Топические назальные гкс что это
Интраназальные глюкокортикостероиды − препараты выбора при лечении воспалительной патологии полости носа и околоносовых пазух
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье показана роль интраназальных стероидов как базисных средств в терапии аллергического ринита (АР), полипозного риносинусита. Среди топических кортикостероидов мометазона фуроат (МФ) обладает преимуществами: наиболее широким спектром показаний, высокой эффективностью, крайне низкой биодоступностью и многолетним опытом широкого практического применения. Из современных представителей класса интраназальных глюкокортикостероидов заслуживает внимания отечественный препарат Нозефрин® − с высокой аффинностью и селективностью к глюкокортикостероидным рецепторам. Нозефрин® является первым спреем российского производства содержащим МФ.
Входящий в состав Нозефрина® МФ применяется не только в лечении АР, но и входит в стандарты лечения риносинуситов, в т. ч. полипозного риносинусита. Возможно его применение у детей уже с 2-летнего возраста. Нозефрин® достоверно уменьшает все назальные симптомы интермиттирующего и персистирующего АР. В статье отмечено, что отечественный препарат Нозефрин® − достойный аналог зарубежных интраназальных противовоспалительных средств и может быть рекомендован для лечения воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Ключевые слова: глюкокортикостероиды, интраназальные глюкокортикостероиды, аллергический ринит, мометазона фуроат, полипозный риносинусит.
Для цитирования: Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю. и др. Интраназальные глюкокортикостероиды − препараты выбора при лечении воспалительной патологии полости носа и околоносовых пазух. РМЖ. 2016;21:1403-1406.
Intranasal corticosteroids are a first-line treatment for inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses
Kryukov A.I., Kunel’skaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S., Panasov S.A.
L.I. Sverzhevskiy Scientific Research Institute for Ear, Nose, and Throat Diseases, Moscow
The paper discusses the role of intranasal steroids as a basic therapy for allergic rhinitis (AR) and rhinosinusitis with nasal polyps. Mometasone furoate, topical corticosteroid, is characterized by several advantages, i.e., the most broad range of indications, high efficacy, very low bioavailability, and long-term clinical experience. Among modern intranasal corticosteroids, Nozefrin® with its high affinity and selective effects on corticosteroid receptors is of great interest. Nozefrin® is a domestic corticosteroid for intranasal use. Mometasone furoate, the active ingredient of Nozefrin®, is one of the most common corticosteroids with established efficacy and safety and minimal bioavailability. Nozefrin® is the first mometasone furoate-containing nasal spray manufactured in Russia.
Mometasone furoate is used in AR treatment and is a standard for rhinosinusitis and nasal polyps. This agent is employed in children over 2 years. Nozefrin® significantly reduces nasal symptoms of intermittent and perennial AR. Nozefrin® equals foreign intranasal anti-inflammatory agents and can be recommended for inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses.
Key words: corticosteroids, intranasal corticosteroids, allergic rhinitis, mometasone furoate, rhinosinusitis with nasal polyps.
For citation: Kryukov A.I., Kunel’skaya N.L., Tsarapkin G.Yu. et al. Intranasal corticosteroids are a first-line treatment for inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses // RMJ. 2016. № 21. P.1403-1406.
Актуальность
Заключение
Содержащиеся в литературе данные убедительно демонстрируют высокую эффективность ИнГКС в качестве средств базисной терапии АР и различных форм риносинусита. Безусловно, ИнГКС не излечивают полностью АР и полипозный риносинусит. В то же время правильно подобранная глюкокортикоидная терапия способна в подавляющем большинстве случаев практически полностью купировать симптомы АР и существенно отдалять сроки рецидива полипозного процесса.
Среди препаратов нового поколения топических ИнГКС с точки зрения качества и экономических затрат выделяется отечественный аналог препаратов, содержащих МФ, − Нозефрин®. Он обладает широким спектром зарегистрированных показаний, высокой эффективностью и крайне низкой биодоступностью в отличие от беклометазона дипропионата и будесонида.
Таким образом, отечественный препарат Нозефрин® − достойный аналог зарубежных интраназальных, противовоспалительных средств и может быть рекомендован при лечении воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Глюкокортикоиды: мифы и правда
Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.
Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу. Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов. Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство. Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.
На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.
Действие в организме
Противовоспалительное
Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса. Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека. Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.
Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.
Подавление иммунитета
Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.
Обмен веществ
Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.
Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.
Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.
Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.
В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.
Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.
Кровь
Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.
Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.
Противострессовое действие
Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз. Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления. Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.
Действие на другие гормоны
Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.
Виды препаратов
На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:
Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.
Применение
Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.
Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.
При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.
Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.
Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.
Формы препаратов
Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.
Мази ( Синафлан ), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.
Нежелательные эффекты
Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.
Нежелательные эффекты:
1. На начальных этапах приема:
2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:
3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:
4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):
Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.
Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.
Противопоказания
Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.
Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:
Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.
Топические назальные гкс что это
Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131
Место топических глюкокортикостероидов в лечении риносинусита
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 70-73
Шахова Е. Г. Место топических глюкокортикостероидов в лечении риносинусита. Вестник оториноларингологии. 2017;82(2):70-73.
Shakhova E G. The role of topical glucocorticoids in the treatment of rhinosinusitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(2):70-73.
https://doi.org/10.17116/otorino201782270-73
Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131
В Европейских рекомендациях EPOS 2012 интраназальным глюкокортикостероидам (инГКС) присвоен высший уровень доказательств и высшая сила рекомендаций в лечении острого и полипозного риносинусита, они рекомендованы в качестве препарата выбора при хроническом риносинусите без полипов. Автором представлен механизм действия, эффективность и безопасность инГКС при остром, рецидивирующем и хроническом риносинусите. Мометазона фуроат обладает при местном применении благоприятными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами. Зарегистрированный в РФ в 2015 г. новый препарат мометазона фуроата в форме интраназального спрея дезринит (ООО «Тева») в сравнительном рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) продемонстрировал терапевтическую эквивалентность препарату Назонекс.
Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131
Риносинусит (РС) — распространенное заболевание, которое является одной из частых причин обращений за неотложной медицинской помощью, стоимость которых превышает затраты на обращения по поводу язвенной болезни, бронхиальной астмы и поллиноза [1]. У 5—10% детей с инфекциями верхних дыхательных путей развивается риносинусит [2].
По течению заболевания различают: острый РС (наличие симптомов менее 12 нед), рецидивирующий (от 1 до 4 эпизодов в год с периодами между обострениями не менее 8 нед) и хронический (наличие симптомов более 12 нед). По локализации патологического процесса различают верхнечелюстной синусит (гайморит) — воспаление в верхнечелюстной пазухе; этмоидит — воспаление в решетчатой пазухе; фронтит — воспаление в лобной пазухе; сфеноидит — воспаление в клиновидной пазухе. Воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит. По этиологии выделяют вирусный, бактериальный, грибковый, смешанный Р.С. Разновидностью хронического РС является полипозный РС (ПРС) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), основным клиническим проявлением которого является образование полипов и их рецидивирующий рост [3].
Предрасполагающими факторами развития РС являются анатомические аномалии полости носа; заболевания, сопровождающиеся замедлением мукоцилиарного транспорта (синдром Картагенера, синдром Янга, муковисцидоз); иммунные нарушения и др. [4, 5].
Основными возбудителями бактериального РС являются Streptococcus pneumonia (более 35% у детей и до 48% у взрослых) и Haemophilus influenzae (>25%). Среди прочих возбудителей встречаются Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Основными анаэробными возбудителями РС являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей острого бактериального РС может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий [6, 7].
Перечень возбудителей внутрибольничного РС, развившегося на фоне иммунодефицитного состояния, и одонтогенного РС наряду с упомянутыми выше бактериями включает Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., а у иммунодефицитных больных также сапрофитные бактерии и грибковую микрофлору. В последние годы обсуждается роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этиологии Р.С. Грибковый Р.С. чаще вызывается грибами рода Aspergillus (в большинстве случаев A. fumigatus), реже родов Candida, Alternaria, Bipolaris и др. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух наиболее часто обусловлена грибами семейства Mucoraceae: Rhizopus, Mucor Absida. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух обычно встречается у пациентов с декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, перенесших трансплантацию органов, получающих гемодиализ по поводу почечной недостаточности, терапию препаратами железа. Хроническая инвазивная форма микоза не типична для России, встречается в африканских странах и Юго-Восточной Азии [8, 9].
Согласно современным клиническим рекомендациям, диагноз острого РС считается достоверным при наличии не менее двух основных симптомов и не менее двух дополнительных симптомов (табл. 1, 2) [9—12].
Таблица 1. Диагностические критерии острого риносинусита (IDSA 2012)
Таблица 2. Диагностические критерии острого риносинусита (EPOS 2012)
В диагностике острого РС необходимо учитывать эндоскопические признаки: — слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе; и (или) отек (слизистая обструкция) преимущественно в среднем носовом ходе; и (или) изменения при проведении компьютерной томографии — изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и (или) пазух, полное исчезновение симптомов.
У детей диагноз острого РС определяет наличие двух или более симптомов: заложенность носа либо затрудненное носовое дыхание; бесцветные либо светлые выделения из носа; кашель (в дневное или ночное время); симптомы сохраняются до 12 нед. Возможны бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.
Важным критерием хронического РС считают сохранение признаков воспалительных изменений на рентгенограмме и КТ в течение 4 нед, несмотря на проводимое адекватное лечение.
Основными целями лечения РС являются: 1) cокращение длительности заболевания, 2) предупреждение развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, 3) эрадикация возбудителя, 4) восстановление носового дыхания. С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального РС (среднетяжелой и тяжелой форм) и обострения хронического РС является эмпирическая антибактериальная терапия [12]. Необходимо помнить, что даже при развитии пневмококкового острого РС частота спонтанной эрадикации может достигать 15%; при РС, вызываемом гемофильной палочкой — до 60%, моракселла катаралис — 80%, пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком — до 50%, поэтому частота назначения антибиотиков должна составлять не более 60% (60 пациентов из 100) [13].
Для фармакотерапии РС используют, кроме антибиотиков, сосудосуживающие и муколитические средства, антигистаминные препараты, промывание полости носа солевыми растворами и др. [11]. В Европейских рекомендациях EPOS 2012 инГКС присвоен высший уровень доказательств — Ia и высшая сила рекомендаций — А (рекомендация основывается непосредственно на доказательствах I уровня) [11]. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) свидетельствуют, что эффективность терапии при остром РС повышается при комбинировании инГКС с антибиотиком [14], а монотерапия вирусного РС интраназальным мометазоном фуроатом превосходит по эффективности монотерапию амоксициллином [15]. Глюкокортикостероидная терапия (топическая, системная или комбинированная) является эффективным методом лечения полипозного РС, позволяет избежать хирургического вмешательства примерно в 50% случаев [16]. Рекомендуется ее длительное применение [17].
ИнГКС обладают широким спектром противовоспалительного действия [18]. Это приводит к уменьшению воспаления и отека слизистой оболочки носа, способствует улучшению дренирования ОНП, восстановлению их аэрации. В результате применения инГКС уменьшается выраженность и продолжительность симптомов РС, снижается риск развития суперинфекции [19]. ИнГКС снижают секреторную активность желез слизистой оболочки носа и экстравазацию плазмы [20]. Низких концентраций инГКС достаточно для угнетения синтеза провоспалительных медиаторов [21]. Назальный спрей инГКС подавляет рост полипозной ткани в носу и способствует ее регрессу [22].
В России зарегистрированы пять групп кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Из них только мометазона фуроат сертифицирован как препарат для лечения РС (уровень доказательности А). Он зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии обострений хронического РС, а также для монотерапии при остром неосложненном РС без признаков бактериальной инфекции. Мометазона фуроат, назначаемый в комбинации с антибиотиками, уже к 6-му дню терапии обеспечивает значительное уменьшение симптомов Р.С. Частота местных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, сопоставима с плацебо. Высокий уровень системной безопасности мометазона фуроата обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 0,1%). Более чем в 300 клинических исследованиях была доказана эффективность и безопасность назального спрея мометазона фуроата в лечении острого и хронического РС [23].
В 2015 г. в РФ был зарегистрирован препарат мометазона фуроата — Дезринит в форме интраназального спрея (ООО «Тева»). Дезринит обладает всеми преимуществами мометазона. Свою эффективность, безопасность, терапевтическую эквивалентность препарат Дезринит продемонстрировал в сравнительном (с препаратом Назонекс) рандомизированном клиническом исследовании [24]. Комплексный механизм противовоспалительного действия препарата Дезринит объясняет многообразие показаний к его применению, включая лечение сезонного и круглогодичного аллергического ринита, лечение острого синусита или обострения хронического синусита, полипозного РС.
Показания к применению Дезринита: сезонный и круглогодичный аллергический ринит у взрослых, подростков и детей с 2-летнего возраста; острый синусит или обострение хронического синусита у подростков с 12 лет и взрослых (в том числе пожилого возраста) — в качестве вспомогательного терапевтического средства при лечении антибиотиками; острый РС с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и более; профилактическое лечение сезонного АР среднетяжелого и тяжелого течения у взрослых и подростков с 12 лет (рекомендуется за 2—4 нед до предполагаемого начала сезона пыления); полипоз носа, сопровождаемый нарушением носового дыхания и обоняния у взрослых (от 18 лет).
При лечении острого РС или обострении хронического Р.С. Дезринит назначается взрослым (в том числе пожилого возраста) и детям старше 12 лет — по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза 400 мкг). В случае необходимости доза препарата может быть увеличена до 4 впрыскиваний (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза — 800 мкг). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы.
При полипозе носа — взрослым (в том числе пожилого возраста) от 18 лет назначают по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза — 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы до 2 впрыскиваний (по 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки (суммарная суточная доза — 200 мкг).
Таким образом, инГКС Дезринит является препаратом выбора в лечении различных форм риносинусита.
Источник финансирования: статья публикуется при финансовой поддержке ООО «Тева» 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35 Тел.: +7 (495)664−22−34; факс: +7 (495)664−22−35 www.teva.ru DEZR-RU-00166-DOK
Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.