глазное дно при опухоли головного мозга
Офтальмоскопия глазного дна
Гипертония, диабет, тромбоз, глаукома и даже опухоль головного мозга — это заболевания, которые можно обнаружить при исследовании глазного дна. Это безболезненно, занимает несколько минут и позволяет диагностировать многие опасные заболевания на ранней стадии.
Глазное дно – это только верхушка айсберга. В ней врач может прочитать много информации о нашем здоровье с помощью короткого и безболезненного офтальмоскопического обследования.
Что такое прямая офтальмоскопия
Исследование глазного дна проводится в офтальмологическом кабинете. Чаще всего это делается с помощью офтальмоскопа, либо за щелевой лампой при помощи бесконтактной / контактной диагностической офтальмоскопической линзы. Линза напоминает увеличительное стекло. Офтальмоскоп освещает глазное яблоко пучком света, который проникает через все глазное яблоко, что позволяет провести тщательное обследование. Свет достигает сетчатки, зрительного нерва, желтого пятна — макулы и мелких кровеносных сосудов.
В некоторых случаях необходимо закапывать глаза каплями, расширяющими зрачки. Это позволит свету проникать более точно, так как зрачок является естественной защитой глаза и затрудняет доступ.
Хорошая идея – пойти на обследование с близким человеком, потому что капли временно ухудшают зрение. После закапывания в течение примерно 3-4 часов будет невозможно выполнять действия, требующие хорошего зрения, например, вождение автомобиля для взрослых или школьные обязанности для детей.
Офтальмоскопия глазного дна проводится каждые 5 лет до 40 лет и каждые 1-2 года после 40 лет. Людям с диабетом и другими сосудистыми заболеваниями следует проходить тестирование чаще, не реже одного раза в год при отсутствии жалоб и сразу же при любом снижении зрения.
Что выявляет офтальмоскопия глазного дна?
В невидимой для нас части глаза офтальмолог может увидеть множество заболеваний, как зрительных, так и системных:
Обследование глазного дна у ребенка
Исследование глазного дна у детей является одним из основных офтальмологических тестов. Особенно рекомендуется детям с нарушениями зрения, косоглазием, а также при наличии в семейном анамнезе опухолей глаза или головного мозга. Офтальмоскопию следует проводить недоношенным детям в первый месяц жизни, чтобы исключить ретинопатию недоношенных. Это повреждение сетчатки глаза, которому подвержены дети с низкой массой тела.
Обследование безопасно и безболезненно. Однако его продолжительность может достигать и часа.
Офтальмоскопия при беременности
Офтальмоскопия безопасна для матери и ребенка. Тест необходим, чтобы убедиться, что нет риска отслоения сетчатки во время родов в результате течения потужного периода. Если офтальмолог обнаружит серьезные отклонения от нормы, он может порекомендовать кесарево сечение. Осмотр глазного дна у беременных проводится в первом и третьем триместре беременности.
Как проводится офтальмоскопия
Обследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа, либо за щелевой лампой с диагностической офтальмоскопической линзой, чаще в условиях мидриаза — расширенного специальными каплями зрачка.
Что такое прямая офтальмоскопия?
Прямая офтальмоскопия проводится с помощью специального прибора офтальмоскопа, который офтальмолог близко подносит к глазу, но не касается его. Свет офтальмоскопа последовательно фокусируется на стекловидном теле, диске зрительного нерва, кровеносных сосудах, центральной зоне сетчатки — макуле и периферической зоне сетчатки. Офтальмоскоп также имеет встроенные фильтры для уменьшения интенсивности света, цветные фильтры:
Полученное изображение глазного дна простое и значительно увеличено.
Что такое непрямая офтальмоскопия?
Обследование проводится в щелевой лампе (биомикроскопе) с использованием либо фокусирующей линзы, которую врач держит перед исследуемым глазом пациента (бесконтактно), либо специальной тройной линзы Гольдмана (собирающая линза в центре, окруженная тремя зеркалами), которые он надевает на глаз после местной анестезиии с использованием специального защитного геля. Этот метод дает возможность пространственного (стереоскопического) обзора внутренней части глаза. Используется рассеянный свет или световой промежуток (узкий световой луч), который, благодаря возможности регулировки его высоты и ширины, позволяет улучшать качество обзора.
С помощью линзы Гольдмана доктор может провести тщательный осмотр не только центральной зоны сетчатки, но и ее периферических отделов.
Обследование глазного дна с ретинальной камерой
Камера глазного дна делает цветную фотографию глазного дна с высоким разрешением, на основании которой производится ее оценка. Таким образом, возможно осуществить фиксацию состояния сетчатки с помощью фото.
Показания к исследованию глазного дна:
Благодаря осмотру глазного дна возможны:
Обследование глазного дна необходимо при диагностике многих заболеваний, в том числе тех, которые изначально протекают бессимптомно и проявляются только изменениями на глазном дне.
Изменения глазного дна и остроты зрения при опухолях мозга
Ведущие специалисты в области нейрохирургии:
Семенистый М.Н. (слева) Профессор, Д.М.Н., Заслуженный Врач РФ, Круглов С.В. (справа)
Автор проекта: профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, Круглов Сергей Владимирович
Запись на прием
Редактор страницы: Семенистый М.Н.
Балязин Виктор Александрович
Балязин Виктор Александрович, Профессор, Доктор Медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Отличник Здравоохранения РФ, Врач-нейрохирург, Заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии
Молдованов Владимир Архипович
Молдованов Владимир Архипович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, 35 клинического стажа
Запись на прием
Савченко Александр Федорович
Савченко Александр Федорович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, Заведующий нейрохирургическим отделением БСМП№2
Запись на прием
И.Я.Раздольский. Опухоли головного мозга.
Изменения глазного дна и остроты зрения при опухолях мозга
Изменения на глазном дне принадлежат к наиболее важным объективным симптомам опухоли головного мозга. В основном они состоят в застое или атрофии сосков зрительных нервов и в кровоизлияниях в околососковых отделах сетчатки. Из этих изменений наиболее частым является застойный сосок. Керер предполагает заменить термин «застойный сосок» другим — «набухший сосок». Свое предложение он обосновывает данными исследований Рейхардта и Шпатца (Reichardt, Spatz), согласно которым в соске зрительных нервов при опухолях мозга наблюдается не отек, а набухание — процесс, аналогичный набуханию мозга. Возможно, что это объяснение, разделяемое из отечественных авторов М. И. Нейдингом, в некоторых случаях приложимо к тем изменениям, которые обозначаются как застойный сосок; но оно никоим образом не может быть всеобъемлемым. Если допустить наличие набухания сосков зрительных нервов, процесса более стойкого, трудно объяснить быстрое обратное развитие застойных сосков после удаления опухоли или даже простой декомпрессии. Поэтому нет никаких оснований для замены термина «застойный сосок» на «набухший сосок».
Изменения глазного дна и остроты зрения при опухолях мозга
Существует несколько теорий, объясняющих механизм возникновения застойных сосков. Из них основными являются механическая и воспалительно-токсическая, согласно которой причиной застойного соска является воздействие на него гипотетических токсинов, возникающих в опухоли.
Наиболее признанной является механическая теория, объясняющая возникновение застойного соска следующим, образом.
Твердая мозговая оболочка, перейдя на зрительный нерв и- окружив его наподобие муфты, продолжается вплоть до глазного яблока. Таким образом, зрительный нерв вплоть до соска оказывается, как бы заключенным в мешке. Так как повышенное внутричерепное давление распространяется во все стороны1 с одинаковой силой, то оно сказывается и на давлении в оболочках, окружающих зрительный нерв. Повышение давления; в последних (за счет застоя лимфы) приводит к сдавлению центральных вен зрительного нерва, несущих кровь от сосудистой оболочки. В результате же застоя венозной крови происходит отек и выпячивание соска зрительного нерва, а также отек околососковой сетчатки. Кушинг привел убедительные экспериментальные данные в подтверждение механической теории застойного соска.
Механическая теория хорошо объясняет многие факты из нейрохирургической клиники, например, быстрое обратное развитие застойного соска после декомпрессивной трепанации без удаления опухоли.
Однако для некоторых случаев застойных сосков приложима, по-видимому, и воспалительно-токсическая теория. В первую очередь это относится к раковым опухолям. Так, мы наблюдали больных с метастазами рака в полушария мозга размерами в грецкий орех, с тяжелыми застойными явлениями на глазном дне у которых отсутствовали другие симптомы повышения внутричерепного давления.
О возможности возникновения застойных сосков в связи с раковой интоксикацией могут свидетельствовать и следующие факты. Мы имели возможность наблюдать 4 тяжело больных с изъязвившейся раковой опухолью желудка. Все они страдали сильными головными болями; у двух из них были обнаружены парезы и параличи черепных нервов и у всех четырех застойные соски. При вскрытии ни в оболочке, ни в веществе мозга никаких опухолевых элементов (у 2 из них и при микроскопическом- обследовании) обнаружено не было. Отсутствовало также и сколько-нибудь заметное расширение боковых желудочков. Мягкие мозговые оболочки и вещество мозга были несколько отечны.
Некоторые авторы (М. Н. Штек, М. Н. Нейдинг) сомневаются в том, что причиной застойных сосков является повышение внутричерепного давления. В доказательство своей точки зрения они ссылаются на то, что декомпрессивная трепанация иногда не только не уменьшает застой сосков, но, наоборот, увеличивает его. Однако ссылка на подобный эффект декомпрессионной трепанации неубедительна. Опыт показывает, во-первых, что не всегда декомпрессивная трепанация в достаточной степени уменьшает повышенное внутричерепное давление и, во-вторых, что после этой операции нередко наступает смещение мозга, развитие в нем реактивного отека, вклинивание височной доли в щель Биша, следствием чего является дальнейшее повышение внутричерепного давления и нарастание отека сосков.
Клиническая картина начинающегося застоя сосков зрительного нерва весьма напоминает ту, которая отмечается при истинном воспалении зрительного нерва, и в этой стадии его развития очень трудно решить вопрос, имеет ли место начальное явление застойного соска или воспаление нерва. Лишь дальнейшее наблюдение или обнаружение других признаков повышения внутричерепного давления позволяет уточнить этот вопрос. Важным дифференциально-диагностическим подспорьем является исследование остроты зрения. При неврите последняя начинает падать рано; при застойных сосках, даже резко выраженных, она, по крайней мере в первое время, может оста-
ваться неизмененной. В некоторых случаях мы констатируем значительное несоответствие между состоянием остроты зрения и изменениями на глазном дне при истинном неврите зрительного нерва, с одной стороны, и застойном соске —с другой. Гиперемия соска, смытость границ его, незначительное расширение вен при неврите могут вести к значительному падению остроты зрения, и, с другой стороны, выпячивание отечного соска в 5,0—9,0 D, резкое расширение и извилистость вен, иногда кровоизлияния по ходу их могут протекать при нормальной остроте зрения.
В начальных стадиях развития застоя сосков часто также трудно установить, нормален сосок или патологически изменен. В дальнейшем картина становится более ясной. Цвет соска из нормального — красновато-белого — переходит в серовато-красноватый, особенно по периферии; границы его становятся менее отчетливыми; вены значительно расширены, артерии узки. По мере дальнейшего нарастания застойных явлений границы соска постепенно исчезают, и он оказывается окруженным отечной сетчаткой, имеющей сероватый или синеватый оттенок, в которой местами исчезают сильно расширенные и извитые вены; артерии остаются узкими и видны только по периферии сетчатки. Сосок выпячен вперед и увеличен в размерах. В этой стадии развития застойного соска в сетчатке могут появляться кровоизлияния, особенно по ходу сосудов, а также жировое перерождение в форме отдельных участков, преимущественно в области желтого пятна.
Исход застойных сосков в основном определяется дальнейшей судьбой тех факторов, которые вызвали повышение внутричерепного давления. Удаление опухоли в той стадии развития застойного соска, когда атрофические изменения в нем отсутствуют, приводят к полному исчезновению застойных явлений и к восстановлению остроты зрения.
Если причина, вызвавшая застойный сосок, не устраняется или застой длится долго, в нем постепенно начинают развиваться атрофические изменения. Выпячивание соска постепенно уменьшается, границы его вследствие уменьшения отека окружающей сетчатки медленно проясняются, цвет соска становится серовато-белым с грязноватым оттенком. Вены постепенно суживаются, извилистость их уменьшается.
Конечно, стадией застойного соска является его атрофия, называемая, в отличие от первичной атрофии (при спинной сухотке, воспалительных процессах), «вторичной» атрофией, или «атрофией после бывшего застоя». Атрофию сосков после застоя клинически представляется возможным определить спустя много месяцев или даже лет после ее наступления.
В противоположность первичной атрофии сосок при вторичной атрофии долго сохраняет свой грязноватый оттенок, размеры его несколько больше, чем в норме, форма его часто
неправильная, границы не столь отчетливы, как при первичной атрофии, вены более извиты и еще долго остаются несколько расширенными. Однако по прошествии многих лет клинические картины вторичной и первичной атрофии становятся столь схожими, что различить их почти невозможно.
Застойные соски возникают обычно в тот период, когда на фоне повышенного внутричерепного давления уже появились головные боли, эпизодическая рвота или головокружения. Но в некоторых случаях, особенно у детей, они могут выступить в качестве первого симптома, во всяком случае до появления головных болей, и представлять собой неожиданную находку при офтальмоскопическом обследовании.
Темп нарастания застоя сосков, являющегося, как правило, следствием повышения внутричерепного давления, в основном определяется быстротой усиления последнего. При медленном повышении внутричерепного давления картина застоя развивается постепенно, на протяжении нескольких недель и даже месяцев; но в случаях острого повышения внутричерепного давления застой сосков может достигнуть полного развития в течение нескольких дней.
Наличие застоя сосков устанавливается офтальмоскопией. Однако существуют субъективные ощущения, которые позволяют заподозрить наличие застоя. К ним в первую очередь должны быть отнесены преходящие ослабления зрения. Больные определяют их обычно словами: «глаза точно заволакивает туман», «перед глазами точно появляется пелена, которая все скрывает» и т. д. Зрение ослабевает обычно внезапно, а восстанавливается постепенно —- «туман постепенно рассеивается». Затуманивание зрения продолжается от 30—40 секунд до нескольких минут, реже до 20—30 минут, причем оно может повторяться несколько раз в течение дня, особенно кратковременное.
Появление затуманиваний обычно связано с факторами (упомянутыми выше, в разделе о головных болях), которые ведут к временному усилению повышенного внутричерепного давления, а также к приступам головной боли и рвоты. Затуманивания подобно головной боли чаще наблюдаются по утрам. В этом отношении затуманивания представляют полную противоположность «куриной слепоте», возникающей, как известно, вечером. Под нашим наблюдением находились больные с опухолью мозга, у которых в связи с преходящими затуманиваниями зрения лечащими врачами был поставлен диагноз малокровия и куриной слепоты. Нередко больной просыпается с «затуманенными глазами» или почти слепым; «только постепенно туман проходит, и я опять начинаю видеть». Такие преходящие ослабления зрения волнуют и пугают больных, и они сами обычно обращают на них внимание врача. Но если больные с подозрением на опухоль мозга и не жалуются на подобные явления, врач обязан выяснить, имеется ли у них это нарушение. При жалобах на затуманивание обязательно следует проводить офтальмоскопию, которая помогает выявить отчетливый, а нередко и тяжелый застой сосков.
Второй жалобой, говорящей в пользу застоя и, возможно, начинающейся атрофии сосков зрительных нервов, является указание на стойкое ослабление зрения. Естественно, что при таких жалобах, а также при постоянном или преходящем ослаблении зрения и при малейшем подозрении на опухоль головного мозга или вообще повышение внутричерепного давления необходимо исследовать глазное дно.
Постоянное консультирование с окулистом, а еще лучше — овладение техникой офталмоскопирования могут оказать значительную помощь невропатологу в ранней диагностике опухолей головного мозга.
Помимо вторичной атрофии зрительных нервов, при опухолях мозга может наблюдаться и первичная атрофия. Последняя имеет место, в тех случаях, когда опухоль оказывает непосредственное давление на зрительные нервы, хиазму или начальные отделы зрительных трактов (при опухолях супрапараселлярных, бугорка турецкого седла и т. д.). При офтальмоскопии обнаруживается, что она ничем не отличается от обычной первичной атрофии.
Частота застойных сосков и вторичных атрофий при опухолях головного мозга, по данным различных авторов, колеблется в довольно широких пределах.
Так, Никитин из 103 больных с опухолями мозга застойные соски отмечал у 74%, Пуссеп — соответственно из 182 у 90%, Вэгенен — из 365 у 88,3 %, Раздольский — из 365 1 у 78 %, Утгоф — из 800 у 88%.
Причина расхождения данных различных авторов зависит от ряда обстоятельств: преобладания больных с локализацией опухолей в отделах мозга, для которых характерно раннее повышение внутричерепного давления (опухоли задней черепной ямки) или, наоборот, позднее (опухоли лобных долей), и, наконец, преобладания больных, опухоли которых могут быть диагносцированы до повышения внутричерепного давления (область центральных извилин). Помимо того, некоторые из вышеупомянутых авторов включают в свой материал опухоли мозгового придатка, другие — нет.
Далее существенное значение имеет для этой статистики своевременность направления больных в соответствующие лечебные учреждения, а также то обстоятельство, как рано ставится топический диагноз и производится операция.
Под нашим наблюдением находились больные, у значительной части которых были далеко зашедшие опухоли, нередко
•запущенные. Около 8-—9% больных поступали под наше наблюдение практически слепыми. В статистике М. Ю. Рапопорта (Центральный нейрохирургический институт, 1937) эти больные составляли 10%. В последние годы в связи с более ранним направлением больных в специальные клиники и более ранним распознаванием опухоли мозга процент бывших под нашим наблюдением больных застойными сосками несколько уменьшился (до 68—69). Особенно резко снизилось число больных, поступивших с утраченным зрением.
Большинство авторов указывает, что субтенториальные опухоли чаще приводят к возникновению застойных сосков, чем супратенториальные. Это подтверждают и наши данные. Так, на 129 случаев, доказанных субтенториальных опухолей застойные соски или атрофия после застоя, были обнаружены нами в 87%, а на 235 случаев супратенториальных — в 67%. Однако при субтенториальных и супратенториальных опухолях частота застойных сосков зависит от локализации опухоли в том или другом отделе мозга.
По Боллаку и Гартману (Bollack, Hartmann) застойные соски в опухолевых образованиях задней черепной ямки отмечаются наиболее часто в мозжечке, а затем в убывающем порядке в мостомозжечковом углу, IV желудочке, варолиевом мосту, продолговатом мозгу. Супратенториальные отделы мозга по частоте возникновения застойных сосков распределяются следующим образом: четверохолмие, эпифиз, затылочная, теменная, височная, лобная доли, подкорковые узлы, центральные извилины, мозолистое тело, III желудочек, боковой желудочек, ножки мозга и поверхностные слои коры. Утверждение некоторых авторов, что околомозжечковые опухоли чаще вызывают застойные соски, чем опухоли самого мозжечка, не находит подтверждения у других авторов и у нас.
Приведенные выше данные в общем совпадают и с нашими личными наблюдениями. Однако мы не можем согласиться с тем местом, которое Боллак и Гартман отводят III желудочку. В ряде случаев при опухолях III желудочка на основании собственных наблюдений (и литературных данных) мы могли констатировать, что повышение внутричерепного давления и, в частности, застойные соски являются не только постоянными, но и длительное время единственными проявлениями опухолей этой локализации.
Застойные, соски обычно возникают с обеих сторон более или менее одновременно и бывают выражены одинаково. Реже застой проявляется сначала на одном глазу (чаще на стороне опухоли) и лишь спустя несколько недель — на другом; еще реже наблюдается застой соска на одном глазу, а на другом — первичная атрофия (синдром Фостер-Кеннеди). Разница в степени застоя сосков у одного и того же больного наблюдается нередко.
Атрофия зрительных нервов, развивающаяся после застоя сосков, приводит не только к падению остроты зрения, но и к изменению полей зрения. При опухолях, локализующихся вне пределов прохождения зрительных трактов и их продолжений, вплоть до коркового конца зрительного анализатора, изменения полей зрения не характерны и протекают по типу концентрического сужения е преобладанием в том или ином сегменте поля.
При опухолях затылочной и височной долей, а также при супра- и параселлярных опухолях, вызывающих, наряду с давлением на хиазму или зрительные тракты, и повышение внутричерепного давления, наблюдаются застойные соски и различного рода гемианопсические выпадения полей зрения. В сравнительно редких случаях сочетание застоя сосков с гемианопсией может наблюдаться и при опухолях иной локализации, в частности, при расположении в задней черепной ямке. В нашем материале имеется несколько проверенных на операции или аутопсии случаев опухоли червя или гемисфер мозжечка с битемпоральной гемианопсией и застойными сосками. Возникновение гемианопсии объяснялось сильным сжатием хиазмы или зрительных трактов, резко растянутой воронкой III желудочка.
При обширных кровоизлияниях в сетчатку или последующих атрофических изменениях в ней могут наблюдаться скотомы различного размера, формы и локализации. Весьма частым изменением при застойных сосках является увеличение размеров слепого пятна.
Диагностическое значение изменений глазного дна
Застойные соски и атрофия сосков после застоя служат важнейшими объективными симптомами повышения внутричерепного давления, указывающими прежде всего на опухолевое заболевание мозга. Перефразируя известную поговорку, без преувеличения можно сказать: глазное дно отображает опухоль мозга.
Наличие застойных сосков в первую очередь должно вызывать мысль об опухоли мозга. Но они, являясь лишь признаком повышения внутричерепного давления, могут наблюдаться и при ряде других интракраниальных заболеваний. Оппенгейм полагал, что у 90 % больных застойные соски обусловливаются опухолями и у 10% —другими заболеваниями мозга. Однако эти данные преувеличены. Так, из 420 больных с застойными сосками, длительное время находившихся под нашим наблюдением, при различных заболеваниях одновременно с опухолями головного мозга было 73—75%, у остальных 25—28% больных были водянка мозга, абсцессы, паразитарное заболевание мозга, цереброспинальный сифилис, хронически
протекающие менингиты, заболевания придаточных полостей носа, ушей, тромбозы синусов, уремия, арахноидиты, башенный череп, энцефалиты, полицитемия, диабет, раковые поражения желудка, артериосклероз, гипертоническая болезнь и др. Утгоф (Uhthof) установил, что из 200 больных с застойными- сосками только у 65%, они зависели от опухоли.
Таким образом, в каждом случае застойных сосков, особенно не сопровождающихся отчетливо выраженными гнездными симптомами, должна проводиться диференциация опухоли с вышеперечисленными заболеваниями.
Как было указано, застойные соски нередко сопровождаются кровоизлияниями в околососковую сетчатку. Некоторыми- авторами делались попытки придать этим кровоизлияниям топико-диагностическое значение. Так, Л. М. Пуссеп утверждал, что наличие кровоизлияний особенно типично для опухолей лобных долей, при которых они являются почти правилом, а при других локализациях опухоли — лишь исключением.
Наши личные наблюдения не согласуются с утверждением Пуссепа. Застойные соски с кровоизлияниями мы наблюдал» при опухолях различной локализации и чаще при субтенториальных.
М. Н. Нейдинг тоже не разделяет точку зрения Пуссепа. По Брунсу, кровоизлияния типичны для быстрого нарастания повышения внутричерепного давления.
Несомненно, быстрота нарастания повышения внутричерепного давления и степень его выраженности имеют существенное значение для возникновения кровоизлияний в сетчатку, с этим хорошо согласуется то обстоятельство, что кровоизлияния чаще наблюдаются при злокачественных, быстро растущих опухолях (рак, полиморфноклеточные глиобластомы). Но, помимо быстроты повышения внутричерепного давления, весьма важное значение имеют рефлекторные сосудистые нарушения в связи с патологическим процессом в головном мозгу и наклонность организма больного к кровоизлияниям вообще, обусловленная конституциональной ранимостью сосудов, сопутствующими заболеваниями крови, почек, авитаминозами. Об этом свидетельствуют кровоизлияния при сравнительно слабо выраженных явлениях повышения внутричерепного давления.
На основании наших наблюдений мы не могли подтвердить мнение некоторых авторов, считающих, что кровоизлияния в сетчатку в сочетании с застойными сосками типичны для гранулы (туберкулом и гумм).
Относительная частота кровоизлияний в сетчатку при туберкуломах и гуммах понятна и может быть объяснена тем, что грануломы растут обычно более быстро и ведут к более острому нарастанию повышения внутричерепного давления, чем многие истинные опухоли.
В диагностическом отношении заслуживает особого внимания сочетание застойного соска на одном глазу и атрофия его на другом. Подобное сочетание возникает в тех случаях, когда опухоль развивается из самого зрительного нерва или по соседству с ним и, оказывая на него давление, в то же время приводит к повышению внутричерепного давления. При этих условиях в нерве, на который непосредственно воздействует опухоль, развивается атрофия, а в нерве с противоположной стороны — застой соска. В подобных случаях атрофированный сосок указывает на сторону, где локализуется опухоль. К указанным изменениям на глазном дне могут привести и опухоли следующей локализации: в первую очередь опухоли лобных долей, главным образом задних отделов их основания, опухоли самого зрительного нерва, растущие преимущественно в соответствующую половину средней черепной ямки, некоторые пара-супраселлярные опухоли, в частности, малых крыльев, и, наконец, опухоли бугорка турецкого седла.
Преобладание застойного соска на одном глазу или появление его сначала только на этом глазу также имеет некоторое топико-диагностическое значение. Горслеем и Бергманом было высказано предположение, что опухоль локализуется на той стороне, на которой застойный сосок возникает раньше и бывает выражен резче. Однако это совпадение наблюдается не столь часто, чтобы возводить его в правило и строить на нем топико-диагностические заключения.
Раннее и значительное снижение остроты зрения при застойных сосках довольно типично для опухолей передней черепной ямки. При опухолях височной доли и наличии двусторонних застойных сосков падение остроты зрения чаще начинается на стороне опухоли (личные наблюдения, Л. Я. Немлихер и др.).
Резюме. В связи с более ранней диагностикой опухолевого заболевания мозга число больных, поступающих в нейрохирургические учреждения с наличием застойных сосков или вторичной атрофии зрительных нервов, заметно снизилось.
Застойные соски и вторичная атрофия их принадлежат к категории наиболее важных объективных симптомов опухоли мозга. Характерным и весьма постоянным субъективным симптомом застойного соска является кратковременное падение остроты зрения (затуманивания), возникающее при физических напряжениях, кашле, после сна, на высоте приступа головной боли. Застойные соски и вторичная атрофия зрительного нерва при субтенториальных опухолях наблюдаются чаще (в 87%), чем при супратенториальных. Развитие застойного соска на обоих глазах наблюдается обычно более или менее одновременно. Реже он сначала появляется на одном глазу, я спустя некоторое время — на другом. Еще реже на одном глазу развивается застойный сосок, а на другом — первичная атрофия.
На основании преобладания застойного соска на одном глазу или появления его в первую очередь на этом глазу можно диагносцировать опухоль в одноименной половине внутричерепной полости лишь с большой осторожностью, ибо нередко при этих изменениях опухоль оказывается расположенной в противоположной половине.
Выпадения поля зрения при застойных сосках обычно протекают по типу концентрического сужения; но в отдельных случаях при застойных сосках они могут иметь и гемианопсический характер. Кровоизлияния по ходу сосудов при застойных сосках характерны для быстро нарастающего повышения внутричерепного давления.