внутриутробная операция плода на мозге
Внутриутробная хирургия в НИИ ОММ
Внутриутробная хирургия один из высокотехнологичных разделов перинатальной охраны плода, который подразумевает проведение оперативных вмешательств у внутриутробного плода. Перечень показаний к оперативному вмешательству у плода находящегося в утробе матери достаточно узок и именно по этой причине данный вид помощи не может быть применим в широкой сети родовспомогательных учреждений. Методики внутриутробной хирургии уже по самой своей сути обречены стать эксклюзивными и использоваться только в крупных перинатальных центрах. В НИИ ОММ они представлены на весьма достойном уровне, с результатами которые позволяют уверенно говорить об этих методах не просто как о «модной тенденции», а как об отрасли перинатологии имеющей впечатляющие достижения в настоящем и вполне уверенные перспективы развития в будущем.
Основная задача пренатальной хирургии: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного.
Фетоскопические вмешательства при беременности
 . |  |
 |  |
Инвазивное внутриутробное вмешательство под контролем УЗИ. Лазерная коагуляция сосудистой ножки крестцово-копчиковой тератомы.
Результаты внедрения пренатальных методов лечения.
Актуальность:
Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется четырехмерная реконструкция в реальном времени, МРТ. Новые возможности в области пренатальной диагностики открывает и фетоскопия. Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться и в нашей стране. Внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег.
Инфравезикальная обструкция
Основная цель лечения плода при данной патологии предупреждение вторичной почечной недостаточности и гипоплазии легких.
Критерии отбора для операции
С 2009 года проведено 26 стентирований почек у 13 плодов с положительным эффектом. Первично стент устанавливался в сроке беременности 24-27 нед. Перед процедурой проводилось кариотипирование плодов, анализ мочи с определением уровня электролитов, удельного веса для уточнения сохранности функции почек плода. Показания к стентированию: синдром заднеуретрального клапана; двухсторонний гидронефроз III- IVстепени.
Стрелкой указан стент в почке внутриутробного плода.
Эффективность лечения (сохранение функции почек плода) составила 92%.
Синдром фето-фетальной трансфузии.
Основная задача внутриутробного лечения: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного
Методы коррекции:
В результате внутриутробной коррекции 39 ФФТС способом коагуляции плацентарных анастомозов
Эффективность составила 67% « take baby home »
Выжило 37 детей (47%), из них 11 двоен (42%). В 15 случаях после коагуляции оставался 1 плод ( 58%).
Средний срок родоразрешения 33 (26-39) нед беременности.
В 2010 году проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 нед ;
Эффективность составила 62%
12 операций коагуляции сосудов пуповины при ФФТС III – IV ст. у плодов с ЗВРП более 60%, ВПР из монохориальной двойни в сроке беременности до 21 нед.
Эффективность составила 83%
Общая эффективность лечения ФФТС составила 71 %.
В 85 % случаев при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов ФФТС был корригирован при проведении внутриутробной хирургической операции.
Синдром обратной артериальной перфузии – лазерная коагуляция сосудов пуповины
¢ 10 операций лазерной коагуляции сосудов пуповины при синдроме артериальной перфузии.
Синдром обратной артериальной перфузии. Ультразвуковое исследование.
В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель здорового плода через 24 часа после процедуры.
Эффективность составила 90%.
Средний срок родоразрешения 39 нед беременности(38-40).
В нашем отделении проведена первая в России баллонная окклюзия трахеи плода при диафрагмальной грыже с целью профилактики летальной гипоплазии легких.
проведено 6 операций трахеоскопии (3 операции по установке баллона и 3 операции по его извлечению) на человеческих плодах.
Эффективность составила 67%.
Моменты оперативного вмешательства на трахее внутриутробного плода
Гипопластический синдром левых отделов сердца
Частота данного порока 1 случай на 5000 родов. Он приводит к развитию недостаточной сократительной функции эндокарда и fibroelastosis левого желудочка определяет синдром гипоплазии левых отделов сердца.
Хотя выживание новорожденных у детей с ГЛОС продолжает улучшаться, результаты лечения некоторых пациентов этой группы остаются неудовлетворительными. Одним из самых неблагоприятных факторов риска в причинах перинатальной смертности является закрытое овальное окно. Новорожденные с пренатальным закрытием данной фетальной коммуникации при ГЛОС имеют, по существу, более высокий риск гибели, чем без него. У новорожденных с этим диагнозом присутствуют 2 основные проблемы: (1) глубокая гипоксемии после рождения из-за ограниченного оттока из легочных вен и (2) хроническая легочная венозная гипертензия в период внутриутробного развития, что приводит к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Таким образом, даже если послеродовой открытие межпредсердной перегородки является быстрым и эффективным, повреждение легочных сосудов может способствовать в дальнейшем снижению эффективности натальной оперативной помощи.
Создание дефекта в межпредсердной перегородке.
У данной группы пациентов действительно дает некоторое преимущество в плане предоперационной подготовки, т.к. новорожденные с дефектом ≥ 3 мм в межпредсердной перегородки имеют большее
насыщение кислородом при рождении и реже нуждаются в срочной послеродовой декомпрессии левого предсердия. В 30 нед беременности нами совместно с сосудистым хирургом под постоянным ультразвуковым контролем проведена внутриутробная вальвулопластика овального окна.
 |
| Пациентка П. 27-28 нед беременности. ГЛОС с закрытым овальным окном. |
 |
| Пациентка П. 30 нед беременности. ГЛОС открытое овальное окно после внутриутробной вальвулопластики. |
Вальвулопластика атризированного аортального клапана и атриовентрикулярного клапана ( Цель : сохранение бивентрикулярного кровотока )
Вальвулопластика атризированного аортального клапана. Схема.
Перечень заболеваний плода, подлежащих хирургической коррекции и внедренных в Уральском НИИ ОММ
Заболевания плода
Ожидаемые результаты при проведении пренатального вмешательства
Обструкция нижних отделов мочевыделительного тракта; Поздно выявленные пороки: 2-х сторонние гидронефрозы III-IVст. ( в сроке с 24-34 нед беременности)
Предотвращение необратимого повреждения почек и гипоплазии легких
Крестцово-копчиковая тератома (в сроке с 24-34 нед беременности)
Предотвращение развития сердечной недостаточности
Введение лекарственных препаратов плоду или в полость матки
В зависимости от состояния требующего коррекции
Диафрагмальная грыжа у плода. Внутриутробная коррекция летальной гипоплазии легких у плода в сроке беременности 26-27 нед беременности.
Увеличение объема легких плода.
Гипопластический синдром левых отделов сердца. Вальвулопластика аортального, митрального клапанов, овального окна в сроке беременности 23-30 нед беременности
Сохранение бивентрикулярного кровотока.
Открытие закрытого овального окна
Хирургическое вмешательства на плаценте и экстраэмбриональных структурах.
Вид хирургического вмешательства
Цели преследуемые выполняемой операцией
Лазерная коагуляция сосудов пуповины под УЗ-контролем
Предотвращение развития сердечной недостаточности присиндроме обратной артериальной перфузии
Лазерная коагуляция сосудистой ножки хорионангиомы при наличии признаков сердечной недостаточности
Предотвращение развития и (или) прогрессирования сердечной недостаточности
Рассечение амниотических тяжей.
Предотвращение развития синдрома амниотических тяжей
Хирургические вмешательства при фетопатиях.
Клинические ситуации, в которых возможно возникновение показаний к хирургическому вмешательству на внутриутробном плоде.
Цели преследуемые выполняемой операцией
Осложнения при монохориальной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Синдром обратной артериальной перфузии. ( с 16 по 32 неделю беременности).
Предотвращение развития сердечной недостаточности и/ или неврологических осложнений, возникающих при внутриутробной гибели одного из плодов.
Анемия плода, имеющая различную этиологию, в том числе при гемолитической болезни плода. (с 20 – 33 неделю беременности)
Предотвращение развития сердечной недостаточности и общего отека плода
В России сделали операцию еще не родившемуся ребенку без рассечения. Как это стало возможным?
Автор фото, Getty Creative
В России впервые провели операцию на мозге эмбриона, не разрезая живота беременной женщины.
Ребенок родился в июле, и врачи говорят, что угрозы его жизни нет. Так называемые эндоскопические операции безопаснее, чем вмешательство при помощи кесарева сечения. Они помогают с минимальным риском избавить ребенка от врожденных пороков еще до его рождения.
Как говорят врачи, у родившегося ребенка останется поставленный диагноз, но опасности для жизни и нормального развития больше нет.
Внутриутробные операции
Оперировать плод можно двумя способами: с помощью кесарева сечения и лапароскопии. Известны случаи, когда врачам буквально приходилось доставать плод из утробы, чтобы избавить его от опухоли, но даже такие рискованные шаги оправдывали себя.
Когда делают рассечение, хирурги как бы приоткрывают живот, матку и подводят сам плод к разрезу, который частично обнажает полость матки. Получается, что ребенок «выглядывает» наружу.
Открытая операция, по словам врачей, гораздо более опасна для беременности, чем закрытая (то есть прокол), потому что после нее есть риск преждевременных родов.
Автор фото, Getty Creative
Толчок развитию хирургии плода дал прогресс в технологиях визуализации
Спасти мать
Мы быстро, просто и понятно объясняем, что случилось, почему это важно и что будет дальше.
Конец истории Подкаст
Развитие современной фетальной хирургии (то есть хирургии плода) активно началось в 1980-е годы, когда развивались технологии визуализации. Они сделали возможной пренатальную диагностику: наконец-то появилась возможность увидеть человека еще до его рождения.
Случаи, когда требуется внутриутробная операция, достаточно редки. Поэтому на первых порах в развитие необходимых для этого технологий и инструментов инвестировали неохотно. Ситуация изменилась, после того как в 1998 году Евросоюз учредил программу Eurofoetus.
Гидроцефалия стала первой целью фетальной хирургии, поскольку именно пороки нервной системы у эмбриона были одной из главных причин смертей среди беременных женщин. До того, как была изобретена пренатальная диагностика, о подобных врожденных дефектах узнавали уже после того, как у роженицы случался разрыв матки и она погибала.
Поначалу целью внутриутробных операций было спасение матери. Ребенок же, как правило, не переживал такого вмешательства. И по сей день врачи предлагают будущим матерям два выхода из ситуации: прерывание беременности или операция, которая дает надежду, но все же не может стопроцентно гарантировать, что ребенок выживет.