повышенного сахара крови. И очень легко разрываются от малейшего перепада давления. А что будет дальше, смотрите абзацем выше. Вот так:
Диабетическая ретинопатия: новообразованные сосуды
Постепенно кроме новообразованных сосудов вырастают и эпиретинальные мембраны. Затем возникают тракции, они сокращаются, отрывая сетчатую со своего места. Образуется тяжелое осложнение — отслойка сетчатой:
Диабетическая ретинопатия: отслойка сетчатой
Отслойка сетчатой часто приводит к безвозвратной потере зрения.
Диабетическая ретинопатия проходит в три стадии:
Чем выше стадия, тем хуже зрение и прогноз. Но лучше начать лечить поздно, чем никогда.
В финале — только слепота. И надо сделать все, чтобы ее избежать.
А какие симптомы? Вдруг уже началось?
Неприятная часть диабетической ретинопатии в том, что поначалу она никак не заметна, кроме как офтальмологу при осмотре. Симптомы часто появляются при уже довольно значительных изменениях глазного дна.
— зрение уже снизилось,
— появилось «затуманивание» зрения,
— плавающие «мушки», «паутинки», «занавески» в поле зрения,
значит, самое время быстро обратиться к офтальмологу. Начальную стадию диабетической ретинопатии, к сожалению, уже упустили.
Так что же делать? Если заболевают почти все больные диабетом, а почти все заболевшие — слепнут?!
Не все так печально. Полную слепоту при правильном лечении удается предотвратить у тех же 80% человек.
И вот что для этого надо делать. Первое и главное: чем раньше и серьезнее вы займетесь лечением диабета и диабетической ретинопатии, тем проще и дешевле оно вам обойдется. Запомните этот тезис, сейчас я его буду раскрывать подробно.
Первый этап — нормализация сахара крови. Полностью зависит от вас и Вашего лечащего врача, терапевта или эндокринолога. Необходимо подобрать сахароснижающие препараты и график их приема так, чтобы не допускать резких скачков сахара крови. Помните, резкое повышение или снижение сахара даже более опасно, чем постоянно высокий его уровень! Обязательно соблюдение предписанной диеты. Крайне желательно пользоваться современными способами контроля сахара — портативным глюкометром и анализом на гликозилированный гемоглобин. Подробнее о методах и целях контроля сахара крови Вы сможете узнать из отдельной статьи.
Кроме того, даже если со зрением все в порядке, раз в год больному диабетом необходим осмотр офтальмолога. Если уже выставлен диагноз диабетической ретинопатии, то чаще.
Прелесть данного этапа в том, что, по идее, он практически бесплатен. Серьезно. Инсулин и работу участкового врача оплачивает государство. Воспользуйтесь этим.
Но если вы не довольны качеством работы вашего участкового врача – возможно, имеет смысл найти специалиста-эндокринолога, который действительно поможет вам добиться компенсации сахарного диабета. Это может продлить вам жизнь и помочь спасти зрение. Поскольку именно стабильный уровень сахара в крови — лучшее средство против осложнений сахарного диабета.
Казалось бы, на этом можно было бы и остановиться. Но… Не все так просто. По разным причинам, стабильная длительная компенсация сахарного диабета в наших краях зверь очень редкий. Иногда схема лечения не очень, иногда врача на месте нет, иногда хороших инсулинов не хватает, иногда больной диету… ну сознайтесь, бывает ведь что нарушает, да?
Второй этап — лазерная коагуляция сетчатой (ПРЛК). Основной существующий на сегодня неинвазивный и весьма безопасный метод предотвращения потери зрения при диабетической ретинопатии. Вопрос о необходимости этой операции решает врач — офтальмолог.
Суть операции заключается в том, что врач с помощью лазера исключает из работы те участки сетчатой, которые не получают питания и способствуют развитию новообразованных сосудов, а также сами новообразованные сосуды. Это вмешательство называется панретинальной лазерной коагуляцией. Выглядит это так:
Лечение диабетической ретинопатии методом лазерной коагуляции сетчатой (ПРЛК)
Эта операция амбулаторна и безболезненна, занимает около 15-20 минут на сеанс. Сеансов должно быть 4-5 с перерывом в 3 недели или месяц.
Ее проведение позволяет стабилизировать зрение у 80% пациентов, а у 15% — добиться улучшения зрения. Причем отдаленные результаты обычно сохраняются даже при неидеальном контроле сахара крови!
Есть у операции и недостатки — может ухудшаться зрение в сумерках и периферическое зрение (то, как мы видим «краем глаза»). Однако альтернативой часто является слепота. Поэтому крайне важно провести операцию вовремя.
Наиболее эффективна лазерная коагуляция в препролиферативной стадии и, с оговорками, в пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, хотя в отдельных случаях, при макулярном отеке, она может понадобиться даже на ранних стадиях.
Стоимость — более сложный вопрос. В разных клиниках стоимость одного сеанса различна. Для нашего медицинского центра это 600 гривен за сеанс. То есть полное лечение одного глаза обойдется в общей сложности в 2400-3600 гривен.
В медицинском центре «Армих» используется зеленый лазер PurePoint фирмы Alcon (США) — самый современный инструмент для лазерной хирургии сетчатой.
Лазерная операция, сделанная вовремя, спасает зрение приблизительно 8 из 10 больных.
Третий этап – витреоретинальные инъекции и хирургия — решение проблем тех, кто не успел с лазером. Если новообразованных сосудов много, в стекловидном теле — большие кровоизлияния и тяжи, грозящие оторвать сетчатую со своего места — наступает черед витреоретинальной хирургии.
Этот этап самый тяжелый и для врачей и для пациента. Причем часто все происходит как гром с ясного неба — вот зрение было хорошим и вдруг… кровоизлияние или отслойка. Ничего не видно или видно очень плохо. И речь обычно идет о том, что даже в случае успеха удастся сохранить только остатки зрения.
Но… низкое зрение всегда лучше слепоты. Как бы плохо ни видел человек, он может закрыть глаза, провести так пять минут и понять, что даже очень плохое зрение — это очень хорошо. По сравнению с альтернативой.
Здесь лазер уже не помощник. Нужны более радикальные средства.
1) Интравитреальные инъекции. В стекловидное тело глаза вводятся препараты, способствующие рассасыванию крови и противостоящие эндотелиальным факторам роста (ингибиторы VEGF). Это помогает растворить кровоизлияния, восстановить прозрачность сред глаза и остановить, а то и обратить вспять рост новообразованных сосудов. Выглядит это так:
Лечение диабетической ретинопатии: интравитреальные инъекции
Основной недостаток этого метода лечения диабетической ретинопатии — дороговизна. Введение сертифицированных ингибиторов VEGF в Украине в среднем стоит от 7000 до 16000 гривен а инъекцию, так как сертифицированный препарат такого класса («Луцентис») очень дорог, производится он только в Швейцарии. А вводить их надо ежемесячно и хотя бы в течении нескольких месяцев. Впрочем, существуют менее эффективные препараты более старого поколения («Макуген»). Кроме того, есть не зарегистрированный для интравитреального введения «Авастин», который заметно дешевле (от 2000-3000 грн), и по данным ряда исследований не отличается по клинической эффективности. Однако в силу чисто юридических сложностей (отсутствие регистрации) его применение ограничено.
Задача ингибиторов VEGF — остановить рост новообразованных сосудов, а затем и уменьшить их количество до того уровня, когда можно будет делать лазерную коагуляцию. Затем выполняется ПРЛК.
Подробности вы можете узнать при консультации у офтальмолога в медицинском центре.
Введение ферментов, которые просто растворяют кровоизлияния («Гемаза») и пролонгированных гормонов для уменьшения отека («Дипроспан»), разумеется, намного дешевле. Но и эффективность у них ограниченная, и ситуации с новообразованными сосудами они не улучшают. Поэтому они хороши при использовании вместе с ингибиторами, а не вместо них. Их задача — восстановить прозрачность стекловидного тела после кровоизлияния, чтобы луч лазера мог добраться до сетчатой.
2) Витреоретинальная хирургия. В случае если в стекловидном теле есть шварты, тракции и пленки, разрывы или отслойка сетчатой — необходима операция. Врач полностью удаляет стекловидное тело, замещая его специальным раствором, коагулирует лазером новообразованные сосуды, если необходимо — укладывает на место отслоившуюся сетчатую. Такие операции довольно сложны, опасны и дороги, их средняя цена по Украине стартует от 8000-15000 гривен в зависимости от сложности случая.
Такие операции делаются в Донецке (ДОКТМО), Киеве (ЦМХГ), Одессе (Институт Филатова), больнице им. Гиршмана (Харьков) и ряде других крупных медицинских центров Украины, и в случае необходимости, мы можем помочь вам найти контакт с опытным врачом.
Однако стоит помнить, что профилактика и лечение диабетической ретинопатии на ранних стадиях всегда проще, дешевле и лучше для вас и вашего зрения.
Итак, подведем итоги.
Для сохранения зрения больному диабетом необходимы:
1) Строгий контроль сахара крови с помощью индивидуального глюкометра и анализов на гликозилированный гемоглобин, соблюдение диеты и предписаний врача-эндокринолога.
2) Ежегодный осмотр офтальмолога, обязательный осмотр глазного дна с широким зрачком.
3) Если есть поражение глаза вследствие диабета и:
а) есть показания к лазерной операции — пройти ПРЛК;
б) нет показаний к операции — раз в 6 месяцев или раз в год проходить полный осмотр офтальмолога с осмотром глазного дна.
— снижение зрения, особенно резкое
— плавающие «мушки», «паутинки» в поле зрения
— «колышущаяся занавеска» в поле зрения, то следует немедленно обратиться к офтальмологу!
Правильное лечение диабета и профилактика его последствий помогут вам долгие годы иметь полноценное зрение, видеть детей и внуков, читать, водить автомобиль и заниматься любимыми делами.
Диабет можно побеждать.
Сохраним ваше зрение вместе!