учения по сибирской язве животных
Из истории эпидемиологии: Сибирская язва
Сибирская язва (Anthrax) – инфекционная болезнь животных и человека, относящаяся к группе особо опасных инфекций. Сибирская язва характеризуется глобальным распространением. Заболевание встречается на всех континентах, свободны от него лишь часть северных регионов, Новая Зеландия и небольшие островные территории.
В нашей стране в прошлом она проявлялась в виде массивных эпизоотий, сопровождавшихся высоким уровнем поражения и смертности людей. Заполярная территория Западной Сибири до середины ХХ века была крайне неблагополучной по сибирской язве. Опустошительные эпизоотии этой инфекции среди северных оленей здесь становились обычным явлением. Современное название болезни на русском языке ей дал в конце XVIII века русский врач Степан Андреевский. Бактерия Bacillus anthracis впервые была выделена в 1876 г. немецким микробиологом Робертом Кохом. В 1881 г. французский микробиолог и химик Луи Пастер создал прививку против сибирской язвы для животных. Впервые вакцина для человека была создана в 1940 г. сотрудниками Санитарно-технического института Красной армии (г. Киров).
В настоящее время к наиболее опасным в плане заражения странам относятся Бангладеш, ряд стран Западной, Центральной и Южной Африки, а также Турция. Россия относится к категории стран со спорадической (редкие, единичные случаи) заболеваемостью, болезнь приобретает характер «возвращающейся инфекции». На граничащих с Россией территориях Грузии, Казахстана, Монголии и Китая также периодически выявляются случаи сибирской язвы.
Возбудитель сибирской язвы – Bacillus anthracis. Основные хозяева возбудителя сибирской язвы – травоядные животные, как сельскохозяйственные, так и дикие.
Особенности возбудителя, а именно способность существовать в природе в трех формах – вегетативной, капсульной и споровой, обусловили его способность длительное время выживать во внешней среде, прежде всего в почве, приспосабливаясь к неблагоприятным условиям.
Спорообразование происходит вне живого организма. Споры способны неопределенно долго пребывать в почве, служащей резервуаром инфекции, с образованием стойких почвенных очагов сибирской язвы. В прошлые века трупы животных, павших от сибирской язвы, закапывались в землю, что приводило к формированию почвенных очагов сибирской язвы, в которых споры возбудителя могут сохраняться в течение многих десятилетий. При определенных условиях, таких как размывание верхних слоев почвы в результате обильных осадков или проведение работ, связанных с выемкой и перемещением грунта, споры возбудителя могут выноситься на поверхность и распространяться по территории. Это может приводить к заражению сельскохозяйственных животных при выпасе и возникновению риска заражения людей. В настоящее время захоронение трупов животных, павших от сибирской язвы, строго запрещено.
Наиболее восприимчивы к сибирской язве мелкий рогатый скот (МРС – козы, овцы), крупный рогатый скот (КРС – коровы, буйволы, быки), лошади, ослы, верблюды и олени. У этих видов животных сибиреязвенная инфекция протекает обычно остро и, как правило, заканчивается смертельным сепсисом. Более устойчивы к сибиреязвенной инфекции свиньи, у них наблюдается хроническая форма болезни в виде сибиреязвенного шейного лимфаденита.
Возбудитель способен передаваться человеку различными механизмами – контактным, аспирационным, фекально-оральным и трансмиссивным. При этом ведущим механизмом передачи возбудителя, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса, является контактный, реализующийся прямо или опосредованно. Люди заражаются сибирской язвой преимущественно в результате контакта с больными животными, их трупами или продуктами животноводства (при разделке и вынужденном убое больных животных); больной человек не заразен для окружающих.
Учитывая этот факт, а также первичную локализацию возбудителя в организме человека, сибирскую язву относят к группе инфекций наружных покровов.
В России принята концепция стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов (СНП), предложенная Б.Л. Черкасским (1999). Под ними понимаются территории, где когда-либо регистрировались заболевания людей или животных сибирской язвой. Расположение СНП необходимо учитывать при освоении новых земель, при осуществлении строительных, мелиоративных и прочих земельных работах, при промышленных разработках нефтяных и газовых месторождений и т. п. Места захоронения павших от сибирской язвы животных (почвенные очаги) представляют собой сохраняющуюся угрозу, несущую риск возникновения случаев заболевания животных и людей.
Основные причины периодически возникающих эпидемиологических осложнений по сибирской язве: неполный учёт сельскохозяйственных животных в личных хозяйствах, вынужденный убой больных животных без ветеринарного освидетельствования, несанкционированная реализация с/х продукции, употребление в пищу продуктов животного происхождения без достаточной термической обработки. В России на постоянной основе осуществляется надзор за СНП и почвенными очагами с целью недопущения эпидемических осложнений по сибирской язве. Основным направлением предупреждения заражения людей является вакцинация животных (вакцинация людей осуществляется по эпидпоказаниям).
В 2020 г. в Российской Федерации вспышка сибирской язвы с регистрацией заболевания одной головы крупного рогатого скота и пяти случаев инфицирования среди людей зафиксирована в Республике Дагестан. В течение последних трех лет в Республике Дагестан, в отличие от других регионов России, продолжает устойчиво проявляться эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по сибирской язве. В течение 2020 г. эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по сибирской язве отмечалось в пяти странах ближнего зарубежья – Кыргызстане, Казахстане, Грузии, Украине, Азербайджане. В дальнем зарубежье вспышки сибиреязвенной инфекции в 2020 г. среди людей имели место в странах Африки (Зимбабве, Кения, Уганда), Азии (Индонезия, Китай, Турция), Европы (Италия).
Таким образом, нынешняя ситуация по сибирской язве в мире и в России нестабильна, несмотря на выраженное снижение заболеваемости людей за последние три десятилетия, достигнутое прежде всего благодаря вакцинации сельскохозяйственных животных. Система эпиднадзора за сибирской язвой уже сейчас предусматривает мониторинг возбудителя, который должен и далее совершенствоваться, включать в себя новые методы молекулярного типирования, с созданием пополняемой электронной базы о геномах штаммов возбудителя сибирской язвы*.
*Подготовлено на основе материалов ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора
Учения по сибирской язве животных
В России ежегодно регистрируется от 15 до 50 случаев сибирской язвы. Следует отметить, что большинство из них носит профессиональный характер. Среди заболевших людей были смертельные исходы.
Сибирская язва широко распространена во многих странах Азии, Африки и Южной Америки. Есть ее очаги и на территории России — в скотомогильниках в Ставропольском крае, Белгородской, Воронежской, Курской, Самарской, Кировской, Ростовской, Курганской и Орловской областях, республиках Северной Осетии, Чувашии, Бурятии, Чечне и Татарстане.
Этиология
Споры обладают высокой устойчивостью к действию факторов внешней среды и могут сохраняться в почве многие десятки лет. В почве сибиреязвенные микробы не только могут сохраняться в течение десятилетий (до 100 лет), но и при температуре от 12-15°С до 40°С способны прорастать и затем вновь образовывать споры, тем самым поддерживая существование почвенного очага.
Эпидемиология.
Заражение человека может наступать при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба. Заражение имеет преимущественно профессиональный характер.
Заражение может наступать через почву. Споры попадают в кожу через микротравмы;
При алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма.
Передача возбудителя может осуществляться аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы.
В странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых.
Заражения человека от человека обычно не наблюдается.
Известны случаи заражения людей сибирской язвой от предметов, изготовленных из инфицированного животного сырья: головных уборов, полушубков, рукавиц, чулок, одеял, щеток, кисточек для бритья и др.
По пути проникновения инфекции различают:
Около 95% всех спорадических случаев заболеваний сибирской язвой приходится на кожную форму.
При любой из форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, гнойно-токсическое поражение печени, почек, селезенки и другие).
Предварительный диагноз кожной формы сибирской язвы может быть поставлен на основании данных эпидемиологического анамнеза (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.). Учитываются также характерные изменения кожи в области ворот инфекции (расположение на открытых участках кожи, наличие темного струпа, окруженного вторичными пустулами, отеком и гиперемией, анестезия язвы).
Для подтверждения диагноза используются традиционные микробиологические методы. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Для обнаружения возбудителя используют также иммунофлуоресцентный метод. В качестве вспомогательного метода можно использовать кожно-аллергическую пробу со специфическим аллергеном – антраксином.
Для этиотропного лечения сибирской язвы используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин. Природные штаммы B.anthracis чувствительны ко многим антибиотикам, включая пенициллин, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин, кларитромицин, клиндамицин, рифампицин, ванкомицин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин.
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20-80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) по методу Безредко.
В ветеринарной практике лечение не проводиться. При обнаружении больных животных на фермах и сельскохозяйственных предприятиях их отправляют на убой.
Прогноз
При современном рано начатом лечении антибиотиками смертность при кожной форме не превышает 1%. При легочной, кишечной и септической формах прогноз неблагоприятный.
Профилактика
В предотвращении распространения болезни важное значение имеет соблюдение соответствующих правил погребения и кремирования людей и животных, умерших от сибирской язвы. В случае гибели животных от сибирской язвы их сжигают или зарывают в могилы в строго отведенных местах. На дно могилы и поверх трупа насыпают слой негашеной извести 10-15 см.
Продукты питания, полученные от больных сибирской язвой животных, уничтожают, а сырье обеззараживают.
Трупы людей, умерших от сибирской язвы в случае лабораторного подтверждения диагноза вскрытию не подвергаются.
Экстренную профилактику следует проводить в наиболее ранние сроки после возможного инфицирования (до 5-ти суток).
Экстренная профилактика проводится среди соприкасавшихся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, принимавшим участие в убое и разделке туш животного, оказавшегося больным сибирской язвой, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и принимавшим участие в захоронении их трупов, лицам, приготовлявшим пищу из мяса больного животного и употреблявшим ее.
Вакцинопрофилактика.
Первая вакцина против сибирской язвы была создана в 1881 г. Луи Пастером. В настоящее время для вакцинации людей против сибирской язвы используются живая аттенуированная и инактивированная адсорбированная сибиреязвенные вакцины. В последние годы начались исследования по созданию новых генно-инженерных вакцин на основе рекомбинантного летального токсина.
Вакцинация инактивированной сибиреязвенной вакциной показана персоналу лабораторий, работающих с B.anthracis, а также лицам, занимающимся обработкой продуктов животноводства.
В эндемичных регионах с высокой распространенностью сибирской язвы среди животных вакцинация может проводиться работникам ветеринарной службы, а также другим контингентам группы высокого риска, контактирующим с потенциально инфицированными животными. Плановая вакцинация показана также военнослужащим и некоторым специальным контингентам, риск инфицирования которых возбудителем сибирской язвы можно точно оценить.
В России лицам, представляющим группу риска заражения сибирской язвой (работники предприятий по обработке продуктов животноводства), проводят плановую вакцинацию живой аттенуированной сибиреязвенной вакциной СТИ.
Сибирская язва
Общая информация
Краткое описание
Сибирская язва (Antrax) – острое, инфекционное особо опасное, зоонозное заболевание, преимущественно с антропогенной очаговостью, вызываемое Bacillus anthracis, протекающее чаще в кожной (95-97%), реже – в легочной, кишечной, орофарингеальной, генерализованной формах в зависимости от пути заражения [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А 22 | Сибирская язва | — | — |
| А 22.0 | Кожная форма сибирской язвы | — | — |
| А 22.1 | Легочная форма сибирской язвы | — | — |
| А 22.2 | Желудочно-кишечная форма сибирской язвы | — | — |
| А22.7 | Сибиреязвенная септицемия | — | — |
| А22.8 | Другие формы сибирской язвы (сибиреязвенный менингит) | — | — |
| А 22.9 | Сибирская язва неуточненная | — | — |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, фельдшеры.
Категория пациентов: взрослые, беременные, дети
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]: единой общепринятой классификации сибирской язвы не существует. В практических целях наиболее приемлемой является классификация клинических форм, основанная на клинико-патогенетическом принципе. Развитие клинической формы зависит от дозы возбудителя, пути заражения и силы иммунного ответа микроорганизма.
Клиническая форма:
· Кожная (язвенная)
· Пневмоническая (легочная, медиастинальная)
· Кишечная (абдоминальная, желудочно-кишечная)
· Ангинозная (ротоглоточная, орофарингеальная)
· Генерализованная (септическая):
— Первично-генерализованная
— Вторично-генерализованная
Тяжесть заболевания:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
По развитию осложнений:
· неосложненная;
· осложненная.
— ИТШ
— ДВС-синдром
— Отек легких
-другие
Примеры формулировки диагноза:
При формулировке клинического диагноза необходимо указывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнения, метод и результат подтверждения заболевания.
Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение (в мазке из ПКА B.anthracis).
Сибирская язва, первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 ст (Гемокультура B.anthracis).
Сибирская язва, вторично-генерализованная форма, тяжелое течение. Менингит. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 3 ст. ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции. Отек –набухание головного мозга (ПЦР ликвора ДНК B.anthracis полож.).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,4]
Диагностические критерии кожной формы (95-97%) [4]:
Инкубационный период при кожной форме сибирской язвы – в среднем 5 до 7 дней (1-12 дней).
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период от 1 до 14 дней (в среднем 5-7 дней)
· острое начало заболевания
· повышение температуры тела
· головная боль
· общая слабость
· появление кожных поражений (первичных кожных аффектов).
Физикальное обследование:
— локализация ПКА: на открытых, незащищенных участках тела, в основном на руках и запястьях, лице, шее.
-количество: одиночные, но иногда могут быть два или более ПКА (в литературе описано одновременное появление 32 ПКА, развившихся на месте укусов мух-жигалок);
— метаморфоз ПКА: пятно (1 день) →папула (2-3-й дни) →везикула (3-4-й дни)→пустула с геморрагическим содержимым→язва (5-7-й дни)→корка (8-10 дни).
Рассасывание струпа занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и не зависит от лечения.
Характерные признаки кожной формы:
· отек вокруг ПКА распространенный (выходит за одну анатомическую область);
· симптом Стефанского (при перкуссии отека отмечается студневидное дрожание);
· ПКА безболезненный (при отсутствии присоединения вторичной инфекции);
· региональный лимфаденит;
· лимфангоит не характерен.
Диагностические критерии легочной (пневмонической, медиастинальной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
Инкубационный период для легочной формы сибирской язвы колеблется в пределах от 1-40 дней ( возможен до 60 дней).
Жалобы и анамнез:
Жалобы и анамнез:
· повышение температуры;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота (с кровью);
· отсутствие аппетита;
· слабость;
· боль в животе;
· жидкий стул (с кровью).
Физикальное обследование:
· гипертермия;
· рвота с кровью;
· диарея с кровью;
· выраженный асцит;
· боли по ходу кишечника (больше в правой половине живота);
· признаки острого живота (симптомы раздражения брюшины);
· ИТШ;
· летальность 40% в течение 2-5 дней (12-15).
Диагностические критерии ангинозной (ротоглоточной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
· редкая форма сибирской язвы (12).
Жалобы и анамнез:
· боль в горле;
· нарушение глотания;
· боль в увеличенных лимфузлах с пораженной стороны шеи.
Физикальное обследование:
· ПКА на слизистой оболочке рта, языка, миндалин или задней стенке глотки;
· диаметр ПКА 2-3 см;
· ПКА покрыт серым налетом;
· ПКА окружен обширным отеком;
· отек пораженной миндалины;
· увеличение и болезненность лимфузлов с пораженной стороны;
· обструкция дыхательных путей;
· осложнение: ОРДС;
· высокая летальность (15).
Диагностические критерии генерализованной (септической) формы сибирской язвы:
· высокая температура;
· выраженная интоксикация;
· признаки инфекционно-токсического шока, токсемия и шок с последующей смертью через непродолжительное время (17);
· менингит (геморагический);
· летальность достигает 100%(12, 17).
Предположительный случай кожной формы сибирской язвы (А22.0) ставится при остром заболевании, сопровождающемся острой лихорадкой и интоксикацией и безболезненным первичным кожным аффектом, перифокальным или распространенным отеком, на одном из следующих этапов развития:
· Папула;
· Пустула (геморрагическая);
· Язва (плоская, сухая с черным плотным струпом на дне, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии);
· Черный плотный струп.
Предположительный случай легочной (пневмонической/медиастинальной) формы сибирской язвы (А22.1) ставится при остром тяжелом заболевании без ринореи и боли в горле, сопровождающемся как минимум двумя из следующих признаков:
· высокая лихорадка;
· мышечные боли;
· признаки ИТШ;
· признаки ДВС и быстро развивающейся тяжелой геморрагической пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, характеризующейся как минимум тремя из следующих признаков:
· отек легких;
· боль в груди (плевритная);
· легочные инфильтраты (клинические признаки и/или изменения на рентгенограмме);
· плевральный выпот;
· мокрота с кровью;
· увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения на рентгенограмме).
Предположительный случай кишечной (абдоминальной) формы сибирской язвы (А22.2) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой, признаками ИТШ и ДВС и не менее чем тремя из следующих признаков:
· сильные боли в животе;
· кровавая рвота;
· кровавая диарея;
· асцит.
Предположительный случай ротоглоточной (орофарингиальной. ангинозной) формы сибирской язвы (А22.8) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой и развитием признаков ИТШ и тяжелого язвенно-некротического процесса (первичного аффекта) в ротоглотке, обычно одностороннего и как минимум одним из следующего:
· выраженный односторонний или двусторонний отек шеи;
· шейный лимфаденит.
Вероятный случай для всех форм сибирской язвы ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии одного из следующего:
1) Пребывание или проживание больного в течение 2-х недель до заболевания на территории неблагополучной по сибирской язве (где регистрируются случаи заболевания сибирской язвой людей или животных) и одно из следующего:
· контакт с животными или участие в разделке больного животного;
· приготовление и употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса,
Участие в закупе, транспортировке и переработке продуктов животноводства:
· участие в уборке помещений или территории на которой содержатся (содержались) сельскохозяйственные животные;
· укусы крупных кровососущих насекомых.
Участие в земляных работах, или иных работах связанных с почвой,
2) Контакт с мясом, шкурами животных, привезенных с территории, неблагополучной по сибирской язве:
· эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем сибирской язвы;
· положительный результат кожной аллергической пробы у не вакцинированных лиц;
· обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка.
Подтвержденный случай для всех клинических форм сибирской язвы ставится при исследовании соответствующего клинического материала (содержимое пустул, тканевой материал из под струпа, кожный или эндоскопический биоптат, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, мокрота, кровь, рвотные массы или испражнения) с получением как минимум одного из следующих результатов:
· выделение Bacillus anthracis;
· положительный результат ПЦР;
· положительный результат серологических исследований (ИФА).
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
· проводится определение предположительного и вероятного случая сибирской язвы;
· транспортировка больного с предположительным или вероятным случаем сибирской язвы в инфекционный стационар (инфекционное отделение многопрофильного стационара).
Требования к транспортировке больного с ООИ (сибирской язвой):
· транспортировку больного ООИ осуществить эвакуационными бригадами на специальном санитарном транспорте, формируемом на основе линейных бригад скорой медицинской помощи;
· действия бригады при транспортировке больного ООИ должны осуществляться с соблюдением строгого противоэпидемического режима и санитарно- эпидемиологического режима скорой помощи на случай выявления больного с ООИ;
· транспортировка должна осуществляться по строго разработанному маршруту движения спецтранспорта по доставке больного в инфекционный стационар;
· на территории инфекционного стационара выделить специально оборудованную площадку для обработки и дезинфекции специального санитарного транспорта.
Алгоритм действий врача при госпитализации больного с подозрением на сибирскую язву
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Применить стандартное определение случая
Схема оповещения при сибирской язве при выявлении врачом стационара
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· бактериоскопический;
· бактериологический;
· ИФА;
· ПЦР
| Метод | Показания | Уровень доказа- тельности |
| Бактериоскопический | Пациенты с клиническими Симптомами для определения нозологии в день поступления | А |
| Бактериологический | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии в первые 3 суток | А |
| Серологический ( ИФА) | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии | А |
| Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии | А |
| Биохимический | Пациенты с клиническими симптомами для определения степени тяжести. | А |
| Общеклинический (гематологический) | Пациенты с клиническими симптомами для определения степени тяжести | С |
Взятие проб в зависимости от формы сибирской язвы [13]:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Лабораторные исследования:
· ОАК – нормо—лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ;
· анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз нейтрофильный, белок повышен,Реакция Панди + + + +;
· бактериоскопия обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай);
· бактериологический метод: выявление B.anthracis из крови, мокроты, рвотных масс и др. биологического материала больного (подтвержденный случай);
· ПЦР: положительный результат (подтвержденный случай);
· ИФА: выявление в крови специфических антител класса IgM, IgG (подтвержденный случай), класса IgG (поздний период болезни, ретроспективная диагностика, в случае подтвержденного перенесенного заболевания в анамнезе или вакцинации указывает на наличие иммунитета к сибирской язве (постинфекционного или поствакцинального);
· рентгенография грудной клетки: наличие легочных инфильтратов, плеврального выпота, увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения);
· ЭКГ: нарушение ритма и проводимости сердечной деятельности.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при явлениях менингита;
· консультация пульмонолога – при наличии признаков плеврита, пневмонии;
· консультация хирурга – при выраженных болях в животе, асците, гемоколите желудочно-кишечном кровотечении;
Диагностический алгоритм сибирской язвы (схема)
Алгоритм ведения больных с первичным кожным аффектом
Противоэпидемические мероприятия:
· обязательная изоляция больного;
· влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина;
· в медицинских организациях при обслуживании больного с легочной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, очки, защитный экран, резиновые перчатки, шапочку в медицинских организациях при обслуживании больного с кожной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, резиновые перчатки, шапочку
Да, их нет на ПМСП.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования |
| Рожа | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с четкими границами, отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация инфекциониста |
| Флегмона | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, флюктуацией, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация хирурга |
| Эризипелоид (рожа свиней) |
инфекциониста
или дерматолога
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Вакцина против сибирской язвы (A vaccine against anthrax) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстран (Dextran) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нимесулид (Nimesulide) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Стрептомицин (Streptomycin) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01DH) Карбапенемы |
| (J01MA) Фторхинолоны |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
| (J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечения сибирской язвы на амбулаторном уровне не проводится
Лечение всех больных сибирской язвой проводится только в условиях стационара.
Цели лечения:
· элиминация возбудителя;
· борьба с интоксикацией;
· профилактика и лечение осложнений;
· санация первичного кожного аффекта.
Немедикаментозное лечение:
· охранительный режим;
· обильное питье;
· легкоусвояемая диета.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия кожной формы сибирской язвы (легкое, среднетяжелое течение):
Препарат выбора per os:
· ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов
Альтернативные препараты per os:
· доксициклин 100 мг per os каждые 12 часов;
· амоксициллин 500 мг каждые 8 часов;
· кларитромицин 500 мг per os каждые 12 часов;
· ампициллин 500 мг каждые 4–6 часов
Курс лечения – 7 дней.
Этиотропное лечение других форм сибирской язвы (курс лечения 10-14 дней):
· ципрофлоксацин 200 мг внутривенно каждые 12 часов.
Др. фторхинолоны в/в
В сочетании с антибиотиками, эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, клиндамицин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы)
· доксициклин.
200 мг вначале, затем 100 мг каждые 12 часов per os.
В сочетании с антибиотиками, эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы, при развитии менингита – рифампицин, хлорамфеникол).
Этиотропная терапия детей:
· ципрофлоксацин 10-15 мг/кг х 2 раза в день в/в (до 1000 мг) детям;
· доксициклин 5 мг/кг в день х 2 раза в день (детям до 8 лет);
· амоксициллин 80 мг/кг (до 1500 мг в день) детям.
После получения клинического эффекта (нормализация температуры, регресс клинических проявлений) переход на пероральные среднетерапевтические дозы антибактериальных препаратов (при тяжелых формах и развитии осложнений отмена антибиотиков проводится не ранее 10 дня со дня нормализации температуры) [10].
Другие виды лечения
Применение сибиреязвенного глобулина не рекомендуется.
Схема применения антибактериальных препаратов при лечении сибирской язвы.
антибиотика
взрослых
на
Для лечения в угрожающих жизни случаях у пациентов с аллергией на пенициллин, рекомендуется сочетание фторхинолонов с двумя дополнительными агентами, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость.
· сочетание пенициллина с клиндамицином или кларитромицина предлагается для лечения легочной формы сибирской язвы.
· сочетание пенициллина с рифампицином или ванкомицином предлагается для лечения сибиреязвенного менингоэнцефалита.
· сочетание пенициллина с стрептомицином или другим аминогликозидами предлагается для лечения желудочно-кишечного сибирской язвы (15).
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки |
| Антибиотик, биосинтетические пенициллины | Бензилпеницилл натриевая соль | Активен в отношении Аэробных Спорообразующих бактерий – Bacillus anthracis; грам «+», грам «-» м/о. | Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о. |
| Антибиотик, комбинированный пенициллин | амоксициллин/ клавуланат | Обладает широким спектром антибактериального действия. Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница) |
| Левомицетин | хлорамфеникол | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | При применении больших доз может может оказывать токсическое (повреждающее) влияние на кроветворную систему(ретикулоцитопению, гранулоци-топению ) |
| Цефалоспорины III поколения |
Дексаметазон
Гидрокортизон
десенсибилизирующей целью
препараты плазмы
крови (B05AA)
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеке.
плазма
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеках
(B01AВ)
Перечень основных лекарственных средств
Антибактериальные препараты:
· ципрофлоксацин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
· доксициклин 100 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
· амоксициллин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В].
Солевые сбалансированные растворы:
· дисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· ацесоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· трисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· квартосоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В].
Коллоидные растворы:
· полиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· реополиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· рефортан 400 мл флаконы [УД – В].
Нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке:
· парацетамол 200 мг, 500 мг, таблетка [УД – В];
· нимесулид 100 мг, порошок, таблетка [УД – В].
Гемостатические препараты:
· этамзилат (дицинон) – в 1 мл (125 мг), ампулы 250 мг[УД – В];
· аминокапроновая кислота – флаконы 5% – 100 мл [УД – С].
Противогрибковые препараты:
· флуканозол – капс.50, 100, 150 мг; флакон, раствор для инфузий 200 мг/100 мл.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];
· или варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь;
· или эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
При осложнениях (сепсис, пневмония, менингит):
· амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл; [УД – В];
· амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; [УД – В];
· цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; [УД – В];
· цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; 2,0 г;
· имипинем + Циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
· цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
· цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг; [УД – В];
· ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг. [УД – В];
· хлорамфеникол – (левомицетин сукцинат натрия) порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 1 г: фл. 1 шт. в компл. с растворителем [УД – В].
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: тяжелое течение кожной формы.
· генерализованные формы;
· развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, угнетение сознания, нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, сознания.
Индикаторы эффективности и лечения:
· санация организма от возбудителя (отрицательные результаты бактериологического исследования и негативация ПЦР);
· нормализация температуры;
· регресс клинических проявлений (в зависимости от клинической формы);
· регресс местных воспалительных проявлений первичного кожного аффекта (отека, гиперемии; струп может сохраняться длительное время, хирургическое удаление струпа противопоказано);
· нормализация показателей ОАК, БАК, ликворограммы.
Критерии выздоровления:
· отсутствие клинических проявлений;
· эпителизация и рубцевание ПКА (язвы);
· получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования;
· восстановление всех жизненных функций организма.
Выписка пациентов из стационара проводится:
· при кожной форме после эпителизации язв, отторжения струпа и формирования рубца, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней;
· при генерализованных формах после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических анализов (мокроты, крови, мочи, кала) с 5-ти дневным интервалом.
Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении.
Реконвалесценты сибирской язвы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев в медицинской организации по месту прикрепления (КИЗ).
Профилактические мероприятия:
· Экстренная профилактика проводится в ранние сроки после возможного инфицирования (до 5 дней) выше указанными антибактериальными препаратами.
· Плановая вакцинация вакциной против сибирской язвы, рекомендованной в Республике Казахстан проводится лицам по показаниям:
1) работающим с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем;
2)профессионально занятым предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур на мясокомбинатах и убойных пунктах, рынках;
3) занятым сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации: в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильного стационара (вероятный случай) независимо от формы и тяжести болезни.
Информация
Источники и литература
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1. Кулжанова Шолпан Адылгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», зав.кафедрой инфекционных болезней
2. Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе КазМУНО.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.